Traumi Cranici ed Ematomi Cerebrali, Neurologia

VALUTAZIONE SEGNI NEUROLOGICI FOCALI

1)Diametro pupillare e riflesso fotomotore

Ricordarsi sempre che l'aumento di pressione intracranica causa l'erniazione del lobo temporale

(ernia uncale) che a sua volta causa compressione del III nc:

anisocoria con midriasi omolaterale

•

La pupilla all'inizio sarà reagente alla luce ma in

seguito comincerà a essere meno reagente e poi

diverrà totalmente areagente.

Un ulteriore aumento della pressione intracranica

determina lo stesso processp controlateralmente.

esplorazione dei riflessi oculocefalici (solo se si è

• escluso trauma al rachide cervicale!)

Si tiene la testa sollevata di 30° e si ruota da una parte

all'altra sul piano orizzontale.

Normale risposta: gli occhi mantengono la posizione opposta

rispetto alla rotazione della testa.

Il riflesso oculocefalico è fisiologicamente presente nei primi mesi di

vita. Scompare poi per il controllo inibitore esercitato dai centri superiori

(corteccia). Ricompare negli stati di coma da

disfunzione/compromissione corticale diffusa (anossia cerebrale e/o

sofferenza tossico-metabolica) per fenomeno di liberazione (del riflesso)

dal controllo (inibitorio) volontario corticale.

La presenza del riflesso oculocefalico indica quindi una sofferenza

corticale ma, allo stesso tempo, l'intergità del tronco encefalico.

2 Il fatto che un GCS 15 non abbia il 100% di sopravvivenza è legato al fatto che con la scala non si valutano le

lesioni focali che di per sè possono essere mortali

stimolazione calorica del labirinto (riflesso

• oculovestibolare)

Gli impulsi afferenti arrivano da nervi cervicali e

canali semicircolari.

Si iniettano 20mL di fisiologica fredda a 4°C,

mantenendo aperti gli occhi.

Risposta normale: deviazione coniugata lenta degli

occhi verso il canale uditivo irrigato, seguita dopo

alcuni secondi da un nistagmo compensatorio a scosse

rapide controlaterale al lato stimolato.

N.B: i riflessi oculocefalici e vestibolocefalici sono

importanti test per valutare la funzione della

sostanza reticolare del tronco encefalico→ una loro

assenza depone per una prognosi decisamente

negativa

2) Segni neurologici focali agli arti

L'esame neurologico degli arti dovrà valutare riflessi profondi, tono, forza e sensibilità.

Notevole importanza diagnostica rivestono le risposte motorie allo stimolo nocicettivo come visto

già per la GCS.

In genere una risposta motoria asimmetrica è indicativa di un come da causa strutturale (ad es.

lesione focale che dà sofferenza piramidale controlaterale); invece l'assenza di risposta completa si

osserva nel coma profondo (lesioni ponto-bulbari) per flaccidità e abolizione di qualsiasi postura e

movimento.

3) Valutare respiro, pressione e ritmo cardiaco

respiro di Cheyne-Stokes→ lesione del tronco o aumento PIC

• riflesso di Cushing→ ipertensione+ bradicardia

• febbre→ sovente in seguito a trauma cranico

•

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Quadro clinico dell'ernia uncale

ematoma extradurale→ ernia uncale→ comprime il IIInc che passa sopra il tentorio e successivamente anche il tronco

Quindi avremo in ordine temporale:

1) trauma

2) perdita di coscienza transitoria

3) ematoma

4) spostamento del lobo temporale mediale

5) anisocoria con midriasi omolaterale

6) ernia verso il tronco

7) emiparesi dell'arto controlaterale

8) coma per compressione della sostanza reticolare

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Particolare attenzione per:

pazienti in TAO: anche se c'è un minimo sanguinamento deve essere tenuto in

• osservazione, anche una GCS alta

epatopatie croniche

• leucemie

• epilessia

• età>70 aa perchè c'è atrofia cerebrale, quindi c'è più spazio liquorale e i meccanismi di

• compenso sono limitati

Questo a sottolineare l'importanza di una corretta anamnesi fin dall'inizio.

ESAMI

Chiedere TC se:

perdita di coscienza > 10 minuti

• La TC permette di seguire

paziente sonnolento

• l'evoluzione clinica

paziente con persistente nausea e vomito

• paziente con segni di lato neurologici

• paziente con frattura cranica

• paziente con oto-rinoliquorrea

• STUDIARE SEMPRE IL RACHIDE!

paziente intubato

•

La TC può mostrare:

edema

• lacerazioni

• emorragie

•

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TRATTAMENTO DEL TRAUMA

Nel trauma lieve non serve fare la Rx cranica perché la presenza di un’eventuale frattura della teca è

irrilevante rispetto alla prognosi definitiva (la testa a differenza di un arto non viene ingessata).

I traumi moderati vanno valutati in un centro neurochirurgico ma il fatto di aver discriminato una

enorme quantità di pazienti (i traumi lievi sono la maggior parte) che non lo richiedono consente di

avere un vantaggio sia economico sia funzionale perché non si viene a creare un intasamento delle

procedure e degli strumenti diagnostici utili invece per i pazienti gravi.

I traumi gravi necessitano anche di un reparto di rianimazione adeguato.

Dunque la gestione dei traumi deve essere molto organizzata.

Trauma cranico minore: GCS(13-15) 3

osservazione del paziente per almeno 4h

• si sottopone a TC se rientra nelle linee viste sopra

• in GCS 13 può essere utile: sollevamento testa a 20° e restrizione moderata di liquidi

• se c'è deterioramento si ripete TC

• c’è un’evoluzione peggiorativa nell’1-3% dei casi dovuta alla presenza di ematomi

• 4

extradurali, fistole liquorali

Traumi cranici maggiori : moderati (GCS: 9-13) e gravi (GCS: 8-3)

valutazione clinica+TC

• se la TC mostra ematoma→ evacuare chirurgicamente

• se la TC non mostra una lesione chirurgica, allora:

• - osservazione attenta del paziente con riferimento alla GCS

- attuare misure per diminuire il rigonfiamento cerebrale

Per ridurre il rigonfiamento cerebrale in genere si usa:

garantire la pervietà delle vie aeree→ una buona ventilazione e ossigenazione evitano

• l'ipercapnia che ha invece un ruolo vasodilatatorio

sollevamento della testa di 20°

• controllo del bilancio idrico ed elettrolitico

•

3 dopo tale tempo, se non compaiono sintomi prodromici si dimette il paziente con un foglietto informativo per

l'accompagnatore/parente in modo da informarlo sui "campanelli d'allarme" che possono eventualmente presentarsi

nelle ore/giorni seguenti e che richiedono un'ospedalizzazione del paziente

4 sono causate da una lesione cranica che coinvolge la lamina cribra, la fistola può infettarsi e causare morte

Considerare gli squilibri elettrolitici

Evitare l'iperidratazione che aumenta che si verificano in seguito al trauma

l'edema cerebrale - escrezione di K +

Dato che si trattiene più acqua - ritenzione di H O

che sodio 2

- ritenzione di Na +

IPONATREMIA

L'iponatremia severa (Na<130)può essere dovuta a:

ritenzione eccessiva di liquidi

• SIADH

•

→ un valore sierico <125 mEq/L può produrre un danno neurologico con depressione dello

stato di coscienza

E' inoltre importante controllare la temperatura corporea: una sua alterazione potrebbe essere

legata a un danno ipotalamico, all'emorragia subaracnoidea e ad infezioni→ l'ipertermia può

alzare la PIC

Nei casi più gravi in cui lo stato neurologico del paziente continua ad aggravarsi e la TC dimostra

edema senza ematoma, oppure c'è una risposta in decerebrazione agli stimoli e il paziente ha un

punteggio inferiore a 8 di GCS occorre monitorare in maniera più invasiva la PIC: trasduttore

intraparenchimale→ si mette il catetere direttamente nel ventricolo

Manovre mediche per controllare la PIC:

1) Ventilazione controllata: riduzione della PaCO (si mantiene a 30-35mmHg)

2

2) Drenare il liquor tramite catetere

3) Terapia diuretica: mannitolo e furosemide (non cs perchè sono utili sono per i tumori)

4) Terapia barbiturica: in teoria si basa sul presupposto di diminuire il metabolismo cerebrale

e quindi le sue necessità

N.B: poichè il CBF dipende non solo dalla PIC ma anche dalla PAM, è fondamentale sostenere

la pressione arteriosa oltre che ridurre la pressione intracranica!

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Trattamento delle lesione associate

Ferite del cuoio capelluto

Un'estesa lacerazione del cuoio capelluto può provocare la perdita di molto sangue: quindi quando

un paziente arriva in P.S. prima di eseguire un bendaggio sterile occorre chiudere tutte le arterie

sanguinanti.

I capelli devono essere rasi ampiamente attorno alla ferita, che deve essere pulita in maniera

accurata e liberata da tessuti contusi e necrotizzati.

Fratture del cranio

fratture lineari semplici : non esiste un trattamento specifico per una frattura semplice del

• cranio senza ferita della cute. Però la presenza di una frattura deve essere un avvertimento:

può formarmi un ematoma al di sotto!

→ricovero+TC

frattura composta : c'è lesione del cuoio capelluto o di un seno venoso.

• → ricovero+TC+ terapia antibiotica di profilassi

frattura affondata del cranio : c'è un distacco di una porzione di teca interna e/o esterna e la

• sua penetrazione rispetto alla superficie.

In genere provoca solo danni focali che si manifestano a livello clinico solo se è coinvolta

una parte eloquente dell'emisfero.

In questi casi però l'emorragia dai bordi osseri, dalla dura o dal trauma penetrante nel

cervello può causare un ematoma intracranico che dà deterioramento neurologico

progressivo.

C'è inoltre rischio di infezione se la dura è stata lacerata

→ricovero+TC preoperatoria+ terapia Ab e antitetanica+ INTERVENTO: si usa l'osso solo

se non è contaminato, altrimenti si fa una cranioplastica

Una frattura affondata ha un rischio medio di epilessia del 15% [3-50%]

Rinoliquorrea

Una frattura che coinvolge la base cranica anteriore può causare lacerazione della dura basale con

conseguente fistola del seno frontale, etmoidale o sfenoidale.

La diagnosi di rinoliquorrea può essere difficoltosa:

all'inizio, poco dopo il trauma: dd. con il siero di sangue che fuoriesce dal naso

• a distanza di settimane: dd. con riniti allergiche

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