Traumi Cranici ed Ematomi Cerebrali, Neurologia

Traumi cranici

Generalità

La lesione traumatica rappresenta la prima causa di morte e invalidità nell'età infantile e nel giovane adulto. Le lesioni neurotraumatologiche rappresentano a loro volta l'80% di tutte le lesioni traumatiche gravi.

Ogni anno in Italia si registrano circa 90/100000 traumi cranici:

• Morti: 12-15000/anno
• Postumi gravi: 15-20000/anno

Il termine trauma cranico è ambiguo ed è usato per identificare sia una minima concussione, sia la lesione grave che porta a morte, estremi di uno spettro continuo di gravità lesionale. Questa ambiguità nasce probabilmente dal fatto che alcuni pazienti possono apparire normali ad un primo controllo e poi morire successivamente per le conseguenze del trauma.

Meccanismi di lesione traumatica

Dobbiamo distinguere:

• Danno primario: danno meccanico diretto al momento dell'impatto (focale o diretto, diffuso o indiretto).
• Danno secondario: si sviluppa un problema all'interno della scatola cranica a distanza di tempo variabile dal momento dell'impatto (ore, ma anche giorni!) e può essere legato a fenomeni intracranici (ad esempio, una massa che determina ipertensione endocranica comportando una riduzione del flusso cerebrale con conseguente ipossia). Il danno non è direttamente collegato al trauma ma ad eventi successivi oppure a cause sistemiche, come condizioni di ipovolemia per esempio in conseguenza ad una rottura della milza, che portano anch'esse a danni encefalici.

Eziologia del danno primario

Trauma diretto: si produce essenzialmente nelle ferite penetranti. Nella maggior parte dei casi si realizza un trauma cranico chiuso, pericoloso in quanto comporta una maggiore trasmissione di energia devastante a più zone di tessuto nervoso.

Contusione: è una lesione dove c'è lacerazione e emorragia del tessuto nervoso. Può essere immediatamente sottostante al punto di impatto, ma di solito tende a svilupparsi sul lato opposto come una "lesione da contraccolpo". Le contusioni derivano da forze di accelerazione-decelerazione lineari: l'encefalo per inerzia scivola nella cavità cranica e subisce un impatto contro la parete opposta.

Lesioni da taglio: sono le lesioni più comuni. In questo caso si sviluppano per accelerazioni angolari.

I meccanismi indiretti sono dovuti alla diversa inerzia dei componenti tissutali: ad esempio, nel momento dell'impatto il paziente urta la fronte, ma all'interno della scatola cranica la diversa inerzia della sostanza grigia dalla sostanza bianca fa sì che l'encefalo subisca forze di traslazione, rotazionali o angolari. Ciascuna di queste provoca un tipo di danno che può sfociare in una lacerazione del parenchima o in un ematoma sottodurale (che si forma al di sotto della dura madre).

Forza angolare: stiramento delle fibre.

Contusione: lesione da contraccolpo centrali, ad esempio, un pugno in faccia al pugile che ruota la testa.

Dobbiamo pensare che il cervello è molle, non è legato se non al centro che è un punto fisso. Se entra in rotazione, allora il cervello ruota attorno al suo ilo (peduncolo cerebrale) e la periferia cerebrale ruota mentre il centro rimane fisso. Ma dato che queste due zone sono collegate da fibre, queste vengono messe in stiramento; le fibre vengono così stirate fino ad essere "tagliate" nel loro punto fisso, che è appunto il centro dell'encefalo.

• Se lo stiramento è minimo: conseguenze minime.
• Se lo stiramento è massimo: si rompono le fibre, e viene a mancare il collegamento tra periferia e centro.

Non è intervenuto lo stiramento delle fibre.

Anamnesi del paziente in trauma cranico

È intervenuto il meccanismo di lesione assonale: “Ha perso conoscenza?”

• No: Anamnesi negativa.
• Sì: Coma breve (<5min), lesione definitiva, stiramento lieve.

L'insieme delle lesioni che producono perdita di coscienza sono definite "concussione cerebrale".

Edema e rigonfiamento cerebrale

L'edema è legato alla lacerazione vasale che comporta la fuoriuscita e l'accumulo di liquidi nell'interstizio (edema vasogenico); in genere è circoscritto alla lesione.

Il rigonfiamento cerebrale è invece legato alla sofferenza metabolica della cellula, con accumulo di acqua all'interno della cellula (edema citotossico), e può coinvolgere diffusamente il parenchima cerebrale.

Il trauma cranico comporta molto spesso lesioni diffuse dell'encefalo, non solo limitate al punto d'impatto.

Eziologia del danno secondario

In genere esistono due principali complicazioni:

• Ematomi (extradurali, subdurali e intracerebrali).
• Idrocefalo.

Le lacerazioni, l'edema cerebrale, gli ematomi e l'idrocefalo contribuiscono ad aumentare la PIC. L'ipertensione endocranica risulta essere il passaggio fisiopatologico più grave e più comune di gran parte della neurochirurgia.

Ipertensione endocranica: richiami

Legge di Monroe-Kellie: nelle fasi iniziali in cui il volume di uno dei tre componenti aumenta, abbiamo solo piccoli aumenti di PIC perché ci sono meccanismi di compenso (spremitura di liquor e sangue che ristagna nei vasi venosi al di fuori della scatola cranica). Però ad un certo punto si esauriscono i meccanismi di compenso e quindi un piccolo aumento di volume va a causare un enorme aumento della pressione intracranica: questo comporta un deterioramento neurologico molto rapido.

Ciò spiega il motivo per cui un paziente con ematoma extra durale nelle fasi iniziali possa essere sveglio, per poi entrare improvvisamente in coma in seguito ad un piccolo aumento di volume ematico che causa però un aumento enorme di pressione che a sua volta determina un’immediata riduzione della pressione di perfusione cerebrale.

Infatti si viene a creare quel circolo vizioso tale per cui: aumenta la PIC → si riduce il CBF → edema citotossico e ischemia → ulteriore aumento della PIC.

Il concetto fondamentale è che il trauma cranico è un politrauma in cui la riduzione della PAM e l’aumento della PIC si potenziano a vicenda; parlando in termini generali, la complicazione in altri distretti aggrava la situazione a livello del cranio.

Il limite di CBF al di sotto della quale il cervello comincia a soffrire sono 70mmHg.

La golden hour

Noi sappiamo che per evolvere dalla situazione di danno primario puro allo sviluppo completo di danno secondario (PIC alta, ernia, riduzione CBF) ci vuole circa un'ora: si chiama la golden hour ed è la finestra di tempo nella quale bisogna intervenire se non si vuole andare incontro a danni permanenti.

Classificazione dei traumi

• Meccanismo (chiusi/penetranti).
• Grado di severità.
• Localizzazione: lesioni dello scalpo e osteo-durali/lesioni intracraniche.

Lesioni associate al trauma cranico

• Colonna vertebrale/midollo: sono le più gravi.
• Torace, addome, arti: possono aggravare il quadro di ipovolemia, ischemia.
• Lacerazioni del cuoio capelluto: causano gravi emorragie e aumentano rischio di infezione.
• Fratture craniche depresse (comprimono il cervello) o aperte (infezioni).
• Oto-rinoliquorrea.

Esame clinico

1. Valutazione ABC:
   • A: pervietà delle vie aeree.
   • B: respiro sufficiente, in caso contrario si procede con la ventilazione.
   • C: circolo sufficiente, in caso contrario si trasfonde.
2. Una volta che si è certi che l'ABC è positivo allora si procede con l'esame fisico generale, data la natura di politrauma:
   • Esame fisico del torace: valutazione coste, eventuale pneumotorace, emotorace, tamponamento cardiaco, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).
   • Elementi sospetti a livello di addome e pelvi: organi pieni, cavi, ispezione rettale, rottura vescicale.
   • Possibile trauma vertebrale (negli anni l’associazione trauma cranico-trauma vertebrale è aumentata).
   • Possibili fratture agli arti.

Valutate le condizioni fisiche generali si passa...