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problemi. Se avveniva una restituzione in forma orale, un terzo clinico doveva essere il

mediatore tra il il valutatore e il valutato. Oggi non è più così, e si parla non di una

valutazione del soggetto, ma di una valutazione per il soggetto. La restituzione va operata in

forma scritta e in maniera diretta, senza mediatori e incontrando il soggetto. La restituzione,

operata secondo una modalità specifica, permette un maggior coinvolgimento del soggetto e

una maggiore assunzione di responsabilità e ruolo professionale del clinico. Questa idea di

fornire un feedback scritto sui risultati della valutazione e di creare una collaborazione tra

paziente e clinico ha incontrato sempre maggiori consensi: basta pensare al collaborative

assessment di Finn.

I soggetti che ricevono questo tipo di restituzione “collaborativa” dei dati, in cui possono

esprimere la propria opinione, fare domande, ricevere chiarimenti e approfondimenti,

risultano più soddisfatti di coloro che non ricevono restituzione. Essi mostrano un minore

malessere, un aumento dell'autostima e una maggiore speranza in una soluzione ai propri

problemi. Il modello terapeutico di valutazione (therapeutic model of assessment) di Finn

è una modalità di valutazione concepita per fornire al soggetto una visione trasformativa di

sé. Lo scopo è quello di fornire al soggetto nuove esperienze e nuove informazioni riguardo

a sé stesso, che gli possano essere utili per apportare dei cambiamenti alla propria vita.

In quest'ambito il clinico deve essere un osservatore partecipe, la cui personalità esperienza

e cornice teorica di riferimento sono elementi che facilitano o ostacolano l'intero processo di

valutazione, influenzando il clinico, il valutato e la loro relazione. Il processo di assessment

in sé stesso è considerato un potenziale intervento terapeutico. L'aspetto centrale di questo

tipo di valutazione “terapeutica” è la condivisione dei risultati con il soggetto.

Questa condivisione deve essere sia orale che scritta (magari attraverso una lettera, o una

favola per i bambini), in modo da essere più efficace.

I vantaggi del therapeutic assessment per i bambini sono:

• stabilisce più rapidamente un rapporto, perché per il bambino è come un gioco;

• i problemi vengono chiariti più rapidamente, permettendo di valutare e trattare il

soggetto nella stessa seduta o in quella successiva;

• usato periodicamente durante il trattamento permette di verificare i cambiamenti;

• permette il risparmio di tempo e denaro, poiché l'assessor, avendo già creato un

rapporto col bambino, spesso diventa anche colui che procede al trattamento;

• la procedura del therapeutic assessment consente di condividere le informazioni sul

bambino anche con i suoi genitori o con chi si occupa di lui, mostrando a questi

adulti una nuova prospettiva riguardo ai problemi del bambino, e coinvolgendoli

maggiormente nel processo di cambiamento.

Ovviamente per feedback non si intende la restituzione di ogni informazione, ma di tutti gli

aspetti utili emersi dall'assessment e delle caratteristiche psicologiche che meglio

descrivono il funzionamento dell'individuo.

Per una buona restituzione è utile ricordare alcune linee guida:

• comunicare in un modo facilmente comprensibile per il soggetto;

• usare un vocabolario semplice da comprendere;

• presentare sia gli aspetti positivi che quelli negativi della personalità e del

funzionamento del soggetto, rendendo più accettabile la relazione da parte del 47

soggetto;

• evitare termini come “deviante”, “anormale” o “patologico”, spiegando invece che

la maggior parte delle persone presentano simili caratteristiche, ma in misura diversa;

• non rendere il soggetto una mera lista di aggettivi;

• incoraggiare il soggetto a fare commenti e domande;

• non discutere col soggetto riguardo alla correttezza delle interpretazione: servirebbe

solo a rafforzare le sue difese e a compromettere il trattamento;

• chiedere al soggetto di riassumere i punti di maggior interesse discussi al termine

della restituzione, per rafforzarne in lui il ricordo.

Diagnosi nell'infanzia

La plasticità del funzionamento mentale infantile porta a una forte instabilità delle diagnosi

e del loro significato psicopatologico. Oltre a questo problema, poi, si pone anche il

problema delle metodologie utilizzate.

Per quanto riguarda le diagnosi, molto spesso non è possibile trasferire i disturbi

diagnosticati in età adulta in età evolutiva, o perché essi proprio non si presentano, o perché

si presentano con caratteristiche sintomatiche differenti. Inoltre il significato

psicopatologico di alcuni segni clinici in età differenti varia molto, ed è spesso diverso da

quello che tali segni assumono nell'età adulta. Questo significa che non esiste una

corrispondenza fra le diverse età (si parla di discontinuità evolutiva). Tuttavia alcuni

quadri evolutivi non corrispondenti a quelli adulti possono presentare una propria continuità

a livello dei processi psicopatologici.

Alcuni quadri diagnostici sono specifici dell'età evolutiva, frutto dell'interazione di diversi

fattori causali (l'impulsività adolescenziale). Infine, alcuni segni che potrebbero sembrare

patologici sono in realtà del tutto normali, legati ai processi delle diverse fasi evolutive

(angoscia dell'estraneo all'ottavo mese).

La psicopatologia dello sviluppo si occupa proprio di studiare il percorso normativo dello

sviluppo bio-psico-sociale e i fattori che ne determinano una deviazione disadattiva. Per

attribuire un significato patologico a un sintomo che si presente in età evolutiva, infatti, è

necessario valutare il funzionamento e l'adattamento più in generale nel corso del tempo.

Lo sviluppo e l'influenza dei diversi fattori sullo sviluppo vengono concepiti alla luce del

principio epigenetico: i processi evolutivi, come gli altri processi biologici, devono essere

considerati come frutto dell'interazione di diverse cause, che possono essere genetiche,

ambientali, passate e presenti. In base a come interagiscono questi diversi fattori, in ogni età

evolutiva si ha una specifica forma di adattamento, che riflette sia la storia delle precedenti

forme di organizzazione adattiva, sia il compito evolutivo caratteristico di ogni fase. La

qualità dell'adattamento del bambino, infatti, viene considerata sulla base della sua capacità

di affrontare un determinato compito in ogni fase evolutiva. Questo porta a poter tracciare

una certa traiettoria evolutiva, perché il modo in cui viene superata la sfida di quella fase

evolutiva permette di ipotizzare (solo in maniera probabilistica, perché i diversi fattori

possono far “deviare” la traiettoria) delle previsioni riguardo al futuro adattamento

dell'individuo. Tale traiettoria è solo probabilistica perché la psicopatologia si basa su due 48

concetti: quello dell'equifinalità (una condizione disadattiva può essere preceduta da

percorsi molto diversi tra loro) e quello della multifinalità (una condizione di partenza può

sfociare in diversi percorsi e traiettorie).

Questi due concetti sostengono l'idea che una condizione adattiva in una certa fase evolutiva

possa diventare disadattiva in quella successiva e viceversa. Tuttavia, il modello della

psicopatologia considera anche i vincoli che un'organizzazione disadattiva in una fase

evolutiva comporta nella riorganizzazione adattiva delle fasi successive. Anche i limiti della

plasticità cerebrale, che diventa sempre minore, rendono più limitate le capacità di

riorganizzazione adattiva.

Si definiscono fattori di rischio i fattori che interferiscono con l'adattamento e aumentano

le probabilità dii comparsa della psicopatologia. Possono essere sia interni che esterni, e

talvolta costituiscono una predisposizione permanente alla psicopatologia. In questo caso si

parla di fattori di vulnerabilità. La presenza di questi fattori non esclude però la presenza

di fattori di protezione, ovvero fattori interni o esterni che promuovono l'adattamento e

riducono l'impatto di fattori stressanti. Tra questi, quelli che consentono di resistere a fattori

di rischio noti sono detti fattori di resilienza.

Secondo la psicopatologia dello sviluppo, quindi, la psicopatologia adulta è il risultato di

una certa traiettoria evolutiva, su cui hanno inciso fattori di rischio e di cui è possibile

individuare precursori e prototipi in età infantile o adolescenziale.

Questo aspetto di continuità diagnostica si può interpretare alla luce di due concetti:

• continuità omotipica, continuità delle forme psicopatologiche nel corso dello

sviluppo fino all'età adulta (disturbo bipolare, che tende a rimanere stabile);

• continuità eterotipica, due manifestazioni sintomatiche apparentemente diverse in

età diverse sono in realtà correlate a processi evolutivi e psicopatologici simili.

Accade spesso con i disturbi d'ansia: da bambini si manifestano attraverso fobie, da

adulti si trasformano in disturbi depressivi o di personalità.

Riassumendo, il problema della diagnosi e della valutazione clinica in età evolutiva chiede:

• identificazione di sintomi e sindromi specifiche dell'età evolutiva, e loro eventuale

connessione con patologie delle fasi successive;

• identificazione di fattori di rischio e protezione;

• definizione di costutti in grado di cogliere il passaggio tra le diverse forme

organizzative nel corso dello sviluppo;

• estensione del setting di valutazione ai contesti più rilevanti in ciascuna fase

evolutiva: famiglia, scuola, gruppo dei pari, relazioni amicali e sentimentali.

Il processo diagnostico su bambini, soprattutto quelli più piccoli, non può basarsi sulla

diagnosi descrittiva e categoriale compiuta anche con gli adulti. Esso richiede che oltre

all'individuazione di pattern sintomatici e comportamenti manifesti si compia un'analisi

approfondita del percorso di sviluppo, del funzionamento del sistema familiare, delle

caratteristiche dei genitori e delle loro relazioni con il bambino, delle caratteristiche

costituzionali e maturazionali del bambino e degli aspetti ricorrenti nell'affettività, nel

linguaggio, nelle abilità cognitive e in quelle motorie. Il clinico, quindi, non può focalizzarsi

solo su alcune aree.

Per queste peculiarità di tale diagnosi è stata sviluppata la classificazione diagnostica della

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salute mentale e dei disturbi dello sviluppo nell'infanzia, un sistema di classificazione

multiassiale focalizzato sulle questioni evolutive. Presenta cinque assi:

1. asse I, disturbi clinici;

2. asse II, classificazione della relazione;

3. asse III, disturbi e condizioni mediche dello sviluppo;

4. asse IV, agenti psicosociali di stress;

5. asse V, funzionamento emotivo e sociale.

Le innovazioni di questa classificazione sono: il fatto che la questione delle relazioni

acquista notevole e specifica importanza (è all'interno delle relazioni primarie che si

sviluppa la personalità del bambino), l'individuazione di criteri di soglia specifici per fascia

d'età e la considerazione dell'esistenza di quadri clinici che si presentano unicamente o

prevalentemente nell'infanzia.

Quello che l'asse II va a indagare è la qualità della relazione del bambino con il genitore,

attraverso appositi strumenti come la scala per la valutazione globale della relazione

genitore-bambino o la checklist dei problemi della relazione, che la possono valutare

anche in assenza di altri comportamenti sintomatici, basandosi sull'esperienza soggettiva del

bambino (espressa nel gioco ad esempio) e del genitore (espressa durante un colloquio).

Anche l'asse V risulta essere una novità, che va a indagare una serie di capacità

fondamentali come l'attenzione, la regolazione, la formazione delle emozioni, l'uso di

simboli e altro ancora in base al processo evolutivo in corso.

Tuttavia questa classificazione ha il limite di essere usata solo fino ai quattro anni circa:

dall'età scolare in poi i clinici tendono a utilizzare il DSM-IV-TR.

Anche il PDM ha due sezione riservate ai disturbi dell'infanzia: la prima per i disturbi

mentali e dello sviluppo di bambini piccoli, la seconda per i disturbi mentali di bambini e

adolescenti. Per quanto riguarda la prima infanzia, esso è diviso in cinque assi:

1. diagnosi primaria, che comprende tra grandi categorie di disturbi. La prima è quella

dei disturbi interattivi, in cui il ruolo fondamentale è giocato dai pattern di

interazione tra adulto e bambino (depressione, ansia). La seconda è quella dei

disturbi regolatori dell'elaborazione sensoriale, con difficoltà legate alle variazioni

maturative dei sistemi di regolazione sensoriale e motoria. La terza è quella dei

disturbi neuroevolutivi della relazione e della comunicazione, in cui sono inclusi i

disturbi dello spettro autistico;

2. capacità evolutive, funzionali ed emotive;

3. capacità di regolazione dell'elaborazione sensoriale;

4. pattern bambino-caregiver e familiari;

5. altre diagnosi mediche e neurologiche.

Anche in questo sistema, quindi, l'interazione e la relazione sono in primo piano.

Per quanto riguarda i bambini più grandi e gli adolescenti, invece, il PDM prevede tre assi,

analogamente a quanto fa per gli adulti. Ma la priorità di questi assi è invertita: al primo

asse troviamo il profilo del funzionamento mentale, che descrive le modalità con cui il

bambino fa esperienza delle relazioni e delle emozioni. Al secondo i pattern e disturbi di

personalità. Al terzo asse i pattern sintomatici e l'esperienza soggettiva.

L'efficacia di questo sistema risiede proprio nel considerare diverse fasce d'età con diversi

assi e secondo una prospettiva ampia, che coinvolge più aspetti del funzionamento del

bambino. 50

Relativamente alla durata e alla pervasività della sintomatologia può essere utile considerare

i problemi relazionali del bambino in base alla classificazione di Anders, il quale parla di

turbe relazionali (perturbations) quando si presenta un sintomo di breve durata, legato a

lievi alterazioni del contesto ambientale o ai compiti di sviluppo, che non altera la qualità

della relazione in maniera significativa. Si parla invece di perturbazioni relazionali

(disturbances) quando il sintomo dura almeno tre mesi all'interno di un modello di

regolazione dell'interazione inappropriato o insensibile; in questo caso, però, la

disfunzionalità dell'interazione è legata a una sola area di sviluppo. Infine, Anders parla di

disturbi relazionali (disorders) per indicare sintomi che durano più di tre mesi,

caratterizzati da modelli di interazione disfunzionali, rigidi e difficili da modificare. I

compiti evolutivi di uno o di entrambi i patner non sono stati portati a termine, e il disturbo

interessa più campi funzionali (disturbo del sonno, problemi di inserimento a scuola,

difficoltà di interazione).

Data la grande complessità della valutazione di un bambino, sono necessarie molte

informazioni di tipo diverso, provenienti da fonti diverse:

• intervista ai genitori sulla storia di sviluppo del bambino;

• osservazione diretta del funzionamento familiare;

• acquisizione di informazioni sulle caratteristiche individuali del bambino attraverso

osservazione diretta e raccolta anamnestica;

• valutazione della reattività e dell'elaborazione dell'informazione sensoriale, del tono

motorio e della pianificazione motoria.

Con queste informazioni il clinico deve riuscire a valutare le difficoltà specifiche, le risorse,

i punti di vulnerabilità del bambino e della famiglia, il livello delle capacità globali di

adattamento e il funzionamento del bambino nelle aree più importanti, confrontando poi

questi livelli con quelli normativi. Le aree da investigare sono quindi molteplici, e dunque

molteplici saranno i contesti e gli strumenti valutativi da utilizzare:

• osservazione del funzionamento del bambino, attraverso tecniche che vanno dal

gioco libero alle osservazioni strutturate, passando attraverso sedute di gioco,

colloqui clinici o uso di scale di valutazione e test, in base all'età del bambino e al

suo livello regolatorio, linguistico, motorio;

• osservazione delle caratteristiche interattive della relazione con i caregiver, sia

attraverso osservazioni non strutturate che attraverso procedure standardizzate di

osservazione (strange situation), ma anche attraverso tecniche narative che indagano

l'esperienza soggettiva e la qualità delle rappresentazioni delle relazioni costruite dal

bambino;

• colloqui clinici e/o interviste coi genitori, per indagare le loro rappresentazioni

relative al bambino e al proprio ruolo, che guideranno il loro comportamento

genitoriale.

Valutazione e diagnosi dell'adolescente

L'adolescenza è un periodo di grandi contraddizioni, in cui l'individuo raggiunge la

maturazione fisiologica e delle competenze psicologiche e relazionali, ma in cui egli prova

un fortissimo disagio che lo porta a comportamenti antisociali, legati al crimine o a disturbi

del comportamento alimentare. Anche quando questi problemi non conducono alla morte 51

per suicidio del soggetto, il forte disagio si ripercuote sull'adattamento individuale, sul

sistema di relazioni significative e sui diversi contesti dell'adattamento (casa, scuola, amici).

I cambiamenti non si limitano alle modificazioni corporee e cerebrali, ma spingono

continuamente verso una ricerca di novità, di sensazioni forti e di sperimentazioni. Il

problema, quindi, risulta essere la coordinazione di tutti questi cambiamenti.

Se le modificazioni fisiologiche, motivazionali e cognitive di questa fase vengono integrate

all'interno di un buon sistema di ideali, obiettivi e relazioni interpersonali, allora il

cambiamento risulta essere positivo, rendendo pi flessibile il controllo delle proprie

emozioni, azioni e motivazioni. Il percorso per arrivare a questo punto, però, può essere

molto ostacolato, o addirittura interrotto. Possono verificarsi asincronie tra i diversi processi

di riorganizzazione della connettività cerebrale che governano il controllo comportamentale,

motivazionale ed emotivo.

Questa asincronia porterebbe alla forte intensità del vissuto emotivo, alla labilità emotiva,

alla ricerca di sensazioni e all'impulsività che caratterizzano il comportamento

adolescenziale e diventano fattori di rischio per l'insorgenza di comportamenti a rischio,

abitudini disadattive e vere e proprie organizzazioni patologiche di personalità.

Per molto tempo l'approccio alla diagnosi e valutazione in adolescenza è stato dominato da

due atteggiamenti contrapposti: il primo vedeva l'adolescenza come il periodo in cui si

sviluppano i quadri patologici adulti, utilizzando quindi categorie diagnostiche per adulti

anche su adolescenti. Il secondo la considerava invece un periodo di “crisi normativa”,

prestando attenzione alle dinamiche tipiche della fase ma precludendo la possibilità di

individuare velocemente quadri psicopatologici franchi.

I dati hanno sostenuto solo in parte queste ipotesi, dimostrando come per la maggior parte

degli adolescenti questo non sia un periodo critico, ma neanche come una fase di emergenza

di quadri patologici adulti. Per alcuni però una crisi si verifica, e per altri ancora si hanno

crisi alternate a periodi di recupero.

Le manifestazioni di disagio nell'adolescenza possono essere raggruppate in quattro tipi:

• forme di disagio che assomigliano a manifestazioni psicopatologiche dell'età

adulta, ma che rappresentano una variante para-fisiologica dell'adattamento specifico

di questa fase (pessimismo, noia, depressività, ricerca di sensazioni, alterazioni del

sonno o dell'appetito e altro ancora);

• manifestazioni psicopatologiche legate in modo specifico al funzionamento

adolescenziale, come la disregolazione emotiva o le condotte antisociali. In

particolare gli studi hanno osservato forme di condotte antisociali presenti

dall'infanzia che sfociano, dopo l'adolescenza, in una patologia antisociale della

personalità, ma anche condotte antisociali che si sviluppano nell'adolescenza stessa e

non diventano forme patologiche, ma possono comunque portare a forte disagio e

possono diventare forme stabili di risposta allo stress e al dolore. Queste condotte

devono essere considerate sia in relazione al funzionamento adolescenziale, sia in

relazione al possibile uso di sostanze, sia in relazione all'organizzazione di

personalità. Indipendentemente dal carattere patologico, forme disfunzionali di

risposta o comportamento possono stabilizzarsi nell'adolescente, diventano risposte

tipiche dell'adulto (come l'uso di sostanze);

• manifestazioni psicopatologiche che corrispondono a quadri diagnostici dell'età

adulta, come nel caso della schizofrenia, del disturbo bipolare o di quello depressivo;

52

• aree di inibizione comportamentale e dell'esperienza: non sempre, infatti, l'assenza

di sintomi o sindromi è indice di salute mentale. Una forte inibizione della ricerca di

sensazioni, dell'esplorazione e della socializzazione può sfociare in disturbi ansiosi o

della separazione.

Tra i costrutti che assumono notevole importanza nel cogliere le componenti dello sviluppo

adolescenziale troviamo:

• metacognizione, capacità di estendere il proprio controllo a una serie di operazioni

mentali diversi ambiti del funzionamento mentale, con sviluppo dell'autoregolazione

e dell'automonitoraggio. Lo sviluppo di questa capacità permette di sviluppare anche

la ricorsività del pensiero, specifica degli esseri umani;

• funzione riflessiva, capacità di percepire il comportamento come un prodotto di stati

mentali costituiti da desideri, emozioni, credenze e fantasie. Esperienze traumatiche

potrebbero ostacolare questo sviluppo, causando psicopatologie;

• breakdown evolutivo, collasso dell'organizzazione cognitivo-affettiva dovuta

all'impossibilità di integrare nell'immagine di sé le modificazioni somatiche e

motivazionali connesse allo sviluppo sessuale della pubertà. A questo breakdown

sono state connesse molte manifestazioni psicopatologiche, ma sempre transitorie e

fase-specifiche. Il loro significato psicopatologico varia a seconda dell'età di esordio

e dell'organizzazione di personalità che le sottende;

• relazioni oggettuali, secondo Kernberg indica la costruzione di modelli di relazione

sé-altro a partire dall'interiorizzazione di esperienze fondamentali con le figure

significative della propria infanzia. Questi schemi di relazione guidano le aspettative

e il modo di fare esperienza delle relazioni da parte dell'individuo.

Nello sviluppo adolescenziale acquistano molta importanza i contesti di interazione

dell'adolescente, che determinano il suo adattamento attuale e promuovo lo sviluppo di

abitudini comportamentali e capacità sociali adattive. Tra questi troviamo:

• riorganizzazione delle relazioni familiari;

• relazioni scolastiche (sia con i compagni che con gli insegnanti);

• relazioni col gruppo dei pari;

• relazioni sentimentali e amicali.

Per quanto riguarda la metodologia, il colloquio clinico rimane lo strumento privilegiato,

poiché in grado di integrare le autodescrizioni fornite dall'adolescente con osservazioni

comportamentali e resoconti forniti da genitori o altre figure significative. Questo perché,

soprattutto nella prima adolescenza, il ragazzo potrebbe non aver sviluppato adeguate

capacità di auto-osservazione. Non si può poi non considerare l'osservazione delle

interazioni sociali, con particolare attenzione alle dimensioni familiari (gestione dei

conflitti inerenti alla differenziazione e condivisione delle esperienze) e del gruppo dei pari

(leadership, ruoli gerarchici e ruolo occupato dal ragazzo). Quando possibile, poi, è molto

utile andare a vedere cosa è accaduto alle relazioni amicali col passaggio all'adolescenza e

con le prime esperienze sessuali.

L'ICD-10 e il DSM-IV-TR riservano sezioni specifiche per le diagnosi di disturbi che

solitamente esordiscono nell'infanzia e nell'adolescenza, che spesso hanno un substrato 53

neuropsicologico noto (ritardo mentale, autismo, disturbi di apprendimento). Per le altre

aree psicopatologiche, invece, tendono a utilizzare gli stessi quadri diagnostici degli adulti,

individuando al massimo dei segni “precursori” di tali disturbi.

Il PDM, come già detto, utilizza gli stessi assi degli adulti in ordine invertito. Questo

metodo però sviluppa il concetto di pattern di personalità in formazione, che evidenzia la

continuità evolutiva dei processi che concorrono alla psicopatologia, ipotizzando la

possibilità di trovarne precursori, ma che evidenzia anche la fluidità dei processi evolutivi,

che possono portare al cambiamento della personalità e all'inutilità delle etichette.

La SCORS è invece uno strumento che cerca di monitorare come le componenti affettive

delle prime esperienze relazionali vengano riorganizzate a livello di rappresentazioni sé-

altro. Talle strumento consente di verificare lo sviluppo delle quattro linee di funzionamento

che caratterizzano la maturazione delle relazioni oggettuali: complessità delle

rappresentazioni, tono affettivo di tali rappresentazioni, capacità di investimento

affettivo e standard morali, capacità di comprensione della causalità psicologica.

Proprio nell'adolescenza, infatti, si verificano cambiamenti nell'organizzazione di queste

quattro linee.

La SWAP-200, infine, è uno strumento diagnostico risultato valido e attendibile nella

diagnosi di disturbi della personalità anche in questa fascia d'età. In particolare, il contributo

di Westen ha consentito di individuare criteri di funzionamento della personalità tipici

dell'adolescenza, riducendo i bias legati all'applicazione di criteri per adulti.

Ricerca in psicoterapia

Essa si divide in process e outcome; le ricerche sul processo si interessano soprattutto alla

rilevazione dell'andamento di variabili caratterizzanti il processo terapeutico e/o l'intervento

psicosociale. Esse possono essere condotte sia sul gruppo che sul singolo individuo. Non

significa considerare un miglioramento o un peggioramento di una qualche variabile (come

la metacognizione: pensare a me stesso come dotato di pensieri ed emozioni ma pensare che

anche gli altri hanno pensieri e stati, diversi dai miei), ma solo indicare se quella variabile è

variata con quella terapia nel tempo. In questa ricerca posso incrociare più variabili per

vedere se il variare di una porta alla variazione di un'altra (ad esempio, vedere che effetto ha

l'alleanza terapeutica su altre variabili). Le ricerche sul processo, in pratica, vanno a valutare

come avviene il cambiamento, in base a quali meccanismi e processi. Tali ricerche nascono

dal “paradosso dell'equivalenza”: le ricerche sull'outcome, infatti, dimostreranno come

psicoterapie diverse possano portare comunque a miglioramenti. Resta quindi da chiedersi

perché, se le psicoterapie sono diverse, ottengono risultati simili. Molti autori sostengono

che in realtà le somiglianze tra le psicoterapie siano più delle differenze, ma le ricerche sul

processo hanno rivelato l'esistenza di differenze sistematiche.

Le domande a cui rispondere con queste ricerche sono tre: le psicoterapie sono veramente

differenti tra loro? Esistono davvero delle differenze sistematiche tra i pazienti? Esistono

elementi comuni ai diversi tipi di psicoterapia? In base alle risposte possiamo confermare o

falsificare il paradosso dell'equivalenza.

Per capire tutto questo, le ricerche sul processo si basano sulla classificazione, descrizione e

misurazione di ciò che fanno paziente e terapeuta. Gli strumenti sviluppati a questo scopo

furono molto numerosi, spesso non validati o utilizzati una sola volta. Il grande numero 54

potrebbe essere dovuto alla necessità di indagare nuovi costrutti o al fatto che gli strumenti

precedenti non hanno verificato le ipotesi. Avere molti strumenti diversi, sviluppati da

gruppi di ricercatori diversi e con prospettive e orientamenti diversi, comunque, si rivela

spesso utile in clinica. Ma, per conoscere i diversi strumenti, avremo bisogno di una

classificazione delle classificazioni: una letteratura che classifichi le classificazioni di

diversi strumenti.

Un limite dell'approccio dello studio dei processi, però, è il fatto che non sempre esso riesce

a collegare ciò che avviene durante la seduta (processo) con i risultati della terapia (esito).

In questo modo si ottengono quadri descrittivi complessi, ma che non consentono di

compiere interpretazioni causali.

Gli studi sull'esito, invece, si occupano dei risultati della psicoterapia o dei cambiamenti che

sono attribuibili all'intervento. Si cerca di capire se e quanto è efficace la terapia. Ogni

orientamento ha scopi e obiettivi diversi, e quindi diverso sarà il concetto di “efficacia”,

come diversi saranno gli strumenti per misurare l'outcome. Un approccio psicoanalitico

pensa che la psicoterapia deve condurre a un cambiamento che riguardi le dimensioni

intrapsichiche, ovvero la struttura della personalità. E queste dimensioni non sono

osservabili, né chiaramente definite. Rogers afferma che il cambiamento strutturale include

una maggiore integrazione, una diminuzione del conflitto interno e una maggiore

quantità di energia utilizzabile per riuscire a vivere in modo adattivo. Le ricerche

sull'outcome servono quindi a capire se la psicoterapia è efficace, se riesce a generare un

cambiamento; il tipo di cambiamento (e quindi il modo di considerare l'efficacia) dipende

dall'orientamento teorico e dall'approccio. Alcuni orientamenti vanno a considerare il

cambiamento del sintomo, altri della personalità sottostante ad esso; i risultati delle ricerche

sono quindi molto diversi. Importante ricordarsi che applicare rigidamente una teoria e una

tecnica potrebbe non essere sempre la cosa migliore. Un modo ottimale per condurre

ricerche sull'efficacia della psicoterapia è quello di compiere delle meta-analisi, ovvero

degli studi che permettano di sintetizzare i risultati di diversi studi sullo stesso argomento in

un indice comune e standardizzato: l'effect size. Questa meta-analisi ha permesso di

risolvere in parte il problema dell'interpretazione dei risultati delle ricerche sulla

psicoterapia. Meta-analisi differenti compiute negli ultimi anni hanno dimostrato (seppur

con risultati leggermente diversi) che la psicoterapia, le terapie comportamentali e quelle

educazionali hanno effetti positivi: i soggetti sottoposti a questi interventi stavano

effettivamente meglio dei soggetti con simili problematiche ma non sottoposti ad alcun

intervento. Questo effetto non è riconducibile solo ad un effetto placebo, e per alcune

diagnosi risulta maggiore dell'effetto dei farmaci consigliati. In casi più gravi, dove i

farmaci risultano quasi obbligatori, la psicoterapia aiuta comunque ad evitare ricadute.

Approfondendo la ricerca possiamo dire che interventi terapeutici di diverso tipo sembrano

avere la stessa efficacia, senza differenze significative, anche se alcune ricerche sembrano

indicare come più efficaci alcune tipologie piuttosto che altre. Questo, però, sembra dovuto

all'allegiance, la preferenza del ricercatore verso un certo tipo di terapia.

Si parla di strumenti multitratto quando si utilizzano degli strumenti di misurazione che

vadano a considerare più tratti della personalità; questi strumenti sono più complessi e

lunghi da applicare, ma risultano anche più statisticamente validi. Gli strumenti monotratto

sono invece più “agili”, ma considerare una sola dimensione spesso può risultare

problematico dal punto di vista della validità statistica. Gli strumenti di valutazione globale

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del cambiamento pongono invece degli obiettivi, trasformando poi il raggiungimento degli

obiettivi in valori numerici; tuttavia le modalità di applicazione di questi strumenti per

mantenere la validità statistica li rendono difficili da applicare.

Altro punto molto importante da valutare è la sensibilità dello strumento al cambiamento

del paziente; l'OQ-45, per esempio, risulta essere uno strumento molto sensibile a tale

cambiamento, sia in una popolazione clinica che in una non clinica.

Bisogna ricordarsi che la significatività statistica, che ci permette di escludere che le

differenze registrate nei pazienti e nei soggetti di controllo siano dovute al caso, non

equivale alla significatività clinica; essa è quindi necessaria, ma non sufficiente. La

significatività statistica riguarda la grandezza dell'effetto, quella clinica il suo significato

per il clinico e per il paziente. La significatività clinica può essere misurata attraverso:

• comparazione normativa, comparare il valore ottenuto sulla popolazione clinica

con quello della popolazione non clinica, normativa;

• indice della validità del cambiamento, in cui si va a valutare il numero di pazienti

che passano da un range disfunzionale a uno funzionale, attraverso misurazioni pre e

post trattamento;

• processo di validazione sociale, il comportamento del paziente viene confrontato,

mediante auto ed eterovalutazioni, con il comportamento di un campione normativo.

Secondo Orlinski, però, dividere process e outcome non è una modalità efficace di condurre

una ricerca, e bisogna quindi conciliare i due filoni, creando un nuovo filone di ricerca

integrativo, che prende il nome di filone process-outcome. L'obiettivo è proprio quello di

stabilire come e se avviene un cambiamento, collegando i due aspetti.

Orlinski afferma infatti che per essere scientificamente sicuri che un trattamento sia efficace

dobbiamo sapere che ciò che fa il terapeuta (variabile distale) e il processo che viene attuato

con e nel paziente (variabile prossimale) siano entrambi collegati all'outcome. Quindi non

basta una correlazione, serve una spiegazione causale.

Il collegamento tra process e outcome può avvenire a diversi livelli: se ci concentriamo su

ciò che avviene in un'intera seduta, a livello dell'outcome ci concentreremo sull'esito della

seduta stessa; se invece ci concentriamo su aspetti più specifici (gli scambi comunicativi) a

livello dell'outcome ci concentreremo sull'impatto momento per momento della variabile

che esaminiamo (per esempio il livello di elaborazione del paziente dopo ogni intervento del

terapeuta). Anche in questo caso, comunque, il problema è “classificare” i diversi strumenti

e studi, individuando quelli metodologicamente più attendibili. Per risolvere questo

problema, Orlinski ha sviluppato un modello generico di psicoterapia, per il quale è

possibile individuare sei dimensioni del processo terapeutico:

1. aspetti contrattuali della terapia;

2. tecniche impiegate;

3. legame tra paziente e terapeuta e livello di coinvolgimento nel processo;

4. self-relatedness di paziente e terapeuta (esperienza intrapsichica della relazione);

5. impatto dei precedenti fattori sulla seduta;

6. pattern sequenziali che si presentano nel processo terapeutico.

Questo modello serve sia per sistematizzare le numerose ricerche, sia per creare una cornice

univoca di riferimento. Tuttavia Orlinski ha eliminato dal suo studio numerose ricerche

molto informative a causa di criteri di inclusione/esclusione molto rigidi.

La ricerca empirica sembra non influenzare molto la pratica clinica, che sembra invece più

56

influenzata da fattori come articoli clinico-teorici, supervisioni cliniche o il lavoro stesso

con i pazienti. Questo perché, secondo i clinici, i risultati della ricerca empirica sono

artificiosi, basati su soggetti-campione molto diversi dai pazienti reali.

I rischi che si corrono, quindi, sono due: privilegiando la complessità clinica rischiamo di

comprometterci, con una metodologia impura e imprecisa; privilegiando la correttezza

statistica e metodologica, rischiamo di scoprire “l'acqua calda”.

Tuttavia non è vero che la clinica è totalmente impermeabile alla ricerca: l'uso di alcuni

strumenti per valutare gli interventi del terapeuta o per valutare altri aspetti è molto diffuso

in numerose scuole. La ricerca, quindi, permette a clinici esperti di confrontarsi con aspetti

già conosciuti, ma su cui magari non ci si è mai fermati a pensare, e permette a clinici in

formazione di cominciare a comprendere cosa succede nelle stanze di consultazione,

riuscendo a focalizzare alcuni elementi senza dover mettere a rischio la terapia di un

paziente.

I fattori aspecifici sono fattori trasversali alle psicoterapie, a cui tutti i clinici prestano

attenzione e che hanno a che fare con dimensioni emotive e relazionali; sono fattori

aspecifici l'empatia del terapeuta o l'alleanza terapeutica. Possono essere distinti in fattori

supportivi (empatia, alleanza terapeutica, calore del terapeuta), di apprendimento (insight,

esperienza emotiva correttiva) e di azione (regolazione del comportamento, esame di

realtà). I fattori specifici, invece, sono dei fattori che riguardano le specifico “contenitore”

all'interno del quale si svolge una determinata psicoterapia: i sistemici avranno determinati

fattori specifici, i cognitivisti altri, gli psicoanalisti altri ancora. La modalità migliore di

condurre una ricerca in psicoterapia è quella di considerare dei fattori aspecifici per poi

calarli nella specifica situazione, lavorando sui fattori specifici.

Il paradosso dell'equivalenza ci indica che non sono tanto i fattori specifici i responsabili del

cambiamento, quanto i fattori aspecifici, trasversali. Per verificare quanto un fattore

specifico sia responsabile dell'outcome si confronta la sua efficacia in un gruppo A, in cui

tale fattore è presente, con l'efficacia del medesimo intervento senza fattore specifico in un

gruppo B. Se esistono differenze in favore del gruppo A, allora quel fattore ha un peso

sull'outcome. Le meta-analisi, comunque, non hanno individuato alcuna relazione tra fattori

specifici e outcome. Il fattore che risulta più predittivo dell'outcome è l'alleanza

terapeutica, un fattore aspecifico.

In realtà, diverse ricerche sono arrivate a risultati differenti, ma sembra che né i fattori

specifici, né quelli aspecifici, né la loro somma possa spiegare per intero l'outcome.

Ciò che davvero accade in una psicoterapia può essere meglio spiegato studiando

l'influenza reciproca dei diversi fattori (terapeuta, paziente, interventi del terapeuta,

empatia, alleanza). I fattori aspecifici probabilmente sono necessari al cambiamento, ma non

sufficienti; fattori aspecifici e specifici, perciò, si rafforzano e influenzano a vicenda.

Gli interventi che lo psicoterapeuta può mettere in atto all'interno di una psicoterapia sono di

due diversi tipi: interpretativi o non interpretativi. Per la maggior parte dei clinici il tipo

di intervento che porta al cambiamento il paziente è quello interpretativo, che si utilizza per

aiutare il paziente a ottenere una maggior conoscenza di sé o una più accurata percezione

della realtà. Cerca di collegare il materiale consapevole con quello non consapevole, in

quanto il clinico collega attuali funzioni di un comportamento specifico con angosce, 57

motivazioni e conflitti profondi. Questo contribuisce a far emergere le difficoltà generali del

paziente. Collegare il consapevole con il non consapevole significa illuminare il presente

collegandolo a delle emozioni di fondo del paziente, che non sono consapevoli e che

provengono dall'infanzia (di cui si possono avere ricordi di eventi, ma più difficilmente di

stati emotivi vissuti in relazione a quegli eventi).

Negli interventi di supporto si va invece a “preparare il campo” per futuri apprendimenti e

interpretazioni; questi interventi servono a coinvolgere il paziente, e vanno dalle semplici

istruzioni (quante volte ci vediamo, quando, quando effettuare i pagamenti) a delle

chiarificazioni (richiesta di spiegazioni o delucidazioni) e a delle manifestazioni di empatia.

Empatia

L'empatia è il primo costrutto che ha messo in dubbio l'efficacia degli interventi

interpretativi, perché forse l'interpretazione non è l'unico metodo che può essere utilizzato

per generare un cambiamento.

Tale empatia è la capacità di captare gli stati emozionali, di cogliere i segnali anche non

verbali rilevatori di uno stato d'animo e di intuire quale valore rivesta un particolare evento

per l'interlocutore. L'ascolto empatico non impone una funzione direttiva (non diciamo

all'altro cosa fare riguardo all'evento in base a ciò che pensiamo noi), ma pone chi ascolta

nella condizione di far esplorare al suo interlocutore la propria verità: se il nostro paziente è

molto contento ma ci racconta un evento in cui ci accorgiamo dell'esistenza di aspetti molto

negativi, noi potremo empatizzare con lui, condividendo la sua felicità, ma cercheremo il

modo per fargli esplorare questo evento, per individuare ciò che è negativo.

L'empatia è quindi una comprensione intuitiva, non mediata da riflessioni o logica, ma

fondata sulle esperienze sensoriali dirette di ciò che ci viene comunicato e ciò che accade; è

una comprensione che avviene per immedesimazione, attraverso la riproduzione in prima

persona del fenomeno osservato/ascoltato (possiamo empatizzare anche verso personaggi di

film in cui ci immedesimiamo ad esempio). Tramite la riproduzione e l'immedesimazione si

verifica la condivisione.

Freud inserisce l'empatia all'interno della cornice della terapia, anche se per lui non denota

un processo di condivisione dei fenomeni naturali, ma una speciale modalità di

comprensione tra persone che permette di penetrare lo stato d'animo dell'altro attraverso la

propria esperienza emotiva. Molti psicoanalisti contrastarono la “troppa” empatia,

affermando che la neutralità del terapeuta doveva essere invece la base del suo lavoro.

Diversi autori si sono soffermati su questo concetto, con approcci molto diversi. Alcuni

sostengono che l'empatia sia fondamentale, ma non la sua verbalizzazione con il paziente

(Kernberg), altri ancora sostengono invece che tutto il processo terapeutico deve essere

centrato sull'empatia stessa (psicologia umanistica, soprattutto Rogers).

L'empatia, tra i fattori aspecifici, riveste un ruolo importante, perché ha molto influito sul

pensiero riguardo alla divisione tra fattori specifici e aspecifici, e se è davvero possibile

stabilire in maniera netta una divisione tra questi fattori. Concentrarsi sui fattori comuni ai

diversi approcci, infatti, potrebbe permettere di passare oltre quei fattori specifici delle

diverse terapie che potrebbero non avere realmente un effetto.

Gli studi sull'empatia hanno portato allo sviluppo della posizione empatista, sostenuta da

autori che affermano che l'empatia non è solo una posizione emotiva del clinico che ascolta

58

(non solo un aspetto aspecifico e trasversale quindi), ma anche uno strumento per aumentare

la dimensione empatica nel paziente, permettendogli non tanto di capire che è necessario

collegare il passato con il presente (quello lo fa l'interpretazione), ma di capire che può

aprirsi, parlare ed essere compreso e accettato.

Secondo la posizione empatista i bisogni dell'individuo non sono intrinsecamente

conflittuali, e non sono primariamente incompatibili con l'adattamento alla realtà esterna e

alle relazioni interpersonali. Tale posizione ha “riassunto” tendenze motivazionali

dell'individuo anche molto diverse tra loro in un unico bisogno di rispecchiamento; queste

motivazioni riguardano la soddisfazione di bisogni evolutivi, e richiedono un ambiente di

sviluppo adeguato.

Altro aspetto che caratterizza questa posizione è il fatto che lo sviluppo è segnato dalla

qualità delle relazioni precoci con i genitori; le caratteristiche dei genitori riguardano la loro

competenza empatica, che si basa sulla capacità di cogliere in modo adeguato le

comunicazioni affettive dei bambini e di rispecchiare la loro esperienza soggettiva. Quindi

il concetto di sviluppo influenzato dalle relazioni non è niente di innovativo, ma è

innovativo il modo di intendere la qualità di tali relazioni, poiché cambiano le

caratteristiche su cui esse si basano. Il genitore con buone qualità è colui che è in grado di

accettare le comunicazioni e i bisogni del bambino senza attribuirvi significati e

connotazioni proprie, ma rispecchiando ciò che il bambino stesso prova e chiede. Se il

bambino piange per la fame, egli non è capriccioso. Ha solamente fame. Quindi la

competenza empatica si basa proprio su questa capacità di accettare e rispecchiare i bisogni

del bambino, prendendoli come bisogni impellenti, ma non complessi.

Se accettiamo questo come vero, anche la psicopatologia nascerà come esito di carenze e

distorsioni nelle relazioni interpersonali precoci da parte di genitori non in grado di

riconoscere, valorizzare e soddisfare in modo adeguato i bisogni affettivi dei loro bambini.

Questi bisogni affettivi non sono esplicitati e simili a quelli degli adulti: i bambini li

esprimono attraverso le proprie necessità fisiologiche. Il modo di tenerli durante

l'allattamento, il modo di manipolarli e di giocare con loro sono modi di soddisfare i bisogni

affettivi dei bambini.

La psicopatologia sarebbe quindi una forma di compensazione o di difesa dalle prime

esperienze relazionali traumatiche, in cui il genitore fatica a rispecchiare o non ne è in

grado. Questo perché i bambini si adattano a tutto, adattano il proprio funzionamento alle

richieste e ai meccanismi dei genitori. Di solito, poi, nell'adolescenza si “spaccano” questi

meccanismi: i genitori non sopportano più il comportamento del figlio, anche se esso è

dovuto proprio all'iperadattamento vissuto nell'infanzia. Un bambino da sempre trattato

come ingestibile, diventerà un adolescente ingestibile. E questo iperadattamento costituisce

la base su cui poi si sviluppa il funzionamento secondario: l'adulto da sempre considerato

ingestibile potrà mettere in atto un atteggiamento sempre e solo amabile, per dimostrare di

non essere ingestibile, oppure potrà portare ai massimi livelli il suo comportamento

ingestibile, per dimostrare fino a che livello può arrivare.

La terapia, in contrapposizione alla neutralità analitica e alla tecnica dell'interpretazione, ha

lo scopo fondamentale di proporre al paziente nuove esperienza empatiche, consentendogli

di sviluppare una nuova fiducia nelle relazioni interpersonali e una maggiore integrazione

dei bisogni affettivi nella propria esperienza soggettiva.

Se non è stato stabilito un senso adeguato dell'identità e del Sé, infatti, l'interpretazione che

compiamo rischia non solo di non essere efficace, ma anche di essere iatrogena. 59

Ci sono tre studi storici che hanno sancito il ruolo dell'empatia nel processo del

cambiamento clinico, la cui differenza principale riguarda gli obiettivi.

Il primo di questi studi è il progetto di ricerca sulle psicoterapie della Menninger

Foundation, uno studio naturalistico (quasi sperimentale) su 42 pazienti, di cui metà erano in

trattamento psicoanalitico e l'altra metà in psicoterapia orientata psicoanaliticamente. Questa

ricerca è stata condotta da Wallerstein negli Stati Uniti.

Lo studio si concentra sull'esigenza di individuare le caratteristiche dei trattamenti,

differenziandone le tecniche impiegate e definendo indicazioni e controindicazioni. Il

presupposto era quello di cercare di comprendere il funzionamento reale di psicoterapie e

psicoanalisi, piuttosto che verificare se il trattamento avesse valore in sé. I trattamenti

considerati sono quattro:

• counselling psicologico

• psicoterapia di sostegno;

• psicoterapia espressiva;

• psicoanalisi.

I ricercatori cercarono di valutare sia il processo che l'esito del trattamento.

Gli obiettivi specifici di questo studio erano quindi quello di fornire una descrizione degli

interventi del terapeuta in grado di discriminare la psicoanalisi dalle psicoterapie ad

orientamento psicoanalitico, valutare l'efficacia di interventi diversi rispetto a specifiche

tipologie di disturbi che sembravano “impermeabili” al trattamento analitico classico e

valutare l'efficacia delle diverse tipologie di intervento nel produrre il riassetto della

personalità.

Sono state analizzate tre dimensioni principali: le variabili relative al paziente, le variabili

relative al trattamento e le variabili relative alla situazione. Nessuna indagine riguardo al

terapeuta. I pazienti venivano studiati in tre diversi momenti: all'inizio, alla fine e due anni

dopo il trattamento; importante questo ultimo momento di follow up, perché delle ricadute

potrebbero presentarsi di fronte a diverse difficoltà della vita quotidiana. Per le valutazioni

venivano utilizzati diversi form, che servivano a raccogliere i dati rispetto a diversi aspetti

specifici. Nella fase finale del trattamento si aggiungeva un form rispetto a quelli utilizzati

nella fase iniziale (un form sulle variabili relative al trattamento).

Il grande numero di form e aspetti analizzati dimostra la grande ambizione dello studio, che

voleva esplorare tutto l'esplorabile, mentre oggi aspetti diversi si declinano in diversi studi

più piccoli. Come risultati si sono individuate sette modalità di intervento che, procedendo

dal polo empatico-supportivo a quello espressivo-interpretativo, sono:

1. consiglio – elogio;

2. sostegno empatico;

3. conferma;

4. incoraggiamento a esplorare (primi accenni di interpretazione);

5. chiarificazione;

6. confontazione;

7. interpretazione.

Kernberg, che dimostra molta poca empatia nelle sue valutazioni e nei suoi trattamenti, si

concentra infatti su chiarificazioni, confrontazioni ed interpretazioni. Ma questi aspetti sono

applicabili solo con pazienti in grado di confrontare e chiarire (gli psicotici non lo sono, a

causa della loro non-integrazione). 60

Le modalità di intervento empatico-supportivo sono trasversali alle diverse forme di

psicoterapia, compresa la psicoanalisi classica, che si riteneva esente da interventi di questa

natura. Inoltre, i ricercatori affermarono che la quantità di cambiamento prodotto è

direttamente proporzionale alla percentuale di interventi espressivi (non empatici) e alla

risoluzione del conflitto.

Altro risultato è il fatto che non tutto il cambiamento strutturale è determinato dalla

risoluzione del conflitto, ma gli interventi empatici e le terapie a carattere supportivo

possono dar luogo a una proporzione di cambiamento strutturale pari almeno alle terapie

a carattere espressivo o di tipo psicoanalitico più puro. Sentirsi dire “hai ragione”, molto

spesso, aiuta il paziente, che si sente compreso e accettato, e al tempo stesso può liberarsi di

tutti quei pensieri che prima lo facevano sentire in colpa.

Questo tipo di riflessioni mette in crisi il concetto classico del trattamento analitico, secondo

cui l'unico modo per raggiungere una riorganizzazione della personalità è il “disvelamento”

del conflitto inconscio per mezzo dell'interpretazione. L'empatia si rivela non solo una

componente inevitabile in ogni trattamento, ma anche uno strumento efficace tanto quanto

l'interpretazione.

Il limite dello studio, tuttavia, è non aver stabilito cosa funziona con quali pazienti. Tuttavia

non si può dire che siano utili e vadano utilizzati solo interventi espressivi o solo interventi

empatici. Gli interventi espressivi, e in particolare l'interpretazione, sono efficaci ma si

accompagnano a un più elevato rischio di rottura dell'alleanza. Se va male

l'interpretazione l'alleanza si rompe, se va bene si fa un importante passo avanti col paziente.

Gli interventi espressivi sono quindi meno rischiosi se inseriti in un contesto empatico, che

favorisca lo stabilirsi di una solida alleanza tra terapeuta e paziente.

Gli interventi supportivi diventano particolarmente utili nelle fasi iniziali del trattamento,

per conoscersi, ma possono anche rivelarsi molto importanti durante le fasi centrali.

Il secondo studio è il progetto di ricerca sulle psicoterapie di San Francisco, condotto da

Weiss e Sampson con lo scopo di indagare il ruolo che empatia e interpretazione svolgono

rispetto al superamento delle resistenze nel trattamento psicoanalitico. Il metodo utilizzato

prevedeva l'analisi dei trascritti delle sedute in cui giudici in doppio cieco valutavano le

risposte dei pazienti a determinati interventi del terapeuta. Quello che i due autori cercano di

dimostrare è il fatto che, contrariamente a quanto sostiene la concettualizzazione classica,

ogni volta che un paziente accede al materiale inconscio non si verificano episodi di ansia

o innalzamento delle resistenze, ma si manifesta un abbassamento dei livelli di ansia e un

aumento dell'insight.

Le resistenze e le difese sono i momenti in cui il paziente espone gli aspetti positivi delle

persone a cui vuole bene mentre il terapeuta cerca di far emergere i conflitti e gli aspetti

negativi. In particolare la caduta della resistenza si verificava quando il terapeuta dava

l'impressione di smentire (a livello implicito o esplicito) le aspettative negative che il

paziente aveva sulla relazione. In questi contesti gli interventi empatici si rivelavano più

efficaci nell'aggirare le resistenze. Infatti il paziente, sentendosi accolto e accettato, più

facilmente farà cadere le sue difese; difficilmente lo farà di fronte a interventi espressivi.

Le resistenze e i conflitti sono il prodotto di traumi relazionali che generano aspettative

negative circa la possibilità di soddisfare i bisogni di base nella relazione con le proprie

figure significative; la possibilità offerta dalla psicoterapia empatica è quella di vincere le

proprie credenze patogene, facendo una nuova esperienza delle relazioni. Questo 61

consente di superare dei conflitti e di soddisfare delle motivazioni biologiche adattive.

Il paziente, in pratica, va rieducato a un certo tipo di risposta adattiva e adeguata,

sostituendo le risposte automatiche e disadattive che aveva appreso col tempo, a causa del

trauma relazionale subito. Un trauma può anche essere quello di aver sempre imparato a

essere molto reattivo e molto produttivo, mentre si deve insegnare al paziente che ogni tanto

ci si può “rilassare”.

Nell'intraprendere una terapia ciascun paziente è intrinsecamente spinto alla realizzazione di

un piano inconscio attraverso cui cerca di superare le esperienze traumatiche del passato, e

di soddisfare le proprie motivazioni nell'ambito di relazioni appaganti. L'empatia è il motore

che spinge questo piano inconscio a ripartire, a riavviarsi e realizzarsi nella relazione

concreta con il terapeuta. L'empatia è una sorta di “spinta motivazionale” a riprendere

questo percorso interrotto.

Il terzo studio è quello di Frank, sostenitore della psicologia umanistico-esistenziale, la

quale ha sottolineato l'importanza essenziale della dimensione soggettiva. Questa

dimensione, però, non è scomponibile in diverse unità o strutture come pensava la

psicoanalisi; il principale scopo della terapia è quello di riconoscere e valorizzare l'unicità e

l'originalità del vissuto soggettivo del paziente.

La capacità di ascolto, comprensione e rispecchiamento dell'esperienza assumono nella

scuola umanistica il ruolo di strumento terapeutico primario. Secondo Rogers (che fa parte

di questa corrente) il processo di comprensione e rispecchiamento della soggettività passa

attraverso tre modalità di base dell'intervento: l'empatia, la considerazione positiva

(accogliere e restituire positivamente i racconti del paziente) e la genuinità. Rogers e Frank

sono stati tra i primi a impiegare le videoregistrazioni delle sedute, attraverso le quali è stato

possibile trovare una prima ed essenziale definizione operativa di costrutti complessi, come

quelli dei tre fattori facilitanti (empatia, considerazione positiva e genuinità).

Le analisi empiriche (videoregistrazioni) avevano come oggetto le interazioni tra paziente e

terapeuta, alla luce delle reciproche comunicazioni emotive. I risultati dimostrarono

proprio come la presenza di empatia, considerazione positiva e genuinità è in grado di

garantire l'evoluzione del processo terapeutico e il miglioramento delle condizioni del

paziente. Questo tipo di considerazioni avveniva in un contesto storico in cui si iniziava a

sottolineare l'esistenza e l'importanza di fattori aspecifici nelle terapie. L'idea che una

relazione terapeutica connotata dalla conferma e dalla valorizzazione del vissuto soggettivo

del paziente e delle sue comunicazioni emotive possa rappresentare l'elemento curativo

comune alle diverse forme di psicoterapia costituisce uno degli assunti impliciti della

ricerca in psicoterapia odierna.

Questo lavoro ha anche il pregio di aver sottolineato un altro fattore poco evidenziato dagli

studi precedenti: l'importanza delle comunicazioni affettive, e in particolare di quelle non

verbali, come matrice originaria e al tempo stesso terreno di sviluppo della relazione

terapeutica e dell'empatia.

Tra gli autori umanisti troviamo anche Yalom, che sostenne le basi della posizione

empatista, opponendosi alla teoria motivazionale basata sull'impulso (come quella

freudiana) e spostando il focus sull'ambiente interpersonale che accoglie e accompagna 62

l'individuo lungo la sua vita, modellando la sua struttura di personalità. L'idea di Yalom

spinge il terapeuta a guardare il mondo dalla stessa “finestra” da cui lo guarda il paziente,

dalla sua prospettiva. Rogers identifica quindi il concetto di empatia accurata, in cui i

pazienti traggono enormi benefici semplicemente dall'esperienza di sentirsi pienamente

visti, ascoltati e accettati.

Rogers afferma che l'essere umano ha un'insita propensione verso l'autorealizzazione, verso

lo sviluppo delle proprie potenzialità. Nel momento in cui sono rimossi gli ostacoli a questo

suo sviluppo (obiettivo della terapia), l'individuo tende a riprendere il percorso di sviluppo,

ripartendo e mirando di nuovo all'autorealizzazione. Per rimuovere questi ostacoli, secondo

lui, bisogna proprio mettere in campo l'empatia, far sentire il paziente ascoltato e accettato.

L'empatia, per Rogers, è la comprensione dell'altro, concretizzata nell'immersione nella sua

soggettività: devo percepire i sentimenti che sta provando, capirli, e poi trasmetterli al

paziente per creare una relazione con lui. L'incontro tra due persone è proprio basato su

questa capacità di “risuonare” insieme le esperienze emotive dell'altro.

Yalom afferma che l'empatia non è indispensabile solo per i terapeuti, ma diventa anche un

lavoro della terapia, un apprendimento rivolto ai pazienti. Di solito i pazienti si rivolgono

ad un terapeuta per cercare di affrontare le loro difficoltà nel costruire e mantenere relazioni

interpersonali gratificanti. Molti di loro non riescono infatti a empatizzare con i sentimenti e

le esperienze altrui. La strategia è immediata: si aiuta il paziente a empatizzare con il

terapeuta, cercando poi di generalizzare questa acquisizione con altre figure significative.

Un modo per “spingere” questo apprendimento è quello di chiedere al paziente come pensa

che delle sue affermazioni o azioni influenzino gli altri. Yalom suggerisce di inserire in

questi “altri” anche il terapeuta stesso.

Quando i pazienti tentano di immaginare come si sente il terapeuta, Yalom approfondisce e

chiarisce queste emozioni; se il paziente interpreta un gesto del terapeuta come un gesto di

noia o un gesto negativo, Yalom verbalizza il dubbio del paziente, chiedendo al paziente

stesso se sta cercando di dirgli qualcosa di più, se c'è qualcos'altro che vorrebbe chiedere,

dire o fare. In questo modo si applica direttamente un training sulle competenze sociali: si

spinge il paziente a porre in maniera diretta la domanda, e il terapeuta dovrà poi rispondere

in modo diretto e anche utile al paziente. Ad esempio, se il paziente dice che il terapeuta

dev'essere annoiato dal lavorare con lui, il terapeuta non dovrà compiere dei giri di parole:

dirà al paziente che il suo è un fraintendimento, sottolineando la sua puntualità, il suo buon

comportamento, il suo interesse riguardo ai chiarimenti compiuti dal terapeuta stesso. A

questo, però, dovrà aggiungere un aspetto utile, magari dicendo che spesso il paziente

fraintende i gesti da lui compiuti, e sempre nella direzione “negativa”.

Empatia nella psicologia dello sviluppo

Lo studio delle relazioni interpersonali è importante non solo perché illustra un tratto della

mente umana (la natura sociale), ma perché consente di comprendere come la mente

individuale sia organizzata e come sia evoluta.

L'imitazione empatica e il mentalismo (la capacità di leggere la mente altrui) sono due

concetti diversi tra loro, ma condividono la loro dipendenza dalla costituzione di uno spazio

condiviso. L'empatia non si limita alla nostra capacità di comprendere quando qualcuno si

sente triste o felice; se considerata in modo ampio, essa consente anche di comprendere

implicitamente le sensazioni esperite dall'altro. Se il bambino percepisce il piacere della 63

madre nel coccolarlo, nel manipolarlo e nel soddisfare i suoi bisogni, allora percepirà quei

suoi bisogni e quei comportamenti come positivi. Per questo è importante insegnare alle

madri come interagire col figlio (ad esempio, allattarlo in un certo modo, guardandolo),

perché il bambino non sperimenta emozioni e sentimenti in maniera indipendente, ma in

base a come esperisce le interazioni più precoci.

Gli studi osservativi mostrano come il bambino, già dalle prime ore di vita, è in grado di

partecipare a interazioni con il caregiver che sembrano avere il carattere di complessità degli

scambi sociali normali. I comportamenti interattivi dei primi mesi variano molto: si

manifestano imitazioni precoci, turn taking nell'allattamento, protoconversazioni,

comunicazioni affettive e anticipazione delle risposte dell'altro. Tutti ritengono che il

bambino sia in grado di tenere conto di ciò che accade (anche autori di orientamenti molto

diversi), di anticipare le intenzioni e gli scopi delle azioni del suo caregiver e di comportarsi

in base ad esse. Il punto da chiarire, però, è se il bambino, oltre a questa capacità di

previsione, sia anche in grado di comprendere che l'altro sta sperimentando degli stati

interni che possono essere più o meno congruenti con i suoi. Proprio la risposta a questo

interrogativo divide i diversi autori, dando vita ad approcci distinti.

Gli autori della corrente dell'intersoggettività primaria sostengono che fin dalla nascita il

bambino è in grado di mettere in relazione e di identificare gli stati d'animo delle persone

che gli stanno intorno, assorbendoli e facendoli propri. Questo, però, è molto difficile da

dimostrare empiricamente per bambini molto piccoli. L'assunto di base è che il bambino sia,

sin dai primi momenti, intrinsecamente motivato e capace di stabilire un rapporto di

condivisione con l'altro. Il bambino sperimenterebbe (inizialmente solo a livello corporeo,

poi anche a livello degli stati emotivi e cognitivi) il senso dell'essere con l'altro.

Questo livello primario di condivisione sarebbe garantito dall'esistenza di alcune modalità

percettive peculiari di queste fasi dello sviluppo; una di queste modalità è la percezione

amodale, ovvero la capacità di confrontare le sensazioni propriocettive generate dalle

proprie azioni con le sensazioni prodotte dalla percezione visiva, uditiva, tattile e termica

dei comportamenti del caregiver. In pratica è la capacità di confrontare e mettere in

relazione il mio stato interno con gli stimoli esterni (mio bisogno con atteggiamento

negativo o positivo della madre). Questa visione è di tipo simulazionista: la comprensione

dello stato dell'altro è determinata dalla riproduzione a livello imitativo delle espressioni e

dei comportamenti dell'altro, sperimentandone in prima persona i vissuti e le emozioni

corrispondenti.

Un concetto molto conosciuto in clinica è quello del doppio messaggio, o doppio legame:

l'esistenza di due imposizioni o due messaggi, provenienti da livelli afferenti diversi

(verbale e non verbale), tra di loro contraddittori. Entrambe le imposizioni sono collegate ad

una punizione (come la perdita dell'affetto), e la seconda, di solito, è comunicata con mezzi

non verbali che negano la prima. Anche il sarcasmo è un doppio messaggio, perché il

bambino piccolo non può comprenderlo. Quindi il genitore si trova a porre il bambino in

una situazione in cui “non può vincere”, perché qualunque cosa egli fa non è la cosa

corretta.

Le critiche a questo approccio si concentrano soprattutto su un aspetto metodologico

fondamentale: mentre è certo che il bambino anche molto piccolo sia in grado di imitare i

comportamenti dell'altro e interpretarli come diretti ad uno scopo, non è certo che queste

condotte siano espressione della sua capacità di fare un confronto tra il proprio stato interno

64

e quello della persona con cui interagisce. E la critica sta proprio nel fatto che non è stato

individuato uno strumento in grado di verificare questo fatto. Non è possibile, sulla base

delle osservazioni, sapere cosa il bambino stia davvero sperimentando.

Secondo altri autori è necessaria la capacità di attribuire a sé e all'altro degli stati soggettivi,

senza i quali non è possibile condividere uno stato mentale. Al massimo si può parlare di

una “comunione inconsapevole” degli stati interni, o di imitazione superficiale del

comportamento. Esiste quindi una differenza tra condivisione empatica e imitazione

esterna; l'osservazione dei comportamenti sociali precoci dei bambini non consente di dire

se sia presente o meno la capacità di attribuire stati soggettivi: primi comportamenti in tal

senso appaiono intorno ai dieci mesi. Se si considera il criterio dell'intenzionalità, quindi,

non si può parlare di condizione empatica da parte del bambino prima di dieci mesi.

Alcuni sostengono che la capacità di attribuire stati intenzionali sarebbe il prodotto della

maturazione di un modulo innato, chiamato teoria della mente. L'assunto su cui poggia

questa idea è il fatto che ciascun comportamento prodotto da sé o dagli altri è il prodotto di

uno stato mentale, o meglio di una “credenza del mondo” (un desiderio).

Solo tra i 18 e i 24 mesi maturerebbero diversi dispositivi che consentono di decodificare

selettivamente determinati stimoli sociali (come le espressioni del volto) e di attribuire stati

mentali che, sulla base dell'assunto della credenza, si presuppone abbiano determinato

questi comportamenti. Il bambino, quindi, sarebbe in grado di dire se la madre è triste o

felice dalla sua espressione facciale solo intorno ai due anni.

Secondo gli autori della teoria modulare della mente solo verso i cinque anni entra in

funzione il modulo delle funzioni esecutive, che si sviluppa in maniera parallela e

indipendente (anche se interconnessa) dal modulo della teoria della mente. Il bambino

diventa così non solo capace di attribuire uno stato mentale all'altro, ma anche di valutare se

questo stato mentale è coerente con la realtà esterna o no.

In questo modo i bambini capiscono che non tutto quello che credono corrisponde a verità, e

viceversa. Questo consente un primo passo verso la presa di coscienza del fatto che gli stati

mentali propri possono non coincidere con quelli dell'altro, e che questo può accadere solo

in alcuni momenti. Proprio in quei momenti si verifica l'empatia, intesa come

consapevolezza della condivisione.

In questo approccio modulare della teoria della mente si sostiene che il ruolo dell'ambiente

nello sviluppo della capacità di attribuire stati mentali sia limitato al ruolo di attivatore dei

moduli innati, il cui successivo sviluppo dipende da un programma geneticamente

predefinito.

Un altro approccio è quello della teoria-teoria, sostenuto da un gruppo di autori che

convergono su alcuni assunti. Uno di questi è che la capacità di condividere gli stati

soggettivi non avviene prima dell'instaurarsi della capacità di attribuire stati intenzionali,

che è una capacità tipicamente umana. La capacità del bambino di sviluppare un pensiero

“scientifico” riguardo agli stati mentali si intreccia e sviluppa col potenziamento di altre

aree, come il linguaggio, l'acquisizione dei concetti e le funzioni esecutive.

Secondo Tommasello l'empatia è un'esigenza evoluzionistica: serve a migliorare la nostra

capacità di trasmissione culturale della specie, attraverso un processo automatico di

immedesimazione nelle intenzioni della persona da cui si deve apprendere un 65

comportamento o l'uso di strumenti.

Per Tommasello compare, intorno ai nove mesi, l'intenzionalità, che presuppone la capacità

di immedesimazione nell'altro e rappresenta lo “stato iniziale”. Alla base della sua teoria

troviamo alcuni assunti:

• l'empatia si fonda sulla capacità precocemente presente di imitazione del

comportamento dell'altro per ottenere i dati sensoriali su cui costruire le proprie

attribuzioni. Attraverso questo meccanismo imitativo il bambino è in grado di

sperimentare in prima persona le sensazioni, le emozioni, le intenzioni e i pensieri

che l'altro prova quando si relaziona con lui;

• questo modo di sperimentare l'altro deve essere diretto verso di lui: se rimane sul Sé

è semplice contagio emotivo. Quindi l'empatia si basa sulla capacità di distinguere sé

dall'altro, ed è automatica, preriflessiva, prelinguistica e, almeno in parte, riguarda il

mondo degli oggetti animati;

• attraverso l'empatia avviene l'immedesimazione nell'altro, e l'attribuzione del proprio

vissuto di quel momento all'altro;

• la modalità imitativa e quella intenzionale devono integrarsi durante lo sviluppo. Se

una delle due funzioni è compromessa non è possibile un adeguato sviluppo della

capacità empatica;

• nel corso dello sviluppo le capacità empatiche crescono progressivamente, grazie allo

sviluppo del linguaggio, delle funzioni esecutive e del ragionamento simbolico.

Quindi esistono due diversi modi di pensare allo sviluppo, e in particolar modo allo

sviluppo di quelle rappresentazioni mentali che consentono ai bambini di attribuire stati

mentali intenzionali: la posizione dell'intersoggettività primaria sostiene un'empatia presente

in maniera innata, già in bambini molto piccoli, mentre gli autori che fanno ricerca

nell'ambito della psicologia dello sviluppo sostengono che queste capacità emergono solo

successivamente, perché gli strumenti utilizzati danno risultati in questo senso, e non

permettono l'applicazione a bambini troppo piccoli.

Scomporre l'empatia in più linee di sviluppo separate ha molta importanza per quanto

riguarda i modelli terapeutici dell'empatia. Si è capito che non è lecito collocare gli eventi

fondamentali dello sviluppo dell'empatia e dell'intersoggettività solo nel primo anno di vita.

Questa fase gioca sicuramente un ruolo molto importante: il bambino è sicuramente

recettivo degli stati altrui e quindi genitori carenti empaticamente possono causare grossi

danni. Tuttavia le ricerche escludono che, in questa fase, il bambino sia in possesso di una

capacità empatica o intersoggettiva. Le aspettative implicite che il bambino sviluppa in

questa fase, però, potrebbero influenzare il suo modo di percepire, in futuro, le relazioni

significative. Quindi è lecito affermare che parte del lavoro terapeutico sia rivolto proprio al

cambiamento degli stili di regolazione interpersonale. I nuovi processi di regolazione

interattiva infatti, sviluppati per smentire le aspettative negative costruite durante lo

sviluppo, possono svilupparsi sia a livello implicito che attraverso interventi espliciti del

terapeuta.

La comparsa della capacità empatica nel secondo anno di vita modifica il modo in cui

l'individuo entra in relazione con l'altro. Prima di tutto il bambino capisce, grazie

all'empatia, che il genitore può provare ciò che lui stesso prova, e può “essere con lui” non

solo attraverso la gratificazione dei propri bisogni. La regolazione delle emozioni si 66

sviluppa basandosi proprio sulla capacità di comunicare sui rispettivi stati mentali. Per

questo il genitore (o il terapeuta) possono avere un ruolo molto positivo o molto negativo

sulla capacità del bambino di regolare le emozioni.

Empatia nella ricerca in psicoterapia oggi

Molti autori, oggi, condividono l'idea che l'empatia non sia una funzione terapeutica unitaria

e omogenea: essa presenta numerosi aspetti differenti, e terapeuti diversi ne sottolineano lati

differenti. Sicuramente tutti questi aspetti rientrano nell'empatia, ma probabilmente mai tutti

insieme. Per lungo tempo non si è indagato sulle possibili componenti dell'empatia, ma oggi

si cerca invece una differenziazione basata su un maggior rigore metodologico e su una

maggiore specificità rispetto al passato.

Bohar e collaboratori hanno riportato le diverse sfumature dell'empatia a tre grandi

categorie, dotate di significato sia clinico che empirico:

• rapporto empatico, atteggiamento esplicitato dal terapeuta, che comunica la sua

disponibilità ad accettare e comprendere l'esperienza del paziente, sostenendolo nei

suoi sforzi di crescita personale;

• comunicazione empatica, sforzo continuo e attivo del terapeuta nel rimanere

sintonizzato con le comunicazioni emotive del paziente durante il processo

terapeutico;

• empatia con la persona, o anche empatia di sfondo, disposizione stabile del

terapeuta a comprendere la natura e l'origine dell'esperienza del paziente, sia per

come si presenta nel presente, sia per come si è sviluppata storicamente, durante

l'interazione terapeutica e durante la costruzione dell'identità del paziente stesso. In

pratica riguarda la comprensione delle ragioni, motivazioni e aspettative relazionali

che guidano il comportamento del paziente.

Queste tre aree non si escludono a vicenda, anzi spesso si sovrappongono. Diversi studi, nel

corso del tempo, si sono orientati su componenti diverse, tralasciando le altre: le prime due

categorie erano di interesse della psicologia umanistica, la terza più della psicologia

psicodinamica.

Per quanto riguarda i fattori che facilitano lo stabilirsi di un rapporto di fiducia tra terapeuta

e paziente, alcune ricerche hanno dimostrato che l'empatia del rapporto migliora se le

caratteristiche di paziente e terapeuta sono simili. Inoltre, si è osservato che i terapeuti

tendono a esprimere maggior empatia con pazienti non gravi e/o con bassa autostima,

piuttosto che con pazienti aggressivi, arroganti o gravi. Tuttavia la disposizione empatica

non sembra migliorare la terapia con pazienti intolleranti all'autorità, con scarsa motivazione

ad essere aiutati e con alti livelli di sensibilità interpersonale. Lo stesso vale, almeno

all'inizio, per i pazienti con attaccamento distanziante. In questi casi, spesso, il modo

migliore per comunicare empatia è quello di sostenere i lunghi periodi di silenzio.

Un altro filone di ricerca ha cercato di identificare la misura più valida e attendibile del

fattore facilitante l'empatia. Le possibili misurazioni considerate sono:

• valutazione effettuata da giudici esterni della misura in cui il terapeuta è in grado di

67

sviluppare i tre fattori facilitanti (empatia, considerazione positiva e genuinità);

• autovalutazione del terapeuta della propria empatia col paziente;

• valutazione del paziente dell'empatia mostrata dal terapeuta;

• valutazione incrociata del terapeuta e del paziente riguardo all'empatia mostrata dal

terapeuta.

Tutte le misurazioni sembrano essere dei buon predittori dell'esito, dimostrando come

l'empatia sia un fattore terapeutico essenziale. In secondo luogo, i risultati delle ricerche

dimostrano che la misura più correlata con un esito positivo della terapia è la valutazione

del paziente. Tuttavia appare problematico il fatto che le diverse misurazioni presentino una

scarsa correlazione tra loro; questo è probabilmente dovuto al fatto che i diversi studi

considerati andavano a indagare variabili che si rifacevano al concetto generale di empatia,

ma misuravano costrutti diversi. Ma potrebbe anche essere dovuto al fatto che l'empatia è

una funzione che si attiva in maniera automatica, spesso non consapevole, e quindi il

terapeuta potrebbe non essere cosciente del suo grado di partecipazione all'esperienza del

paziente.

Altra area di indagine riguarda il rapporto tra empatia e altre dimensioni considerate

fondamentali nella relazione terapeutica ai fini del processo e del cambiamento. Gli studi

dimostrano che essa è sovrapponibile ad alcune dimensioni come l'alleanza terapeutica o la

fiducia di base nel processo terapeutico del paziente.

Tutti questi studi citati presentano però dei limiti: isolando i fattori “facilitanti”, il processo

in senso globale non aiuta a capire come questa facilitazione si svolga nel corso della

terapia, in base al paziente e alla fase di trattamento; inoltre tali studi mantengono una

distinzione tra empatia e altre dimensioni che appare ormai “artificiosa”.

Intersoggettivismo ed empatia

Secondo la tradizione psicodinamica, l'empatia è la comprensione delle modalità del

paziente di relazionarsi con gli altri e dei suoi vissuti.

Per unificare le tematiche evidenziate dalle diverse tradizioni teoriche, forse, è utile

prendere in considerazione il concetto di intersoggettività, intesa come la capacità di

condividere, conoscere, comprendere, empatizzare e “risuonare” con un altro individuo. È

una sorta di “lettura della mente” attraverso l'interpretazione dei comportamenti manifesti

quali la postura, il tono di voce o l'espressione facciale, oltre al contenuto verbale. Questo la

rende un aspetto cruciale nella psicoanalisi, perché presuppone che l'analista sia in grado di

sapere e sentire ciò che è nella mente del paziente, perché lo stanno mutualmente

sperimentando. Il paziente spera (e teme) che l'analista sia in grado di fare tutto ciò.

Secondo Stern e collaboratori, il cambiamento all'interno della psicoterapia è garantito dalla

possibilità del terapeuta di cogliere la richiesta di condivisione da parte del paziente di

quegli aspetti della sua soggettività che non sono stati condivisi nelle relazioni significative

della prima infanzia. La motivazione principale del paziente alla terapia è proprio, secondo

Stern, la ricerca di condivisione intersoggettiva. Le interazioni precoci, infatti, portano il

soggetto a una rappresentazione implicita della relazione sé-altro caratterizzata

dall'aspettativa su quali elementi sia possibile condividere e quali no della propria

esperienza. Il cambiamento avviene proprio quando il terapeuta riesce a condividere col

paziente degli aspetti fino a quel momento non riconosciuti. Questo porta a nuove 68

rappresentazioni nel paziente, a nuovi modi di stare insieme all'altro e condividere con lui le

esperienze.

Beebe e Lachmann pongono invece l'accento sulla regolazione affettiva e sulle modalità

attraverso cui la diade ripara le rotture dei processi di regolazione reciproca. Le interazioni

precoci verrebbero organizzate sulla base di tre aspetti salienti: novità, ripetizione e

ricomposizione. Anche la ricomposizione (rottura e riparazione) permette infatti di creare

delle rappresentazioni e delle previsioni riguardo a quanto e quando è possibile recuperare la

regolazione affettiva quando questa viene interrotta. Proprio la possibilità di prevedere che

l'equilibrio emotivo può essere recuperato fornisce la giusta flessibilità all'individuo nelle

sue relazioni. Secondo questi autori, nel processo di riparazione e recupero della regolazione

è importante sia che l'altro si costituisca come “regolatore esterno”, sia che il bambino (o il

paziente) abbia la sensazione di poter essere egli stesso agente attivo della riparazione.

Questo sarebbe dimostrato dal fatto che i bambini che risultavano avere un attaccamento

sicuro nella strange situation erano quelli la cui madre bilanciava un atteggiamento di

accudimento a un atteggiamento che lasciava al bambino spazio di auto-regolazione. Auto-

regolazione e regolazione reciproca sono quindi aspetti complementari ed interrelati.

Nella terapia il momento di rottura e riparazione è un momento fondamentale, perché

consente di riorganizzare la capacità di regolazione affettiva del paziente. Nell'ambito della

relazione reciproca col terapeuta, il paziente sperimenta nuovi spazi di autonomia.

Nella ricerca sui sistemi motivazionali, Lichtenberg ha supposto che le esperienze di

regolazione intersoggettiva abbiano la funzione di stabilizzare il senso di coerenza e

coesione del Sé. L'esperienza che il bambino interiorizza come “prototipo di organizzazione

del Sé” deriva dalle modalità e dalla misura in cui la diade procede verso il raggiungimento

degli obiettivi motivazionali, verso gli scopi della motivazione.

PDM

Lo Psychodynamic diagnostic manual è un manuale diagnostico con un orientamento

teorico ben definito, contrariamente al DSM.

È il primo manuale che permette di formulare una diagnosi con un orientamento specifico, e

nello specifico con un orientamento psicodinamico. La prospettiva che utilizza non

prevede quindi che i dati diano senso alle categorie (DSM), ma sostiene piuttosto che la

teoria alla base dia un significato ai dati. Questo porta a dei punti di forza ma anche a dei

limiti: il limite è il fatto che, avendo una mia teoria, io osserverò in particolare i dati e i

costrutti che mi interessano, lasciando però fuori dei costrutti che invece altri autori, con

altri orientamenti, potrebbero reputare come principali.

L'obiettivo del PDM è quello di comprendere sia il funzionamento di personalità sano che

quello disturbato nello stesso paziente: tutti i pazienti, per quanto gravi siano, presentano

delle risorse, delle aree di funzionamento e un minimo di adattabilità. Queste aree di

funzionamento possono essere più o meno ampie, ma esistono sempre.

Questo funzionamento del paziente viene declinato in un suo profilo individuale, che

comprende le relazioni, la comprensione ed espressione delle emozioni, le modalità di

coping di fronte a stress o ansia, la capacità di osservare le proprie emozioni (entrarne in

contatto, sapere che effetto mi fanno) e i propri comportamenti e il giudizio morale del

paziente. Ovviamente, oltre a questi due obiettivi, il PDM si occupa anche dei pattern 69

sintomatici, includendo anche le differenze soggettive nella percezione di questi sintomi.

I punti di forza del PDM sono diversi:

• il disturbo o il disagio vengono valutati in maniera dimensionale, non categorica;

• si presta molta attenzione alle risorse dei diversi pazienti;

• si possono creare profili specifici per infanzia e adolescenza (sezioni apposite);

• partire dall'idea che la comorbilità è un dato di fatto, una caratteristica tipica del

disturbo mentale (nelle diagnosi descrittive/categoriali di solito la comorbilità è un

problema, un'eccezione);

• le sindromi, più che semplici assemblaggi di criteri, sono “Gestalt”, dei sistemi

complessi in cui confluiscono diverse dimensioni complesse.

La differenza sostanziale tra DSM e PDM è il fatto che entrambi i manuali compiono

diagnosi multiassiali, ma il DSM compie diagnosi categoriali e politetiche, mentre il PDM

compie diagnosi multidimensionali e prototipiche.

Quindi il PDM serve a integrare i sintomi con un più generale modello di funzionamento del

paziente, fornendo una nuova prospettiva psicodinamica in grado di incrementare la

comprensione dei diversi approcci al trattamento e di far comprendere sia le origini

biologiche che quelle psicologiche del disturbo.

L'aspetto più interessante è il fatto che il PDM mette in atto un forte collaborative effort,

un tentativo di integrare diverse modalità e prospettive diagnostiche, trovando un

compromesso. Esso infatti si propone di catturare la complessità dei fenomeni clinici

(comprensione funzionale) e di sviluppare criteri attendibili che possano essere esportati

anche nel campo della ricerca (comprensione descrittiva). Si cerca quindi un legame tra la

complessità clinica e la scientificità della ricerca empirica, in modo da dare un fondamento

empirico alle scoperte cliniche.

Il PDM parte da un'idea di salute e malattia aventi una definizione complessa, comprendente

diverse dimensioni e diversi aspetti; la malattia mentale è concettualizzata in maniera meno

semplificata rispetto a come viene concettualizzata da altri sistemi diagnostici. Tutto questo

cercando di non sacrificarsi in termini di attendibilità e validità statistica. Se il problema

delle concettualizzazioni iper-semplificate è quello di non comprendere tutti gli aspetti

necessari a comprendere il paziente, il problema del PDM potrebbe essere quello di

considerare aspetti troppo “complessi”, difficilmente “trasportabili” nella ricerca.

La salute mentale è considerata più della semplice assenza di sintomi psicopatologici;

comprende il funzionamento mentale/cognitivo adeguato, la qualità delle relazioni

interpersonali, la capacità di regolazione emotiva/affettiva, le strategie di coping adattive e

la buona capacità di auto-osservazione. Gli aspetti da considerare sono quindi molteplici, e

questo evidenzia la complessità della singola persona. Oltre a questo, però, il PDM si

focalizza anche sulle esperienze personali, sui pensieri e sui sentimenti del paziente: non

basta capire quanto è grave un sintomo, serve capire che significato ha per la persona.

Ovviamente l'obiettivo è quello di integrare queste esperienze personali all'interno di un

quadro di funzionamento più ampio e individualizzato.

La malattia, quindi, non è solo la presenza o assenza di sintomi (analisi oggettiva), ma

riguarda anche la descrizione dell'esperienza interna del paziente in termini di pensieri,

sentimenti e comportamenti. Si tenta quindi di affiancare alle spiegazioni funzionali quelle

eziologiche, facendo riferimento, laddove possibile, alla biologia e alle neuroscienze. Anche

70

in questi casi, infatti, si partirebbe da una teoria per attribuire significato a dei sintomi,

anche se una teoria più biologica. L'idea rimane quella della necessità di non partire da zero,

ma di avere una teoria di riferimento.

Riassumendo, possiamo dire che il PDM è una guida diagnostica multidimensionale che

si propone di caratterizzare il funzionamento individuale attraverso la descrizione del

funzionamento cognitivo, di quello emotivo e dei pattern sociali. È inoltre un sistema

psicodinamicamente orientato che operazionalizza la complessità e specificità dei

fenomeni mentali e permette la comprensione funzionale della patologia.

Propone un approccio multidimensionale per descrivere l'intricato funzionamento dei

pazienti, per arrivare a scegliere il trattamento migliore e ottimale per il paziente e

ingaggiarlo, farlo entrare in questo trattamento. Questo è possibile farlo solamente

classificando lo spettro dei pattern e dei disturbi di personalità, offrendo in seguito un

profilo del funzionamento mentale del paziente che descriva anche le sue risorse e punti di

forza. La sintomatologia considerata non riguarderà solo i sintomi oggettivi, ma anche

l'esperienza soggettiva.

Il PDM presenta tre diversi assi:

• asse P, pattern e disturbi di personalità considerati lungo un continuum;

• asse M, funzionamento mentale;

• asse S, sintomi.

Il manuale è divisibile in tre sezioni: la prima riguarda la classificazione dei disturbi mentali

degli adulti, la seconda la classificazione dei disturbi mentali di bambini e adolescenti, la

terza comprendente le basi concettuali ed empiriche utilizzate per costruire il manuale e per

compiere le classificazioni (articoli).

La parte della classificazione dei disturbi mentali degli adulti ha i suoi tre assi P, M ed S.

Nel primo asse, il P, si va a verificare la condizione generale della persona lungo un

continuum di funzionamento, che va da “sano” a “disturbato”. Quello che si indaga sono le

modalità caratteristiche con cui l'individuo organizza il proprio funzionamento mentale e si

mette in relazione con il mondo. La personalità è considerata come l'insieme delle modalità

di pensiero, emozione, comportamento e capacità di instaurare relazioni interpersonali

relativamente stabili e adattive; il disturbo di personalità è invece la situazione in cui

l'abituale modo di pensare, agire, sentire e stare con gli altri diventa rigido e disfunzionale.

Nell'asse M si procede con la comprensione della globalità della persona, attraverso la

formalizzazione e l'operazionalizzazione di alcune osservazioni che i clinici usano nella loro

pratica comune.

Nell'asse S, infine, si parte dalle categorie del DSM ma aggiungendo alcuni elementi,

arricchendo la comprensione del funzionamento del paziente descrivendo anche stati

affettivi, processi cognitivi, esperienze somatiche e pattern relazionali che clinicamente si

associano ai diversi disturbi. La presenza di un sintomo, infatti, influenzerà le relazioni del

paziente: un paziente che si taglia vivrà in una relazione in cui, presto o tardi, i tagli

diventeranno un tema importante, conflittuale. E questo vale per tutti i sintomi.

All'interno del PDM il livello di gravità viene stabilito in base ai livelli tipici della

psicoanalisi: assenza di disturbo, livello nevrotico e livello borderline. I soggetti con

assenza di disturbi di personalità sono soggetti con buone strategie di coping, che però

risultano non abbastanza flessibili per far fronte a situazioni di grande stress. Quindi questi

71

sono soggetti che manifestano alcuni sintomi in condizioni di forte stress. I pazienti con

livelli di gravità più alti, invece, presentano sintomi più pervasivi e più “costanti”, che non

si presentano solo di fronte allo stress.

Il livello nevrotico è un livello intermedio, e riguarda soggetti che hanno raggiunto in modo

adeguato le precedenti tappe maturative, ma hanno delle strategie di coping troppo rigide.

Essi dispongono di un limitato range di meccanismi di difesa e di coping, e presentano

nuclei di sofferenza circoscritti ad un unico nucleo problematico (disturbi depressivi,

masochisti, ossessivo-compulsivi o isterici ad esempio). Sono pazienti con un buon

funzionamento a livello lavorativo, in grado di instaurare relazioni interpersonali abbastanza

mature e stabili, in grado di gestire e modulare l'emotività e di essere collaborativi e alleati

nel setting terapeutico.

I livelli di funzionamento borderline presentano invece difficoltà relazionali e

interpersonali, disregolazione emotiva, difficoltà in ambito lavorativo, comportamenti

impulsivi e a rischio, tendenze suicidarie (ma non tutti: molti progettano solamente o

tentano di eliminare una parte di sé, magari mettendo in atto comportamenti che fanno

soffrire sé stessi, come tagliarsi) e sintomi psicotici (anche se non sono deliri o allucinazioni

costanti). I disturbi più comuni che rientrano in questo livello sono la paranoia, la

psicopatia, il narcisismo, il sadismo, i disturbi dissociativi o i disturbi di somatizzazione. I

meccanismi di difesa tipici sono la dissociazione e l'identificazione proiettiva.

Pazienti di livello borderline con sintomi molto gravi rientrano in quello che può essere

definito come un livello psicotico.

I diversi livelli di organizzazione della personalità vengono descritti dal PDM includendo

diverse informazioni:

• caratteristiche descrittive del disturbo;

• possibile eziologia;

• indicazioni e controindiciazioni terapeutiche.

Al termine della diagnosi con l'asse P otteniamo un'etichetta di un determinato disturbo,

riportando anche le caratteristiche del paziente che lo orientano più verso un livello

nevrotico o verso un livello borderline.

Prendiamo, ad esempio, il disturbo ansioso di personalità.

Molti individui a cui viene diagnosticato un disturbo d'ansia possono essere meglio

compresi sulla base dell'ipotesi che abbiano un disturbo di personalità in cui l'esperienza

psicologica si organizza intorno all'ansia, che sarebbe quindi un tratto prevalente nel

soggetto già prima del disturbo (tale ipotesi viene inserita come “spunto” nel PDM, cosa che

non viene fatta nel DSM; non è detto comunque che sia un'ipotesi sempre da applicare).

Quindi si ha un tratto iniziale, una modalità di sentire, pensare e comportarsi già ansiosa,

attorno a cui poi si è organizzata una personalità di quel tipo.

Un carattere ansioso lo troviamo dall'area nevrotica a quella borderline: al confine con l'area

psicotica, i soggetti con funzionamenti psicologici connotati da ansia sono così pieni di

terrore che non possono fare altro che affidarsi a difese come la proiezione e il diniego: non

si sa più cosa provoca ansia, c'è solo una minaccia e una paura costante, non ben definita e

identificata. In questi casi la diagnosi di disturbo paranoide di personalità è probabilmente

più adeguata.

A differenza dei soggetti con disturbi di personalità isterici o ossessivi, i pazienti con 72

disturbo ansioso di personalità sono sempre consapevoli della propria ansia, perché i loro

meccanismi di difesa non riescono a tenere la loro apprensività al di fuori della coscienza.

A differenza dei pazienti fobici, che si attaccano a situazioni e/o oggetti specifici, gli

individui con personalità ansiosa fanno esperienza in senso globale di ansia “liberamente

fluttuante”, spesso senza avere idea di che cosa li spaventi.

Secondo il manuale, l'ansia caratteriale dei pazienti ansiosi si trova nella disregolazione

affettiva e nel fallimento dello sviluppo di strategie di coping e di difesa in grado di

mitigare le normali paure evolutive. Di solito i pazienti raccontano di avere avuto un

caregiver che, a causa delle loro angosce, non riusciva a tranquillizzarli, a comunicare un

senso di sicurezza e a sostenere il loro senso di agency, di essere “agenti attivi”

nell'ambiente. I pazienti riportano di non aver ricevuto supporto, o di non essere riusciti, da

bambini, a chiedere aiuto nel placare le proprie angosce. Molto spesso, però, non sono i

bambini a dover chiedere aiuto, ma sono i caregiver che devono preoccuparsi di calmare e

tranquillizzare il bambino. Non importa tanto se l'intervento del genitore c'è stato o meno,

ma conta la percezione soggettiva del bambino.

La disregolazione affettiva può manifestarsi come difficoltà a leggere e attribuire un

significato univoco agli indicatori emotivi propri e altrui. Questa incapacità porta i pazienti

in una situazione in cui le normali paure e preoccupazioni, come ad esempio quelle legate

alla scuola, diventano inaffrontabili.

Una volta identificata la categoria del disturbo del paziente, il PDM riporta gli obiettivi da

raggiungere con il paziente. Nel caso ansioso, bisogna favorire nel paziente lo sviluppo di

un senso di sicurezza nelle proprie capacità di tollerare e ridurre l'ansia, cercando anche di

formulare l'esperienza affettiva del paziente dando un nome ai diversi stati affettivi che

prima il paziente non riusciva a definire, o definiva come ansia. Spesso, infatti, diversi stati

affettivi vengono “polarizzati” sull'ansia (come accade anche nella depressione per la

tristezza), strutturando tutto il funzionamento su questo polo. Tecniche utili possono essere

il rilassamento sistematico o l'apprendimento di tecniche meditative e cognitivo-

comportamentali finalizzate alla riduzione dell'ansia. Queste tecniche sono utili al processo

di comprensione, denominazione e gestione di stati emotivi precedentemente non formulati.

Per ogni disturbo di personalità vengono riportati, nel PDM, i seguenti aspetti:

• Tensione/preoccupazione principale, che nei pazienti ansiosi di livello borderline

potrebbe ad esempio essere la sensazione di essere sempre in pericolo, in balia del

mondo;

• Affetti principali, come ad esempio la paura, che può presentare diverse sfumature.

Conta molto il significato soggettivo della paura: si può avere paura di aver paura

(che porta a non poter riconoscere di provare paura, e questo causa vulnerabilità,

perché influenza molto le scelte di vita), paura del contatto (dell'intimità e di essere

conosciuto a fondo), paura del giudizio (di essere un fallito e che l'altro se ne

accorga). Esistono quindi molti tipi di paura;

• Credenza patogena caratteristica relativa a sé, che nei pazienti ansiosi è la

cedenza di essere in costante pericolo;

• Credenza patogena caratteristica relativa agli altri, che per questi pazienti

possono essere una fonte di pericolo o una fonte di protezione, a seconda dei casi;

• Modi principali di difendersi. 73

L'asse M è l'asse che riguarda il funzionamento mentale, e comprende nove dimensioni

riguardanti aspetti cognitivi, relazionali, affettivi, come ad esempio la capacità di

regolazione, attenzione e apprendimento dall'esperienza (competenze emotive e sociali,

funzioni esecutive, memoria e altro ancora), la capacità di instaurare relazioni

interpersonali (loro profondità, coinvolgimento e varietà), la qualità del vissuto interiore

(esplorazione del livello di autostima e sentimenti positivi o negativi verso il sé, come il

paziente si sente posizionato nel mondo rispetto agli altri).

Comprende quindi le categorie di base che descrivono il funzionamento mentale del

paziente, e che sono di aiuto al clinico per coglierne la complessità e l'individualità.

Altre dimensioni, oltre alle tre già citate, sono:

• capacità comunicativa, espressiva ed emotiva, ovvero la capacità del paziente di

provare, comprendere ed esprimere sentimenti ed affetti, esplorando anche la

cappacità del paziente di confrontarsi sia con le emozioni positive che con quelle

negative (alcuni tendono a sperimentare solo quelle positive o negative, magari

negando le altre, oppure tendono a sperimentare sempre rabbia e così via). Ma oltre a

capire cosa prova il paziente bisogna capire se egli lo comprende davvero, se sa che

cosa sta provando. “Esprimere” le emozioni è un aspetto ancora diverso: alcune

persone inibiscono i sentimenti che provano, oppure quelli che non capiscono,

oppure quelli che temono;

• pattern difensivi e strategie di coping, ovvero i meccanismi di difesa utilizzati, la

resilienza e l'esame di realtà. I meccanismi possono essere più o meno maturi, più o

meno consapevoli, e lo stesso vale per le strategie di coping. La resilienza è la

capacità di resistere alle “avversità” e ai traumi della vita, che a volte può essere

molto alta (grandi traumi non spezzano il soggetto), altre volte più bassa (piccoli

traumi colpiscono molto forte il soggetto);

• capacità di formarsi rappresentazioni interne, ovvero la capacità di attribuire

significati affettivi e di simbolizzare le esperienze, organizzando l'esperienza stessa

in stati mentali, e non solo in stati fisici e comportamentali. Meglio è organizzato e

integrato il nostro schema mentale, più esso è funzionale al nostro adattamento al

mondo esterno. Se alcune esperienze le percepisco come pericolose (come le

esperienze di rabbia), e sono convinto di non doverle mai vivere e mostrarle, tenderò

a nascondere questi aspetti, a sopprimerli, magari con meccanismi di difesa diversi.

Ma esistono anche persone che non riescono a non esprimere questi aspetti (rabbia

sempre verso chiunque), e anche questa è una dimostrazione di rappresentazione

interna di sé disfunzionale;

• capacità di differenziazione e integrazione sé/altro, capacità di stabilire nessi

logici tra diverse rappresentazioni interne, e capacità di distinguere la realtà dalla

fantasia. In alcuni casi i pazienti possono vivere la propria vita sentendosi ancora

“uniti” alla madre, privi di separazione. Questo accade non solo quando si ricalcano

le somiglianze con le figure primarie, ma anche quando permangono come “attivi”

dei pezzi di sé così come sono stati definiti dalle figure primarie nell'infanzia. Più

aumenta la capacità di differenziazione (più mi differenzio dall'idea di me così come

sono stato definito da mia madre nell'infanzia), più aumenta l'integrazione del proprio

sé, perché il soggetto è in grado di mettere in luce nuovi aspetti, che sono realmente

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suoi, che gli appartengono;

• competenze metacognitive, capacità auto-osservativa e auto-riflessiva. Alcune

persone non riescono a “osservarsi”, neache a pensare che effetto possono avere sugli

altri. Allo stesso modo, ci sono pazienti che non riescono a riflettere su di sé, a

pensare a sé stessi, alle proprie aree problematiche, a come ci colpiscono gli eventi;

• senso di moralità, la capacità di crearsi standard interni di condotta e ideali. Sono

funzionali quando tali valori sono flessibili e adattabili, mentre diventano

disfunzionali se sono troppo rigidi e imperativi.

Ognuna delle nove dimensioni deve essere valutata in riferimento alle descrizioni

illustrative che consentono di identificare il suo livello in una scala a quattro punti.

Il limite è il fatto che raramente si trovano pazienti al punteggio 1 (altrimenti non sarebbe un

paziente) o pazienti al punteggio 4 (totalmente disfunzionali, siamo nel funzionamento

profondamente psicotico), ed è difficile distinguere il livello 2 e 3 con chiarezza.

L'asse S è invece quello dei sintomi, in cui si parte dalle categorie diagnostiche del DSM

considerando poi un approccio bio-psico-sociale e il vissuto soggettivo dei sintomi, così

come sono stati esperiti dal paziente (vissuti affettivi, sensazioni corporee e somatiche e

pattern relazionali legati al sintomo). Infatti i diversi pazienti possono avere sintomi simili,

ma questo sintomo può avere per loro significati diversi, può avere diversa importanza.

Inoltre bisogna indagare anche cosa intende il paziente con la sua descrizione dei sintomi:

molti riportano “panico”, ma intendono poi una varietà molto ampia di cose, che può andare

dalla tristezza depressiva alla rabbia (sensazioni corporee e somatiche diverse quindi).

Indaghiamo anche le relazioni associate al sintomo perché ci interessa capire a quali persone

il paziente si rivolge, quali non può vedere in che occasioni e aspetti simili.

Quindi in questo asse vengono indicati i disturbi e i sintomi/criteri del DSM, ma a questi

sono associate le dimensioni elencate.

Alleanza terapeutica

La ricerca in psicoterapia si è concentrata molto sul concetto di efficacia della terapia,

concentrandosi su alcuni aspetti precisi: cercare un'obiettiva base di evidenza oggettiva, non

basata su intuizioni e ripetibile, comprendere i meccanismi causali del cambiamento

attraverso il controllo delle variabili implicate e generalizzare i risultati, sulla base di studi

di gruppi di adeguate dimensioni e con metodologie adeguate.

Un fattore trasversale alle diverse terapie che può spiegarne gran parte dell'efficacia può

essere l'alleanza terapeutica (“Il paziente è il miglior collega che abbiamo”, Bion). Safran

e Muran definiscono tale alleanza come la capacità o possibilità del paziente di avere

fiducia, speranza e fede nell'abilità del terapeuta di prestargli aiuto, e possiamo dire che ha

un ruolo chiave nel processo di cambiamento. Esso non può avvenire se manca questa

fiducia. Quindi è un processo di negoziazione intersoggettiva continua e dinamica dei propri

bisogni, per tutta la durata della terapia. Questo tipo di rapporto che si viene a instaurare tra

paziente e terapeuta causerebbe naturali tensioni dettate dal riconoscimento, da parte di

entrambi, della propria soggettività, ma anche della soggettività dell'altro. Questo ci

permetterà, in seguito, di capire meglio il concetto di rottura e riparazione dell'alleanza:

non deve (e non può) andare sempre tutto bene, in quanto possono esserci litigi o rotture in

ogni relazione (anche in quella terapeutica). L'importante è il modo in cui la rottura avviene

75

e come viene riparata: si deve verbalizzare il problema, attraverso la meta-cognizione

(riflettere su come comunichiamo). Sono distinguibili tre periodi:

• primo periodo (teorizzazione), diversi autori psicoanalitici cercano di definire in

maniera soddisfacente e condivisa il concetto di alleanza terapeutica. In particolare si

concentrano sulla relazione tra alleanza e dimensioni ad essa limitrofe, come il

transfert e la relazione reale. Uno dei punti cardine della psicoanalisi è il fatto che

l'interpretazione permette al terapeuta di favorire il cambiamento. Quando gli autori

psicoanalitici cominciano a compiere studi sull'empatia e sull'alleanza, questa “via

regia” del cambiamento diventa una delle possibilità, ma non l'unica: non tutto

potrebbe dipendere dal transfert, dal controtransfert e dalla loro interpretazione.

Questo è un grosso passo avanti. Freud parla di transfert positivo irreprensibile per

indicare la base su cui costruire un processo di cambiamento collaborativo,

fondamentale affinché il paziente trovi la forza di affrontare le proprie resistenze e

lavorare sulla nevrosi. Il transfert, secondo Freud, si compone di due parti: quella che

collabora (sentimenti coscienti e irreprensibili derivanti da quella parte di libido che

riesce a raggiungere la consapevoleza ed è rivolta verso la realtà) e quella che

interferisce (immagini infantili che, in forma di resistenza, ostacolano la

cooperazione del paziente). Sarebbero le parti più primitive a ostacolare quindi la

terapia e il cambiamento del paziente. Il terapeuta deve cercare di lavorare con le

parti collaboranti, eliminando quelle ostacolanti; questo si rivelò infruttuoso: il

paziente voleva essere aiutato per i contenuti angoscianti, e il terapeuta non li

considerava, li eliminava dall'attenzione. Tuttavia Freud, anche interessandosi a

questo attaccamento “reale” del paziente al terapeuta, concentrò la terapia

sull'interpretazione del transfert, il “finto nesso” che collegava il terapeuta a delle

esperienze infantili penose e angoscianti.

Ferenczi fu il primo a comprendere quanto fosse essenziale per i pazienti non solo

ricordare, ma rivivere effettivamente il passato problematico all'interno di una

relazione terapeutica (una relazione sana in cui rivivere relazioni disfunzionali).

Alexander riprese questi concetti, affermando che il clinico deve assumere una

posizione emotiva opposta a quella patologica sperimentata dal paziente nel passato:

solo comportandosi diversamente dal genitore patogeno si potrà facilitare

un'esperienza emotiva correttiva. Per mutare la visione distorta che il paziente ha

della realtà e mostrargli come questa è davvero fatta, è necessario che l'analista si

ponga egli stesso come un valido modello di realtà con cui identificarsi. Questo

apprendimento per identificazione, è possibile solamente basandosi sulla relazione

“reale” che si instaura tra paziente e terapeuta, non sul transfert.

Anche gli psicologi dell'Io si concentrarono sugli aspetti reali della relazione; la

Zetzel si concentrò proprio sull'alleanza terapeutica (finora non considerata

apertamente), identificabile come il nucleo fondamentale della situazione analitica,

dalla quale si sviluppa la vera e propria analisi. In questa alleanza il terapeuta deve

allearsi col paziente, e il paziente deve allearsi con sé stesso. Definisce l'alleanza

terapeutica come un rapporto stabile, proficuo e positivo che mette il paziente in

grado di impegnarsi produttivamente nel lavoro di analisi.

Anche lei parla di identificazione: il paziente presenterebbe una parte dell'Io definita

osservante, in grado di allearsi col terapeuta e di identificarsi gradualmente con lui al

fine di modificare le difese patologiche che erano state innalzate precedentemente 76

dall'Io di fronte a situazioni di pericolo. La capacità di identificarsi per modificare le

difese patologiche dipende dalla capacità di stare in una relazione “a due”, e queste

capacità di alleanza dipendono da quello che si è sperimentato nell'infanzia. La

capacità di mantenere un'alleanza dipende molto dalla capacità di avere fiducia

nell'altro senza ricevere in cambio una gratificazione immediata, dalla capacità di

mantenere la discriminazione tra sé e l'oggetto anche quando l'oggetto non c'è e dalla

capacità di ammettere i limiti della realtà. Esistono persone in grado di fidarsi

gradualmente, ma anche persone meno equilibrate, che non riescono mai a fidarsi o

che si “affidano” subito (è diverso affidarsi dal fidarsi: nel primo caso ci si mostra

passivi e si attribuisce tutto il potere al terapeuta).

Greenson introduce il tema dell'alleanza di lavoro, un rapporto razionale e autentico

tra analista e paziente che consente a quest'ultimo di lavorare con impegno, in modo

proficuo e finalistico nell'analisi. Esistono tre livelli di relazione: il transfert,

l'alleanza di lavoro e la relazione reale. Il transfert è la ripetizione di passati

conflitti irrisolti del paziente con oggetti per lui significativi, che non risultano

adeguati nella situazione attuale, portando a una visione distorta del presente.

L'alleanza di lavoro comprende invece la componente collaborativa, la razionalità e

l'intenzionalità degli sforzi della coppia paziente-terapeuta che sono insite nel

processo. La relazione reale, infine, è la corrispondenza umana tra paziente e

terapeuta, e comprende anche le percezioni non distorte e le emozioni autentiche, sia

positive che negative. Queste tre tipologie possono essere contemporaneamente

presenti e strettamente collegate, possono influenzarsi a vicenda, sovrapporsi o

emergere sulle altre tipologie.

Alcuni autori ritengono l'alleanza come una forma attenuata di transfert, perché

non la vedono come una vera relazione, ma come un fenomeno intrapsichico. Diversa

è invece la posizione di quegli autori che individuano un confine netto tra alleanza e

transfert, definendo l'alleanza come quell'insieme di aspetti di collaborazione

ragionevole e cosciente della relazione tra paziente e terapeuta (non aspetti inconsci

come il transfert).

• secondo periodo (operazionalizzazione), rimane il dibattito sulla definizione, ma si

cerca soprattutto di verificare l'esistenza del costrutto e il suo peso fondamentale nel

processo terapeutico. L'alleanza viene così riconosciuta da Bordin come il principale

fattore aspecifico comune a tutte le forme di psicoterapia (definizione panteorica).

Sempre in questi anni vengono costruiti gli strumenti per valutare quantitativamente

l'alleanza, spesso in versioni per il paziente, per il terapeuta e per l'osservatore

esterno. Inizialmente ci si concentrò sul rapporto tra alleanza e outcome della terapia

in diversi contesti, che includevano i differenti tipi di trattamento, le diverse

popolazioni e categorie diagnostiche, gli effetti legati al genere sessuale e altri fattori

legati al terapeuta. Alto interesse attirarono anche la relazione tra outcome e alleanza

vista da diverse prospettive (terapeuta, paziente, osservatore) e l'intensità di tale

relazione in diverse fasi di trattamento. Gli studi hanno dimostrato che la relazione

risulta essere moderata, ma significativa. La valutazione del paziente tende a essere

più predittiva di quella proveniente da altre fonti, la valutazione iniziale della

relazione è più predittiva di quella compiuta durante altre fasi e il concetto di

alleanza è correlabile ma non sovrapponibile a quello di profitto terapeutico;

• terzo periodo (processo), ci si concentra sulle dinamiche cliniche connesse 77

all'alleanza, al suo ruolo, al suo sviluppo e alla sua gestione in terapia (e ci si

concentra meno sulla sua relazione con l'outcome). Bordin arriva a definire l'alleanza

come un reciproco accordo riguardo agli obiettivi del cambiamento e ai compiti

necessari per raggiungerli, insieme allo stabilirsi dei legami che mantengono la

collaborazione tra i partecipanti al lavoro terapeutico. Obiettivi, compiti e legami

diventano opportunità centrali per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Sono

aspetti aspecifici (l'alleanza stessa è aspecifica), perché sono presenti in tutte le

terapie, ma diventano aspetti specifici nel momento in cui li si cala nelle singole

terapie. A seconda dei compiti, degli obiettivi e del legame presenti in una specifica

terapia, noi troviamo un'alleanza diversa. Concentrandosi sugli aspetti aspecifici e

trasversali si può quindi cercare di far diventare la psicoterapia una scienza, perché

ogni diversa psicoterapia, anche se con modalità e tecniche diverse, mira allo stesso

cambiamento.

Questa definizione ha spostato l'attenzione sullo specifico aspetto delle rotture e

riparazioni dell'alleanza, portandola a non essere solo una tendenza del paziente a

“collaborare” alla riuscita della terapia, ma a essere una “co-partecipazione attiva” di

paziente e terapeuta ai fenomeni di rottura e riparazione.

I primi strumenti creati per la valutazione dell'alleanza (anni Settanta) erano strumenti per

un osservatore esterno, a cui seguirono scale di valutazione autosomministrate compilate sia

dal paziente che dal terapeuta. Oggi la misurazione è spesso compiuta in parallelo, dalle tre

diverse prospettive. Gli strumenti più utilizzati a livello nazionale e internazionale sono:

• modello per la valutazione dell'alleanza di Alexander e Luborsky, che distingue due

categorie principali di alleanza. L'alleanza di tipo uno è quela in cui il terapeuta

fornisce aiuto e supporto al paziente, che lo riceve fiducioso e passivo, l'alleanza di

tipo due, successiva, è più attiva a si basa sulla consapevolezza di paziente e

terapeuta di essere impegnati in un lavoro comune;

• WAI, di Horvath. È formato da tre scale che misurano le componenti dell'alleanza di

Bordin (obiettivo, compiti, legami). Ne esiste una versione breve e una lunga, e una

versione per ognuna delle tre prospettive (WAI-P, WAI-T e WAI-O). Le versioni

utilizzano item misurati su una scala Likert a sette punti, e le diverse dimensioni

risultano correlate ma non sovrapponibili;

• modello generico di psicoterapia di Orlinsky, basato sull'analisi di tutti i fattori del

processo terapeutico aventi un'influenza sull'outcome. Il modello prevede sei

componenti: contratto terapeutico, interventi terapeutici, contratto del paziente con sé

stesso, realizzazioni terapeutiche, flusso sequenziale e legame terapeutico

(l'alleanza, scomponibile in due dimensioni per l'alleanza terapeutica e due per

l'alleanza di lavoro);

• TBS, di Orlinsky, Howard e Saunders. Si basa sulle osservazioni personali di

paziente e terapeuta per indagare le dinamiche psicologiche interna al processo

psicoterapeutico. Le domande poste ai due soggetti sono sistematiche e

quantificabili, in modo da poter analizzare oggettivamente le risposte. Si indagano

soprattutto il dialogo, lo scambio, i sentimenti e l'attitudine a porsi in relazione dei

due;

• VPPS, nata dal progetto Vanderbilt, utilizza item descrittivi più che di valutazione.

Ha subito numerose versioni, fino ad arrivare a essere composta da otto fattori stabili

78

derivanti dall'analisi delle componenti principali;

• VTAS, costruita anch'essa grazie al progetto Vanderbilt, nasce con lo scopo di

misurare l'alleanza terapeutica. Ha item divisi in tre sottoscale: contributi del

terapeuta, contributi del paziente, interazione tra i due. Inoltre ha alcuni items per

misurare l'accordo tra i due riguardo agli obiettivi e ai compiti terapeutici;

• CALPAS, prevede tre diverse forme parallele: una per il paziente, una per il

terapeuta, una per un valutatore esterno. Questa scala si propone di misurare quattro

dimensioni indipendenti dell'alleanza: alleanza terapeutica, alleanza di lavoro,

comprensione e coinvolgimento del terapeuta, accordo tra paziente e terapeuta su

obiettivi e strategie. Per misurare queste dimensioni vengono utilizzate quattro

diverse scale, che compongono la CALPAS;

• TAS, pensata per valutare fattori positivi e negativi dell'alleanza, e utilizzata per

misurarne le quattro componenti: contributo positivo del paziente e del terapeuta,

contributo negativo del paziente e del terapeuta. Gli item utilizzati hanno permesso di

discriminare un campione di pazienti che avevano portato a termine la terapia da un

campione che non l'aveva portata a termine, interrompendola. La valutazione di

positività o negatività viene operata sulla base del consenso tra quattro indici: item

positivi del terapeuta (terapeuta ottimista e incoraggiante, che crede nel

cambiamento), item negativi del terapeuta (critica il paziente e lo demotiva), item

positivi del paziente (vive il terapeuta come comprensivo e di fiducia), item

negativi del paziente (ostile, critico e offensivo verso il terapeuta). Ogni item è

valutato in base all'intensità di presenza di quel tratto, con una scala da 0 a 5;

• RRS, valuta il processo terapeutico rilevando e quantificando, dalla prospettiva di un

esterno (videoregistrazioni e trascrizioni), i momenti di impasse e rottura

dell'alleanza, oltre alle caratteristiche di risoluzione queste rotture. Si valutano tutti

gli aspetti dell'interazione: contenuto verbale, gesti, espressioni, segni. Si individuano

quindi tre modalità di rottura: di ritiro (segnali meno espliciti), di confronto

(esplicito confronto col terapeuta) e di manipolazione;

• IVAT, comprende due scale: una per le comunicazioni del terapeuta (T) e una per le

comunicazioni del paziente (P), che valutano il livello di collaborazione del paziente

e del terapeuta. La scala P permette di valutare i contributi del paziente sia in modo

qualitativo che quantitativo. Qualitativamente si distinguono tre differenti tipologie di

comunicazione del paziente: marker di rottura diretti (attaccano direttamente la

persona o la competenza del terapeuta, o lo scopo della terapia, o arrivano in ritardo o

altri aspetti simili) e indiretti (diniego di uno stato d'animo evidente, risposte

tangenziali a domande dirette o cambi d'argomento, risposte monosillabiche, fare

riferimento ad altre relazioni per parlare della relazione terapeutica: l'amica che non

capisce niente anziché la terapeuta che non capisce quello che dico) e processi

collaborativi. Quantitativamente si usa una scala Likert a sette punti per valutare il

livello di collaborazione/non collaborazione. La scala T distingue interventi di

risoluzione (positivi: il terapeuta cerca di essere sintonizzato a ciò che dice il

paziente, focalizzando l'attenzione sul qui e ora, differenziando i diversi stati del

paziente ed esplorandoli, fornendo un feedback ai suoi stati d'animo), che mirano a

instaurare o mantenere l'alleanza, e interventi negativi, che contribuiscono in

termini negativi all'alleanza e al processo (il terapeuta entra in collusione o

competizione con il paziente, comunicando un suo stato di disagio attraverso 79

imposizione dei propri valori personali o della propria visione, intellettualizzazione o

filosofizzazione dei temi proposti dal paziente o confusione circa la strategia da

seguire). In generale possiamo dire che sono negativi tutti quegli interventi che il

terapeuta compie “perché sa di dover fare così”, o perché “non si deve fare così”. Si

cerca di capire come il terapeuta reagisce alle collaborazioni o ai segnali di rottura

del paziente. Anche in questo caso, poi, la collaborazione viene valutata

quantitativamente, e i dati mostrano una buona correlazione inter-rater. Rispetto alla

CALPAS o alla WAI ha il vantaggio di consentire al valutatore esterno una

misurazione direttamente sui trascritti, senza dover intervistare terapeuta e paziente.

Riassumendo i diversi strumenti, possiamo dire che hanno una finalità comune, ma si

differenziano per aspetti molto rilevanti: alcune scale si propongono di valutare l'alleanza

sia come costrutto globale che nelle sue singole componenti, altre la considerano come un

costrutto unitario e unico. Alcuni strumenti si basano su questionari autosomministrati, altri

prevedono misurazioni “in vivo”, partendo dai trascritti delle sedute. Studi comparati hanno

poi mostrato correlazioni medio-alte tra questi strumenti; in particolare, tutti gli strumenti

sembrano rilevare un aspetto di legame (o attaccamento personale) e un aspetto di

collaborazione (desiderio/accordo di investire nel processo terapeutico).

Dimensioni più specifiche vengono indagate in maniera più o meno approfondita da diversi

strumenti: alcuni rilevano in modo particolare i contributi “negativi” all'alleanza, altri gli

obiettivi terapeutici comuni o concordati, altri ancora la fiducia nell'efficacia dei compiti

terapeutici e l'atteggiamento positivo nei loro confronti.

Anche se questi strumenti hanno quindi aperto la strada allo studio e alla misurazione

dell'alleanza, rimane molto ambigua la sua definizione teorico-concettuale.

Alcuni strumenti, più recenti, misurano l'alleanza come attaccamento tra paziente e

terapeuta o come “stato della mente” rispetto alla relazione terapeutica. Un esempio ne è la

patien-therapist adult attachment interview, un'intervista semi-strutturata adattata

dall'adult attachment interview (per valutare l'attaccamento negli adulti) al contesto della

relazione tra paziente e terapeuta. Le domande sono le stesse, con piccole modifiche per

adattarle al contesto, diverso da quello familiare, più dodici domande per esplorare ancora di

più la relazione paziente-terapeuta e la capacità di riflettere su essa (sia da parte del

terapeuta che da parte del paziente). Anche la classificazione dei soggetti si basa su un

adattamento del sistema di classificazione e assegnazione dei punteggi utilizzato dall'AAI.

Anche il CATS è uno strumento che fa parte di questa prospettiva: usa item valutati

attraverso scala Likert che valutano la relazione psicoterapeutica dalla prospettiva della

teoria dell'attaccamento. È composto da tre sottoscale:

• sicuro, il paziente è incoraggiato a esplorare le problematiche e le tematiche paurose

in terapia, e il terapeuta è percepito come responsivo, sensibile e disponibile sul

piano emotivo;

• evitante-timoroso, sospetto che il terapeuta stia disapprovando e possibilità di essere

rifiutato in caso di apertura, con rischio di umiliazione e minaccia nelle sedute;

• preoccupato-simbiotico, desiderio di maggior contatto e di diventare “una persona

sola” col terapeuta, preoccupandosi di lui oltre la terapia e dei suoi altri clienti.

Come gli altri strumenti di valutazione dell'attaccamento, però, anche questi strumenti

potrebbero presentare il problema di una non completa sovrapponibilità delle misure di

sicurezza/insicurezza ottenute con questionari autosomministrati e con interviste. 80

Così come alleanze iniziali forti o che crescono gradualmente sono buoni predittori di un

outcome positivo, alleanze deboli sono correlate a interruzioni unilaterali della terapia. Al

contrario di quanto si penserebbe, però, un'iniziale cattiva alleanza non è per forza un

predittore di un cattivo esito.

Questi dati contraddittori sembrano indicare che ad avere un ruolo predittorio fondamentale

è proprio il processo che porta riconoscere e a esplorare problemi o rotture dell'alleanza.

Molte ricerche si sono infatti concentrate su:

• capacità di pazienti e terapeuti di riconoscere e verbalizzare la presenza di rotture

nella relazione, sia in termini qualitativi che quantitativi;

• rapporto tra outcome e capacità dei terapeuti di indagare le rotture dell'alleanza;

• andamento ottimale, nel processo terapeutico, dei cicli di rotture e riparazioni.

Molti pazienti non sono in grado o non desiderano comunicare il loro disagio o disaccordo

in terapia, per diversi motivi: paura di criticare il terapeuta, bisogno di andargli incontro per

soddisfare le sue aspettative, accettazione dei suoi limiti, paura di ferirne l'autostima o

timore di manifestare ingratitudine. Queste motivazioni (quasi protettive verso il terapeuta)

implicite, purtroppo, raramente vengono individuate ed esplorate dal terapeuta. Questo è

stato osservato anche da Hill, che ha indagato i ricordi di terapeuti dei momenti di impasse

(stallo) che hanno condotto a un'interruzione della terapia: nessun paziente rivelava la sua

insoddisfazione fino al momento di interrompere, ed era in questo momento che il terapeuta

ne veniva a conoscenza. Ma il problema non sta solo nell'individuare e leggere i segnali

provenienti dal paziente: bisogna capire anche come reagire ai sentimenti negativi verso la

terapia o il terapeuta stesso. Essere consapevoli della rottura, poi, potrebbe portare a

outcome ancora più negativi: il terapeuta potrebbe esprimere a sua vota i propri sentimenti

negativi, per difendersi, oppure potrebbe adattarsi rigidamente al suo modello terapeutico,

non risultando flessibile alle esigenze del paziente. Le due ipotesi non si escludono a

vicenda. È il caso in cui il paziente mostra disagio e insoddisfazione a inizio seduta e il

terapeuta psicodinamico compie interpretazioni di transfert. Di solito, l'outcome è

un'interruzione della terapia.

Diverso è il caso in cui il terapeuta non solo “legge” consapevomente la rottura

dell'alleanza, ma riesce a rispondervi non difendendosi e non irrigidendosi sul suo modello,

cercando invece di partecipare attivamente e direttamente alla sua risoluzione. L'alleanza, in

questi casi, si rafforza. La disponibilità di terapeuta e paziente a collaborare per riparare la

rottura dell'alleanza è associata infatti ai livelli più alti di valutazione positiva dell'alleanza

da parte del paziente, e la misura risulta essere predittiva dell'outcome (positivo).

Uno studio di Gelso e Carter ha dimostrato che, nonostante il comportamento costante,

caloroso, amichevole ed esplorativo dei terapeuti durante tutto il corso della terapia, i

pazienti attraversavano una fase caratterizzata da un aumento di affetti, atteggiamenti e

comportamenti negativi. Questo si riscontrava anche nel caso di outcome positivo.

Patterson ha invece riscontrato un andamento quadratico (alto-basso-alto-basso)

dell'alleanza correlato a un miglioramento dell'outcome. Altri studi hanno riscontrato tre

diversi pattern di sviluppo dell'alleanza in diverse coppie paziente-terapeuta: un'alleanza

stabile, una sua crescita lineare e una sua crescita quadratica. Mentre il livello generale

dell'alleanza sembra essere predittivo dell'outcome, l'aumento quadratico sembra sempre 81

correlato al miglioramento maggiore.

Uno studio successivo ha cercato di replicare questi risultati: l'andamento stabile e quello

lineare sono stati individuati, ma quello quadratico no. Inoltre, nessuno di questi andamenti

sembrava associato a un outcome migliore. Alcuni pazienti, però, presentavano una serie di

rotture e riparazioni che assumeva un andamento a V, a cui si associava anche un maggior

miglioramento. L'andamento quadratico, a forma di U, non venne individuato. Questo però

non rende i due studi non sovrapponibili: mentre lo studio precedente aveva osservato solo

quattro sedute, lo studio successivo osservò un periodo più lungo, individuando con più

precisione il fatto che la fase centrale della terapia, più che essere un declino graduale, è un

susseguirsi di rotture e riparazioni. Questa differenza è difficile vederla in poche sedute, e

quindi non si poteva distinguere la forma a V da quella a U.

I dati sembrano quindi mostrare un legame tra una serie di rotture e riparazioni e un

outcome positivo.

Oltre a questi studi, però, ne esistono altri che hanno studiato l'alleanza a livello molecolare,

cioè all'interno della singola seduta. Nagy, facendo questo, ha osservato che i pazienti

riportano un numero maggiore di rotture rispetto ai terapeuti, e a seconda del tipo di terapia

utilizzata. Il fenomeno della percezione della rottura è quindi abbastanza frequente.

Altro aspetto osservato è il fatto che la frequenza di rotture riportate dal paziente all'inizio

della fase iniziale del trattamento influenza la sua valutazione globale dell'alleanza nella

singola seduta. Questo però non si verifica nella fasi successive del trattamento, e non

accade per le rotture percepite dal terapeuta. Questo, secondo Nagy, indica due cose: prima

di tutto che una volta che si sviluppa l'alleanza, una rottura momentanea ha meno impatto

sulla valutazione globale del paziente; in secondo luogo, che la percezione di rotture da

parte del terapeuta, anche nella fase iniziale della terapia, ha minor influenza sulla sua

valutazione globale dell'alleanza. Anche in questo studio risultò che l'accordo tra paziente e

terapeuta riguardo al verificarsi di una rottura all'interno della seduta fosse correlato

positivamente con l'outcome positivo finale del trattamento.

Safran e Muran si sono invece occupati di studiare il processo che porta alle rotture

dell'alleanza; i due autori hanno così sviluppato un modello descrittivo del processo di

rottura e riparazione dell'alleanza.

La loro ricerca è basata su quattro stadi ricorsivi:

• sviluppo del modello teorico;

• verifica empirica del modello;

• sviluppo di un modello per il trattamento basato sulle conoscenze acquisite dopo la

verifica del modello teorico;

• valutazione dell'efficacia del modello clinico impiegato.

Il modello è ciclico: terminato questo ciclo, si produce un nuovo modello basato sui risultati

e sulle informazioni del ciclo precedente, per arrivare al modello d'intervento ottimale.

Il primo modello sviluppato è lo stage process model I, composto da quattro stadi:

• rilevazione dei marker di rottura da parte del terapeuta;

• esplorazione dell'esperienza di rottura;

• esplorazione dell'evitamento; 82

• esplorazione degli schemi interpersonali.

Il secondo modello, stage process model II, individua modalità di rottura da parte del

paziente (rotture da ritiro e rotture da confrontazione) ed elimina il quarto stadio, poiché

non sempre presente nelle videoregistrazioni esaminate.

L'importanza di questo progetto di ricerca è quella di aver cercato di collocare le

teorizzazioni all'interno del contesto clinico, e di validare tali teorizzazioni attraverso

accurate valutazioni del processo e dell'outcome.

Le ricerche che hanno cercato di estendere i risultati degli studi sull'attaccamento alla

relazione clinica hanno evidenziato che lo status dell'attaccamento è legato a diversi aspetti:

dinamica di transfert e controtransfert, qualità e natura dell'alleanza terapeutica e

capacità del paziente di fare uso del trattamento e dell'outcome.

Eames e Roth hanno indagato la relazione tra lo stile di attaccamento del paziente e la

qualità dell'alleanza instaurata, e hanno riscontrato una correlazione tra stile di

attaccamento, qualità dell'alleanza e rotture. I pazienti sicuri tendevano a stabilire

un'alleanza efficace, quelli distanzianti avevano invece notevoli problemi. Inoltre pazienti

con attaccamento distanziante o preoccupato sembravano migliorare nel tempo il loro livello

di alleanza, a dimostrazione che pazienti con problemi relazionali possono avere bisogno di

tempo per instaurare un rapporto di fiducia. I pazienti preoccupati (paura di abbandono)

tendevano ad andare incontro a un maggior numero di rotture dei pazienti distanzianti

(negazione di problematiche relazionali), probabilmente perché i primi tendono a sforzarsi

di più a stabilire un'alleanza profonda, mentre i secondi tendono inizialmente a una

relazione superficiale.

Anche Mallinckrodt, che ha utilizzato il CATS per studiare lo stile di attaccamento e il

WAI per valutare l'alleanza, ha individuato una correlazione tra uno stile di attaccamento

sicuro e lo stabilirsi di un'alleanza forte; anche lo stile evitante è stato correlato a uno

specifico andamento dell'alleanza, al contrario dello stile di attaccamento preoccupato.

Questo potrebbe essere dovuto al fatto che, per paura dell'abbandono e del rifiuto, questi

pazienti cerchino di non controbattere mai apertamente le decisioni e le scelte del terapeuta,

senza collaborare quindi attivamente all'accordo su compiti e obiettivi.

In un suo studio successivo ha cercato di correlare stile di attaccamento adulto,

attaccamento paziente-terapeuta e alleanza instaurata. Ciò che ha osservato è che lo stile di

attaccamento sicuro è correlato a una maggiore esplorazione (profondità e tranquillità

durante la seduta) ed è predittivo del tipo di attaccamento con il terapeuta (questo anche in

caso di attaccamenti non sicuri). Un attaccamento sicuro al terapeuta, a sua volta, sembra

correlato a una valutazione positiva dell'alleanza. Anche se questo studio non ha considerato

l'outcome delle terapie in relazione agli aspetti, i risultati sembrerebbero confermare quanto

detto finora: l'attaccamento sicuro favorisce l'instaurarsi di una relazione di fiducia più salda

col terapeuta, aumentando la tranquillità del soggetto durante la terapia e favorendo un

outcome positivo.

Riassumendo, questi ultimi studi che cercano di rileggere il concetto di alleanza in termini

di attaccamento sono utili sopratuttto a livello predittivo, poiché consentono di valutare

l'alleanza considerando anche i parametri di personalità di paziente e terapeuta.

Attaccamento e alleanza non sono lo stesso costrutto, ma due costrutti molto legati tra loro;

si potrebbe affermare che l'attaccamento è il “mediatore” tra alleanza e outcome. 83

Sebbene l'alleanza sia uno dei predittori più forti dell'outcome di una terapia, sono ancora

numerosi i problemi aperti:

• il breve tempo trascorso tra il periodo di teorizzazione e quello di

operazionalizzazione del costrutto non ha consentito di valutare appieno i limiti e le

implicazioni della sua definizione iniziale, e gli approfondimenti di Bordin non

hanno avuto un seguito. Tra le diverse problematiche, resta da capire se sia l'alleanza

a essere il fattore terapeutico o se essa “prepari il campo” per altri fattori. Questi

problemi emergono da una recente ricerca, che ha osservato che pazienti e terapeuti

hanno idee molto divergenti riguardo a ciò che consente l'instaurarsi di una relazione

terapeutica ottimale;

• rimangono ancora da esplorare i processi di cambiamento dell'alleanza che si

verificano nel corso della terapia. È infatti vero che la qualità dell'accordo su obiettivi

e compiti, la formazione di un legame di fiducia e l'emergere di una posizione

collaborativa sono requisiti comuni alla fase iniziale di molte terapie, ma con

l'evolversi della relazione, l'aumentare della sua complessità e l'esposizione del

paziente a temi sempre più personali, l'alleanza difficilmente potrà rimanere la stessa.

Anche le normali relazioni, infatti, si modificano nel tempo;

• resta da capire come sia possibile e se sia necessario un addestramento dei terapeuti

al fine di poter meglio costruire un'alleanza positiva. Molto pochi interventi di

training di questo tipo, infatti, hanno ottenuto una relazione positiva tra

addestramento e qualità dell'alleanza valutata dal paziente o da un osservatore

esterno. Secondo Horwath, inoltre, gli osservatori esterni sembrano identificare

meglio gli attributi del terapeuta (flessibilità, interesse o calore) piuttosto che le sue

attività associate ad un'alleanza positiva o negativa. Sembra quindi necessario

identificare più chiaramente questi elementi interattivi tra terapeuta e paziente, in

modo da evidenziare le reazioni problematiche del terapeuta verso i propri pazienti e

aiutarlo così a gestire meglio tali reazioni.

Riguardo a quest'ultimo problema di Horwath, Safran afferma che:

• i terapeuti dovrebbero essere consapevoli dei sentimenti negativi dei pazienti nei

confronti della terapia e della possibile riluttanza nell'esprimerli, compiendo

un'esplorazione di propria iniziativa nel momento in cui si percepisce una rottura;

• è importante che, di fronte all'esplicitazione di tali sentimenti, il terapeuta non

reagisca in maniera negativa o difensiva, ma in maniera aperta. I dati dimostrano

infatti che una risposta ostile o troppo rigidamente legata al proprio modello teorico

di riferimento è molto spesso correlabile ad un outcome sfavorevole;

• data la grande difficoltà incontrata nell'addestrare i terapeuti a gestire in maniera

costruttiva questi episodi, risulta fondamentale comprendere quali sono i fattori in

grado di favorire l'acquisizione di tali abilità relazionali.

Analytic process scale e Psychotherapy process q-set

La misurazione “oggettiva” è da sempre un argomento importante in psicoterapia, poiché è

quella che cercano di raggiungere i diversi strumenti, traducendo un giudizio clinico

soggettivo in un giudizio clinico fondato empiricamente ed espresso con un linguaggio 84

condiviso. Gli strumenti differiscono per diverse variabili: focus della valutazione (paziente,

terapeuta, relazione), materiale su cui compiere la valutazione (trascritti, video, interviste) o

aspetto del processo terapeutico da indagare, per esempio.

Dato l'enorme numero di strumenti creati, però, bisogna chiedersi, per ogni nuovo

strumento, se è in grado di colmare un vuoto metodologico e se è utile il suo utilizzo.

Le scale per il processo analitico, o APS, sono nate negli ultimi vent'anni per valutare i

contributi del paziente e del terapeuta allo stabilirsi e al progredire di un processo analitico

nei diversi tipi di psicoterapia, partendo da video o audioregistrazioni da cui ottenere i

trascritti. La seduta (e il suo trascritto quindi) va suddivisa in segmenti, unità di senso

compiuto, che possono essere segmenti del paziente (parla solo il paziente), segmenti del

terapeuta e segmenti congiunti, in cui gli interventi si intrecciano e bisogna considerare gli

interventi dll'uno per comprendere quelli dell'altro. I segmenti verranno poi valutati con le

scale per il paziente, con quelle per il terapeuta o con entrambe queste tipologie. Esistono

poi delle scale del rater, che servono al valutatore per esprimere il livello di appropriatezza

delle diverse modalità di intervento, e vengono quindi utilizzate solo nei segmenti del

terapeuta.

Quello che le APS cercano di fare è comprendere quali sono i fattori di paziente e terapeuta

alla base del successo o del fallimento di una terapia e in che misura, in una data terapia, si

osserva lo stabilirsi di un processo di tipo analitico (termini dimensionali più che

categoriali quindi). Il carattere analitico di una psicoterapia richiede due presupposti: prima

di tutto contributi provenienti sia dal paziente che dal terapeuta, e in secondo luogo che i

contributi del terapeuta rientrino in quelle che vengono definite “attività analitiche

nucleari”, come le chiarificazioni e le interpretazioni centrate su conflitti, difese e

transfert. Le radici delle APS, infatti, provengono sia dalla psicoanalisi freudiana ma anche

da altre tradizioni psicoanalitiche: psicologia dell'Io, psicologia del Sé e psicologia delle

relazioni oggettuali. Dato che gli autori partono non tanto dal modello teorico ma dal dato

clinico, perché cercano di categorizzare i tipi di contributi partendo dai trascritti, le APS

hanno un approccio “bottom-up”.

Questa scale, dal punto di vista empirico, si ispirano a diversi strumenti costruiti in

precedenza per valutare il processo analitico nel lavoro psicoterapeutico, e possiedono un

manuale di codifica che fornisce informazioni riguardo a come segmentare la seduta e

riguardo alle diverse scale (spiegazione e applicazione). L'interrater reliability relativa alla

segmentazione è molto alta, anche in assenza di training. Con un training, essa diventa

ancora più alta. La siglatura delle scale ha anch'essa una buona interrater reliability, ed è

importante guardare il manuale ogni volta che si procede con la siglatura di un segmento.

Per quanto riguarda i contributi del paziente, le APS permettono di valutare, ad esempio,

quanto chiaramente il paziente comunica esperienze che permettano al terapeuta di

individuare conflitti sia all'interno che all'esterno della situazione terapeutica, quanto il

paziente riflette su di sé, quanto il paziente parli di argomenti romantici o sessuali, qual è la

produttività terapeutica globale del suo contributo e altri aspetti ancora.

Le quattro scale del rater servono a valutare, negli interventi del terapeuta, quanto sarebbe

stato opportuno intervenire con un incoraggiamento, con una chiarificazione, con

un'interpretazione o con un intervento di sostegno.

Le scale del terapeuta, a loro volta, valutano numerosi altri aspetti, tra cui la misura in cui il

85

terapeuta incoraggia il paziente, quanto chiarifica, quanto interpreta, quanto proponga un

intervento che può essere considerato un “buon” intervento e così via.

I primi studi con APS hanno permesso di individuare una correlazione tra interventi di

buona qualità del terapeuta e una migliore partecipazione del paziente alla terapia. L'ipotesi

ancora da verificare è la correlazione tra la produttività terapeutica globale dei segmenti del

paziente e l'outcome positivo della terapia; una verifica dimostrerebbe quindi anche il

legame tra i buoni interventi del terapeuta e l'outcome positivo quindi.

Oltre a indagare gli elementi del processo analitico presenti nella terapia e la relazione tra

processo e outcome, le APS possono anche distinguere le diverse terapie in base alle

caratteristiche indagate dalle diverse scale.

Inoltre, queste scale possono essere usate per delineare delle modalità di partecipazione

ricorrente del paziente e del terapeuta al processo analitico, utilizzando l'analisi fattoriale

per accorpare le scale del paziente e quelle del terapeuta e per delineare i diversi modi in cui

i partecipanti collaborano alla terapia. Se, ad esempio, gli interventi interpretativi del

terapeuta sono sistematicamente correlati a un focus su conflitti e difese, potremo dire che il

terapeuta ha una modalità di partecipazione ricorrente che lo porta ad affrontare in maniera

interpretativa conflitti e difese. La valutazione di persistenza e/o cambiamento di queste

modalità durante la terapia ci permette di valutare qualitativamente e quantitativamente le

variazioni del processo.

Il PQS è invece uno strumento che cerca di integrare la complessità clinica del processo

osservato con una sua traduzione empirica e il più possibile oggettiva. La matrice teorica di

riferimento è psicoanalitica, ma si cerca di mantenere una prospettiva transteorica. Gli item

che il siglatore deve valutare si riferiscono ad atteggiamenti e comportamenti manifesti di

paziente e terapeuta durante la seduta (non deve valutare aspetti astratti come conflitti e

difese, ma comportamenti associabili a difese). Gli item descrittivi permettono un minor

livello di inferenza dei siglatori, permettendo una maggiore oggettività.

Anche con il PQS abbiamo items suddivisi in tre diversi vertici di valutazione:

• comportamenti, comunicazioni e atteggiamenti del paziente;

• comportamenti, interventi e atteggiamenti del terapeuta;

• modalità e qualità dell'interazione tra paziente e terapeuta.

I contenuti degli item sono sia temi (paziente e terapeuta parlano di temi sessuali), sia

comportamenti manifesti (il paziente è agitato), sia atteggiamenti (il terapeuta si comporta

come un insegnante).

La ricerca sul processo presenta sempre il problema di come segmentare le sedute: qualcuno

utilizza intervalli di tempo prestabiliti, altri suddividono in base a eventi riconducibili al

costrutto che si sta esaminando. In ogni caso, queste tecniche non considerano il fatto che

intervalli troppo lunghi di tempo potrebbero farci trovare correlazioni tra variabili dove in

realtà correlazione non c'è, e che intervalli troppo brevi potrebbero nasconderci correlazioni

in realtà esistenti. Inoltre, si sottovaluta il fatto che il processo può trovare una spiegazione

nell'aggregarsi di diverse variabili in pattern che si ripetono nel tempo. Il PQS considera

come unità di misurazione l'intera seduta.

Questo strumento si basa su una metodologia Q-sort: i cento items sono scritti su carte, che

i siglatori devono porre su nove differenti pile collocate lungo un continuum, che va dalle

caratteristiche meno rilevanti (prima pila) a quelle più rilevanti (nona pila). La distribuzione

86

è forzata: per ogni pila si deve collocare un certo numero di item. Il siglatore può trovare

difficoltà nella collocazione di alcuni item, a causa dalla forzatura della distribuzione, ma

questa procedura consente di eliminare alcuni processi di distorsione legati allo stile di

risposta del siglatore (che può tendere a dare sempre punteggi estremi o centrali).

L'interrater reliability è molto alta, anche con poche sedute di training per i siglatori.

La metodologia Q-sort è considerata una metodologia in grado di studiare in maniera

oggettiva la soggettività umana. Per questo viene utilizzata per valutare aspetti come la

personalità, l'attaccamento, i meccanismi di difesa e coping, l'identità e l'immagine di sé. È

un metodo ipsativo, perché richiede la collocazione degli item dal meno descrittivo al più

descrittivo rispetto a un singolo individuo. Nel normale metodo di scaling normativo noi

confrontiamo tra loro i valori di diversi soggetti, perché confrontiamo il soggetto con il

valore normativo per quel costrutto. Nello scaling ipsativo non diciamo se un individuo è,

ad esempio, più ansioso di un altro, ma cerchiamo di capire se nel soggetto prevale una

dimensione (l'ansia per esempio) o un'altra (l'ostilità), oppure se prevalgono gli interventi di

chiarificazione o di confrontazione e così via.

Sembra quindi una metodologia molto adatta ai disegni di ricerca single-case, dove vengono

compiute più valutazioni e confronti del funzionamento psichico di uno stesso soggetto

durante la terapia. Meno adatta per i disegni basati sul confronto tra gruppi.

Questo evidenzia come il PQS sia basato sull'idea che non esiste un “processo terapeutico

ideale”, unico, ma che esistano invece tanti processi terapeutici, diversi e peculiari. Ogni

coppia paziente-terapeuta sarà caraterizzata da strutture d'interazione specifiche, che si

presenteranno in maniera ricorsiva in quel trattamento (che possono essere strutture di

ostilità, rabbia, calore), e l'efficacia del trattamento dipenderà anche da quanto queste

strutture possono essere flessibili e modificabili. Il concetto di “struttura” di interazione

implica l'idea che ogni partecipante influenzi l'altro, a livello implicito; per questo il

modello di azione terapeutica alla base del PQS può essere considerato un modello

bipersonale.

APS e PQS valutano lo stesso costrutto (processo terapeutico), ma con alcune differenze:

• le APS compiono un'analisi microprocessuale, sulle singole comunicazioni, mentre

il PQS permette un'analisi macroprocessuale, su tutta la seduta;

• anche se entrambi di stampo psicoanalitico, concettualizzano in maniera diversa il

processo terapeutico. Per le APS esiste una definzione precostituita di processo

analitico (funzione di conflitti, difese, interpretazioni, transfert), per il PQS non esiste

un processo terapeutico ideale, ma processi che variano a seconda del momento e

della diade che consideriamo;

• le APS quantificano e verificano la presenza e la natura delle relazioni tra i diversi

fattori del processo, il PQS descrive empiricamente ciò che vi accade.

Esistono però anche degli elementi comuni:

• entrambi permettono di delineare la modalità di interazione ricorrente tra paziente e

terapeuta, seguendo la sua variazione nel tempo;

• entrambi considerano “rischioso” affidare a uno strumento empirico il compito di

valutare gli specifici contenuti delle sedute: si occupano del “come” e non del “cosa”.

Ricerca single-case 87

La ricerca in psicoterapia si è orientata in tre direzioni: ricerca sull'esito (prima generazione

di ricercatori, fino agli anni Sessanta), ricerca sull'efficacia della psicoterapia (seconda

generazione) e ricerca sul processo di cambiamento (terza e quarta generazione, attuale).

La quarta generazione utilizza strumenti più sofisticati e applicabili a trascrizioni di

audioregistrazioni di sedute o di interi trattamenti. La registrazione di casi è molto

aumentata grazie all'aumentare della fiducia nelle possibilità degli studi sul singolo caso.

Dato il suo interesse per la misurazione del processo terapeutico, la ricerca single-case ha

portato allo sviluppo di strumenti che, oltre alla misurazione del funzionamento generale o

dei sintomi bersaglio, si occupano della valutazione della personalità e del cambiamento

strutturale. Molti gruppi si sono cimentati, all'insaputa l'uno dell'altro, nel raggiungimento

dello stesso obiettivo: creare scale valide e attendibili riguardo alla struttura di personalità e

al suo cambiamento. Tra i tanti possiamo citare:

• KAPP, che studia il funzionamento della personalità come misura predittiva

dell'intervento terapeutico;

• OPD;

• STIPO, che esamina sei macroaree di funzionamento della personalità basandosi

sulle concettualizzazione di Kernberg. È un'intervista semi-strutturata, non esamina

materiale video o audio come fa il KAPP;

• APS e PQS;

• SWAP-200;

• ORI, che valuta l'organizzazione strutturale e il contenuto tematico delle

rappresentazioni di sé e dell'oggetto.

In generale, le strategie di ricerca possono essere sperimentali (estensivi se between groups

o intensivi se single case), quasi sperimentali, case study e di ricerca sul campo. Il

disegno sperimentale single case e lo studio del caso singolo non sono sovrapponibili: nel

secondo caso potremmo non avere per forza una situazione sperimentale.

La ricerca sul caso singolo cerca di istituire, attraverso osservazioni sistematiche e ripetute,

una relazione tra interventi del terapeuta, outcome e/o altre variabili. Secondo Fonagy è il

tipo di ricerca in grado di sostituire il “classico” resoconto clinico, poiché risulta essere un

“punto di unione” tra tale racconto anedottico e la ricerca in laboratorio. In pratica lo studio

di un caso-campione si rivela utile per la verifica sia di ipotesi cliniche sul singolo caso sia

dei metodi di ricerca sul processo terapeutico.

La ricerca single case non è solo un'alternativa al resoconto clinico, ma anche una sua

discendenza. Affonda le sue radici teoriche nella psicoanalisi, nella neuropsicologia e nella

psicologia della personalità. Il suo sviluppo è legato al “cambiamento paradigmatico”

rappresentato dall'uso del registratore e dall'istituzione delle banche dati.

I limiti dei resoconti clinici più sottolineati sono:

• le osservazioni riportate non sono pubbliche, ma rilevabili solo da chi è presente

durante la seduta e il trattamento (no registrazioni);

• il modo in cui le osservazioni vengono gestite tende a riflettere le caratteristiche e i

pregiudizi dell'analista;

• i resoconti sono soggetti alle distorsioni mnestiche del terapeuta; 88

• vi è la tendenza a generalizzare basandosi su osservazioni di un singolo caso o su

pochi casi;

• spesso non si prendono in considerazione fattori extraterapeutici in grado di

influenzare l'esito di una psicoterapia.

Si rischiano quindi conclusioni poco affidabili e poco valide, con inferenze poco controllate

e livelli di generalizzazione poco determinabili.

Il resoconto clinico, riassumendo, ha permesso di sviluppare teorie articolate e interessanti,

ma molto spesso difficili da verificare, col risultato di non poter formulare spiegazioni

convincenti riguardo ai meccanismi e ai processi sottostanti i fenomeni osservati. Per questo

si sono cercate delle modalità di ricerca con strategie e finalità più esplicite e con tecniche di

raccolta dati più oggettive.

Tuttavia, nonostante i limiti, il resoconto clinico rimane fondamentale per la riflessione

clinica non solo per il suo “fascino” narrativo, ma anche per il tipo di informazioni che può

fornire (come si vanno a formare nella mente del terapeuta le sue ipotesi, ad esempio).

Il termine single-case è applicabile a diverse strategie di ricerca, purché l'unità di

osservazione sia un singolo caso. Su questo singolo soggetto vengono compiute numerose

osservazioni attraverso misure operazionalizzate, con lo scopo di valutare quantitativamente

e qualitativamente il cambiamento verificatosi nell'intervallo di tempo. È quindi possibile

replicare le osservazioni attraverso strumenti affidabili, e queste osservazioni possono

essere compiute sul paziente, sul terapeuta o su variabili della loro relazione. Questi disegni

permettono di esprimere in misure confrontabili il funzionamento della personalità del

paziente, il processo del trattamento e i risultati raggiunti. La difficile diffusione dei disegni

single-case, all'inizio, è dovuta principalmente alla credenza che solo gli studi sui gruppi

fornissero risultati generalizzabili, solo perché essi riguardano un maggior numero di

soggetti. Ma questi soggetti sono presi in maniera casuale, e quindi potrebbero difficilmente

essere generalizzabili, mentre i sostenitori degli studi single case affermano che proprio la

specificità del caso singolo renderebbe i risultati generalizzabili alla sua popolazione di

appartenenza.

Solitamente questi studi vengono distinti in qualitativi e quantitativi, ma in realtà nessuno

studio quantitativo può prescindere da un'iniziale analisi qualitativa, che definisce le

categorie oggetto di studio. D'altra parte una ricerca qualitativa dovrebbe basarsi su

osservazioni provenienti da fonti diverse, e tentare di esprimere ipotesi il più possibile

esplicite e “falsificabili”, seguendo l'idea di Popper. Le analisi quantitative permettono di

ridurre molte osservazioni a un numero di indicatori (o fattori) più gestibile, e consentono di

compiere analisi statistiche. Nei disegni single-case quest'analisi tenta di stabilire una

relazione tra due o più variabili ma senza ipotizzare nessi di causazione, solo di co-

occorenza. Le analisi quantitative in questo tipo di ricerca possono essere diverse:

• replica per segmentazione, ideata da Luborsky e adatta alla ricerca sul processo

terapeutico. Prima di tutto il materiale viene campionato e segmentato in diversi

episodi o eventi, poi si scelgono i segmenti sulla base di un particolare tipo di eventi

che si ripetono. Si identifica e si misura poi una dimensione specifica “misurabile”

che potrebbe avere un rapporto causale con gli eventi che si ripetono e, infine, si

formula l'ipotesi e la si sottopone a verifica alla luce di una possibile associazione tra

la variabile individuata e gli eventi ricorsivi;

• analisi delle serie temporali, nella replica per segmentazione i processi considerati

89

vengono considerati come indipendenti dallo stadio temporale della terapia in cui si

verificano. Se vogliamo studiare dei processi che dipendono dallo stadio temporale,

allora dobbiamo usare l'analisi delle serie temporali. Questa analisi è una forma di

misurazione effettuata a intervalli più o meno regolari in un grande numero di

momenti (almeno cento osservazioni). Questa tecnica lunga e complessa presenta

però dei limiti: le dimensioni osservate devono comparire più volte e con varia

intensità all'interno delle serie temporali, devono essere piuttosto omogenee, in modo

da poter essere confrontate dopo la misurazione, e devono essere contenute nell'unità

temporale adottata. Inoltre, non è possibile eliminare dalle correlazioni la naturale

fluttuazione di alcune variabili psicologiche e/o biologiche;

• serie di pazienti e disegni quasi sperimentali, che vengono condotti su più pazienti

per evidenziare somiglianze e differenze. Anche nelle ricerche su serie di pazienti

bisogna comunque mantenere il focus sul singolo paziente e non sulla media del

gruppo, e bisogna esaminare il modo in cui fattori non controllati potrebbero essere

causa di specifiche deviazioni dalla tendenza comune tra i vari individui. Bisogna

quindi integrare in un modello causale le caratteristiche personali di ciascun paziente,

i fattori non controllati e gli eventi che accadono durante la terapia. Le

generalizzazioni vanno rinviate, e bisogna sottolineare tanto le eccezioni quanto le

regole. Questo tipo di disegno può utilizzare sia la segmentazione che l'analisi delle

serie temporali;

• disegni sperimentali single-case, non prevedono una procedura standard, ma

condizioni sperimentali che il ricercatore seleziona e modula volontariamente, al fine

di dimostrare una relazione sistematica tra un intervento clinico e un dato

cambiamento a esso successivo. Solo la variabile indipendente dovrebbe essere

manipolata, le altre dovrebbero rimanere costanti; in una psicoterapia, tuttavia,

questo è impossibile da realizzare. Questo tipo di disegno si adatta meglio all'ambito

comportamentale.

Chiamando A la fase in cui non si applica alcun intervento e B la fase in cui

applichiamo l'intervento, possiamo ottenere diverse combinazioni: A-B è il confronto

semplice tra baseline (funzionamento del paziente e variabilità della dimensione

considerata prima dell'intervento) con la fase di intervento, A-B-A è questo confronto

con un'ulteriore misurazione dopo un'interruzione del trattamento, A-B-A-B è la

situazione in cui valutiamo la dimensione sia in un primo intervento sia in un

secondo intervento, successivo a un'interruzione;

• disegni a baseline multipla, che sono disegni “attraverso” i soggetti: poniamo il

caso di avere quattro pazienti con lo stesso problema clinico. Dopo aver misurato in

tutti e quattro la baseline, procediamo con l'intervento sul primo, continuando a

raccogliere dati sugli altri tre. Dopo un certo intervallo di tempo proseguiamo con

l'intervento con il secondo e così via. L'effetto atteso si verificherà solo dopo

l'intervento, e un limite di questo disegno è quindi l'attesa imposta ad alcuni pazienti.

Per i disegni single case, punto centrale è la replicazione, che consente di generalizzare le

scoperte compiute. Tali scoperte sono generalizzabili quando sono valide e non dovute a

circostanze momentanee, quando sono applicabili a diverse persone e quando sono

replicabili in diversi contesti con differenti terapeuti. Si parla di replicazione diretta 90

quando lo stesso terapeuta compie lo stesso trattamento con pazienti diversi, si parla invece

di replicazione sistematica quando differenti terapeuti compiono un trattamento simile con

pazienti simili.

Le tecniche statistiche utilizzate in questi casi saranno diverse da quelle tradizionali, perché

non dovranno solamente lavorare su singoli punti estratti dal campione, ma considerare

anche l'andamento e la fluttuazione dei dati nel tempo. Rimane comunque vivo il dibattito

tra significatività clinica (grandezza del cambiamento operato, in grado di ridurre il disagio

del paziente e portare il problema a non essere più tale) e significatività statistica (basata sui

dati che si studiano).

Secondo Davinson e Lazarus i disegni single case sono in grado di:

• mettere in discussione una teoria generale;

• fornire validità empirica a ricerche successive e meglio controllate;

• facilitare lo studio di fenomeni clinici importanti e l'applicazione di nuovi principi;

• assicurare un sufficiente controllo sperimentale per fornire informazioni

“scientificamente accettabili” su fenomeni legati al processo terapeutico.

Data la loro flessibilità, i disegni single case sono molto utili a studiare i trattamenti a lungo

termine. Hanno inoltre il pregio di avere costi contenuti e immediata applicabilità in ambito

clinico.

Nonostante questi punti di forza, essi presentano anche delle debolezze:

• problemi di generalizzazione dei risultati a popolazioni cliniche più ampie, se non

attraverso un lento accumulo di casi;

• difficoltà di interpretazione dei risultati, perché manca il paragone con un altro tipo

di trattamento, e quindi i dati ottenuti potrebbero dipendere dall'applicazione di

questa tecnica particolare;

• molto elevato livello di selezione dei pazienti e loro assegnazione non casuale.

Il movimento EST si pone come scopo la verifica empirica dell'efficacia comparata dei

trattamenti, perseguito attraverso una metodologia di ricerca chiamata randomized clinical

trials, o RCT. L'obiettivo, quindi, è lo stesso dei disegni di ricerca single case, ma con

alcune differenze; gli RCT, infatti:

• affrontano esplicitamente il confronto riguardo a quale, tra due trattamenti, sia il più

efficace;

• assegnano casualmente i partecipanti alle diverse condizioni sperimentali e

controllano in maniera molto più rigida la variabile indipendente;

• confrontano gli esiti del gruppo che riceve l'intervento con quelli del gruppo che

riceve un placebo o un intervento già testato da tempo.

Anche gli RCT, ovviamente, presentano dei limiti: scarsa specificità e generalizzabilità dei

risultati a popolazioni di pazienti reali, utilizzo di campioni numericamente limitati, scarsa

“tenuta”, legata alla numerosità del campione e all'assegnazione casuale dei pazienti

(requisiti difficili da soddisfare in ambito clinico), impossibilità di misurare alcuni aspetti

importanti del funzionamento mentale. Anche il gruppo di controllo è un problema a volte:

in ambito psicologico è difficile stabilire che cosa è un placebo (e qual è il suo effetto) e

cosa no. La critica più grande, che marca la differenza con gli studi single case, riguarda il

fatto che gli RCT ipersemplificano la situazione clinica. Il disegno RCT viene definito

“causalmente vuoto”, perché rileva il cambiamento ma non permette di operare inferenze 91


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Zanna15

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Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Zanna15 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Strumenti di Valutazione della Personalità e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Parolin Laura.

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