Lezioni, Strumenti di valutazione della personalità

Strumenti di valutazione della personalità

I test si usano per valutare quantitativamente e qualitativamente condizioni momentanee o durevoli di funzionamento psichico (normale o patologico) o singole funzioni, per rilevare stati e tratti predittivi anche di comportamenti e sintomi futuri. In realtà non esiste un test psicologico in grado di predire i comportamenti degli esseri umani. Questi strumenti per la comprensione della personalità vengono utilizzati sia durante il processo diagnostico che durante le psicoterapie, ma non tutti i terapeuti approvano l'uso di test.

Tipi di test

I test possono essere oggettivi o proiettivi. I test oggettivi sono quelli che considerano "oggettivo" ciò che dice il paziente (questionari self-report). I proiettivi sono quelli che vanno interpretati da chi li somministra. La classificazione, comunque, è troppo globale e riduttiva.

I test oggettivi sono strumenti nei quali gli stimoli sono costituiti da aggettivi, proposizioni o domande, a cui il soggetto deve rispondere attraverso scelte multiple, giudizi (si/no o vero/falso) o livelli di gravità posti su una scala Likert. Non va dato alcun giudizio soggettivo alle risposte del soggetto, anche se non è detto che la risposta self-report sia la migliore descrizione della realtà del soggetto.

I test proiettivi, invece, sono strumenti nei quali gli stimoli sono costituiti da compiti o attività che richiedono al soggetto di generare risposte elicitate dal materiale stimolo, ma il meno possibile guidate dal "testista". Il paziente deve fornire una risposta a partire da stimoli ambigui, da cui si possono ricavare elementi e caratteristiche di personalità. Non c'è una risposta giusta o sbagliata: per alcuni pazienti alcuni test saranno un incubo e altri test saranno ideali per loro, per altri pazienti sarà magari l'opposto. Ogni risposta, quindi, descrive una determinata situazione, ma non una situazione "giusta" e una "sbagliata". I test proiettivi prevedono compiti interpretativi, stimoli meno strutturati, risposte aperte e variabili molto ampie (un esempio è il test di Rorschach).

Si può fare una distinzione tra i due tipi di test: solitamente quelli oggettivi sono utilizzati in ambito psicometrico (ricerca), mentre quelli proiettivi sono utilizzati soprattutto in ambito clinico. Tuttavia questa distinzione può trarre in inganno, andando a mostrare i test proiettivi come poco validi statisticamente. In realtà entrambe le tipologie hanno punti di forza e di debolezza, specificità diverse e utilità clinica diversa.

Valutazione ottimale

Per ottenere una valutazione ottimale, più corretta possibile, non è possibile utilizzare un solo metodo, una sola tipologia di test. La letteratura ha dimostrato infatti che integrare informazioni provenienti da più fonti (magari anche da più informatori) attraverso molteplici metodi è la soluzione migliore per riuscire a comprendere chi si trova davanti a noi, e per strutturare un intervento che sia il più efficace possibile.

Fonagy suggerisce che le misure debbano essere tratte da differenti prospettive (quella del paziente e del terapeuta), differenti domini di sintomi (affetti, cognizione o comportamenti) e differenti domini di funzionamento (funzionamento sociale, lavorativo, relazionale). Gli strumenti scelti, quindi, dovrebbero seguire queste logiche in base alle differenze della situazione e del singolo caso.

Processo diagnostico

Il processo diagnostico non è solo descrittivo, ma anche interpretativo: non si cerca di attribuire etichette, ma di comprendere una persona. Tale processo può essere basato su approcci e teorie differenti: il DSM, ad esempio, si basa su ciò che è possibile vedere e su ciò che racconta il paziente. Questo permette di uniformare la diagnosi di terapeuti diversi riguardo a uno stesso paziente. Tendenzialmente, però, le persone non gradiscono sentirsi attribuire un certo disturbo, o potrebbero andare incontro a disturbi iatrogeni. Quindi etichettare un paziente non basta, ma bisogna associarvi una comprensione dello stato del paziente, in modo da aiutarlo e da progettare con lui l'intervento migliore. Bisogna far capire al paziente cosa significano i termini tecnici, e cosa si può fare: essere “borderline” o “narcisista” può non voler dire nulla per il paziente, o può essere addirittura dannoso.

Fasi del processo diagnostico

La diagnosi è un percorso in cui possiamo individuare tre fasi:

• Primi colloqui e loro analisi;
• Strumenti diagnostici, come test di intelligenza e proiettivi o questionari;
• Restituzione dei risultati al paziente.

La fase più delicata è proprio la restituzione dei risultati, in cui si deve fornire un giusto livello di informazioni, in grado di far comprendere il paziente ma senza traumatizzarlo. I test possono essere utilizzati oppure no, e non servono solo per misurare un attributo: di fronte a un test sul QI, persone con alto QI potrebbero lamentarsi di continuo della propria incapacità e delle proprie scarse abilità. Questo, una volta ottenuto il valore dal test, ci permette di intuire già dei problemi. Può quindi essere molto interessante la dimensione qualitativa, anche in un test quantitativo.

Complessità della personalità

La personalità è un costrutto molto complesso, che coinvolge numerosi aspetti: emozioni, relazioni, pensieri, capacità di autocontrollo, autostima e così via. Valutarla e comprenderla, quindi, è altrettanto complesso. Si capisce quindi come mai il termine “psicoterapia” è considerato un “fuzzy set”: un concetto sfocato, confuso e dalle molteplici definizioni.

Esistono infatti numerose tipologie di psicoterapie, e classificarle significa tener conto di numerose variabili teoriche e metodologiche. Tra i vari modelli troviamo:

• Psicoterapia psicodinamica;
• Psicoterapia comportamentale e cognitivo-comportamentale;
• Psicoterapia interpersonale;
• Psicoterapia sistemica o strategica;
• Psicoterapia supportiva ed esperienziale;
• Terapie di gruppo.

Ognuno di questi modelli, poi, ha diverse scuole di pensiero al suo interno.

Analisi della narrazione

Particolarmente interessante dal punto di vista della ricerca in psicologia clinica è l'analisi della narrazione tra paziente e terapeuta, tra intervistatore e intervistato. Questo tema della narrazione e della sua rilevanza, infatti, è di interesse per numerose altre discipline oltre alla psicologia. Numerosi autori hanno riconosciuto l'importanza del racconto e della narrazione, considerando il Sé come una costruzione narrativa in continuo cambiamento.

La narrazione diventa quindi il punto di osservazione privilegiato dell'analisi empirica, partendo dall'assunto che lo studio degli scambi interattivi tra paziente e clinico permette di individuare peculiarità della personalità del paziente. La ricerca può essere sia qualitativa che quantitativa, e l'oggetto di studio diventano dei “blocchi di parole”, considerati come un riflesso dello stato del paziente al momento di pronunciarle e quindi un modo adeguato per accedere e studiare i processi cognitivi ed emotivi in atto. Tali processi possono riguardare il paziente, il terapeuta o la loro relazione.

La ricerca qualitativa (o concettuale, perché ha fondato numerosi concetti della psicologia clinica) ha permesso di mettere in luce numerosi aspetti salienti, alla base di numerose moderne tecniche di intervento. Per compiere una ricerca concettuale si deve osservare criticamente un concetto già esistente, in modo da individuarne i punti deboli e poter proporre delle nuove idee, delle nuove formulazioni, delle nuove tecniche.

La ricerca quantitativa, invece, parte dai blocchi di parole e vi cerca all'interno dei marker, dei marcatori verbali che, trasformati in una regola, permettono di utilizzare quelle parole per indicare un certo atteggiamento o comportamento. Diffuso è l'utilizzo di dizionari elettronici, che “contano” quante volte il soggetto associa aggettivi positivi o negativi al suo Sé, ad esempio.

Variabili nella ricerca clinica

In ricerca clinica ci si può concentrare su diverse variabili:

• Contenuto, cosa voglio valutare, se il cambiamento del mondo interno, delle relazioni interpersonali più significative, del funzionamento sociale e così via, sempre considerando sia cambiamenti in positivo che in negativo;
• Dimensione temporale, come strutturare la psicoterapia, quante volte andare a valutare il fenomeno che mi interessa nel tempo. Posso considerare le prime dieci sedute e le ultime dieci, oppure considerare più sedute durante tutto l'arco della terapia o altri modi ancora;
• Fonte, chi compie la valutazione del cambiamento, se il terapeuta, il paziente o altri osservatori esterni (studenti anche);
• Metodi di misurazione, che possono essere diversi: interviste, questionari, Q-sort (serie di item che vanno valutati come descrittivi di quella seduta o non descrittivi, su cui poi è possibile fare valutazioni ed elaborazioni) o indici globali.

Colloquio clinico

Indipendentemente dalle teorie di riferimento e dalle metodologie adottate, il colloquio, come strumento di raccolta di informazioni per eccellenza, si fonda sull'interazione verbale. La specificità dello scambio verbale utilizzato nel colloquio consiste nell'essere una forma “specializzata” di comunicazione, diretta alla conoscenza dell'altro. Si distingue:

• Primo colloquio, con cui si cerca di conoscere l'altro, per sapere le sue motivazioni (intrapsichica o proveniente da altri), le sue aspettative riguardo agli incontri, la sua situazione e altri aspetti;
• Colloquio di restituzione, dopo il primo colloquio contatto il paziente per restituirgli i risultati, ovvero quello che ho capito di lui e del suo disagio e per progettare una possibile terapia;
• Colloquio di ricerca, focalizzato su un determinato obiettivo, con domande specifiche;
• Colloquio terapeutico, in cui ci si concentra sul problema e sul disagio del paziente, e in cui assume molta importanza la vita del paziente;
• Colloquio di ammissione/dimissione da strutture, che di solito riguardano pazienti più gravi e sono più brevi, con l'obiettivo di capire se il paziente ha bisogno di un ricovero in una clinica o se può andare incontro alla dimissione dopo un periodo di ricovero;
• Colloquio anamnestico, condotto da una persona diversa dal terapeuta, che indaga tutto ciò che è saliente nella vita del paziente.

Considerare il lavoro clinico solo come una “tecnica” è un fatto dannoso per la possibilità di comprendere e aiutare il paziente. Usare la tecnica nel lavoro clinico, al massimo, può aiutare il terapeuta, ma bisogna sempre considerare limiti e risorse di ogni tecnica. La tecnica applicata rigidamente conduce molto spesso solo a fallimenti e danni, mentre utilizzare informazioni o singoli aspetti di una tecnica è vantaggioso.

Dalla diagnosi al processo diagnostico

Il lavoro diagnostico è il luogo in cui confluiscono le diverse informazioni sul funzionamento psicologico del paziente: problemi, preoccupazioni, punti di forza e debolezza, struttura difensiva, stile di relazione. I punti di forza sono risorse da sfruttare, i punti di debolezza sono obiettivi su cui lavorare, come obiettivi possono essere i meccanismi di difesa utilizzati o lo stile di relazione messo in atto (capacità di intraprendere relazioni amicali e/o intime).

In pratica, la diagnosi consiste nella “spiegazione” del caso clinico, ponendo tutte le affermazioni e definizioni sotto forma di ipotesi e probabilità da verificare. Essa permette di capire quello che l'altro sta dicendo e di comprendere l'altro senza valutarlo; nella diagnosi, infatti, non si ha valutazione, ma raccolta di dati, generazione e verifica di ipotesi. La prima cosa da fare, infatti, è comprendere la richiesta di aiuto del paziente, prima di agire terapeuticamente.

Significati e presupposti della diagnosi

Il termine diagnosi ha due significati:

• Indica il processo investigativo intrapreso dal clinico per comprendere il disturbo (processo nosografico-descrittivo);
• Indica il prodotto del primo processo (processo interpretativo-esplicativo);

Le riflessioni sulla diagnosi si basano su alcuni presupposti di base:

• Ognuno di noi, nella relazione con l'altro, formula una diagnosi della persona che ha di fronte, sia negli scambi formali che in quelli informali, creando una rappresentazione del modo in cui quella persona funziona e si rapporta con gli altri. Questo accade soprattutto nelle professioni psicologiche, ma non solo. In ambito psicologico cambiano gli informatori (il paziente, suoi parenti/conoscenti ma anche il clinico, che ipotizza qualcosa oltre a ciò che viene detto), i livelli di esplicitazione (pazienti che si raccontano di più o di meno, ma anche decisioni di esplicitazione del clinico riguardo alle proprie ipotesi), le funzioni e le dimensioni psichiche (punti di vista diversi del clinico o decisione del paziente di mostrare determinate dimensioni psicologiche piuttosto che altre), il livello di inferenzialità (che varia in base agli strumenti) e gli strumenti (interviste strutturate o no, test). Più il clinico è consapevole degli strumenti che usa e dei loro limiti, più sarà in grado di compiere una buona diagnosi. Al contrario delle diagnosi che vengono fatte nelle nostre relazioni di tutti i giorni, però, il clinico è tenuto a esplicitare gli strumenti, le informazioni, le inferenze e le teorie che sono alla base delle sue ipotesi diagnostiche. Questo consente un controllo delle operazioni effettuate e dei loro risultati da parte dei partecipanti al processo valutativo o da parte di terzi. Una diagnosi esplicitata, quindi, è una diagnosi verificabile.
• Altro aspetto importante da considerare è il ruolo della letteratura, sia empirica che clinica/applicativa. La diagnosi, infatti, è un punto di incontro e dialogo tra la ricerca empirica e il sapere clinico. Bisogna inoltre considerare le ricerche che validano la solidità empirica degli strumenti utilizzati.
• Terzo aspetto da considerare è quello dei cambiamenti: quasi tutte le diagnosi, infatti, cambiano nel tempo, almeno in una certa misura. Le persone hanno infatti processi caratterizzati da cambiamenti lenti (detti cambiamenti strutturali), ma presentano anche modificazioni ed evoluzioni (o involuzioni) legate alle esperienze di vita (cambiamenti situazionali). Ciò significa che esistono aspetti che possono cambiare ed altri che, purtroppo o per fortuna, non cambiano neanche dopo anni. Gli strumenti devono quindi essere allo stesso tempo sufficienti stabili e flessibili, in quanto devono fornire un quadro che non muti indipendentemente dal mutamento del funzionamento valutato, ma devono anche essere sensibili ai cambiamenti a cui va incontro il soggetto valutato. Questo dimostra come la diagnosi sia un'ipotesi aperta alla verifica e alla possibilità di cambiamento.
• Quarto aspetto da considerare è l'entità complessa; nella formulazione della diagnosi, infatti, entrano in gioco numerosi fattori, e le dimensioni psichiche considerate possono essere consce o inconsce, esplicite o implicite, sane o patologiche. Tali dimensioni possono essere le motivazioni, gli stili cognitivi, i tratti di personalità, la regolazione emotiva e tanti altri aspetti, e tutti questi rientrano nell'interesse del processo diagnostico. Ogni autore e ogni clinico, a seconda del proprio punto di vista, si concentra su aspetti diversi, considerati più diagnostici e più utili a comprendere il paziente. Per questo il processo diagnostico è considerato un lavoro multidimensionale e multistrumentale, anche se il colloquio rimane lo strumento principe.
• Tra gli aspetti centrali del lavoro diagnostico troviamo anche l'attribuzione di senso: nessun clinico può prescindere dal senso soggettivo, conscio e inconscio, che una persona attribuisce alle proprie condizioni psichiche. Un problema può sembrare piccolo al clinico, ma se il paziente soffre di un grosso disagio di fronte a tale problema, esso non è piccolo. Alcuni autori sostengono di dover considerare solo la realtà soggettiva del paziente, e non la realtà storica; altri, invece, sostengono che questo è un approccio superficiale: è diverso lavorare con una paziente abusata e con una che ha solo immaginato di esserlo.
• Sesto aspetto è il confronto tra idiografico e nomotetico. Il carattere idiografico della diagnosi è la capacità di considerare la singolarità e l'unicità della persona, mentre il carattere nomotetico è legato alla possibilità di individuare somiglianze e aspetti comuni tra diversi casi clinici. Se seguo un approccio idiografico cerco le specificità del paziente (ambito clinico), se ne seguo uno nomotetico cercherò le somiglianze con altri casi simili (ambito di ricerca). La capacità di tradurre leggi generali nelle loro declinazioni particolari e di elaborare ipotesi generali a partire da casi particolari sono tipiche del sapere psicologico. La soluzione migliore, comunque, è quella di integrare i due approcci di valutazione.
• Infine, come ultimo presupposto, troviamo il concetto di alleanza diagnostica. Solo all'interno di questa alleanza è possibile dare vita a un processo diagnostico. Questo perché la diagnosi cade nel contesto di una relazione, che la fonda, la influenza e rappresenta un'importante fonte di informazioni. Da questa alleanza diagnostica si sviluppa l'alleanza terapeutica, intesa come processo di accordo su compiti e obiettivi di un eventuale lavoro terapeutico e come costruzione di una relazione solida per mezzo della negoziazione dei processi di disaccordo e di rottura.

Nella diagnosi nosografica-descrittiva non si ha una teoria alle spalle, che viene utilizzata per comprendere il paziente. Questo non accade nelle diagnosi di...