Sistema socio-sanitario

Economia e management

Università di Bologna, campus di Forlì

Diritto dell'economia - Secondo modulo

Sistema sanitario nazionale

Nel 1978 viene emanata la legge 833, legge istitutiva del sistema sanitario nazionale; il sistema sanitario si basa su un concetto contenuto nell’articolo 32 della Costituzione, il quale imposta l’idea che il sistema sanitario italiano sia un obbligo nei confronti delle persone e l’idea dell’esigibilità del diritto alla salute all’interno di un ordinamento costituzionale, che proprio sulla salute imposta un onere dello Stato di creare una struttura che garantisca a tutti di poter avere la risposta al loro bisogno. La Costituzione entra in vigore nel 1948; è una situazione in cui il dettato costituzionale dice che lo Stato deve garantire la salute a tutti, ma nella realtà questo viene fatto concretamente trent’anni dopo.

La prima volta che uno Stato sovrano ha deciso di fare delle norme per la tutela della salute, creando dei servizi pubblici, risale all’epoca romana; lo Stato assolutista dà cibo e giochi per mantenere i cittadini tranquilli, e sempre per questo crea un sistema per la salute pubblica, come fognature, erogazione dell’acqua. Lo Stato crea un sistema sanitario, di distribuzione del cibo, di organizzazione di eventi ludici, giochi al Colosseo, sistema della salute collettivo, tutti gratuiti per il popolo; il suo obiettivo è perpetuarsi, pertanto cerca di creare il consenso della propria patria sociale: un’erogazione di servizi pubblici determina il consenso della popolazione.

Uno Stato in movimento ha qualche problema di consenso; Maria Antonietta, sovrana della Francia assolutista, al popolo affamato risponde “dategli le brioches”; se davvero lo avesse fatto, cioè se avesse risposto al loro bisogno, avrebbe ottenuto una perpetuazione della sua esistenza, invece non lo fa e viene ghigliottinata. Con quella frase ella intende dire che non è il suo ruolo dare al popolo il cibo, e questo causa la sua fine, e la fine dello Stato assolutista, data dall’incapacità a governare la base sociale.

Lo Stato fascista aveva una base sociale più evoluta di quella della regina francese; se non avesse cercato di porre in essere almeno alcuni atteggiamenti limitativi della tensione sociale, sarebbe caduto ancora prima di quanto poi è accaduto a causa della limitazione delle libertà sociali. L’ottica di costituire un sistema sanitario senza una legge specifica esiste durante il fascismo, perché la risposta al bisogno di salute della popolazione è la tipica risposta di un governo che ha necessità di creare consenso sociale; in una dimensione dittatoriale la ricerca del consenso è talmente forte, perché serve consenso per evitare la rivoluzione, da pensare alla costruzione di una sorta di sistema sanitario, per questo viene fatta una serie di azioni proattive per il sistema della salute.

Il 1978 è ricordato come l’anno in cui si crea il compromesso storico, in quanto si uniscono i due partiti di opposizione; in quest’anno la lotta è fuori dal Parlamento, e viene ucciso Aldo Moro, il presidente del consiglio incaricato; in questa normativa c’è tanto della sua morte e del problema di tensioni sociali, è una risposta alle necessità di consenso della società nei confronti dello Stato.

Lo Stato cerca l’assenso dando vita ad un sistema di risposta al principale bisogno della popolazione, che è la tutela della salute; la risposta agli interessi generali della popolazione è sentita come obbligo di uno Stato anche per rispondere ai bisogni della propria cittadinanza. Il rapporto tra i bisogni della collettività e la legislazione dello Stato, fa nascere e poi evolvere la dimensione della legislazione di quelle che sono le risposte agli interessi generali, di cui la tutela della salute è il primo.

Prima della legge 833 lo Stato italiano aveva fatto in modo di potersi organizzare la capacità di superare il sistema sanitario che esisteva tra il 1948 e il 1978; in questo intervallo di tempo il sistema sanitario italiano è mutualistico, cioè diverso da quello scritto sulla Costituzione: ci sono delle assicurazioni private che ottengono il pagamento da parte dei lavoratori e datori di lavoro di una quota del loro stipendio, e con questa quota garantiscono a loro e alle loro famiglie la sanità.

Il sistema sanitario italiano muta realmente nel 1968, con la legge 132, la quale attua un comportamento legislativo che in realtà è un comportamento economico; lo Stato fa per la sanità la stessa cosa che pochi anni prima aveva fatto per l’energia elettrica, e che vent’anni prima aveva fatto per gli idrocarburi: quando uno Stato vuole erogare lui e sviluppare la distribuzione dell’energia oppure un sistema sanitario per tutti, si prende il monopolio esclusivo, cioè lo pubblicizza.

Nei primi anni ‘60 avviene la nazionalizzazione dell’energia elettrica, l’ENEL, a fine anni ’40 viene creata la più grande azienda pubblica poi privatizzata, e ancora oggi lo è in termini di fatturato e patrimonio, l’ENI; la stessa cosa succede per la sanità: lo Stato ha bisogno di arrivare a quello che la Costituzione vuole, costruire un percorso che aumenti il consenso nella popolazione, è per questo che nazionalizza tutta la produzione dei servizi. Non è un caso che ogni ospedale italiano abbia il nome di un santo, perché sono tutti figli di un percorso di espropriazione, erano di qualcun altro e diventano dello Stato.

Prima del 1968, all’interno del sistema mutualistico, le mutue, che ottengono i soldi dei lavoratori e offrono servizi ai loro familiari, per far ciò pagano chi produce i servizi, quindi ci sono circa cento mutue in Italia che acquistano servizi dallo Stato; esse sono gli acquirenti dell’unico produttore, il quale dunque decide i prezzi. Le mutue comunque non possono smettere di comprare, qualunque sia il prezzo, per questo si indebitano tutte; nel momento in cui scioglie il sistema mutualistico e crea il servizio sanitario nazionale, lo Stato determina la felicità delle mutue, annullando i debiti che avevano con esso. Questa è la ragione per cui risulta così facile per lo Stato disfare il sistema mutualistico e prendersi tutta la sanità italiana.

Non solo materie di servizi sanitari ma anche altre, hanno una tale forza nella domanda che bisogna sempre crearsi delle metodologie nell’aumento della risposta, perché è incomprimibile la necessità di rispondere a quel tipo di bisogno.

Dopo la legge del 1978 il sistema sanitario si basa su alcuni principi: universalità, eguaglianza, equifluibilità, esigibilità della tutela e della salute; il mantra è “tutto a tutti”, cioè a chiunque abbia un bisogno sanitario si determina il diritto di una risposta sanitaria, dunque c’è il diritto incomprimibile a vedere soddisfatto il proprio bisogno. Per dare tutto a tutti, il sistema produce servizi sanitari, e per mantenersi dal punto di vista economico gioca sulla tassazione; funziona in questo modo per una quindicina d’anni.

Il sistema dunque si basa sul concetto di garantire a tutti tutto ciò di cui c’è bisogno; arriva la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ‘90, quando c’è il passaggio dalla prima alla seconda Repubblica. Avviene la fiscalizzazione degli oneri sociali; è qualcosa che alla fine degli anni ’80 crea un forte momento di tensione, e insieme ad altri eventi porta ad un completo cambiamento della rappresentanza parlamentare in Italia e anche di modelli di gestione della sfera pubblica.

Fiscalizzazione degli oneri sociali vuol dire che lo Stato costruisce un sistema di risposta ai bisogni, il quale prevede che la salute, il lavoro, e la pensione siano pagati attraverso il sistema di tassazione pubblica; che la salute sia pagata con le tasse è una necessità che si perpetua anche adesso. Il lavoro e quindi la possibilità di avere una retribuzione sono giocati sulla tassazione, perché in realtà prima era il cosiddetto pubblico impiego, ossia la creazione di posti di lavoro pubblici, a volte più nell’ottica di creare una capacità di reddito, quindi di spesa della popolazione, piuttosto che della sua produttività, tanto che andava pagato con le tasse perché non produceva nulla.

Il sistema pensionistico oggi è su base contributiva, quindi in base a quanti contributi vengono pagati durante la vita lavorativa, poi si prende la pensione; negli anni ’90 invece è su base retributiva, che vuol dire che bisogna prendere di pensione, e dal punto di vista del benessere individuale è sicuramente meglio, quanto si prende di stipendio negli ultimi anni lavorativi. Non c’è una correlazione tra quanto messo da parte e quanto si prende poi; la correlazione è tra quanto preso negli ultimi anni di stipendio e quanto si ha bisogno per vivere.

Questo crea la necessità di usare tasse nel sistema sanitario senza limiti, perché il sistema sanitario produce, a domanda di tutti, tutto ciò di cui hanno bisogno; per questo occorre mettere tasse nel pubblico impiego, per creare lavoro e reddito, e nel sistema pensionistico, per garantire pensioni corrispondenti non a quanto uno ha dato, ma a quanto uno ha bisogno rispetto agli ultimi anni di vita lavorativa.

Questo crea una tensione sociale che porta le pensioni a diventare a base contributiva (legge 335 del 1995), il pubblico impiego ad acquisire logiche private (decreto 29 del 1993), e infine il sistema sanitario a cambiare mantra; ciò significa che non c’è più il “tutto a tutti”, ma c’è, attraverso il decreto 502 del 1992, poi integrato dal 517 del 1993, e dal 229 del 1999, “a tutti tutto ciò che è possibile nel limite delle risorse del sistema”. Questo non abroga la legge 833, ma ne modifica la parte organizzativa ed economica, l’organizzazione del sistema sanitario, mantenendo apparentemente inalterati i principi della vecchia legge; il sistema sanitario diventa un sistema a risorse limitate.

L’esigibilità dei diritti è nei limiti delle risorse, e questo cambia tanto anche nell’ottica del chi fa che cosa, perché è uno dei primi decreti che inizia a prendere quella componente di innovazione della legislazione italiana che segue non solo i principi della Costituzione ma anche i principi fondativi dell’ordinamento europeo; questa legge, oltre a riorganizzarsi in termini di economia organizzativa, impone nel sistema sanitario un principio di concorrenza. Da quell’anno in poi non c’è più un sistema sanitario esclusivamente pubblico, in cui il privato poteva agire se e solo se c’erano determinate esigenze, ma c’è un sistema che applica un principio concorrenziale, possono partecipare sia attori pubblici che privati, con o senza scopo di lucro.

Il sistema a risorse limitate

Un sistema a risorse limitate funziona sul paradigma della tripla A.

• Autorizzazione: non si può esercitare un’attività sanitaria se non si è autorizzati; in Italia c’è un principio legislativo e costituzionale che dice che l’esercizio dell’attività sanitaria prevede un’autorizzazione pubblica. Magari non ci sarà più un monopolio pubblico nell’erogazione, ma data la pericolosità per il bene salute e della sua tutela, non esiste attività sanitaria che non sia autorizzata.
• Accreditamento: è la verifica da parte della pubblica amministrazione nei confronti di chiunque voglia fare attività sanitaria a carico potenziale del pubblico, quindi pagata dal pubblico e fruita dalle persone; l’accreditamento verifica la presenza dei requisiti di autorizzazione e di ulteriori requisiti. Per poter essere aperta, una struttura sanitaria deve essere autorizzata; se poi la proprietà di quella struttura vuole avere un contributo pubblico per quello che fa, una quota di fondo sanitario per coprire parte di ciò che offre, deve almeno accreditarsi, quindi dimostrare di avere qualche requisito in più rispetto a quello autorizzatorio. L’accreditamento è il possesso di requisiti superiori per chiunque voglia entrare in rapporto con la pubblica amministrazione; alla fine bisogna capire come il sistema sanitario governa la spesa, perché se qualsiasi soggetto accreditato può dare servizi a carico del sistema la spesa aumenta notevolmente.
• Accordi contrattuali: con la legge 229 del 1999 si chiude un percorso di tre step che è l’attuale governo del sistema sanitario; opera in sanità chi è autorizzato, può avere rapporti col sistema sanitario a carico del pubblico chi è accreditato, e riceve soldi solo chi sottoscrive il contratto. L’accordo contrattuale serve a limitare la spesa, perché permette al titolare del potere di spesa di decidere quante disponibilità dei servizi di sistemi sanitari vengono date ai fruitori; questa è l’esigibilità nel limite delle risorse. L’idea è avere un sistema sanitario che limita la dimensione della spesa; chi è titolare della spesa della pubblica amministrazione decide con chi è accreditato l’ente che eroga le prestazioni, quanti e quali prestazioni può erogare, o meglio quanti e quali prestazioni può erogare pagandole il sistema sanitario.

Alla domanda se un cittadino ha diritto ad avere una visita, la risposta non è o sì o no, ma è un complessissimo modello organizzativo che dice quali sono le tipologie di prestazioni che sono lo Stato, che il sistema nazionale deve garantire; non dice le quantità, ma solo che quelle prestazioni devono essere garantite, chi ha la titolarità programmatoria decide quante ne servono a quel territorio, mentre chi ha la titolarità di spesa decide quante acquistarne su quel territorio perché i cittadini vadano.

Questa esigibilità dei diritti si basa sui livelli essenziali di assistenza sanitaria e sociosanitaria; la prima norma che ha definito i livelli essenziali di assistenza è stato il dpcm 2911 del 2001, poi riproposto nel 2017. Esiste la norma sui livelli essenziali di assistenza che dice quali sono le prestazioni, esiste un modello organizzativo che prevede autorizzazione, accreditamento e controllo, ma effettivamente lo schema è fatto in un altro modo.

Lo Stato ha il fondo sanitario nazionale, il quale ha come idea “a tutti nel limite delle risorse”, ed è per questo che all’inizio dell’anno viene quantificato: oggi è circa di 120 miliardi di euro; viene quantificato sulla base di un calcolo statistico che definisce la spesa media che ogni cittadino italiano ha per la tutela del suo benessere: oggi la spesa media, chiamata quota capitaria, si aggira circa intorno a 2000 euro per persona, cioè lo Stato ipotizza che per garantire la salute pubblica ogni cittadino ha a disposizione circa 2000 euro.

I 120 miliardi sono pagati al 95% destinando delle tasse, le quali devono bastare durante tutto l’anno; successivamente, tale somma viene distribuita alle regioni, le quali hanno il diritto a spenderla, ed è corrispondente al numero di residenti che ci sono in quella regione. Con quei soldi la regione incarica le sue aziende sanitarie locali di governare la spesa pubblica.

Nel 2001 entra in vigore una legge che regionalizza l’organizzazione sanitaria, ossia ogni regione ha diritto a decidere come far funzionare il sistema al suo interno; le regioni avranno modelli diversi ma dovranno far girare il sistema in modo simile: garantire i livelli essenziali di assistenza, autorizzare chiunque lo chieda, accreditare chi ha dei requisiti superiori e decidere magari di giocare più con le pubbliche amministrazioni e sottoscrivere dei contratti per comprare quelle prestazioni.

Chi firma l’accordo contrattuale riceve una tariffa sulla base dei Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, i ROD (DRG in inglese); prendendo il caso di una struttura ospedaliera che riceve un paziente e deve fargli un servizio, esiste un decreto ministeriale chiamato nomenclatore tariffario che dice che per un determinato raggruppamento omogeneo di diagnosi lo Stato decide di dare al massimo un tot di fondi, e la regione può anche scegliere di darne meno.

La questione di come fa la regione a garantire una visita, è molto complessa e sta creando problemi, perché si può avere un modello nel quale la regione dice al cittadino di fare domanda, e c’è una gestione pubblica; può succedere che finiscano i contratti e a quel punto occorre decidere se indebitarsi per risolvere il bisogno subito, oppure mettere il paziente nelle liste di attesa, andando all’anno successivo.

Riassunto delle tappe salienti del sistema sanitario

• Legge 833 del 1978, con sanità pubblica e idea di “tutto a tutti”.
• Legge 502 del 1992, con sanità aziendalizzata che non può spendere più delle risorse a disposizione: l’idea è “tutto a tutti nel limite delle risorse”.
• Risorse spese per garantire dei LEA che hanno dei valori tariffari; per limitare i costi si fanno degli accordi contrattuali in cui vengono definite le quantità. Se le quantità non bastano si rimanda l’intervento a quando sarà possibile, se l’intervento è urgente il sistema lo accoglie e, o si indebita, o lo sostituisce con altro.

Impresa sociale

È richiamata nell’ordinamento comunitario come miglior gestore possibile per soddisfare i bisogni della qualità della vita; tende a gestire tutto ciò che è migliorativo della qualità di vita delle persone. Il concetto di impresa sociale è ancora da costruire in Italia nonostante ci sia la legge, che ipotizza che vi sia un terzo genere di impresa, che non è pubblica, non è privata, ma è un privato sociale,