Sepsi: Appunti integrati

SEPSI

Definizione. sindrome clinica caratterizzata da una serie di alterazioni emodinamiche, respiratorie, metaboliche e

La sepsi è una

immunologiche, scatenata da un processo infettivo, ma che ha come substrato patogenetico un'abnorme riposta

infiammatoria sistemica dell'ospite.

Negli '900 John Hopkins disse che il pz con sepsi muore non tanto per il battere, ma per la risposta dell'organismo. È l'organismo che

risponde all'insulto batterico. Non solo le infezioni danno questo stato.

Batteriemia: presenza di batteri nel sangue evidenziati da emocoltura.

Setticemia: presenza di microrganismi o loro tossine nel sangue.

SIRS: due o più delle seguenti condizioni:

1. T > 38° o T < 36°

2. FR > 24 arm o pCO2 < 32 mmHg

3. FC > 90 bpm

4. leucopenia (< 4000 µl) o leucocitosi (> 10.000 µl).

Sepsi: SIRS con comprovata o sospetta origine microbica.

Sepsi severa (simile a sindrome da sepsi): sepsi con uno o più segni di disfunzione d'organo:

• cardiovascolare: PA < 90 mmHg che risponde ad infusione di liquidi

• renale: produzione urinaria < 0,5 ml/Kg/h

• respiratoria: pO2/FìO2 < 250 o 200 se il polmone è il solo rogano disfunzionante

• ematologica: piastrine < 80.000/µl o decremento del 50% della conta piastrinica dal valore più alto degli ultimi 3 giorni

• epatica: insufficienza epatica

• SNC: confusione

• acidosi metabolica di origine ignota: pH < 7,3 o deficit di basi < 5 mEq/l e acido lattico plasmatico > 1,5 volte ULN

• adeguata ricostituzione del liquido circolante: PApolm > 12 mmHg o PVC > 8 mmHg.

Shock settico: sepsi con ipotensione (PA < 90 mmHg o < 40 mmHg rispetto ai normali valori pressori del pz) per almeno un'ora

nonostante un'adeguata ricostituzione del volume circolante. Oppure necessità di somministrare farmaci vasopressori per mantenere la

PAS > 90 mmHg o la PAM > 70 mmHg.

Shock settico refrattario: stato di shock settico che perdura per più di un'ora e non risponde alla somministrazione di fluidi o

vasocostrittori.

Sindrome da MOF: disfunzione di più organi che richiede l'uso di farmaci per mantenere l'omeostasi.

In un primo momento c'è la SIRS e poi subentra la SEPSI. La SIRS può essere dovuta anche ad altri motivi (pancreatite acuta).

L'infezione è il primum movens, ma nel 30% dei casi non la troviamo. Dall'infezione abbiamo una risposta infiammatoria acuta e

poi la sepsi grave e infine shock settico. Questo ha un impatto sulla mortalità crescente. Non dobbiamo fare in modo che la storia

se una

naturale si verifichi. Dobbiamo portare subito il pz al pronto soccorso. Quel pz se rimane lì muore. Tutto questo è importante:

sepsi ha una mortalità cruda del 15%, sale al 20% con disfunzione d'organo e nello shock settico ha una mortalità

del 45%.

Epidemiologia.

Negli USA oltre 200.000 decessi incidenza del 1,5-8%.

la sepsi è oggi responsabile di l'anno con una Il malato di sepsi è un

frequentatore delle ICU, è un malato che finisce in rianimazione perchè ha una condizione emodinamica molto grave. Quando un

malato grave arriva si va a vedere quant'è la diuresi oraria. Quando è poca o assente si parla di oliguria o anuria.

Negli ultimi 20 anni c'è stato un aumento delle infezioni da GRAM+ e di infezioni micotiche. Quando parliamo di infezioni funginee

in realtà parliamo di infezioni miste di batteri e funghi.

Fino agli anni '70 prevalevano i Gram- e quando un pz aveva una sepsi da Gram- il più delle volte moriva. Intorno agli anni '80 c'è

stata una inversione di tendenza. Questo perchè negli anni '80 vengono introdotti farmaci come la norfloxacina e gli altri chinolonici

che sono i nuovi inibitori della girasi, un enzima che agisce al livello della DNA-girasi. Per cui si è iniziato a fare profilassi con questi

antibiotici e i Gram- si sono ridotti.

Il numero di antibiotici di cui noi disponiamo oggi si sta riducendo, a causa dell'aumento dei batteri resistenti, i cosiddetti killer, come

Pseudomonas o Klebsiella resistente o l'Acenetobacter resistente alla colistina.

Abbiamo anche la crescita delle infezioni funginee. Questo perchè i malati che abbiamo oggi sono più complessi.

Eziologia.

• Patogeni classici: Neisseria M.; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenziae; Streptococcus Pyogenes.

• Batteri Gram+: Stafilococchi (aureus, coagulasi negativi, enterococchi); sptreptococchi (pyogenes, viridanti,

pneumoniae) e altri batteri G+.

• Batteri Gram-: pseudomonas; enterobatteriaceae (E. Coli; Klebsiella); Haemophilus e altri batteri G-.

• Funghi.

• Eziologia polimicrobica.

I Coli hanno le ESBL. Tanti più antibiotici usiamo, tanti pi

Sedi. polmone (45%) > addome (15%) > vie urinarie (10%) > torrente ematico.

Gram - → La più frequente localizzazione è

cute, tessuti, CIV, sangue, app. respiratorio.

Gram + →

Se facciamo la vaccinazione, dove si deve fare, abbiamo la possibilità di prevenire questo. Le infezioni partono dalla cute. La maggior

parte delle spesi ci sono nei tossicodipendenti. Queste sepsi hanno una caratteristica e cioè che arrivano al cuore di destra e possono

embolizzare al polmone.

Fattori di rischio.

• Fattori epidemiologici

• Aumento dell'età media

• interventi chirurgici

• malattie croniche

• neoplasie

• fattori iatrogeni:

1. cateteri venosi centrali

2. cateteri vescicali

3. ventilazione meccanica

• antibiotici ad ampio spettro

• corticosteroidi

• fattori ambientali

• mancanza di barriere fisiche tra i pz e inosservanza delle norme igieniche.

Patogenesi.

porta d'ingresso

Vi è una , attraverso cui il batterio entra nell'organismo; e poi c'è il focolaio primitivo dell'infezione, che si chiama

focolaio sepsigeno . Focolaio e porta possono o non possono coincidere. Ci può essere una porta cutanea e poi una localizzazione

polmonare come focolaio sepsigeno. Il focolaio può trovarsi al livello di:

• tratto gastroenterico

• vie biliari

• apparato respiratorio (immunodepressi, ventilazione assistita)

• tratto genitourinario.

• sedi di cateterismo ed endoscopia.

La sepsi è una risposta infiammatoria sistemica che consegua alla presenza di un germe in determinate sedi. Qualche volta l'invasione

È la risposta infiammatoria che determina tutta l'insufficienza

può essere fugace o mancare. . Le citochine e le chemochine

TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ

coinvolte sono tante: ( ).

CITOCHINE E ALTRI MEDIATORI.

• TNF-α linfociti, cellule endoteliali

→ stimola a produrre molecole di adesione. Alti livelli inducono shock, CID e morte.

• IL-1 leucotcitosi periferica e febbre.

→ asse diencefalo-ipofisario:

• IL-8 fattore chemiotattico per i neutrofili.

→

• IL-1β, IL-12 e INF-γ → interazione reciproca.

FATTORI DELLA COAGULAZIONE.

CID

La può aiutare a contenere l'infezione e l'infiammazione ad altri tessuti.

• IL-6 e altri mediatori promuovono la coagulazione

→ inducendo l'espressione di fattore tissutale sulla superficie

delle cellule endoteliali. Da qui poi si attiva la via trombotica.

La coagulazione è favorita dalla diminuita attività della via inibitoria PC-PS e dall'aumento dei livelli plasmatici dell'inibitore 1 del

PAI.

MECCANISMO DI CONTROLLO.

• Locale LPS; fattori intracellulari

→ (soppressore del segnale3 delle citochine) che riducono il rilascio di mediatori

citochine antinfiammatori lipossine, resolvine e protectine

proinfiammatori da parte dei macrofagi, e (IL-10; IL-4);

che promuovono la guarigione.

• Sistemico LBP (LPS-binding-ptoein); IL-6; IL-10; adrenalina pro-

→ che inibisce la risposta del TNF-α;

staglandina E2; cortisolo, IL-10, adrenalina e proteina antagonisti del

C riducono l'adesione dei neutrofili;

recettore dell'IL-1.

fisiopatologia.

La maggior parte dei casi è innescata da batteri o funghi opportunisti che probabilmente approfittano del deficit di immunità naturale

dell'ospite. Al contrario i microrganismi patogeni sono in grado di aggirare i meccanismi immunitari naturali grazie all'elaborazione di

tossine o altri fattori di virulenza. In entrambi i casi l'organismo può non essere in grado di arrestare la progressione del processo

infettivo nonostante la risposta infiammatoria esaltata che può a sua volta contribuire all'evoluzione verso la sepsi severa.

Meccanismi dell'ospite per rilevare la presenza di microrganismi.

Il LPS è l'esempio meglio studiato. La proteina dell'ospite legante l'LPS (LBP) si lega al lipide A e trasferisce l'LPS all'antigene CD14

espresso sulle membrane delle cellule del sistema monocitico- macrofagico e dei neutrofili. L'LPS poi viene passato alla proteina MD-

2, che interagisce con il recettore Toll-like (TLR) 4 per formare un complesso molecolare che trasferisce il segnale di riconoscimento

dell'LPS all'interno della cellula. Questo innesca il rilascio di mediatori, come il TNF-α, che amplificano il segnale e lo trasmettono

alle altre cellule. Il peptidoglicano batterico e gli acidi lipoteicoici sono in grado di suscitare negli animali risposte che sono

generalmente simili a quelle indotte dall'LPS. Altre proteine in grado di riconoscere quadri molecolari dell'ospite sono importanti per

segnalare l'invasione microbica e l'inizio della flogosi nell'ospite: esse includono le proteine intracellulari NOD1 e NOD2, che

riconoscono alcuni frammenti di peptidoglicano batterico, il complemento, la lectina legante il mannosio e la proteina C reattiva.

Risposte locali e sistemiche dell'ospite ai microrganismi.

Il riconoscimento di molecole microbiche Innesca la produzione e/o il rilascio di citochine, chemochine, prostanoidi, leucotrieni e altre

che hanno l'effetto di aumentare il flusso sanguigno verso il tessuto infetto, aumentare la permeabilità del microcircolo, reclutare

neutrofili in corrispondenza del sito di infezione e stimolare i nocicettori producendo dolore. Le risposte sistemiche sono attivate da

una comunicazione neurale e/o umorale con l'ipotalamo e il tronco encefalico e possono potenziare le difese locali dell'ospite

aumentando il flusso sanguigno ed elevando il livelli ematici di numerose molecole con finzione antinfettiva.

Disfunzione d'organo e shock.

DANNO ENDOTELIALE.

Il danno endoteliale vascolare disseminato è il meccanismo principalmente responsabile della disfunzione multiorgano. I mediatori di

origin