Scienze pediatriche mediche e chirurgiche - Soffi cardiaci

SOFFI DIASTOLICI

I soffi diastolici riconoscono due eziologie principali:

• Soffi (o rullii) diastolici da riempimento, secondari al flusso anterogrado a livello delle valvole atrio ventricolari.
• Soffi diastolici da rigurgito secondari al flusso retrogrado a livello di una valvola semilunare incontinente.

RULLII DIASTOLICI

• Rullii diastolici secondari a ostruzione di valvole A-V (stenosi mitralica o tricuspidalica).
• Rullii diastolici secondari a flusso ad alta velocità attraverso una valvola A-V normale.

SOFFI DIASTOLICI

• Soffio olodiastolico da insufficienza aortica.
• Soffio olodiastolico da insufficienza polmonare.
• Soffio di Graham Steel.

SOFFI CONTINUI

Si definisce continuo un soffio che inizia in sistole e si prolunga oltre il II tono, fino a comprendere una parte o la totalità della diastole.

CLASSIFICAZIONE FISIOLOGICA DEI SOFFI CONTINUI

• Soffi continui secondari a flusso ad alta velocità.
• Ronzio venoso.
• Emiangioma.

Ipertiroidismo• Iperemia neoplastica (epatoma, carcinoma renocellulare, morbodi Paget)b) Soffi continui secondari a flussi di shunt• Arteria sistemica - arteria polmonare (dotto arterioso pervio,finestra aortopolmonare, tronco arterioso persistente, atresiapolmonare, origine anomala coronaria sinistra, bronchiectasia,sequestro polmonare).• Soffi secondari ad anastomosi aorto-polmonari chirurgiche(Blalock…)• Arteria sistemica-cuore destro (rottura di un seno di Valsalva,fistola coronarica)• Shunt veno - venosi (ritorno venoso polmonare anomalo, shuntportosistemici).• Fistola arterovenosa (sistemica o polmonare). PGE 2O2O2PGE PGEO O2 22 2O O2 2PGE 2Cos’è il dotto arterioso ?

DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO

In epoca fetaleVaso ampio dilatato di calibro ugualeall’arteria polmonare e all’aorta discendenteN.B. Arteria polmonare ed Aorta: tonaca media ricca di fibreelastiche, ma il dotto ha una struttura diversaStruttura parete

Tonaca media: formata da cellule muscolari lisce disposte a spirale longitudinalmente e circolarmente con grandi quantità di acido ialuronico e rete vasale.

Intima: Sostanza mucoide con cuscinetti che protrudono dentro il lume con interruzione della lamina elastica interna.

Dotto arterioso di Botallo

Fattori che mantengono la pervietà:

• Età gestazionale dipendenti:
• Bassa tensione di O2 nel sangue circolante (PO2 18 -28 mmHg).
• Elevati livelli di PGE2 (muscolatura liscia vasale) e PGI1 (endotelio): produzione endogena placentare e ridotto catabolismo polmonare.
• Adenosina endogena, ossido nitrico.

Dotto arterioso di Botallo

Meccanismi di chiusura alla nascita:

• Perdita di
• Contrazione
• Rilasciamento attivo
• Ossigeno-mediata
• Riduzione PG circolanti (rimozione della placenta, aumentato catabolismo polmonare)

PERCHÉ IL DOTTO DI BOTALLO NEL PREMATURO PUÒ COSTITUIRE UN PROBLEMA?

EFFETTI SUL CUORE

EFFETTI SUL POLMONE

EFFETTI SULLA CIRCOLAZIONE SISTEMICA

PDA NEL PRETERMINE:

DIAGNOSI CLINICA

• Tachipnea
• Rantoli polmonari Sistolico: 59%
• Continuo: 30%
• Soffio cardiaco Assente: 11%
• Tachicardia
• Polso ampio e celere
• Ritmo di galoppo
• II tono forte

SOFFI SISTOLICI

I soffi sistolici possono essere classificati in due categorie principali:

• Soffi da eiezione
• Soffi da rigurgito

SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO

CAUSE

• Insufficienza mitralica
• Insufficienza tricuspidalica
• Difetto interventricolare

SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO

INSUFFICIENZA MITRALICA

• Inizia contemporaneamente al I tono
• Si prolunga per tutta la sistole fino oltre la componente aortica del II tono
• Epicentro all'apice con irradiazione fino all'ascella
• Intensità direttamente proporzionale al gradiente pressorio ventricolo-atriale

SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA

• Inizia contemporaneamente al I tono
• Si prolunga per tutta la sistole (pansistolico)
• Epicentro: marginosternale sinistra bassa con irradiazione all'apice
• Varia con gli atti

respiratori (aumenta ininspirazione: segno di Carvallo )

SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITODIFETTO INTERVENTRICOLARE

• Soffio olosistolico rude solitamente associato a fremito sistolico
• Epicentro: marginosternale IV-V spazio intercostale con irradiazione "a sbarra"
• Sdoppiamento ampio del II tono con aumentata intensità di P2
• Rullio diastolico da iperafflusso mitralico

Setto interventricolare - rappresentazione anatomica delle sue componenti: setto membranoso, trabecolare, posteriore e infundibulare

DIFETTO INTERVENTRICOLARE Manifestazioni cliniche

• DIV RESTRITTIVO ASINTOMATICO
• SINTOMI E SEGNIDISCOMPENSO CARDIACO
• DIV AMPIO FRA LA III E LA XII SETTIMANA DI VITA

DIFETTO INTERVENTRICOLARE ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE

• DIV RESTRITTIVO: - Soffio olosistolico al III-IV SISn sulla margino sternale con irradiazione "a sbarra"
• DIV AMPIO: - Itto della punta iperdinamico.
• II tono con componente polmonare forte
• III tono apicale
• soffio olosistolico sulla marginosternale sn

rullio mesodiastolico apicale

Elevata velocità di eiezione del sangue durante la sistole ventricolare

Frequente associazione con la presenza di falso tendine ventricolare sinistro

INNOCENTE

SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE PATOLOGICO

Ostruzione all'efflusso ventricolare sinistro

Ostruzione all'efflusso ventricolare destro

SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE

Soffio generato nel tratto di efflusso ventricolare sinistro

Stenosi aortica congenita (valvolare, sottovalvolare o sopravalvolare)

Stenosi aortica acquisita

Miocardiopatia ipertrofica ostruttiva

SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE

Soffio generato nel tratto di efflusso ventricolare destro

STENOSI POLMONARE CONGENITA

Valvolare

Infundibolare

Stenosi dei rami dell'arteria polmonare

TETRALOGIA DI FALLOT

ADANATOMIA

Cardiopatia cianotizzante caratterizzata da:

Stenosi polmonare infudibolo-valvolare

Div sottoaortico

Destroposizione e cavalcamento dell'Ao

Ipertrofia ventricolare dx

UNICA CARATTERISTICA MORFOGENETICA: ABNORME DEVIAZIONE ANTERO-SUPERIORE DEL SETTO INFUNDIBOLARE da cui origina il tipico malallineamento fra setto infundibolare e trabecola settomarginale che produce sia la SP infundibolare che il DIV.

TETRALOGIA DI FALLOT: TETRALOGIA DI FALLOT