Scienze pediatriche mediche e chirurgiche - Paziente diabetico

CHETOACIDOSI (DKA)

Costituisce modalità di esordio nel 25-40% dei bambini con DMID ed è uno dei principali fattori di rischio di morte

• Iperglicemia > 200 mg/dl
• Ph venoso <7,3
• Bicarbonati <15 mmol/l

Eccezionalmente è possibile una DKA con valori glicemici normali in caso di ridotto apporto di carboidrati (es. vomito) e schema insulinico inadeguato

Dka: Prevenzione

• Diagnosi precoce attraverso sorveglianza soggetti a rischio
• Campagna di informazione su segni e sintomi di diabete
• Diagnosi precoce
• Appropriata gestione del diabete durante le malattie intercorrenti
• Conoscenza dell'omissione di insulina come causa di DKA

IPOGLICEMIA

Complicanza acuta più frequente nel diabete di tipo 1.

Il livello di glicemia che induce la fisiologica disfunzione neurologica varia:

• tra gli individui
• con il tempo e le circostanze
• in funzione di precedenti ipo- o iperglicemie

La glicemia deve essere mantenuta in ogni caso superiore a 70 mg/dl

Ipoglicemia: segni

• Segni di attivazione autonomica: fame, tremore mani e piedi, palpitazione, ansietà, sudorazione
• Segni neuroglicopenici: alterazione dell'ideazione, modificazioni dell'umore, irritabilità, vertigini, cefalea, debolezza, confusione, convulsioni, coma

• Se i sintomi neuroglicopenici si verificano prima dell'attivazione autonomica il soggetto non è in grado di riconoscere l'ipoglicemia. Mancano i sintomi adrenergici e la capacità controregolatoria.

• Lieve (b > 5 anni): il pz è in grado di riconoscerla e risolverla.
• Media: è richiesto l'aiuto di qualcuno. È sufficiente il trattamento per via orale.
• Grave: presenti alterazioni dello stato di coscienza, necessaria terapia parenterale.

• Età < 6 anni
• Modificazioni della routine
• Bassi livelli di HbA1c
• Incapacità a riconoscere i sintomi

• segni premonitori
• Alterata controregolazione
• Assunzione di alcool e alcuni farmaci
• Incongrua tecnica di somministrazione di insulina
• Trattamento intensivo
• Notte, prima mattina, estate

Ipoglicemia: conseguenze

• Episodi transitori: traumi per incidenti durante l'episodio, ridotta capacità di riconoscere le crisi, timore di ulteriori episodi con peggioramento del controllo metabolico
• Episodi gravi prolungati: rischio di danneggiare lo sviluppo del cervello e di favorire epilessia secondaria

Ipoglicemia notturna

• È frequente, spesso prolungata, generalmente asintomatica. Deve essere sospettata se il b. presenta frequenti risvegli, incubi, cefalea al risveglio, glicemia al mattino alta o bassa. È favorita dal picco d'azione dell'intermedia e dal ridotto fabbisogno di insulina nelle prime ore della notte (0-3) rispetto alle successive (3-6)

Ipoglicemia: raccomandazioni

• Glucosio sempre disponibile
• Reflettometro accessibile
• Tutor istruiti

• Glucagone disponibile
• I pz devono avere sempre con sé una qualche forma di identificazione circa la loro condizione

Istruire su:

• Riconoscimento precoce dei sintomi
• Utilità monitoraggio
• Effetti attività fisica
• Effetti preventivi dei cibi contenenti carboidrati
• Gestione episodi
• Riduzione dosi di insulina
• Gestione periodi non routinari
• Importanza della disponibilità immediata di glucosio, saccarosio, carboidrati in genere

Valutazione ed adeguamento dell'istruzione

Adeguamento schemi insulinici e ottimizzazione controllo metabolico

Valutazione crescita e sviluppo fisico e psicologico

Prevenzione delle complicanze acute e croniche

Una perfetta conoscenza del diabete non è sinonimo di buon controllo metabolico. Deve essere personalizzata su paziente e famiglia in base a:

• Età del paziente
• Livello culturale, maturativo e

• Associazioni
• Programma di follow-up complicanze
• Prospettive terapeutiche future
• Istruzione alle varie età
• Bambini della prima infanzia: totale dipendenza dai tutori
• Bambini in età scolare: coinvolgerli gradualmente nella gestione della malattia
• Adolescenti: promuovere una responsabile autogestione
• Istruzione dopo la dimissione
• Consiste in consulenze: dapprima ravvicinate, in seguito più diradate, volte a rafforzare i punti di cui sopra ed inoltre, diari alla mano, ad affrontare i problemi relativi al controllo metabolico, commentare i risultati delle indagini per il monitoraggio delle complicanze e l'esito della HbA1c
• Timing del follow-up
• All'esordio: parole chiare, positive, che ispirino fiducia
• Primi 6 mesi: Contatti ravvicinati, anche attraverso telefono, FAX
• Successivamente: 3-4 contatti l'anno scaglionando gli esami screening
• Team diabetologico
• Pediatra diabetologo
• Infermiera specializzata
• Dietista
• Psicologo

Assistente sociale

Pediatra curante

Compiti del team diabetologico

• Assistenza ospedaliera in degenza
• Trattamento ambulatoriale
• Consulenza su problemi (attività fisica, viaggi, malattie etc)
• Screening complicanze
• Telefono emergenza

Obiettivi del team

Secondo le raccomandazioni del DCCT

• Ottenere una HbA1c il più vicino possibile alla norma, senza correre il rischio di ipoglicemie
• HbA1c normale: 4-6%
• HbA1c ottimale: < 7,6%
• HbA1c subottimale: 7,6-9%

Complicanze del diabete: classificazione

• Microangiopatia: -retinopatia-nefropatia-neuropatia rare in età pediatrica
• Macroangiopatia
• Bassa statura (oggi molto rara)
• Obesità
• Altre patologie autoimmunitarie associate
• Lipodistrofia
• Problemi odontoiatrici
• Micosi Retinopatia

Più comune causa di cecità acquisita. In fase precoce è asintomatica, ma può essere individuata con metodi sensibili (fotografia del fundus o fluorangiografia) in una grande percentuale

ipertensione

Neuropatia diabetica

• Molto tardiva (>20 anni di malattia)
• Rara negli adolescenti con buon controllo metabolico

Se controllo metabolico cattivo indagare circa: intorpidimento, dolori, crampi, parestesie, sensibilità cutanea, vibratoria, tattile.

In questi casi è indicata VCM o VCS

Complicanze microvascolari: fattori di rischio

• Età molto giovane all’esordio
• Maggior durata del diabete
• Cattivo controllo metabolico
• Storia familiare di complicanze
• Pressione arteriosa più alta
• Fumo
• Livelli di lipidi elevati nel sangue

Altre complicanze: malattie autoimmunitarie

I bambini e gli adolescenti con diabete hanno un rischio aumentato di sviluppare altre malattie autoimmunitarie. Le più frequenti sono:

• Malattie tiroidee: tiroidite di Hashimoto, morbo di Graves
• Celiachia
• Morbo di Addison; Gastrite atrofica

Tiroidite di Hashimoto

Fattori di rischio

• Età
• Sesso femminile
• Anni di malattia
• Presenza di altri

autoanticorpi

Familiarità per malattie autoimmunitarie

Gli autoanticorpi sono presenti nel 20-30% dei giovani pazienti con DMID e nel 10-20% di costoro è presente gozzo

Celiachia

Prevalenza 1-10% dei bambini con diabete

Deve essere presa in considerazione in presenza di sintomi gastrointestinali o più frequentemente bassa statura, pubertas tarda, riduzione fabbisogno insulina, anemia

Lo screening va eseguito all'esordio e poi annualmente come per la tiroidite

Eccezionalmente la sua diagnosi precede l'esordio del diabete

Follow up complicanze: indagini trimestrali

Altezza

peso

body mass index

stadio puberale

pressione arteriosa

Follow-up complicanze: indagini annuali

Colesterolo, hdl, trigliceridi, creatinina

Ormoni tiroidei, anticorpi antitiroide

EMA, TGA

Immunoglobuline

Follow-up delle complicanze microvascolari

Valu