Scienze pediatriche mediche e chirurgiche - Paziente diabetico

La gestione del paziente diabetico

Chetoacidosi (DKA)

La chetoacidosi diabetica (DKA) costituisce una modalità di esordio nel 25-40% dei bambini con DMID ed è uno dei principali fattori di rischio di morte.

• Iperglicemia > 200 mg/dl
• pH venoso < 7,3
• Bicarbonati < 15 mmol/l

Eccezionalmente è possibile una DKA con valori glicemici normali in caso di ridotto apporto di carboidrati (es. vomito) e schema insulinico inadeguato.

Dka: prevenzione

• Diagnosi precoce attraverso sorveglianza soggetti a rischio
• Campagna di informazione su segni e sintomi di diabete
• Diagnosi precoce
• Appropriata gestione del diabete durante le malattie intercorrenti
• Conoscenza dell'omissione di insulina come causa di DKA

Ipoglicemia

L'ipoglicemia è la complicanza acuta più frequente nel diabete di tipo 1. Il livello di glicemia che induce la fisiologica disfunzione neurologica varia:

• Tra gli individui
• Con il tempo e le circostanze
• In funzione di precedenti ipo- o iperglicemie

La glicemia deve essere mantenuta in ogni caso superiore a 70 mg/dl.

Ipoglicemia: segni clinici

• Segni di attivazione autonomica: fame, tremore mani e piedi, palpitazione, ansietà, sudorazione
• Segni neuroglicopenici: alterazione dell'ideazione, modificazioni dell'umore, irritabilità, vertigini, cefalea, debolezza, confusione, convulsioni, coma

Hypoglycaemia unawareness

Se i sintomi neuroglicopenici si verificano prima dell'attivazione autonomica, il soggetto non è in grado di riconoscere l'ipoglicemia. Mancano i sintomi adrenergici e la capacità controregolatoria.

Ipoglicemia: gravità

• Lieve (b > 5 anni): il paziente è in grado di riconoscerla e risolverla.
• Media: è richiesto l'aiuto di qualcuno. È sufficiente il trattamento per via orale.
• Grave: presenti alterazioni dello stato di coscienza, necessaria terapia parenterale.

Ipoglicemia: fattori causali e predisponenti

• Età < 6 anni
• Modificazioni della routine
• Bassi livelli di HbA1c
• Incapacità a riconoscere i segni premonitori
• Alterata controregolazione
• Assunzione di alcool e alcuni farmaci
• Incongrua tecnica di somministrazione di insulina
• Trattamento intensivo
• Notte, prima mattina, estate

Ipoglicemia: conseguenze

• Episodi transitori: traumi per incidenti durante l'episodio, ridotta capacità di riconoscere le crisi, timore di ulteriori episodi con peggioramento del controllo metabolico
• Episodi gravi prolungati: rischio di danneggiare lo sviluppo del cervello e di favorire epilessia secondaria

Ipoglicemia notturna

È frequente, spesso prolungata, generalmente asintomatica. Deve essere sospettata se il bambino presenta frequenti risvegli, incubi, cefalea al risveglio, glicemia al mattino alta o bassa. È favorita dal picco d'azione dell'intermedia e dal ridotto fabbisogno di insulina nelle prime ore della notte (0-3) rispetto alle successive (3-6).

Ipoglicemia: raccomandazioni

• Glucosio sempre disponibile
• Reflettometro accessibile
• Tutor istruiti, al pari dei pazienti, su sintomi e gestione
• Glucagone disponibile
• I pazienti devono avere sempre con sé una qualche forma di identificazione circa la loro condizione

Ipoglicemia: prevenzione

Istruire su:

• Riconoscimento precoce dei sintomi
• Utilità monitoraggio
• Effetti attività fisica
• Effetti preventivi dei cibi contenenti carboidrati
• Gestione episodi
• Riduzione dosi di insulina
• Gestione periodi non routinari
• Importanza della disponibilità immediata di glucosio, saccarosio, carboidrati in genere

Follow-up

• Valutazione ed adeguamento dell'istruzione
• Adeguamento schemi insulinici e ottimizzazione controllo metabolico
• Valutazione crescita e sviluppo fisico e psicologico
• Prevenzione delle complicanze acute e croniche