Scienze pediatriche mediche e chirurgiche - Diabete

CHETOACIDOSI DIABETICA

Sintomi clinici:

• Quelli caratteristici dell'esordio clinico del diabete e riferibili alla glicosuria (poliuria, nicturia, polidipsia)
• Quelli riferibili alla disidratazione (cute sollevabile in pliche, tachicardia ed ipotensione arteriosa, oliguria)
• Quelli riferibili all'acidosi metabolica (tachipnea e respiro profondo, alito di "frutta marcia", dolori addominali, nausea e conati di vomito)

CHETOACIDOSI DIABETICA

Obiettivi generali del trattamento:

• Correggere gradualmente lo squilibrio idroelettrolitico
• Correggere lentamente l'acidosi metabolica
• Monitorizzare le variazioni metaboliche ed idroelettrolitiche, al fine di prevenire le complicanze del trattamento
• Determinare e trattare le cause e i fattori scatenanti della chetoacidosi

CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2

TIPO 2

• Livelli di insulina

Assenti o ridotti Normali o aumentati

Sintomatologia Importante Spesso assente

Chetosi Presente Assente

Peso Magro Obesità o sovrappeso

Età d'esordio (anni) < 35 > 35

Comparsa delle complicanze croniche l'esordio Spesso presenti alla diagnosi

Prevalenza 0,6% 3-7%

Familiarità Modesta Importante

Sistema HLA Correlato Non correlato

Autoimmunità Presente Assente

Terapia Insulina Dieta, ipoglicemizzanti orali, talora insulina

Segnalazioni di casi di diabete tipo 2 in età pediatrica negli ultimi 10 anni nel mondo

Canada Tokyo

USA

Libia India Hong Kong

Bangladesh

Australia

2) Ramachandran A, Snehalatha C, Satyavani K, Sivasankari S, Vijay V.

3) Sinha R, Fish G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, Savoye M, Rieger V, Taksali S, Barbetta G,

1) Sung RY, Tong PC, Yu CW, Lau PW, Mok GT, Yam MC et al.

Type 2 diabetes in asian-Indian urban children.

Sherwin RS and Caprio S Prevalence of impaired

Glucose tolerance among children and adolescents with high prevalence of insulin resistance and metabolic syndrome in overweight/obese: Diabetes Care 2003; 26: 1022-5.

Marked obesity: N Engl J Med 346; 802-810: 2002.

Preadolescent Hong Kong Chinese children aged 9-12 years: Diabetes Care 2003; 26: 250-251.

Segnalazioni di casi di diabete tipo 2 in età pediatrica negli ultimi 10 anni nel mondo:

• Canada
• E se, fino ad ora, avessimo... Tokyo
• USA
• Libia
• India
• Hong Kong
• Bangladesh

Segnalazioni di diabete tipo 2 in età pediatrica:

• Dabelea D, Diabetologia 1998
• Rios Burrows N, Indian Health Service 1999
• Fagot Campagna A, J.Pediatr 2000
• Arslanian SA et al, J Clin Endocrinol Metab 2002
• Australia
• Vaessen N et al, Lancet 2002
• Arslanian S., Horm Res 2002
• Rosenbloom AL., Paediatr Drugs 2002
• Palmert MR et al, J Clin Endocrinol Metab 2002

Parametri auxologici: P Cacciari et al Eur J Clin Nutr. Vol 56:171-180.2002

Pressione arteriosa: P Percentili

della pressione arteriosa

Parametri metabolici

HOMA-IR < 4

Indice di insulino-resistenza

Glicemia a digiuno/18

Insulinemia a digiuno x Glicemia a digiuno (mg/dl)(U/ml) (mmol/l)

22.5

QUICKI > 0,30

Indice di insulino-sensibilità 1

Log Log[ (Insulinemia a digiuno ) + (glicemia a digiuno )]U/ml)in in mg/dl

Con quali meccanismi l'obesità determina insulinoresistenza?

Acidi grassi Steatosi e resistenza insulinica

Infarcimento muscolare e resistenza insulinica

Distruzione delle Beta cellule pancreatiche

Ridotta produzione di insulina

Fatty acid metabolism and insulin secretion in pancreatic beta cells pancreatiche

GC Yaney Diabetologia Vol 46, N10 October 2003 Pag: 1297 - 1312 EVENTI SECONDARI

acanthosis nigricans

Disfunzione ovarica

Obesità truncale

BMI > 85° pc

Dislipidemia

IPERINSULINISMO

Ipertensione

Chetosi (stress, interventi chirurgici) resistenza insulinica con transitoria necessità di terapia insulinica

Peggioramento Poliuria

1. dell'obesità
2. Chetonuria (50%) senza DKA funzione β-cellulare
3. DIABETE TIPO 2
4. Produzione epatica di glucosio ADA Pediatrics 2000
5. Età > 6 anni (più frequentemente 9-14 aa)
6. Terapia del Diabete mellito tipo 2 in età pediatrica
7. Esercizio fisico
8. Piano alimentare
9. Farmaci ? Quali ?
10. L'autocontrollo, cioè sorveglianza quotidiana della malattia da parte del paziente, è parte integrante dellaterapia del diabete mellito insulino-dipendente.
11. Presuppone la conoscenza :
1. Dell'insulino-terapia
2. Dell'attività fisica
3. Dell'alimentazione
4. Della pratica nella esecuzione degli esami
5. Dell'interpretazione dei risultati
6. Dell'adattamento giornaliero dei dosaggi
7. Delle norme di comportamento in caso di ipoglicemia
12. Il raggiungimento di un buon controllo metabolico si ottiene attraverso un connubio tra alimentazione, esercizio fisico e terapia insulinica:
13. STANDARDS PER LA CURA DEL PAZIENTE DIABETICO
1. Adeguata

frequenza di automonitoraggio della glicemia

Corretta terapia dietetica

Regolare esercizio fisico

Schemi di trattamento fisiologici e adeguati al paziente

Educazione alla prevenzione ed al trattamento delle ipoglicemie

Educazione continua e rinforzo alla compliance al trattamento

Rivisitazione periodica degli obiettivi terapeutici

A.D.A., Diabetes Care 27, suppl.1, Janaury 2004

La terapia del diabete mellito a qualsiasi età deve mirare al raggiungimento del miglior controllo metabolico possibile

D.C.C.T. UK-PDS

Diabete mellito tipo 1 Diabete mellito tipo 2

Il buon controllo metabolico è condizione indispensabile per la prevenzione o il ritardo dell'esordio delle complicanze microvascolari

RISULTATI DEI PRINCIPALI TRIALS CLINICI

DCCT ( ) N ENG J MED 1993; 329:977-861

1441 pazienti con diabete di tipo 1 di nuova diagnosi sono stati randomizzati a terapia insulinica intensiva al fine di ottenere uno stretto controllo glicemico (glicemia <120 mg/dl) oppure terapia insulinica

convenzionale (assenza di sintomi riferibili ad iperglicemiao ipoglicemia)

Risultati nel gruppo trattato con terapia intensiva:

76% RIDUZIONE RISCHIO RETINOPATIA

43% RIDUZIONE RISCHIO MICROALBUMINURIA

69% RIDUZIONE RISCHIO NEUROPATIA

Metodi di valutazione del controllo metabolico

Anni 70 Striscette reattive glicosuria-chetonuria

Anni 80 Striscette colorimetriche

Anni 90 Reflettometri per glicemia capillare

2 0 0 0 Rispetto della privacy + telematica

2 0 0 2 Glicemia in continuo

STRUMENTI PER LADETERMINAZIONE DOMICILIAREDELLA GLICEMIA

Reflettometri sempre più precisi ed accurati

che necessitano di sempre meno sangue,

offrono il risultato in pochissimi secondi

e permettono di memorizzare i dati ...

STRUMENTI PER LADETERMINAZIONE DOMICILIAREDELLA GLICEMIA

RISPETTO DELLA PRIVACY

Reflettometri piccoli e “discreti”

che somigliano sempre di più alle comuni “utilities” di moda quali

le calcolatrici, le penne . . .

Reflettometro che, con strisce diverse,

permette la

determinazione della glicemia, chetonemia e dellaDurante il trattamento della chetoacidosi

In caso di :

• malattie intercorrenti
• digiuno prolungato
• dolori addominali
• vomito

GlucoWatchsspo ltati è un dispositivo medico in grado di misurare e monitorare la glicemia in modo non invasivo.

E' stato approvato dalla FDA il 22 marzo 2001 e è in vendita negli USA e in UK dal 15 aprile 2002.

PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA INSULINICA

Lispro Rapida

Aspart Zinco

Protamina Glargina

"Nuove insuline"

• Le insuline "nuove" non mandano in pensione le "vecchie" ma le integrano e offrono nuove "chances" al diabetologo come schemi terapeutici
• "Colori" di una tavolozza che permettono di dipingere capolavori

Analoghi lenti (insulina Glargina)

Asparagina pH acido pH neutro

Arginine 200 180 120 100

Durata 24 ore (?) Assorbimento stabile

Buona insulinizzazione basale (onda quadra)

Ridotto

Vantaggi:

• Maggiore flessibilità dello stile di vita
• Riduzione dell'effetto "alba"
• Utilizzo con la "penna" Glargina

Riferimenti:

1. Bolli G. Clinical strategies for controlling peaks and valleys: type 1 diabetes. Int J Clin Pract Suppl. 2002 Jul;(129):65-74.
2. Bradley C, Speight J. Patient perceptions of diabetes and diabetes therapy: assessing quality of life. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:64-9.
3. Mohn A, Strang S, Wernicke-Panten K, Lang AM, Edge JA, Dunger DB. Nocturnal glucose control and free insulin levels in children with type 1 diabetes by use of the long-acting insulin HOE 901 as part of a three-injection regimen. Diabetes Care. 2000 Apr;23(4):557-9.
4. Pieber TR. Long acting insulin analogues: can they provide a basal insulin level? J Pediatr Endocrinol Metab. 1999;12 Suppl 3:745-50.

Buona insulinizzazione basale (onda quadra)

• Ridotto rischio di ipoglicemie
• Maggiore flessibilità dello stile di vita
• Riduzione dell'effetto "alba"
• Utilizzo