Rigenerazione parodontale indotta

Vi rendete conto dagli studi in vitro che il target delle amelogenine sono le cellule PDL che sono l’obiettivo

della nostra rigenerazione. Le cellule indesiderate, quelle che le nostre membrane vogliono allontanare,

sono ostacolate anche dalle amelogenine: cellule epiteliali e anche i fibroblasti della gengiva.

Le amelogenine non hanno un’azione elettiva sugli osteoblasti.

Sulla placca batterica gram – c’è un’inibizione della vitalità, un fatto positivo nel post chirurgico.

Passiamo agli studi in vivo sull’animale.

Questo è stato studiato da Hammarstrom nel ’97. Cavità sperimentali nella matrice di incisivi laterali

inferiori di una scimmia. Gli incisivi sono stati delicatamente estratti e le cavità sperimentali sono state

realizzate per mezzo di una fresa rotonda, sotto una costante irrigazione di soluzione salina fisiologica.

Proteine della matrice dello smalto di derivazione suina sono state applicate in una delle cavità (A) dopo

che l’incisivo è stati reimpiantato. Quindi hanno estratto questi denti delicatamente, hanno creato una

cavità col trapano e dopo averci messo l’emdogain hanno reimpiantato il dente. Un altro incisivo (B) è

servito come controllo e non è stato posizionato emdogain nella cavità prima di essere reimpiantato. Dopo

8 settimane la cavità A, dove sono state messe le proteine della matrice dello smalto, è ricoperta da uno

strato di cemento acellulare. La cavità nel dente controllo è coperto da un tessuto cellulare scarsamente

attaccato alla dentina. Questo studio ha dimostrato che le proteine della matrice dello smalto sono state in

grado, rispetto al controllo, di stimolare in un ambiente perfettamente naturale, reinserendo il dente, la

formazione di cemento.

Domanda: le enameline sono esclusive della matrice dello smalto, nel coagulo non le abbiamo? Con

certezza vi dico di no perché le amelogenine, le enameline sono una piccola quota, sono proteine

prodotte specificamente dalla guaina di Hertwig.

Qui sono stati prodotti dei difetti sperimentali nella scimmia, tutta la corticale vestibolare è stata rimossa,

fino ad esporre la superficie radicolare, quindi è stato ribaltato il lembo dopo l’applicazione di

amelogenine. Qui abbiamo la guarigione dopo aver chiuso il lembo senza metterci niente e vedete che

sulla superficie radicolare non si forma niente; dopo aver messo l’enamelina; dopo aver messo

amelogenine. Soltanto dopo aver messo amelogenine abbiamo una cospicua neoformazione. Guardiamo

i 3 tipi di guarigione: senza niente non abbiamo niente; con l’enamelina; con le amelogenine abbiamo una

neoformazione parodontale completa con osso e fibre del legamento alveolo dentario e uno strato di

cemento neoformato.

Un mix di cementoblasti e amelogenine fu posizionato sottocute dell’animale da esperimento, in tessuto

non osseo, risultato: produzione di noduli calcifici. Ma tu hai detto che le amelogenine ha un’azione diretta

specifica sulle cellule odontogeniche, neanche sulle cellule totalmente indifferenziate, se io vado a

mettere l’emdogain sotto cute come fanno a formarsi i noduli calcificati? Con i cementoblasti. Se

avessimo messo il solo emdogain non si sarebbe formato niente. L’emdogain ha bisogno di avere già un

substrato di cellule da indirizzare. L’emdogain sottocute sembra che abbia creato delle condizioni

ambientali che favoriscono l’ossificazione.

In queste studio particelle di DFDBA (osso di banca mineralizzato e liofilizzato) sono state posizionate nel

muscolo grande dorsale del ratto. Si è visto che posizionando solamente particelle di DFDBA si aveva

osteoinduzione, si formava noduli calcifici ectopici e questo è quello che ci aspettiamo quando il DFDBA

deriva da soggetti giovano ecc.

Se metto l’emdogain senza DFDBA non si ha proprio niente.

Andate ad associare l’emdogain con DFDBA inattivato cioè sottoposto a trattamento termico per cui le

BMP presenti, anche se derivano da soggetti con meno di 50 anni, sono state distrutte. Se non ci sono

queste proteine che sono il primo movens dell’ossificazione non si ha niente.

Se mettete dell’emdogain con DFDBA attivo cioè derivante da individui con meno di 50 anni ecc,

l’emdogain diventa un grosso pusher dell’attività osteogenica. Da solo l’emdogain non è in grado di fare

niente ma in un contesto generale è in grado di favorire i processi biologici.

Femore del ratto. Lato test: in buchi nell’osso fatti artificialmente nel femore del ratto si applica l’emdogain.

Invece nei femori di controllo è stato messo soltanto il veicolo, l’alginato. Risultato: dove è messo

l’emdogain si ha una neoformazione di osso, dove c’è stato soltanto l’alginato tessuto fibroso. Come si

spiega questo fatto? Essendo delle ferite ci sono già naturalmente degli osteoblasti già differenziati dove

l’emdogain ha un’azione di pusher. Se invece ci fossero stati cellule indifferenziate l’emdogain non

avrebbe fatto niente. Nel muscolo ci sono cellule mesenchimali indifferenziate ma non si trasformano in

osteoblasti. Dove già ci sono gli osteoblasti perché è tessuto osseo e perché è una ferita ossea

l’emdogain ha un’azione di stimolo.

Infine ci avviciniamo al discorso parodontale. Studio sperimentale sulla scimmia. Difetti parodontali

sperimentali creati nella scimmia. Difetto sperimentale aperto, pulito e chiuso= nessuna rigenerazione.

Difetto parodontale aperto, pulito e chiuso e trattato con membrana dà origine a rigenerazione di cemento

e legamento e osso. Il difetto parodontale trattato con solo emdogain dava luogo quadri di rigenerazione

di entità variabile. Adesso che parliamo di istologia vediamo che compare il lato debole dell’emdogain, nel

senso che, vi anticipo da subito, tutti gli studi istologici che sono stati fatti sulla gtr hanno mostrato dei

chiari quadri di rigenerazione fino a livello della membrana. Gli studi istologici condotti sull’emdogain non

hanno mostrato risultati sempre perfettamente coerenti, il grado di rigenerazione cioè il grado di

neoformazione di cemento, legamento e osso, è stato sempre piuttosto variabile. Se andiamo ad

associare una membrana con l’emdogain c’è stata rigenerazione ma non di più di quanto ce ne sia stata

con la sola membrana.

Qui siamo nel 2000, 13 anni fa e c’è un concetto molto importante. Associare le 2 strade diverse per la

rigenerazione non crea alcun effetto di potenziamento. Da questo studio noi ci portiamo a casa due notizie

nuove: 1. Non ha alcun senso associare una membrana all’emdogain, la natura ci dice, non solo in questo

studio ma in tanti altri, che avere questa doppia azione non ha alcun significato, o l’una o l’altra; 2. Questo

dato istologico incerto, incostante. La gtr è superiore alla rigenerazione indotta nel dare prova istologica

della rigenerazione. In altri termini in alcune casi trattati con emdogain si è osservata una rigenerazione

parziale, una proliferazione epiteliale, la formazione di cemento ma senza fibre collagene inserite

all’interno, una rigenerazione irregolare, non così organizzata come quella a cui siamo abituati nelle

rigenerazioni con gtr. Avete capito cosa vuol dire variabile? Quanto cemento si forma? Non sempre da

inizio a fine difetto. Quanto epitelio giunzionale filtra? Qualche volta di più , qualche volta di meno. Questo

cemento che si forma è sempre perfettamente ordinato e acellulare? A fibre intrinseche, estrinseche o no?

Non sempre. Non c’è una costanza. Mentre vedremo che clinicamente l’emdogain dà dei risultati

altamente predicibili, quando fate la sezione vedete che non sempre ottenete istologicamente quello che

le premesse biologiche sembrano promettervi.

Riassumendo le proprietà biologiche dell’emdogain, come osservato nell’animale da esperimento:

è in grado di indurre rigenerazione parodontale;

istologicamente la rigenerazione è meno predicibile rispetto alle membrane;

l’associazione di membrane ed emdogain non dà alcun vantaggio;

l’emdogain sembra incrementare l’osteogenicità di materiali osteoinduittivi (vi ricordate lo studio di DFDBA

nel muscolo), da solo non è un materiale osteiduttivo, in presenza di qualcosa che è già di per sé

osteoinduttivo l’emdogain potenzia l’osteoinduttività. Se vi ricordate le azioni in vitro, l’emdogain agisce

prettamente sulla cellula PDL e per quanto riguarda le altre cellule ostacola le epiteliali e i fibroblasti

gengivali. Incrementando la produzione di sostanza fondamentale del connettivo, crea un ambiente

favorevole alla rigenerazione in genere, in più sulle cellule già differenziate, osteoblasti che sono già

differenziati, ha un’azione di stimolo, su sostanze che stimolano l’osteogenesi, per esempio DFDBA, ha

un’azione di stimolo ulteriore. Questa sostanza ha come cellula target la cellula PDL, per quanto riguarda

tutto il resto non è indifferente, ha un’azione facilitatrice ma non iniziante, facilitante su un concetto già

esistente. In pratica crea un ambiente che favorisce processi che già di per sé dovrebbero andare. Mentre

invece sulle cellule staminali parodontali ha un ben definita azione. Questa azione si spiega da un punto

di vista biologico con l’attivazione di specifici geni che sono deputati alla produzione di queste sostanze

che favoriscono la rigenerazione. Quindi se l’obiettivo è l’osteogenesi dato che da solo questo non è un

materiale osteoinduittivo, è necessario aggiungere un osteoinduttivo.

Studi clinici sull’uomo

Vediamo qualche caso clinico

Una bella tasca di 8 mm e un difetto composto. È un difetto misto a 2-3 pareti in cui coronalmente le pareti

residue sono la linguale e la mesiale mentre nei 5 mm apicali abbiamo una componente a 3 pareti.

Com’è la procedura clinica? Primo passo: realizzazione di un lembo conservativo. Tutto quello che

abbiamo detto sul lembo conservativo prendetelo e spostatelo a questa lezione.

Primo passo quindi lembo con conservazione dei tessuti sovracrestali, non fate mai la doppia incisione

perché perdete quel pezzo di tessuto tra le due incisioni che vi serve da cappello, da coperchio per questa

roba.

Secondo passaggio: trattamento del difetto e delle superfici radicolari, quindi svuotamento del difetto dal

tessuto di granulazione presente e levigatura accurata della radice.

Terzo passaggio: per chi ci crede demineralizzazione della radice. Che vuol dire per chi ci crede? Quando

abbiamo parlato del condizionamento radicolare vi ho lasciati piuttosto scettici, studi sull’uomo non hanno

mai confermato che il trattamento di demineralizzazione della radice offra vantaggi in termini di nuovo

attacco. P