Riassunto esame Logica causale clinica I, prof De Monte, libro consigliato La schizofrenia, Minkowski

La schizofrenia di Eugène Minkowski

Schizoidia e sintonia

Morel parla del “temperamento come causa predisponente dell’alienazione mentale”. Il temperamento è il risultato delle trasmissioni ereditarie o di un’educazione viziata, o di un cambiamento brusco nelle abitudini. Questo stato nervoso si trasforma in alienazione mentale sotto l’influenza di una minima causa intercorrente.

Secondo Morel, è giusta l’osservazione dei parenti dei pazienti, secondo cui la follia dei loro malati non è nient’altro che l’esagerazione del loro carattere abituale. Se spesso lo stato nevrotico può essere considerato come il periodo di incubazione della follia, è anche vero che un gran numero di persone soffrono per tutta la vita di uno stato simile senza mai superare la linea di demarcazione che separa la ragione dalla follia.

Le ricerche nel campo della psichiatria moderna proiettano nel passato dell’individuo, prima dell’inizio manifesto della psicosi, i tratti essenziali di quest’ultima, e tentano di riportare le differenze dei diversi casi clinici ad anomalie analoghe dei temperamenti. Questo metodo cerca di stabilire l’equivalenza del conseguente e dell’antecedente; essa corrisponde al principio generale di causalità scientifica. Per spiegare un fenomeno è necessario conoscere la sua preesistenza.

Dunque, le ricerche si orientano verso il passato del malato e tentano di ritrovare nelle particolarità preesistenti del carattere i tratti essenziali della psicosi. Bleuler introduce il concetto di “schizofrenia latente”, molto più frequente della “schizofrenia manifesta”. Negli schizofrenici latenti non si nota la minima traccia di evoluzione, il loro stato non si aggrava ed essi rimangono come sono sempre stati.

Così, si inizia a considerare la malattia mentale non come un’evoluzione di un temperamento, ma come costituzione morbosa. Infatti, nella vita si incontrano anche temperamenti paranoici, ciclotimici, mitomaniaci e altri ancora, senza che questi diano origine a una psicosi. Al fine di classificare le nevrosi, scoprendone i tratti caratteristici, è necessario comparare le diverse forme di disturbi mentali, studiarne l’evoluzione, i sintomi accidentali. Anche le prove date dalle ricerche genealogiche risultano utili. Ogni tratto essenziale di una psicosi ereditaria deve ritrovarsi sempre ripetuto nel corso delle generazioni.

L’avvenire della psichiatria, in quanto scienza, si basa per la maggior parte sulle ricerche genealogiche che concernono l’ereditarietà della malattia mentale. Queste ricerche si basano sempre sul principio causale, ovvero anche in questi casi si ricercano le cause delle cose preesistenti.

Rudin ha il merito di aver portato in primo piano le ricerche psichiatriche sull’ereditarietà. Egli applica la legge di Mendel ai dati psichiatrici. Nel caso di fenomeni come la psicosi, più complesso di quello dei fiori, gli individui eterozigoti che presentano il tratto, ma non in maniera evidente, potrebbero manifestarlo attraverso un comportamento anomalo, “anormale”, senza manifestare la patologia stessa.

Kraepelin aveva distinto le psicosi endogene in:

• Demenza precoce (schizofrenia con Bleuler) dall’atteggiamento degli schizofrenici si denota il fatto che l’ambiente non sembra toccarli. Non comprendiamo questi malati, non abbiamo con essi un contatto affettivo.
• Follia maniaco-depressiva nel maniaco, ogni oggetto dell’ambiente può influenzare il corso del suo pensiero. Così, egli resta in contatto permanente con ciò che lo circonda. Allo stesso modo, il soggetto depresso non si disinteressa mai completamente dell’ambiente e la sua sofferenza mantiene un aspetto umano.

L’atteggiamento del malato nei confronti dell’ambiente diventa uno dei tratti essenziali per distinguere la schizofrenia dalla follia maniaco-depressiva.

Basandosi su dati raccolti nell’anamnesi personale e familiare di numerosi malati, Kretschmer separa nei caratteri anormali:

• Gli schizoidi. Il temperamento schizoide si muove tra due poli, ossia l’iperestesia e l’anestesia affettiva. Lo schizoide non è o troppo sensibile o troppo freddo, ma è le due cose nello stesso tempo. Lo schizoide, quando è in collera, ha difficoltà ad uscirne e mantiene la sua irritazione a lungo. Inoltre, egli ha un atteggiamento rigido, che non ammette eccezioni, nei confronti della moralità. Energia cieca e pericolosa, eccessiva. In costante conflitto con l’ambiente. Quasi sempre non è socievole: si ripiega su se stesso, preferendo il suo mondo interiore; disinteressato al contatto con altri esseri umani. Ci sono anche degli schizoidi che a prima vista sembrano socievoli, ma le loro relazioni sono superficiali e manca l’affettività. Tra questi rientrano quegli individui indolenti e ironici che frequentano qualsiasi tipo di persona, poiché non hanno una preferenza per qualcuno, a loro non importa con chi stanno. C’è una specie di “parete di vetro” che li separa dagli altri.
• I cicloidi. Le due reazioni caratteristiche sono la gaiezza (ipomania) e la tristezza. Egli passa con molta facilità da una all’altra. Non è mai nervoso (la reazione nervosa è già una reazione di perdita di contatto con la realtà), egli non perde il contatto con la realtà, con l’ambiente. La collera del cicloide è una collera liberatoria: esplode, ma rapidamente tutto ritorna a posto. Il cicloide può essere molto silenzioso, ma mai freddo o superbo, né scontroso. Egli dà importanza a una comprensione profonda delle reazioni e del modo di essere degli altri – ciò non vuol dire che li accetta e perdona, ma che sa mantenere in ogni caso la giusta misura, e ciò favorisce le sue relazioni. Persona socievole. Inoltre, per lui conta molto la moralità nella vita, ma questo sempre in maniera equilibrata. Trae piacere dal lavoro e spesso possiede molta energia, misurata alle circostanze.

Nei caratteri normali:

• La schizotimia. Varietà di temperamento caratterizzata da introversione, timidezza e reazioni inadeguate alle circostanze.
• La ciclotimia (o disturbo ciclotimico) rientra nel gruppo dei disturbi bipolari. È caratterizzato dall’alternarsi di periodi ipomaniacali e periodi di lieve depressione.

Bleuler dà un ritocco ai termini “schizoidia” e “schizotimia” da un lato, e “cicloidia” e “ciclotimia” dall’altro, dicendo che non sono del tutto equivalenti:

• I primi riguardano un comportamento rispetto all’ambiente;
• I secondi evocano l’idea di una variazione ciclica che si produce nel tempo.

Ma ciò che caratterizza la follia maniaco-depressiva non è il fattore intermittente o ciclico, quanto il fatto che viene mantenuto il contatto con la realtà. Così, la schizoidia e la sintonia diventano due funzioni, due principi vitali, il cui gioco reciproco regola il nostro atteggiamento nei confronti degli avvenimenti, delle persone e degli oggetti-ambiente. La schizoidia e la sintonia si collocano tra i tratti di carattere, dando a ciascuno di essi una sfumatura particolare:

• Il sintono possiede l’intuizione della misura e dei limiti, che smussa gli angoli e permette di comprendere. La vita del sintono è paragonata a delle onde, che spesso portano troppo lontano l’individuo e non gli permettono di affermare il suo io e di progredire nella vita. Il conflitto del sintono, infatti, è la ricerca dell’io che sembra sfuggirgli in ogni momento. Egli vive troppo nelle cose-ambienti.
• La vita dello schizoide, invece, ricorda una linea spezzata, a zig-zag. Il suo conflitto consiste nella ricerca delle vie di accesso alla realtà.

C’è una somiglianza tra i lavori di Kretschmer e di Bleuler e lo studio di Delmas e Boll sulla “personalità umana”. Questi ultimi distinguono due gruppi di disturbi mentali:

• Le psicosi lesionali sempre acquisite, determinate da un agente nocivo qualunque. Alterano prima di tutto le facoltà intellettive.
• Le psicopatie (psicosi) costituzionali sono anomalie trasmesse ereditariamente dalle cellule sessuali. Alterano fattori della vita affettiva-attiva dell’individuo. Si sono determinate sulla base di modalità speciali di squilibrio psichico, definite costituzioni psicopatiche.

Alle cinque psicosi costituzionali ammesse (paranoia, follia morale, mitomania, mania-malinconia, iperemotività morbosa) corrispondono esattamente cinque costituzioni psicopatiche: le costituzioni paranoica, perversa, mitomaniaca, ciclotimica e iperemotiva. A queste corrispondono cinque disposizioni affettive-attive della personalità umana: l’avidità, la bontà, la socievolezza, l’attività e l’emotività. Dunque, la personalità affettiva-attiva di un individuo è formata dalla sintesi delle cinque disposizioni. Le costituzioni psicopatiche appaiono soltanto come delle ipertrofie o delle atrofie delle disposizioni psichiche normali. C’è solo una differenza di grado tra le psicosi, le costituzioni psicopatiche e le disposizioni.

Il metodo impiegato da Delmas e Boll è proprio quello di Kretschmer e Bleuler: partendo da dati nosografici, si giunge a nozioni psicologiche di ordine generale. Eppure, i risultati ottenuti divergono. Perché? Delmas e Boll ammettono cinque disposizioni affettivo-attive. Le costituzioni psicopatiche e le psicosi non sarebbero che una ipertrofia o un’atrofia di esse. Ciascuna delle disposizioni può dunque subire un’amplificazione e una diminuzione: le cinque disposizioni ammesse dovrebbero dare origine a un numero doppio, a dieci costituzioni patologiche e a dieci psicosi. Ma, in realtà, di queste ce ne sono solo cinque. Questo rende incompleto tutto l’edificio. Delmas e Boll, per eliminare questa difficoltà, insistono sull’importanza della ipertrofia, considerata patologica, perché disastrosa per il soggetto e per la specie, mentre l’atrofia viene considerata come una semplice anomalia di temperamento.

Invece, l’atrofia (un disinteresse accentuato) può essere altrettanto disastrosa per il soggetto, così come l’ipertrofia. Inoltre, le disposizioni affettivo-attive non sembrano essere legate le une alle altre, quindi non si esclude il fatto di poterne aggiungerne altre, oltre le cinque. Gli autori, però, ritengono il quadro completo e definitivo. Essi si basano su fattori biologici (nutrizione, generazione e motilità), dando alla concezione delle disposizioni un orientamento naturalista e biologico. Quest’ultimo domina e determina le idee che essi sviluppano sull’evoluzione e la vita della personalità umana:

• La personalità acquisita si aggiunge nel corso degli anni alla personalità innata, senza modificarne la natura primitiva, che resta in fondo sempre la stessa. La personalità si modifica non nella sua natura primitiva, ma nel suo modo di manifestarsi, nel suo comportamento. L’uomo cerca di adattarsi nel modo migliore all’ambiente nel quale vive; così, percorre i tre stadi della sua evoluzione: la vita passiva, la vita spontanea e la vita riflessa.

Ma se l’adattamento fosse la sola leva dell’evoluzione della personalità umana, già da molto tempo questo adattamento sarebbe terminato e l’umanità sarebbe in uno stato di equilibrio. Ma così non è. Nella nostra vita, infatti, interviene l’espandersi della personalità: non soltanto l’uomo si adatta, ma egli crea.

Ciò che Minkowski considera giusto o sbagliato della teoria Delmas e Boll basano le loro disposizioni su proprietà biologiche, senza considerare i caratteri essenziali del divenire biologico. Le nozioni di schizoidia e di sintonia, invece, tengono conto di questo aspetto della vita dell’individuo. È proprio nell’espandersi della personalità che si pone l’antitesi “io e il mondo”. Le nozioni di schizoidia e di sintonia sono applicabili, ma questo non vuol dire che sono destinate a esaurire da sole tutto il problema.

Le reazioni iperestetiche degli schizoidi e la costituzione iperemotiva richiedono di essere ulteriormente differenziate; è assai probabile che si tratti di fattori costituzionali diversi che conducono a manifestazioni psicopatiche diverse:

• L’iperemotivo percepisce la sua iperemotività come disagio, debolezza, e cerca di dominarla. Oppure, si nasconde davanti alla vita, e alla possibilità di sentirsi spaurito. L’ossessione è percepita come un corpo estraneo, che penetra nel suo psichico, e lotta contro di essa.
• Lo schizoide interpreta la sua iperestesia come se fosse la sua personalità, e si considera superiore agli altri. Per mettersi al riparo dalla vita, se ne allontana del tutto. Lo schizoide considera le sue ossessioni seriamente, e cerca di dimostrarne la fondatezza.

Le nozioni di sintonia e di schizoidia da una parte, e le nozioni ammesse da Delmas e Boll dall’altra risultano situate su due piani diversi. Esse non sono interamente sovrapponibili. Inoltre, le nozioni di schizoidia e di sintonia non hanno la pretesa di essere universali e suscettibili di risolvere tutti i problemi. Tali nozioni si applicano alla vita normale. Esse, però, sono derivate da concetti nosografici e non riguardano che certi aspetti della vita.

Nella vita, quella vera, tali nozioni possono dimostrarsi insufficienti. La realtà spesso le supera. Predisposizione o terreno si trovano preformati i caratteri essenziali della futura psicosi, che non sarebbe altro che l’esagerazione del carattere anormale. La nozione di schizofrenia in quanto malattia mentale tende a scomporsi in due fattori di ordine diverso:

• La schizoidia, fattore costituzionale specifico, invariabile nel corso della vita;
• Fattore evolutivo, che dipende dal terreno su cui agisce e che, a seconda di questo, determina un processo morboso mentale. Per esempio, esso trasforma la schizoidia in un processo morboso specifico, ossia in schizofrenia.

Il fattore evolutivo della schizofrenia non è il solo ad agire nella trasformazione, perché altrimenti la costituzione schizoide dovrebbe essere riscontrata in tutti gli schizofrenici. Ciò, invece, a volte non succede e la schizofrenia non scoppia in terreni schizoidi. Se ciò fosse confermato, bisognerebbe modificare l’importanza attribuita alla costituzione, ossia alla schizoidia. Solo l’osservazione clinica permetterà di dare una risposta.

La schizoidia e la schizofrenia in quanto concetti restano separate l’una dall’altra:

• La schizoidia riguarda un fattore costituzionale, immutabile nello stesso individuo;
• La schizofrenia riguarda una malattia che tende a progredire.

Tuttavia, per quanto sia netta la differenza dei concetti, nella pratica spesso emergono delle difficoltà. Lo schizoide, per esempio, pur restando schizoide fino alla fine, con la maturazione cambia – come ogni individuo - e non ha lo stesso aspetto psicologico che aveva all’età di 15 anni (attacco da parte di Minkowski alla schizoidia intesa come fattore immutabile). Per questo motivo, è molto difficile, a tratti impossibile, separare dal punto di vista psicologico ciò che ha a che fare con la psicosi da ciò che, invece, è solo schizoidia non-psicotica. Nonostante questo, la distinzione tra le due viene mantenuta.

Schizoidia e sintonia come fondamento della schizofrenia e della follia maniaco-depressiva

• Cambiamento di metodo. Non è importante etichettare (metodo di Kraepelin) e numerare i sintomi, ma occorre utilizzare il metodo degli alienisti francesi (Binet e Simon), ossia è fondamentale cercare l’essenziale, l’anima dell’alienato, l’ideazione, l’affettività e gli atti di volontà dei pazienti. Questo si ha già in Bleuler che, nella sua opera principale sulla schizofrenia, mette in primo piano i sintomi elementari degli schizofrenici e fa emergere anche l’idea di un comportamento particolare rispetto all’ambiente: l’alienato affetto da follia maniaco-depressiva resta sintono, malgrado i suoi disturbi mentali, mentre lo schizofrenico non lo è più. La delimitazione dei concetti di follia maniaco-depressiva e di schizofrenia si basa sulle nozioni di sintonia e di schizoidia, che non sono esclusivamente caratteri morbosi, poiché sono presenti anche in individui normali.
• Aspetto psicopatologico del problema. Le manifestazioni morbose osservate nella schizofrenia derivano da modificazioni della schizoidia e della sintonia. Lo schizofrenico diventa sempre più schizoide e sempre meno sintono. Il massimo di sintonia si trova nel campo del normale, mentre il massimo di schizoidia sembra doversi ricercare nel campo del patologico.
• Aspetto clinico del problema. Le nozioni di schizoidia e di sintonia possono essere utili in clinica. Inizialmente, sembrava difficile precisare quanto poteva essere di natura schizofrenica, rispetto ad altro. Il concetto di schizofrenia, pur essendo chiaro, non aveva limiti ben determinati. In seguito, si è giunti a capire che se prevalgono i fattori sintoni, non si può parlare di schizofrenia. Nella pratica, però, gli elementi di schizoidia e di sintonia possono esistere uno accanto all’altro. Per questo motivo, dopo aver formulato la diagnosi di schizofrenia, oltre a sapere che il malato è schizofrenico, è anche importante vedere fino a che punto non lo è. Questa è la miglior risposta alla critica rivolta a Bleuler riguardo l’estensione del concetto di schizofrenia.