Riassunto esame ginecologia e ostetricia

Ginecologia e ostetricia

Introduzione

L’apparato genitale femminile è formato da organi deputati alla funzione riproduttiva e di mezzi che hanno lo scopo di contenere e di fissare questi organi.

• Ovaio: è un organo pari e simmetrico che rappresenta la gonade femminile. Ha una duplice funzione cioè quella riproduttiva, in quanto contiene la cellula uovo e endocrina, in quanto produce ormoni (estrogeni, progesterone e androgeni). Ha una forma di una mandorla. Durante il ciclo mestruale le sue dimensioni mutano, aumentando di volume per la presenza del follicolo maturo o dominante, poi del corpo luteo mestruale. Anche durante il primo trimestre di gestazione si ha un aumento di volume per la presenza del corpo luteo gravidico. Un’altra mutazione a livello di dimensioni è riscontrata durante la menopausa in quanto si ha atrofia ovarica. È posizionato sulla faccia posteriore del legamento largo, addossato alla parete laterale del piccolo bacino. È costituito da detti mezzi di fissità:
  • Legamento proprio dell’ovaio o legamento utero-ovarico che arriva all’angolo tubarico dell’utero
  • Legamento sospensore che dalla parete laterale della pelvi arriva al lato dell’ovaio
  • Legamento tubo-ovarico che rappresenta una piega posteriore del legamento largo che si inserisce all’ilo dell’ovaio
  • Peduncolo vascolo-nervoso del quale fa parte l’arteria ovarica

Possiamo dire che presenta una parete intraperitoneale e una extraperitoneale.

Il parenchima ovarico è formato da:

• Epitelio superficiale, riveste l’organo.
• Albuginea, tessuto connettivo
• Sostanza corticale, troviamo i follicoli primari e quelli in via di sviluppo e anche i corpi lutei nella donna in età feconda. (Ricorda dal follicolo scoppiato si forma il corpo luteo che fuori dalla gravidanza dura all’incirca 14 giorni)
• Sostanza midollare, vasi e tessuto connettivo
• Ilo ovarico, punto di penetrazione dei vasi e dei nervi nella gonade.

Rotiamo anche cellule con attività endocrina. La superficie dell’ovaio, dopo la pubertà, si copre di solchi cicatriziali biancastri che rappresentano l’esito di fibrosi cicatriziale successivo alla fase involutiva del corpo luteo corrispondente ai corpi albicante. Un altro elemento importante da ricordare è che l’ovaio nella nullipara occupa la fossetta ovarica mentre nella pluripara è spesso spostato da questa regione e tende a prolassare verso il cavo di Douglas.

• Tuba: tube di Falloppio, salpingi o ovidutti sono dei canali pari e simmetrici. Rivestono un ruolo essenziale nella funzione riproduttiva, infatti, svolgono un ruolo importantissimo nella captazione dell’ovocita e il suo trasporto, per la migrazione degli spermatozoi e la loro capacitazione, per la fecondazione e per il transito tubarico dell’embrione verso l’utero e nella segmentazione quindi nelle sue prime fasi di sviluppo. Questi organi vanno dall’ovaio alla cavità uterina. La sua fissità è data dalla continuità con l’utero, proprio per questa la sua posizione è variabile (la troviamo nella fossa iliaca, nello sfondato del Douglas). È formata da 4 parti che vanno dall’esterno verso l’interno:
  • Padiglione o infundibulo
  • Parte ampollare
  • Parte istmica
  • Parte intramurale o interstiziale

È costituita da tre strati:

• Mucosa tubarica, che riveste l’interno delle tube formato da cellule dotate di ciglia vibratili ma anche cellule senza ciglia con attività secretoria. Questo epitelio subisce delle modifiche durante la fase luteinica. È importante dire che il movimento delle ciglia è influenzato dagli ormoni ovarici, ad esempio, gli estrogeni favoriscono la cigliogenesi, mentre il progesterone antagonizza. Questo è un movimento unidirezionale verso l’utero.
• Muscolatura tubarica che si trova tra la mucosa e la sierosa
• Sierosa tubarica che è in continuità con con l’espansione peritoneale.

• Utero: organo cavo, impari e mediano. Da qui origina la mestruazione, accoglie la gravidanza ed ha un ruolo fondamentale nell’espulsione del feto. Organo a forma di pera con base in alto e apice in basso. Formato da tre parti:
  • Corpo, parte superiore del viscere, formato da fondo e corpo.
  • Istmo, parte intermedia fra corpo e collo. In gravidanza questo si espande e forma il segmento uterino inferiore.
  • Collo, parte inferiore dell’utero e si inserisce la cupola vaginale. È attraversato dal canale cervicale.

Ha una notevole mobilità solitamente lo troviamo in una posizione di antiriflesso e di antiversione (angolo di 90° con la vagina e 120° tra corpo e collo). Giocano a spostare la sua posizione, la distensione vescicale e del retto e anche la posizione della donna stessa. È costituito da tre strati:

• Endometrio (strato mucoso) che subisce delle modificazioni durante il ciclo mestruale.
• Miometrio cioè muscolatura dell’utero.
• Perimetrio, strato esterno di sierosa peritoneale.

È irrorato da tre arterie: uterina, ovarica e del legamento rotondo.

• Vagina: organo deputato all’accoppiamento. È un canale virtuale distendibile. Al momento del parto per la sua elasticità consente il passaggio del feto. È costituita da:
  • Faccia anteriore in rapporto con uretra e vescica.
  • Faccia posteriore in rapporto con retto e peritoneo che ricopre il Douglas.
  • Due margini, destro e sinistro
  • Cupola vaginale che rappresenta la zona di inserzione del canale vaginale intorno al collo dell’utero

È formata da tre strati:

• Strato esterno, fibroso e formato da tessuto connettivo ricco di grasso e di fibre elastiche.
• Strato medio o muscolare
• Strato interno o mucoso costituito da un epitelio pavimentoso stratificato.

La vagina è condizionata dall’azione degli ormoni in particolare da estrogeni e progesterone. È irrorata dall’arteria cervico-vaginale e arterie vaginali.

• Vulva: fa parte dei genitali esterni, comprende:
  • Monte di Venere o monte del pube è una formazione costituita da un cumulo di grasso, ricoperto da cute e da peli con una disposizione caratteristica.
  • Grandi labbra, formata da due pliche cutanee di colorito più scuro rispetto alla pelle circostante, sono simmetriche e dal monte di Venere scendono in basso, descrivendo un semicerchio che si chiude posteriormente. Sono costituite da tessuto adiposo. La faccia esterna è costituita da peli.
  • Piccole labbra che sono due pieghe ripiegate situate internamente alle grandi labbra. Queste contengono numerose ghiandole sebacee che producono un secreto biancastro.
  • Clitoride: organo erettile dotato di particolare sensibilità, ricco di vasi e nervi ed è l’equivalente femminile del pene.
  • Vestibolo:
  • Bulbo del vestibolo che è un organo spugnoso pari e simmetrico
  • Meato uretrale: delimitato lateralmente dalle piccole labbra e sotto il clitoride.
  • Ghiandola del Bartolini: due e sono poste lateralmente e sotto al vestibolo. Secernono un liquido vischioso ed hanno una struttura ramificata.
  • Ghiandole vestibolari minori
  • Imene: membrana sottile che nelle vergini occlude completamente l’ingresso della vagina. Presenta una o più aperture solitamente molto ristrette e può avere forme diverse. Con la deflorazione, l’imene si lacera e dopo il parto restano solo pochi resti dell’imene.

Quelli con lo scopo di contenere e fissare gli organi riproduttivi sono:

• Pelvi e parete addominale
• Pavimento pelvico
• Legamenti del piccolo bacino

Il ciclo ovarico

Possiamo definirlo come il risultato dell’integrazione dell’asse ipotalamo-ipofisario-ovaio in una serie di meccanismi periferici di feedback e dà segnali nervosi provenienti dal sistema neuroendocrino secondario. Il tutto deriva dalla secrezione delle gonadotropine ipofisarie cioè LH ed FSH, che sono sottomesse ad un controllo nervoso e ad un controllo endocrino. Il primo sistema nervoso viene esercitato direttamente da una serie di strutture ipotalamiche ed indirettamente dai centri nervosi, il secondo dall’ovaio con una serie di feedback legati agli estrogeni, progesterone e androgeni. Quindi attraverso l’intrecciarsi di questi sistemi si ha una secrezione gonadotropinica che può essere di tipo ciclico a seconda degli stimoli ormonali e nervosi sull’ipotalamo.

Per quanto riguarda i feedback lunghi sono dati dall’asse ovaio/ipofisi-ovaio-ipotalamo. Quindi la regolazione della sintesi e della secrezione delle gonadotropine che controllano a loro volta il ciclo ovarico è il risultato di interazioni tra effetti del GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine) e degli steroidi gonadi a livello ipofisario. Il GnRH agirebbe:

• Aumentando l’entità della riserva e favorendo la sintesi delle gonadotropine
• Innescando il rilascio
• Attivando la riserva e rendendola disponibile per la secrezione

Il progressivo aumento degli estrogeni determina a metà ciclo una serie di fenomeni che portano al picco pre-ovulatorio di LH (feedback positivo degli estrogeni) potenziato a sua volta dal progesterone che a bassi livelli favorisce la liberazione delle gonadotropine. Dopo l’ovulazione con il formarsi del corpo luteo, aumentano i livelli di progesterone e si ha una brusca diminuzione della responsività ipofisaria che determina la progressiva diminuzione per tutta la fase luteinica delle gonadotropine per il feedback negativo servito da minime quantità di estradiolo presenti in circolo durante l’infanzia. La comparsa del feedback positivo degli estrogeni responsabile del picco di LH a metà ciclo segna il completamento ed il passaggio ad un’attività di tipo adulto contrassegnata dalla ciclicità dell’ovulazione.

Quando il feedback positivo degli estrogeni compare in epoca puberale l’ovaio è in grado di svolgere le sue funzioni essenziali cioè quella follicologenica che porta come tappa finale all’ovulazione e quindi alla liberazione di un ovocita maturo in grado di essere fecondato. E funzione steroidogenetica che porta alla produzione di estrogeni e androgeni durante i 14 giorni dello sviluppo del follicolo ovarico e a quella di progesterone, estrogeni ed androgeni dopo la formazione del corpo luteo.

Follicologenesi

La formazione del follicolo inizia nel periodo embrionale durante il quale si costituisce una riserva di follicoli primordiali. Durante l’infanzia alcuni follicoli cominciano a crescere senza però arrivare alla maturazione finale quindi non si manifesta l’ovulazione. In epoca post-menarcale alcuni follicoli completano il processo maturativo giungendo fino all’ovulazione: qua si assiste all’attività funzionale completa. L’ovocita primario forma il follicolo primordiale che è separato dallo stroma circostante da una membrana cioè la basale.

L’ovocita e lo strato di cellule della granulosa che lo circonda sono in diretto contatto tra loro con giunzioni intermembranacee che costituiscono le sostanze nutritive all’ovocita. Il reclutamento cioè la crescita o la maturazione ad ogni ciclo di un certo numero di follicoli continua dalla pubertà fino alla menopausa. Prima della pubertà vanno incontro ad atresia. Abbiamo due fasi di reclutamento:

• Una iniziale di maturazione che è indipendente dal controllo gonadotropico, soggetta all’azione di fattori genetici e di controllo intraovarico. Prevede maturazione e aumento del volume dell’ovocita, moltiplicazione delle cellule della granulosa che si dispongono in più strati. Differenziazione della lamina basale che separa le cellule della granulosa dallo stroma ovarico circostante. Formazione intorno all’ovocita della zona pellucida, questa separa l’ovocita dagli strati più interni delle cellule della granulosa.
• Fase successiva della crescita follicolare che è regolata dalle gonadotropine. Si ha la comparsa sulle cellule della granulosa dei recettori specifici per le gonadotropine FSH, per gli estrogeni e gli androgeni. La comparsa dei recettori specifici rende le cellule della granulosa sensibili alla stimolazione gonadotropinica ed estrogena responsabili dell’attività proliferativa. Formazione della teca interna che inizia quando il follicolo avascolare giunge in prossimità della zona interna vascolare che penetra nella teca dove costituiscono degli spazi che si approfondano fino a raggiungere la lamina basale del follicolo senza oltrepassarla. Questa vascolarizzazione fa sì che il follicolo che comprende granulosa, teca ed ovocita, risenta degli stimoli dati dalle gonadotropine provenienti dal circolo ematico.

Il follicolo a questo punto cessa di essere una struttura isolata e si inserisce nel sistema dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Sulla teca si sviluppano recettori specifici per LH ma non per FSH. Con la comparsa tra le cellule della granulosa di alcune lacune ripiene di liquido danno origine ad una cavità centrale chiamata follicolo antrale. Questa trasformazione fa sì che il follicolo primordiale diventi follicolo secondario dove l’ovocita si trova circondato da più strati di cellule della granulosa. Nelle cellule della granulosa sotto effetto del FSH si sviluppa l’attività aromatasica dalla quale dipende la possibilità di trasformare gli androgeni prodotti dalle cellule tecali sotto lo stimolo del LH in estrogeni. In questa fase abbiamo la selezione tra i follicoli che continueranno e quelli che andranno incontro ad atresia. Gli estrogeni aumentano gradualmente fino a raggiungere livelli elevati nell’immediata fase preovulatoria. Gli androgeni nella fase preovulatoria in quantità costante. FSH è presente per tutta la durata della fase maturativa del follicolo secondario. LH compare in abbondanza nell’immediata fase pre-ovulatoria. Il succedersi dello sviluppo follicolare può arrestarsi in qualsiasi momento, quindi andare incontro ad atresia. Questo processo di degenerazione prevede:

• Degenerazione delle cellule della granulosa che vengono rimpiazzate da fibroblasti
• Riassorbimento del liquido antrale con obliterazione della cavità antrale
• Tessuto cicatriziale e avascolare con formazione dei corpi albicanti.

Controllo della crescita follicolare

Il reclutamento dipende da un controllo intraovarico. La riserva di follicoli primari condiziona il numero dei follicoli in crescita che diminuiscono con l’età e i follicoli in corso di maturazione inibiscono l’attivazione di nuovi follicoli primordiali. Dal momento della formazione della teca interna e il reclutamento dipende dalle gonadotropine. LH stimola la steroidogenesi determinando la sintesi di testosterone e androstenedione. FSH agisce esclusivamente sulle cellule della granulosa stimolandone la moltiplicazione. Sempre FSH sulle cellule della granulosa induce alla formazione di enzimi aromatasici che convertono gli androgeni in beta estradiolo. Questo prodotto fa sì che aumentino i recettori sulle cellule della granulosa stimolando e rinforzando l’azione del FSH. Possiamo dire che estradiolo e FSH agiscono in modo sinergico sulle cellule della granulosa e inducono la comparsa di recettori LH. Un’altra azione importante del FSH è la stimolazione delle cellule della granulosa alla formazione della cavità antrale formando così il liquido follicolare.

Selezione del follicolo dominante

Dopo il menarca si ha un aumento dei valori del FSH, all’inizio della fase follicolare di ogni nuovo ciclo, induce il reclutamento follicolare. Tra questi solo uno prende il sopravvento sugli altri e prosegue la sua maturazione fino all’ovulazione cioè il follicolo dominante. Solitamente quello che ne esce vittorioso è quello con maggiore capacità di risposta al FSH circolante. Tutti i follicoli antrali che nel loro liquido non contengono sufficiente FSH sono incapaci di sviluppare la cellula della granulosa e quindi di convertire l’androstenedione in estradiolo. Questi follicoli vanno in atresia. In contemporanea il follicolo dominante sviluppa un certo grado di autonomia funzionale, infatti, le sue cellule della granulosa posseggono un’attività aromatasica molto elevata che permette loro di produrre quantità crescenti di estrogeni anche se ci sono bassi livelli di FSH. La selezione del follicolo dominante si può considerare già avvenuta verso il settimo giorno del ciclo. Durante la maturazione finale del follicolo si ha un cambiamento delle sue dimensioni a causa dell’aumento del volume delle cellule della granulosa e per l’accumulo nella cavità antrale di quantità sempre maggiore di fluidi follicolari fino a raggiungere in fase preovulatoria un diametro sufficientemente grande. In questa fase le cellule della granulosa perdono la loro tipica organizzazione, diventano più rotonde e più larghe avendo così i primi segni della luteinica azione che culminerà dopo l’ovulazione nella formazione del corpo luteo. Il follicolo preovulatorio continua a produrre quantità sempre maggiore di estradiolo i cui valori si innalzano rapidamente e raggiungono un picco 24-36 ore prima dell’ovulazione. Questa persistenza di elevate concentrazioni di estradiolo determina un effetto di feedback positivo a livello ipotalamo-ipofisi cui segue un picco di LH e meno di FSH. Un aumento del progesterone nel periodo preovulatorio è importante in quanto potenzia il feedback positivo degli estrogeni e induce il picco combinato di FSH e LH che precede l’ovulazione. In questa fase si ha sì un aumento di progesterone ma una diminuzione di estradiolo. Il picco preovulatorio delle gonadotropine LH e FSH scatena nel follicolo dei cambiamenti essenziali per l’ovulazione.