Riassunto di nefrologia

Esame delle urine

L'esame delle urine consta di tre fasi:

• Esame fisico
• Esame chimico
• Esame del sedimento

Esame fisico

Si valutano:

• Volume urinario
  • Poliuria > 2500 ml/24h
  • Oliguria < 500 ml/24h
  • Oligo-anuria < 200 ml/24h
  • Anuria < 50 ml/24h
• Aspetto delle urine
  • Limpido: condizione normale
  • Torbido: UTI
  • Lattescente: UTI o lipuria (presenza di grasso)
• Colore delle urine
  • Rosso: ematuria
  • Marsala: bilirubina o urobilina
  • Verde: UTI
  • Blu: ipercalcemia o malassorbimento di triptofano
  • Porpora: bacteriuria
  • Marrone: sindrome epato-biliare
  • Nero: melanoma maligno
  • Bianco: piuria, cristalli di fosfato
• Peso specifico
  • Ipotoniche: 1001-1004
  • Isotoniche: 1009-1011
  • Ipertoniche: 1012-1030

Esame chimico

È effettuato tramite reagenti posti su uno stick:

• PH —> tendenzialmente acido
• Glucosio —> normalmente non presente; la sua presenza indica diabete mellito, sindrome di Fanconi, gravidanza o assunzione di corticosteroidi, ACTH o diuretici tiazidici
• Bilirubina e urobilinogeno —> la bilirubina di solito è assente mentre l’urobilinogeno è presente in bassissime quantità; la loro presenza potrebbe indicare gravi alterazioni epatiche
• Corpi chetonici —> (acetone, acido acetico, acido beta-idrossibutirrico) si trovano nelle urine solo in caso di chetoacidosi diabetica e digiuno prolungato
• Proteinuria —> 150 mg/24h è normale, se è >3000 mg/24h siamo in un range nefrosico; per dosarle è necessario fare la raccolta delle urine delle 24h. La presenza di proteine indica alterazione del filtro renale composto da:
  • Endotelio
  • Membrana basale
  • Pedicelli dei podociti
• Microalbuminuria —> proteinuria ai limiti della norma
  • Normale < 30 mg/24h
  • Microalbuminuria 30-299 mg/24h
  • Albuminuria clinica > 300 mg/24h
• Leucociti —> se positivi danno idea che ci sia UTI
• Nitriti —> quando ci sono batteri, i nitrati presenti nelle urine sono convertiti a nitriti
• Sangue —> negativo/tracce/positivo

Esame del sedimento

1. Si usa una provetta a fondo tronco-conico e si centrifuga per 8 min a 400g
2. Agitare delicatamente la provetta una volta terminata la centrifuga
3. Prelevare un campione e versare una goccia sul vetrino

Al microscopio si vede:

• Eritrociti
• Leucociti
• Cellule epiteliali
• Cilindri
• Cristalli
• Batteri
• Miceti

Ematuria microscopica —> 3/4 emazie per campo 40x

Morfologia delle emazie:

• Monomorfe —> sono normali e comparabili con quelle di uno striscio di sangue e quindi vengono dalle basse vie urinarie
• Dismorfiche —> espressione di sanguinamento delle alte vie, in quanto il passaggio attraverso il filtro renale ne modifica la forma
  • Acantociti
  • Globuli rossi fantasma

Leucocituria —> normale se sono max 2 per campo

Cristalluria —> frequente in pz soggetti a calcolosi, si possono trovare:

• Cristalli di fosfato d’ammonio magnesiaco —> forma a bara a PH basico
• Cristalli di acido urico —> forma di foglia di ulivo a ph acido
• Cristalli di ossalato di calcio —> ph acido

Cilindri —> strutture che acquisiscono forma cilindrica percorrendo il tubulo renale; i principali cilindri riscontrabili sono:

• Misti
• Ialini —> con proteinuria patologica (sindrome nefrosica)
• Granulari —> evoluzione di cilindri cellulari
• Cerei —> degenerazione dei cilindri ialini
• Di globuli rossi —> ematuria alta
• Di globuli bianchi —> UTI
• Mioglobina —> rabdomiolisi

Alterazioni elettrolitiche

Na⁺ 135-145 mEq/L

K⁺ 3,5-5,1 mEq/L

Volemia

Volume totale di sangue in circolo

Cl^- 95-110 mg/dl

Ca²⁺ 8,5-10 mg/dl

Volemia efficace —> volume di sangue in circolo che determina pressione arteriosa e perfusione dei tessuti; è determinata da:

• LEC
• Volemia
• Riempimento telediastolico ventricolare
• Gittata cardiaca

Valutazione di LEC e sodiemia

Espansione del LEC —> ipertensione arteriosa / edema

Deplezione del LEC —> sete (aumento ADH) / oliguria / spossatezza e irritazione / solchi trasversali sulla lingua / secchezza cutanea / emoconcentrazione / ipotensione ortostatica

Riduzione volemia —> + SRAA —> aldosterone —> canali eNac —> riassorbimento di H₂O e Na⁺ —> + ADH —> AQP2 —> aumento di ritenzione di H₂O

Iponatremia

Va sempre considerata insieme al LEC, quindi si può avere:

• Iponatremia + ipovolemia —> perdita di sodio maggiore di quella dell’acqua con conseguente diluizione del sodio rimasto; le cause possono essere:
  • Perdite renali —> diuretici, mineralcorticoidi, acidosi tubulare
  • Perdite extrarenali —> diarrea, vomito, scarso intake di sodio
• Iponatremia + euvolemia —> cause principali:
  • SIADH
  • Ipotiroidismo
  • Eccessiva assunzione di alcolici
  • Polidipsia psicogena
  • Malnutrizione cronica
  • Deficit di glucocorticoidi
• Iponatremia + ipervolemia —> condizione più frequente, 3 cause principali:
  • Scompenso cardiaco
  • Sindrome nefrosica
  • Cirrosi epatica

Diagnosi di iponatriemia

Avviene in 3 step:

1. Escludere stati non di ipoosmolalità cioè:
   • Iponatriemia iperosmolare (legata a diabete)
   • Pseudoiponatriemia (iposodiemia legata a normoosmolalità)
2. Valutazione dello stato volemico
3. Concentrazione urinaria del sodio
   • < 20 mEq/L perdite extrarenali
   • > 80 mEq/L perdite renali

Sintomi di iponatriemia

Dipendono dall’entità della perdita di sodio:

• Na⁺ > 120 mEq/L —> non ci sono sintomi
• Na⁺ < 120 mEq/L —> inappetenza, nausea, vomito, cefalea, alterazione dell’umore, deficit di concentrazione, crampi muscolari e letargia
• Na⁺ < 110 mEq/L —> intensa astenia, depressione dei riflessi, paralisi, convulsioni, coma, arresto respiratorio

SIADH (inappropriata secrezione di ADH)

[ADH]sangue = 1,5-6 ng/L. Ha un ciclo circadiano, il cui picco è alle 2 di notte circa, che ci permette di dormire tranquilli grazie alla minore produzione di urina.

I sensori che regolano la secrezione di ADH sono:

• Osmocettori ipofisari
• Barocettori dell’arco aortico e del seno carotideo

Recettori dell’ADH:

• V1a:
  • Azione vasocostrittrice sulla muscolatura vasale aumentando la concentrazione intracellulare di Ca²⁺
  • Favorisce l’ipertrofia ventricolare
  • Azione pro-aggregante sulle piastrine
  • Stimola il sistema SRAA a livello della macula densa renale favorendo il riassorbimento di Na⁺
• V2 —> agisce sul dotto collettore del nefrone favorendo la ritenzione di acqua libera da soluti mediante maggior espressione di AQP2
• V3 —> sulle cellule dell’ipofisi anteriore stimola la produzione di ACTH

Eziologia

• Tumore polmonare a piccole cellule capace di produrre ADH
• Cause di natura iatrogena:
  • Carbamazepina
  • Ciclofosfamide, vincristina, vinblastina, cisplatino
  • Alcuni antibiotici come la ciprofloxacina
  • Amiodarone usato per la fibrillazione atriale
  • FANS

Diagnosi

Si fa mediante criteri clinico-laboratoristici:

1. Osmolalità plasmatica <275 mOsm/kg
2. Osmolalità urinaria aumentata
3. Sodiuria > 3mg/dl
4. Iponatriemia euvolemica
5. Immediato miglioramento dopo restrizione di acqua

Terapia

Forme acute: correzione della sodiemia max di 10 mEq/24h

Forme croniche: correzione sodiemia max di 3 mEq/24h

Se si tratta di iponatriemia asintomatica ci si accontenta solo di restrizione idrica.

Se il paziente ha sintomi neurologici si utilizzano soluzioni saline ipertoniche, mentre per un ristretto numero di pazienti si possono usare nuovi farmaci, VAPTANI, che sono antagonisti recettoriali V2 che impediscono l’azione dell’ADH sul dotto collettore.

Ipernatriemia

Anche in questo caso l’ipernatriemia va sempre associata al livello volemico:

• Ipernatriemia ipovolemica —> perdita di acqua maggiore della perdita di sodio che si concentra; ci sono sia cause renali che extrarenali
  • Na⁺ urinario < 20 mEq/24h —> perdita extrarenale —> sudorazione, diarrea, ustioni
  • > 40 mEq/24h —> perdita renale —> diuresi osmotica o inappropriato utilizzo di diuretici
• Ipernatriemia euvolemica —> inappropriato apporto o eccessiva perdita di H₂O senza variazioni del sodio corporeo
  • Na⁺ urinario > 40 mEq/24h —> diabete insipido
  • < 20 mEq/24h —> perdite extrarenali —> pazienti in coma che non si idratano
• Ipernatriemia ipervolemica —> dovuta ad alterazioni ormonali ed endocrine come la sindrome di Cushing o l’iperaldosteronismo
  • Na⁺ urinario sempre > 40 mEq/24h causato da:
    • Carico salino eccessivo per errore terapeutico
    • Sindrome di Conn
    • Iperaldosteronismo secondario

Diabete insipido

Insufficiente secrezione di ADH che causa un inadeguato riassorbimento di acqua libera con conseguente diuresi abbondante che causa disidratazione oltre che abbondante sensazione di sete.

Eziologia

• Centrale
  • Idiopatico —> mutazione del gene della neurofisina 2
  • Acquisite —> traumi cerebrali o chirurgici
• Nefrogenico
  • Congenito —> alterazioni cromosomiche X-linked o autosomiche recessive
  • Secondario —> a danni tubulari per i quali il tubulo non risponde all’ADH

Segni e sintomi

• Poliuria
• Polidipsia
• Urine con peso specifico molto basso < 1010
• Osmolalità urinaria inferiore a quella plasmatica

Diagnosi

Test con desmopressina per la diagnosi differenziale tra forma centrale o nefrogenica: I pazienti che non producono ADH (forma centrale) rispondono alla desmopressina che è un analogo strutturale dell’ormone, mentre quelli con diabete nefrogenico non hanno nessun beneficio da tale molecola.

Terapia

• Centrale —> somministrazione di desmopressina
• Nefrogenico —> dieta povera di sodio e diuretici tiazidici

Ipokaliemia

Cause di ipopotassemia

• Perdite renali
  • Diuretici
  • Iperaldosteronismo
  • Malattie tubulari
• Perdite extrarenali
  • Vomito
  • Diarrea
  • Sudorazione
  • Febbre
• Alterato shift transcellulare
  • Alcalosi
  • Iperinsulinemia
  • Beta2 antagonisti

Segni e sintomi

• Alterazione dell’ECG:
  • Onda T appiattita
  • Depressione del tratto ST
  • Onda U accentuata (normalmente non visibile)
• Astenia muscolare
• Debolezza, mialgia, crampi
• Ileo paralitico, stipsi, anoressia, vomito

Terapia

Supplementazione di potassio; se ho una forma con alcalosi va corretta anche l’alcalosi stessa.

Iperkaliemia

Segni e sintomi

• Potassiemia > 5,1 mEq/L
• Astenia

Cause

• Alterazioni ECG
• Alterata escrezione renale
  • Allargamento del QRS
  • Intervallo PR allungato
  • Onda T a tenda
• Diminuzione della P arteriosa
• Aritmie
• Crampi
• Diarrea
• Rabdomiolisi

Terapia

• Ca gluconato al 10% (10-30 ml e.v.)
• Bicarbonato di Na (50-150 mEq e.v.) in acidosi
• Glucosata 5% (500 ml con 5-10 UI di insulina) per evitare iperkaliemia iatrogena
• Resine a scambio ionico (30 gr per os o 60 gr con clistere) se l’iperkaliemia è cronica

Sindrome nefritica

Ematuria macroscopica + edema periorbitale + oliguria + ipertensione arteriosa

Eziologia

È sempre causata da una glomerulonefrite che può essere:

• Primitiva
  • Glomerulonefrite post-infettiva
  • Nefropatia da IgA
  • Sindrome di Alport
  • Glomerulonefrite membranoproliferativa
• Secondaria
  • Sindrome di Schonlein-Henoch
  • Sindrome di Goodpasteur
  • Vasculiti
  • LES (lupus eritematoso sistemico)

Segni e sintomi

• Edemi periorbitali —> conseguenza di grave ed improvvisa ipertensione che provoca aumento della pressione idrostatica
• Ipertensione —> da sovraccarico di liquidi
• Crepitii polmonari
• Ascite e versamenti pleurici
• Soffi cardiaci in presenza di infezioni valvolari
• Rush cutanei soprattutto nella LES, nelle vasculiti e nella Sindrome di Schonlein-Henoch

Algoritmo diagnostico

1. Manifestazioni extrarenali
   • Sì —> la causa è una glomerulonefrite secondaria
   • No —> glomerulonefrite primitiva
2. Complemento basso —> GN post-infettiva
3. Complemento normale —> GN da IgA

Sindrome nefritica da GN post-infettiva

Causa:

• Batterica —> streptococco beta-emolitico, S. aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis
• Virale —> HBV, EBV, varicella, morbillo, rosolia, CMV

Sedi di infezione (in ordine di frequenza)

• Alte vie respiratorie
• Cute
• Polmoni
• Cuore

Nel glomerulo sono stati trovati vari antigeni (NAPIr, SpeB) che provocano una reazione immunitaria e formazione di anticorpi contro di essi.