Riassunto di nefrologia

SINDROME NEFRITICA)

Sub-epiteliali —> sono immunocomplessi di minori dimensioni che passano sia l’endotelio che

• la basale ma si accumulano tra i pedicelli dei podociti provocando alterazioni della membrana

basale con infiammazione e danno ai podociti (si associano a SINDROME NEFROSICA)

Il glomerulo risponde a questo attacco immunologico con 2 meccanismi:

Ipercellularità,

1. cioè aumenta la proliferazione cellulare con conseguente aumento della matrice

mesangiale, ialinizzazione e in ultima battuta fibrosi

2. Ispessimento della membrana basale

Diagnosi

Si fa con biopsia renale, poi il reperto viene colorato ed infine analizzato al microscopio al quale si

vedono:

Capsula di Bowman occupata

Cellularità del glomerulo aumentata

Membrane basali ispessite

Il preparato deve contenere almeno 4 glomeruli per sezione, appurabile anche a fresco mediante

osservazione del frustolo.

Al microscopio possiamo classificare il danno in :

Focale —> solo in alcuni glomeruli

• Diffuso —> tutti i glomeruli sono alterati

•

Estensione del danno:

Globale —> le alterazioni coinvolgono tutte le parti del glomerulo

• Segmentale —> alterazioni coinvolgono solo alcune parti del glomerulo

•

Alterazioni istopatologiche del glomerulo

GN essudativa —> aumento delle cellule infiammatorie

• GN membranosa —> ispessimento della basale

• GN mesangio-proliferativa —> aumento della cellularità del mesangio

• GN membrano-proliferativa —> aumento cellularità mesangiale + ispessimento basale

• Glomerulosclerosi —> fibrosi

• 10

GN A LESIONI MINIME

È la causa più frequente di sindrome nefrosica nel bambino, dove è considerata una patologia

benigna che si risolve nell’arco dell’adolescenza.

È l’unica gn caratterizzata da alterazione immunologiche cellulo-mediate in particolare a causa di

linfociti T-helper che producono una linfochina tossica, il fattore nefritogeno che agisce su:

membrana basale —> riduce la quantità di proteina eparan solfato che con la sua carica

• negativa impedisce il passaggio alle proteine

Podociti —> alterazione morfologica dei pedicelli

•

La proteinuria che ne deriva porta alla comparsa di sintomi e a complicanze quali:

danno renale acuto

• Glomerulosclerosi focale segmentale

• Trombosi della vena renale

•

Agli esami di lab risulta:

funzione renale normale

• Aumento di colesterolo e trigliceridi

• Proteinuria > 3gr/die di albumina e transferrina

• C3 e C4 normali

• Presenza di cilindri ialini

• Ipoalbuminemia con microematuria

• Ridotti valori di IgG

•

Diangosi

Si fa diagnosi ex adiuvantibus a causa dell’impossibilità di fare biopsia trattandosi di bambini,

quindi si imposta una terapia sulla base dei riscontri effettuati senza biopsia: se il pz risponde

bene la diagnosi è confermata

Terapia

edemi —> trattamento sintomatico con diuretici

• Prednisone con dosa d’attacco di 1mg/kg/die per 4 settimane + dose di mantenimento 0,5mg/

• kg/die; dopo 8 settimane si sospende il trattamento se c’è stata risposta 11

GN MEMBRANOSA

Si tratta della causa più frequente di sindrome nefrosica nell’adulto.

Patologia aggressiva che porta il 10% degli affetti a dialisi in meno di 10 anni.

75% —> origine idiopatica

25% —> associata a neoplasie, LES, HBV, mercurio, idrocarburi, formaldeide, FANS

Si ha formazione in situ di immunocomplessi.

Clinica

All’esordio si presenta con edema ma poi ha un decorso imprevedibile, a volte va in remissione

spontanea.

Esami di lab mostrano:

funzione renale alterata

• Disprotidemia e dislipidemia

• Proteinuria in range nefrosico

• Microematuria

• C3 e C4 normali

•

Stadiazione

1. Glomerulo normale

2. Ispessimento della basale

3. Ispessimento della basale ulteriore che ricopre i depositi di immunocomplessi (sembra una

catenella)

4. Parziale digestione degli anticorpi e inizia ad instaurarsi la sclerosi glomerulare

5. Sclerosi conclamata

Terapia immunosoppressori steroidi

Non ci sono terapie efficaci; il trattamento con associati a riduce le

recidive e la progressione della malattia. 12

SINDROME NEFROSICA

Proteinuria > 3,5 g/24h

Protidemia tot < 5g/dl Ipo-disprotidemia

Albuminemia > 3 g/dl

Globuline aumentate

dislipidemia

La barriera glomerulare che filtra è composta da 3 strati:

1. Endotelio fenestrato

2. Membrana basale

3. Pedicelli dei podociti —> sono propaggini dei podociti che avvolgono i capillari glomerulari

impedendo, tramite le interdigitazioni, il passaggio di cellule e proteine nella preurina.

Utilizzando l’elettroforesi è possibile farsi un’idea su dove sia il danno:

danno glomerulare selettivo —> si trova solo albumina

• Danno non selettivo —> oltre alla perdita di albumina diminuiscono anche le gamma-globuline e

• altre proteine del complemento favorendo l’insorgenza di infezioni

Danno glomerulare

•

Per misurare la proteinuria si raccoglie un campione di urina delle 24h e lo si invia al lab dove

vengono misurate le proteine grazie alla lettura della rifrazione di un fascio di luce attraverso il

campione fornito.

Il metodo più preciso rimane quello clorimetrico diretto, cioè la metodica ELISA.

Clinica

edemi periorbitali e perimalleolari (edema generalizzato) improntabile —> S. Nefrosica o epatop.

• non improntabile —> linfedema

non facilmente impront —> scomp card

schiuma nelle urine —> a causa di proteinuria

• Versamento pleurico, ascite e versamento pericardico nei casi più gravi

•

Altre manifestazioni cliniche meno frequenti sono:

xantelasmi nelle zone periorbitali

• Leuconichia striata (strie biancastre a livello dell’unghia)

•

Al tracciato elettroforetico si nota:

ipoprotidemia —> proteine totali ridotte

• Disprotidemia

• Ipercolesterolemia

• Ipertrigliceridemia

•

Evoluzione della sindrome nefrosica

1. Proteinuria (albuminuria

2. Edema —> stato anasarcatico

3. Importante perdita di proteine 30-40 g/die

4. Malnutrizione con catabolismo proteico muscolare

5. Ipercoagulabilità —> rischio trombotico aumentato

Formazione di edemi

Teoria dell’underfill —> albuminemia < 2g/dl —> Poncotica ridotta —> volemia efficace ridotta

• —> ipoperfusione del rene —> aumento del riassorb di Na+ e H2O —> che si accumulano

nell’interstizio a causa della bassa Poncotica

il pz non risponde alla terapia diuretica e si ritrova in GN a lesioni minime

Teoria dell’overfill —> patologia renale —> il rene non riesce a eliminare Na+ —> il continuo

• assorbimento di Na+ porta ad edema + aumentato volume extracell

pz iperteso che risponde alla terapia con diuretici 13

Classificazione

primitiva o idiopatica —> dovuta a malattia renale

• Secondaria —> a malattia sistemica

• - Autoimmuni —> lupus

- Tumorali

- Infezioni

- Linfomi

- Amiloidosi

- Diabete

Diagnosi

proteinuria delle 24h

• Sedimento urinario

• Eco rene

• Marker neoplastici

• Screening infettivologico

• Anamnesi farmacologica

• Bipsia

•

Terapia

1. Diuretici —> per diminuire il VEC

2. Se si ha condizione di underfill si somministra plasma expander

3. Statine —> per la dislipidemia

4. Profilassi anticoagulante

5. Terapia cortisonica —> per le forme primitive

6. Trapianto di rene —> per le forme primitive determinate da mutazioni a livello di podociti e non

immuno-dip 14

GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE

Così definita perchè i glomeruli sono parzialmente alterati e solo alcuni di essi lo sono.

I podociti sono danneggiati meccanicamente e la membrana basale rimanendo scoperta va ad

interagire con il foglietto parietale della capsula di bowman. Questo contatto provoca sclerosi

nell’area dove c’è stata perdita i podociti.

Quadro clinico

- sindrome nefrosica + microematuria

- Ipertensione

- Disprotidemia

- Dislipidemia

- Proteinuria massiva

Prognosi negativa —> il 60% dei pz in 15 anni sviluppa malattia renale cronica

Terapia

1. Terapia sintomatica per la sindrome nefrosica

2. Immunosoppressori

Prednisone 1 mg/kg/die per 12 mesi

• Ciclofosfamide

• Rituximab

•

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA

Immunocomplessi circolanti arrivano al glomerulo , passano l’endotelio ma si fermano subito

dopo questo.

Quindi gli immunocomplessi sono subendoteliali e derivano per lo più da infezioni pregresse la più

frequente delle quali è da HCV. I complessi attirano cellule infiammatorie che si intrufolano

insieme a quelle mesangiali tra epitelio e membrana basale determinando l’aspetto a doppio

binario di quest’ultima.

Classificazione

- tipo 1 —> membrana basale a doppio binario

- Tipo 2 —> risposta infiammatoria maggiore con consumo di C3 (complemento)

Quadro clinico

- porpora alla gambe —> conseguente ad HCV

- Sindrome nefritica —> nel 30%

- Sindrome nefrosica —> nel 20%

- Ematuria —> nell’80%

- Ipertensione —> nel 80%

Da esami di lab risultano:

- Preteinuria

- Ematuria

- Funzione renale ridotta o normale

- Diminuzione del complemento C3

- Crioglobuline

Terapia

- Sintomatica

- Immunosoppressori

- Terapia per infezione

GLOMERULONEFRITE DA IgA (o mesangio-proliferativa)

Causata da depositi di IgA nel mesangio che prolifera a sua volta.

È la principale causa di sindrome nefritica in quanto associata ad ematuria.

Quadro clinico

- microematuria persistente

- Macroematuria isolata

- Nel 50% nei casi porta a malattia renale cronica

- Nel 30% dei trapiantati recidiva

Esami di lab

- aumento di IgA

- Aumento di complessi circolanti iGg-IgA1 e IgM-IgA1

- Complemento normale

- Microematuria

- Proteinuria

Terapia

- inibitori del SRAA per ridurre la pressione all’interno del glomerulo

- Terapia steroidea —> boli di cortisone

GLOMERULONEFRITI SECONDARIE

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

È una patologia sistemica in cui il rene è interessato (negli stati avanzati) nel 50% dei casi dopo

lesioni muscolo-cutanee ed ematologiche.