Psicogeriatria

PSICOGERIATRIA

Una notte senza luna

2 argomenti a piacere + una serie di domanda, anche sull’argomento che portiamo

Introduzione

L’invecchiamento è un processo naturale e irreversibile che provoca modificazioni:

Biologiche

 Morfologiche: meno-pausa, causata da dei cambiamenti ormonali; osteoporosi; patologie del

 benessere come il colesterolo alto e di conseguenza il diabete

Psicologiche: il rapporto con i figli; il sentirsi realizzati ad un certo punto della vita; le perdite

 che si affrontano nella vita a livello familiare (che permettono di acquisire anche indipendenza,

crescita, nell’aspetto positivo); esposizione alle malattie con conseguente implicazione

empatica nei confronti del malato

Durante l’invecchiamento si verifica una riduzione delle abilità psicofisiche e una progressiva

involuzione morfologica e strutturale (es: apparato immunitario non abbastanza strutturato per

rispondere alle infezioni dei virus).

perdita di ruolo:

Durante il pensionamento si ha la non ci identifichiamo con quello che siamo.

Self-perceived limitations in daily activities

indice di fragilità.

Biologicamente:

I capelli diventano bianchi; la pelle perde l’elasticità; le unghie tendono a spezzarsi anche le ossa sia

negli uomini che nelle donne; l’altezza diminuisce a causa dei dischi intra vertebrali; le articolazioni

diventano più rigidi, protesi all’anca; scarsa tolleranza nello sforzo fisico (sarcopenia: inserimento

delle fibre di grasso che porta alla compromissione della mobilità,a causa del mancato movimento,

in quanto il cuore pompa il sangue nel corpo e in mancanza di movimento la pressione sanguigna

non arriva principalmente ai piedi, luogo che nella vecchiaia sono soggetti di ingrossamenti) ;

ingrossamento nella prostata per l’uomo con problemi nel controllo urinario; riduzione alla risposta

immunitaria. Comorbidità:

Con l’avanzare dell’età si è esposti a più malattie. che presenta più malattie/patologie.

Il paziente fragile (geriatra)

Fragilità dal punto di vista fisico ma anche psicologico.

Cosa si intende per salute?

Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di

malattia o di infermità. La salute è una risorsa per la vita quotidiana, non l’obiettivo del vivere. La

salute è un condotto positivo che valorizza le risorse personali e sociali, come pure la capacità

fisiche. La salute si raggiunge allorché gli individui sviluppano e mobilitano al meglio le proprie

risorse, in modo da soddisfare prerogative sia personali (fisiche e mentali), sia esterne (sociali e

materiali). salute e malattia non sono pertanto condizioni che si escludono a vicenda, bensì punti

terminanti di una comune continuità.

Principi fondamentali:

La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività

e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato

trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i

limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Caratteristiche del paziente geriatrico

Eta >75 anni

 Comorbidità

 Compromissione delle tre sfere (biologica, psicologica e sociale, problema riguardante

 l’aspetto economico, l’individualità)

Fragilità (propensione allo scompenso omeostatico): compromissione delle tre sfere sopra

 riportate

Rischio di perdita dell’autosufficienza (presenza di deficit funzionali e indicatori di disabilità)



Il fenotipo clinico-multidimensionale della fragilità secondo Rockwood

Elevata suscettibilità per malattie acute con presentazione atipica

 Delirium:

 Instabilità posturale : assunzione di farmaci

 Cadute

 Immobilità: allettata; le piaghe da decubito

 Disidratazione: le persone anziane bevono poco soprattutto quelle con deficit cognitivo;

 questo aspetto si osserva dalla pelle dell’anziano (il delirium può essere dovuto alla

mancanza di idratazione durante la giornata, sopratutto in estate);

Somministrazione dei farmaci

 Ridotta capacità motoria o immobilità

 Fluttuazioni cliniche rapide con complicanze (scompenso a cascata): segnalazioni anormali a

 livello dei risultati dei referti e subito dopo un blocco renale

Rischio iatrogeno e di eventi avversi: ......

 Lenta/parziale capacità di recupero: dovuta anche al fatto che la persona è sufficientemente

 depressa e di conseguenza non motivata alla riabilitazione, quelle soggette all’ictus in

particolare

Ripetute ospedalizzazioni, necessità di assistenza continuativa

 Alto rischio di istituzionalizzazione e morte: rischio di sradicamento



Clinical frailty scale

Very fit: robusto, attivo

 Well: senza malattie attive

 Well: con malattie croniche controllate

 Apparently vulnerable: con malattia croniche che la rallentano

 Midly frail: dipendente in parte delle IADL

 Moderately frail: con necessità di aiuto in IADL e ADL

 Severely ill: completamente dipendente o terminale



La scala di valutazione IADL è uno strumento per valutare i gradi di autonomia nelle attività

strumentali di un paziente.

ADL: activities of daily living (attività della vita quotidiana), sono le attività che un individuo adulto

compie in autonomia e senza il bisogno di assistenza per sopravvivere e prendersi cura di sé.

Elementi che individuano il paziente geriatrico (frail elderly)

Fragilità:

Invecchiamento avanzato

 Comorbidità grave

 Polifarmacoterapia complessa

 Stato socio-ambientale critico

 Dipendenza funzionale

 Rischio di: non autosufficienza istituzionalizzata ......



... PAI o PEI o PRI,

Si presuppone, per la struttura di un una modalità interdisciplinare di lavoro fra gli

operatori, i quali devono produrre un documento cartaceo, completo e comprensivo di data e firma

dei presenti alla stesura. Tale documento deve essere modificato ogni qualvolta vi siano

cambiamenti sostanziali nella persona. È un documento di sintesi ed è la rappresentazione del

progetto globale sulla persona.

Il PRI è quindi uno strumento di un’equipe di lavoro in cui vengono raccolte:

Notizie di ordine sanitario

 Notizie di ordine assistenziale

 Notizie di ordine psicologico

 Notizie di ordine sociale, con riferimento alla storia biografica

 Le aspettative rispetto al progetto in questione ( in regime residenziale, ambulatoriale,

 semiresidenziale, assistenza domiciliare)

Lista delle variabili utilizzate dal CSHA per costruire l’indice di Fragilità

CSHA:

Cambiamenti nelle attività quotidiane Tristezza, abbattimento, depressione Crisi epilettiche parziali complesse

Problemi alla testa e al collo Storia di stati depressivi Crisi epilettiche generalizzate

Scarso tono muscolare del collo Stanchezza cronica Sincope o svenimenti

Bradicinesia facciale Depressione (diagnosi di) Mal di testa

Problemi a vestirsi Disturbi del sonno Problemi cerebrovascolari

Problemi a farsi il bagno Agitazione Storia d’ictus

Problemi nell’igiene personale Disturbi della memoria Storia di diabete mellito

Incontinenza urinaria Indebolimento della memoria a breve Ipertensione arteriosa

Problemi ad andare in bagno termine Perdita polsi periferici

Difficoltà nel transito intestinale Indebolimento della memoria a lungo Problemi cardiaci

Problemi rettali termine Infarto del miocardio

Problemi gastrointestinali Disturbi delle funzioni mentali generali Aritmia

Problemi a cucinare Disturbi cognitivi iniziali Insufficienza cardiaca congestizia

Problemi di suzione Confusione o delirium Problemi ai polmoni

Problemi a uscire da solo Tratti paranoici Problemi respiratori

Motilità compromessa Storia rilevante di disturbi cognitivi Anamnesi di malattia della tiroide

Problemi muscoloscheletrici Familiarità rilevante di disturbi Problemi della tiroide

Brandicinesia degli arti cognitivi Problemi della pelle

Scarso tono muscolare degli arti Alterazione della sensibilità vibratoria Tumori maligni

Scarso coordinamento degli arti Tremore a riposo Problemi al seno

Scarso coordinamento del busto Tremore posturale Problemi addominali

Scarso mantenimento della postura Tremore intenzionale Presenza di riflesso del muso

Andatura irregolare Familiarità di malattie degenerative Presenza di riflesso

palmomentoniero

Altro

Kubler - Ross (1979)

Sequenza di stadi che caratterizzano i cambiamenti nelle persone nell’imminenza della loro morte.

Negazione dell’evento in funzione difensiva e ricerca di improbabili guaritori

 Atteggiamento miracolistico nei confronti della medicina sentita come disciplina che guarisce,

 invece che curante

Rabbia e animosità verso le persone che li circondano per timore di essere soli ed abbandonati

 Depressione (che la Kubler definisce preparatoria)

 Accettazione: l’autrice sostiene che i malati raggiungono questa condizione psicologica più

 facilmente, se l’ambiente circostante non insiste nel negare un avvenimento che ormai loro

stessi considerano come naturale

Le pratiche operative più vicine alla fine del ciclo della vita si manifestano attorno alle seguenti

aree

Le cure palliative: sono le attività mediche che vengono offerte al paziente nelle fasi terminali

 della malattia,” cosa si può fare quando non c’è più niente da fare”

Il problema delle decisioni di fine vita: comprende atti o comportamenti differenti,

 dall’eutanasia all’interruzione dei trattamenti di sostegno vitale, dal suicidio assistito

all’analgesia (problematiche che attualmente coinvolgono, per la loro componente etica, vari

livelli della società)

L’organizzazione di strutture di tipo ospedaliero specifiche: il modello cui ci si ispira è quello

 dell’Hospice (struttura di ricovero e di assistenza per malati terminali, utilizzata insieme ai

servizi ospedalieri in programma di cure palliative)

PEG (gastronomia percutanea endoscopica): modalità di nutrizione della persona anziana fragile o

affetta da demenza, si tratta di mandare attraverso il naso un sondino, fino ad arrivare nello

stomaco. Un ago perfora lo stomaco formando un canale pelvico e da esso di fa passare il cibo,

senza che esso attraversa la bocca. Mezzo intrusivo.

Psicopatologia e Colloquio clinico

La psicopatologia è quella disciplina che studia l’accadere psichico, con riferimento al fatto

patologico.

Segno e sintomo

 Raccolta di segni e sintomi, uniti (DSM)



Come procediamo?

 Deduzione

 Abduzione: procedimento raffinato, senza alcun elemento a disposizione (capacità empatica)



Il contesto operativo

Punctum:

Il oggetto a cui facciamo riferimento durante lo studio di qualcosa.

considerazione:

La a volte il quadro macroscopico distoglie da particolari significativi che possono

indirizzare meglio verso una diagnosi differenziale.

Per cui vale l’affermazione di Bleuler: “spesso la comprensibilità è cosa che dipende più dall’intuito

dell’osservatore che dal paziente”

Come procedere?

L’una con domande dirette, e quindi dirigendo il colloquio, centrandolo sui sintomi, e seguendo

 uno schema prefissato

Mental state



La seconda con un atteggiamento recettivo e con scarsi interventi, lasciando che il paziente

 racconti la sua storia, cosa che permette di ottenere dati sulle difese, sui conflitti, sui problemi

emotivi

paziente anziano

Con il si deve procede come di consueto: vedere come è vestito etc...

Se accompagnato dal caregiver fare un colloquio conoscitivo sul paziente facendosi fornire dati

sulla vita, i disturbi psichici e del comportamento. Per farsi un’idea dell’anziano, come un colloquio

di controllo.

Aree da valutare

L’ambiente familiare: nascita e infanzia

 Il contesto socioeconomico: fa riferimento anche all’alimentazione del soggetto

 I primi anni di vita

 Il rendimento scolastico

 La crisi puberale

 L’attività sessuale

 I rapporti interpersonali: fobie sociali; soggetto a situazioni di misantropia; nucleo paranoico a

 livello relazionale

L’attività lavorativa

 La situazione familiare: sopratutto anche quelle dei figli e il rapporto con essi

 Le abitudini di vita: passeggiate; hobbies (per descrivere in seguito un programma, a livello

 terapeutico, che il soggetto potrà seguire con piacere)

La personalità pre-morbosa o eventi psicopatologici pregressi: accumulatori seriali



Aree critiche

La pubertà

 La gravidanza

 La menopausa e l’andropausa

 La scolarizzazione

 L’ingresso nel mondo del lavoro

 Il servizio di leva

 Il matrimonio: se la coppia è serena

 Il pensionamento: punto principale; perdita di ruolo nell’ambito lavorativo (può essere causa di

 una sintomatologia di tipo depressivo)

Secondo una ricerca americana non si devono fare amicizie nell’ambito del network

 lavorativo, questo perché la relazione che si instaura è solo a livello lavorativo, scopo

strettamente personale e non amicale.

Life events: lutti, separazione, incidenti, perdita del lavoro, trasferimenti, allontanamento dalla

 cerchia dei figli, le malattie etc...

Incidono terribilmente in età avanzata a causa della loro mentalità



L’esame psichico

La descrizione generale (aspetto, atteggiamento...)

 coscienza:

La le idee ossessive, depressive, ipocondriache, deliranti, ed altre del vissuto

 corporeo (es: un naso storto che porta alla fobia sociale)

memoria

La

 Le percezioni

 pensiero

Il

 L’affettività

 Il comportamento

 L’intelligenza

 Le manifestazioni somatiche

 La coscienza

Stato di coscienza Termine generale e aspecifico, usato diffusamente per indicare

tutte le variazioni delle normali condizioni di coscienza

Stati di obnubilamento Condizioni denominate da alcuni come “alterazioni ipnoidi

della coscienza” e considerate come “alterazioni quantitative”.

vengono talvolta inserite in un continuum di alterazioni della

vigilanza che può giungere fino allo stupore e al coma

Stati crepuscolari o stati sognanti (dream states) Stati alterati di coscienza caratterizzata da un restringimento

del campo. Caratterizzati da iporeattività agli stimoli e da una

produzione allucinatoria-delirante che polarizza tutta l’attività

mentale attuale.

Delirium Termine oggi diffusamente accettato e ufficializzato nei sistemi

nosografici internazionali per indicare le condizioni cliniche di

grave disturbo di coscienza precedentemente denominate

come stati confuso-onirici, stai confusionali, confusione

mentale

Dissociazione Termine definito come “alterazione marcata delle funzioni

normalmente integrate della coscienza, memoria, identità o

percezione dell’ambiente” (DSM-4). è utilizzato per inquadrare

vari disturbi come fughe, l’amnesia psicogena, il disturbo da

personalità multipla e il disturbo da depersonalizzazione

Alterazioni della coscienza

depersonalizzazione

La quali l’impressione di estraneità dei propri pensieri, dei ricordi o del proprio

corpo, vissuto come un automa, un robot e non più riconosciuto come tale.

Disturbi della coscienza

Si valuta: vigilanza, orientamento, attenzione, vissuti corporei e della coscienza dell’Io

 vigilanza

La può variare dallo stato vigile della veglia fino all’estremo opposto del coma, il

 sonno è una condizione della coscienza opposta allo stato vigile

L’orientamento nello spazio, nel tempo

 L’attenzione è la capacità di rimanere concentrati su uno stimolo; difficoltà a mantenere la

 concentrazione

I disturbi del pensiero

Disturbi della forma del pensiero: il ragionamento, la critica

 Disturbi del contenuto del pensiero: i deliri, le idee prevalenti, le ossessioni



Descrizione dei disturbi formali del pensiero

Accelerazione del pensiero: i processi associativi si svolgono con una maggiore rapidità, ma con

 una minor efficacia comunicativa; nei casi in cui l’accelerazione è particolarmente esasperata si

parla di fuga delle idee, che in casi estremi può portare ad un linguaggio completamente

incoerente ed incomprensibile, talora definito come insalata di parole

rallentamento,

Nel viceversa, i processi associativi hanno una marcata lentezza e una bassa

 produttività che determinano, anche in questo caso, una ridotta efficacia comunicativa

concretismo

Il indica una condizione nella quale è molto ridotta o assente la capacità di

 produrre astrazione e generalizzazioni con una forte tendenza a riferirsi alla singolarità

concreta degli oggetti

La persona non riesce a pensare in maniera astratta

 L’uomo che chiede la mano della figlia e il padre gli taglia la mano3



deragliamento

Nel vi è una alterazione dei nessi associativi tra i vari significati del discorso, per

 cui il pensiero appare perdere continuamente il proprio binario, quando questo disturbo è

particolarmente accentuato può esservi una situazione di completa incoerenza del discorso

tangenzialità

Con ci si riferisce ad una modalità di risposta ad una domanda che accenna solo

 marginalmente al tema della domanda stessa

Non da la risposta concreta ma una spiegazione che porta vicino all’argomento di

 discussione

L’illogicità indica un discorso sostanzialmente incomprensibile secondo le regole della logica

 comune

blocco

Con si intende un arresto improvviso ed inas