Psichiatria e psicologia clinica

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Struttura di personalità -

Base personologica ansiosa stato d’allarme o ansia di stato (verificarsi di episodi più o

assente:

meno frequenti o intensi di ansia che però non ha le caratteristiche personologiche dell’ansia).

Base personologica ansiosa ansia di tratto (orienta lo stile relazionale, si declina nelle

presente:

attività quotidiane di vita).

Ansia patologica

Stato emotivo frequente, intenso e duraturo

§ Sproporzione tra gravità della situazione oggettiva e risposta ansiosa del soggetto

§ Sofferenza soggettiva

§ Compromissione delle capacità di funzionamento del soggetto

§

Sintomi psichici

• apprensione

• impazienza

• senso di paura

• affaticabilità

• distraibilità

• difficoltà a concentrarsi

• disturbi della memoria

• insonnia 30

Sintomi fisici

• irrequietezza motoria

• tremori

• palpitazioni

• oppressione toracica

• mancanza d’aria

• vertigini

• sudorazione

• bocca secca

• affaticabilità fisica

• nodo alla gola

• nausea

• anoressia

• disturbi gastro-intestinali

• pollachiuria

• cefalea tensionale

Contestualizzazione in vari assi

– sindrome psichiatrica a sé stante (GAD – disturbo d’ansia generalizzato, DAP – disturbo

d’ansia da attacchi di panico, DOC – disturbo ossessivo compulsivo)

– disturbo secondario ad una malattia organica o all’assunzione di farmaci (per es. disturbi

endocrinologici – una volta risolto il problema organico l’ansia si risolve)

– sintomo rilevante di altre patologie psichiatriche (depressione, schizofrenia)

Disturbi d’ansia secondo ICD10

Sindromi nevrotiche e somatoformi:

– agorafobia

– fobie sociali

– fobie specifiche

Sindromi ansiose:

– sindrome da attacchi di panico (DAP)

– Sindrome ansiosa generalizzata (GAD)

Sindrome ossessivo-compulsiva (DOC)

Sindrome mista ansioso-depressiva

Sindrome da conversione

Sindromi somatoformi

– sindrome da somatizzazione

– sindrome ipocondriaca

– sindrome somatoforme da dolore persistente

Reazioni a gravi eventi stressanti e sindromi da disadattamento

– disturbo post traumatico da stress

Sindromi e disturbi psichici di natura organica 31

Terminologia : sentimenti di allarme e di apprensione che insorgono quando si prospetta

Ansia anticipatoria

l’eventualità di affrontare un pericolo o una situazione ansiogena ben definita

: stato duraturo di attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica, con

Ansia generalizzata

preoccupazioni ed anticipazione pessimistica di eventi negativi

episodio a carattere critico di ansia e terrore ad insorgenza improvvisa e di

Attacco di panico:

durata limitata nel tempo, con marcati fenomeni neurovegetativi

: paura di una situazione o di un oggetto, immotivata o sproporzionata

Fobia

Agorafobia

Timore di trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi o

nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di bisogno.

– Può provocare un attacco di panico

– Il soggetto evita le situazioni che gli provocano disagio

– Insorgenza 20-40 anni

– Prevalenza 2.5 – 6.0%

– Rapporto M/F: ¼

– Forme episodiche, forme remittenti e forme croniche

– Decorso: cronico

CRITERIO A: Ansia in luoghi dove potrebbe non esserci aiuto se venisse AP. Elenco

§ luoghi: essere fuori casa, da soli, in mezzo alla folla, in coda, su un ponte, in treno o

in automobile

CRITERIO B: evitamento

§

Fobia sociale

Paura marcata ed evitamento di una o più situazioni nelle quali l’individuo è esposto al giudizio

degli altri, per il timore di mostrarsi imbarazzato, di apparire ridicolo ed incapace e di comportarsi

in modo goffo.

– Può provocare un attacco di panico

– Il soggetto evita le situazioni sociali potenzialmente pericolose

– Insorgenza 15-20 anni

– Prevalenza 0.9 – 3%

– Rapporto M/F: 2/3

– Decorso cronico, progressivamente invalidante

Fobie specifiche

Fobie limitate a situazioni estremamente specifiche (animali, luoghi elevati, tuoni, buio, volare,

gli spazi chiusi, sangue).

– Può provocare un attacco di panico

– Disturbo raramente inabilitante

– Insorgenza infanzia o prima età adulta

– Prevalenza 3-8%

– Rapporto M/F: ½

– Frequente remissione senza trattamento 32

DOC - Disturbo ossessivo compulsivo

: idee, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel

Ossessioni

corso del disturbo, come intrusivi ed inappropriati e che causano ansia o disagio marcato.

: comportamenti stereotipati (es: lavarsi le mani) o azioni mentali (es: pregare,

Compulsioni

contare) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione.

Presenza di ossessioni e compulsioni criticate ma alle quali il soggetto non riesce a sottrarsi.

Predomina uno stato di ansia che viene alleviata solo se il soggetto si abbandona alle

compulsioni.

– Esordisce nell’infanzia o precocemente nell’età adulta

– Prevalenza 2-4%

– Rapporto M/F= 1/1

– Tendenza alla cronicità

DPTS – Disturbo post-traumatico da stress

La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale ha vissuto, ha assistito ad un

evento che ha implicato morte o minaccia di morte e durante il quale la persona ha provato

intensa paura. L’ evento viene ripetutamente rivissuto come ricordi spiacevoli, sogni, illusioni,

flashback, disagio psicologico.

– Dura più di 1 mese

Attacco di panico

Diverso dalle altre forme di ansia per qualità ingravescente, che raggiunge un picco e recede in

circa un’ora.

DAP – Disturbo da attacco di panico

Ricorrere di stati d’ansia acuta ad insorgenza improvvisa e di breve durata, difformi per intensità

e manifestazioni neurovegetative.

Nei pazienti che giungono all’osservazione clinica gli attacchi di panico si associano quasi

invariabilmente a manifestazioni ansiose persistenti ed alla paura di luoghi o situazioni nei quali

può risultare difficile fuggire o essere aiutati.

Tre tipi attacco di panico

1. attacco di panico inatteso e senza stimoli situazionali di innesco;

2. attacchi di panico legati a situazioni, dove gli attacchi compaiono connessi a

esposizione a oggetti o situazioni;

3. attacchi di panico situazionalmente predisposti, che hanno maggiore probabilità di

accadere per esposizione in circostanze determinate.

Gli attacchi di panico tipici del DAP sono quelli del primo tipo e, in parte, del terzo tipo. 33

Criteri DSM-IV

Almeno 4 di 13 sintomi

1) palpitazioni, cardiopalmo, tachicardia;

2) sudorazione;

3) tremori;

4) sensazione di soffocamento;

5) sensazione di asfissia;

6) dolore al petto;

7) nausea;

8) senso di sbandamento o svenimento;

9) derealizzazione o depersonalizzazione;

10) paura di perdere il controllo o impazzire;

11) paura di morire;

12) parestesie;

13) brividi o vampate.

CRITERIO A2: Attacchi seguiti da almeno 1 mese di preoccupazione di averne altri,

§ preoccupazione delle implicazioni, alterazione significativa del comportamento in

seguito agli attacchi

CRITERIO B: presenza/assenza agorafobia (in ambiente clinico 95% presente;

§ popolazione generale + frequentemente assente

CRITERIO C: esclusione che DAP sia dovuto a effetti sostanze o condizione medica

§ CRITERIO D: esclusione fobia sociale, fobia semplice, DOC, PSTD, ansia di

§ separazione

Epidemiologia

– DAP con o senza agorafobia ha una prevalenza lifetime compresa tra 1 e 2%, con punte

di circa il 3.5% in studi di comunità. La prevalenza a 1 anno è tra lo 0.5 e l’1.5%.

– donne > uomini 2-3:1

– Familiarità in parte dimostrata

– Esordio: tarda adolescenza - 35 aa; bimodale; dopo 45 aa insolito

– Decorso cronico ma con alti e bassi (F.U. a 10 aa: 30% sta bene; 20-30% stabili; rimanenti

peggiorati).

– Articolato rapporto con agorafobia

Quadro clinico

• Episodi critici difformi e variabili.

• In comune: comparsa improvvisa, brevità (5-30 min, media 10’), esperienza non

derivabile, fase post-critica di astenia e confusione; Co-presenza di sintomi psichici e

neurovegetativi.

• Tipico esordio dato da un attacco maggiore di notevole intensità (a volte in concomitanza

con life events).

• Successivamente frequenza variabile per lo più 2-4 a settimana. Subentra ansia

anticipatoria.

• Ricerca di rassicurazione. A volte elaborazione ipocondriaca. Condotte di evitamento.

• Talora sintomatologia critica regredisce completamente e condotte di evitamento

diventano un vero e proprio stile di vita.

• Demoralizzazione secondaria. 34

Antecedenti morbosi DAP

Personalità evitanti e dipendenti? Causa o conseguenza? Pare assodata esistenza di complesso

repertorio di comportamenti ansiosi, evitanti e di dipendenza.

Disposizione temperamentale che si basa su di un substrato geneticamente determinato:

Temperamento fobico-ansioso

• ipereccitabilità neurovegetativa

• ipersensibilità alla separazione

• difficoltà ad allontanarsi dalla famiglia

• sensibilità alla rassicurazione

• timore delle malattie

• sensibilità a effetti collaterali farmaci.

Indicatori prognostici sfavorevoli (fattori di rischio per DAP)

– età più matura

– gravità dell’agorafobia

– lunga durata di malattia prima del contatto terapeutico

– drop out iniziale dalla terapia

– disturbi di personalità

– personalità pauroso-ansiosa

– persistente gravità dei sintomi dopo le prime 10 settimane di terapia

– storia di abuso di alcool

Decorso

Remissione: 31%

Decorso intermedio (disturbi ricorrente, talvolta cronico di media gravità): 50,4%

Decorso cronico grave: 18,6%

DAG – disturbo d’ansia generalizzato

Soggetti cronicamente ansiosi ed apprensivi, lamentano prolungati stati di preoccupazione per

circostanze ordinarie della vita di tutti i giorni.

– chiamati “cronic worriers”

Manifestazioni somatiche associate: frequenti disturbi della sfera gastroenterica (meteorismo,

dispepsie, nausea, diarrea, alterazioni dell’alvo) e tensione muscolare (algie diffuse, cefalea).

Moderatamente gravi ma persistenti.

Epide