Prognosi parodontale e piano di trattamento

NO

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Quindi in questo caso si crea un circolo chiuso da cui non si esce finché la risposta del successo è e solo quando è SI si può andare avanti.

NO

□ Se la risposta del successo è NO andiamo a valutare:

→ ◊ Se ci sono tasche sanguinanti → fare meglio la pulizia sottogengivale (vanno trattati solo i siti in cui con il sondaggio vediamo che la

radice è ruvida)

◊ Se il paziente è sporco e le tasche sono lisce e pulite bene → rimotivare il paziente alla corretta igiene orale

Quindi il fallimento di questa prima fase può dipendere da:

Non aver insegnato al paziente a lavarsi bene i denti;

• Il paziente non ha recepito le mie istruzioni;

• Ho sbagliato nella levigatura.

•

Invece quando ho successo (SI) posso averne di due tipi:

□ (parte sinistra del grafico): infezione parodontale eliminata, paziente pulito, sanguinamenti ridotti, paziente non fuma più,

Successo pieno

→ inoltre non ci sono fattori anatomici che richiedono la correzione dell'anatomia → a questo punto si passa alla fase di mantenimento

(parte destra del grafico): infezione parodontale eliminata ma con qualche tasca profonda (>5 mm) e sanguinante e con i

Successo non pieno

→ → il controllo dell'infezione obiettivamente ha avuto successo ( il paziente

tessuti marginali sani (vuol dire che c'è un difetto infraosseo)

pulisce bene, i tessuti sono guariti) però necessita ulteriore trattamento con la fase di correzione dell'anatomia → dopo questa fase se non ho

più tasche profonde sanguinanti significa che posso passare al Se restano le tasche devo valutare il perché e nel caso vedere

mantenimento.

quale intervento si deve fare.

◊ dopo il controllo dell'infezione la gengiva tende a sgonfiarsi e ad adattarsi ai tessuti sottostanti, però se c'è una tasca

Difetto infraosseo:

profonda la gengiva non può infilarsi là dentro e quindi resta la tasca in cui risulta impossibile passare lo spazzolino o il filo interdentale

→ bisogna ricorrere alla chirurgia per riempire il difetto e quindi rendere pulibile il sito e ridurre il rischio di recidiva

(3) CORREZIONE DELL'ANATOMIA →→→→→rivalutazione finale→→→→→ MANTENIMENTO

▫ Successo →→→ SI →→→ mantenimento

▫ Successo →→→ No →→→ perché? →→→ devo rivalutare se ad esempio ho sbagliato il trattamento chirurgico, oppure l'ho fatto su un paziente sporco

(con FMPS elevato) oppure perché il paziente ha perso la compliance e non pulisce più bene

La rivalutazione finale va sempre fatta circa un paio di mesi dall’ultima seduta chirurgica. Devo avere un FMBS basso, un FMPS bassissimo e non devo

vedere tasche. Le tasche residue devono essere tutte mantenibili, cioè pulibili dall’igienista e solo a questo punto posso entrare in mantenimento.

Oppure se ho ancora tasche e sanguinamento non ho ottenuto successo. Avrò sbagliato qualche passaggio, forse l’insuccesso è attribuibile alle mie

mancate capacità chirurgiche, o perché sono passato alla chirurgia senza aver ottenuto successo della terapia eziologia? Ho sbagliato la terapia eziologia

perché ho sbagliato diagnosi?

Quando va fatta la rivalutazione?

Sia in fase iniziale, nel passaggio tra terapia eziologia e correzione dell’anatomia, sia in fase finale tra termine dell’eventuale chirurgia e

mantenimento.

Si è detto che la rivalutazione va fatta dopo 2 mesi, ma questo non è sostenuto da evidence based medicine, perché non c’è mai stato nessuno che

abbia detto che i risultati finali si vedono a due mesi, anzi l’esperienza ci dimostra il contrario. Non c’è quindi un periodo fisso per fare la

rivalutazione. L’evidenza mostra che occorrono dalle 6 alle 8 settimane ma l’evidenza scientifica è che anche dopo i due mesi canonici la

maturazione dei tessuti continua.

(4) MANTENIMENTO →→→→→→→→→→ MONITORAGGIO CONTINUO (ripassare la sonda rapidamente su tutta la bocca ad ogni seduta di mantenimento!!!)

▫ Quindi il mantenimento non è il punto di arrivo ma il punto di partenza per una diagnosi continua in cui valutare:

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▫ Quindi il mantenimento non è il punto di arrivo ma il punto di partenza per una diagnosi continua in cui valutare:

C'è recidiva???

□ È localizzata???

□ È generalizzata??? ( in questo caso ci fa pensare ai problemi a livello del paziente e non del sito)

□ Quale ulteriore trattamento???

□

▫ La frequenza del mantenimento varia da paziente a paziente (comunque mai andare oltre i 6 mesi!!!!!!) in base alla sua compliance e al livello di igiene

E’ sbagliato pensare che arrivati al mantenimento il lavoro è terminato. Il paziente deve sapere che la sua malattia è curabile ma la terapia dura e richiede

un monitoraggio continuo. Ad ogni seduta devo rivedere la cartella e misurare le tasche. Se c’è una recidiva essa può essere localizzata o generalizzata.

In base a quanto detto quindi non è corretto parlare di arte quando si parla di prognosi ma ci vuole la scienza → applicare in maniera rigida gli algoritmi che ci

mostrano tutte le possibili ipotesi.

(perché se non ho studiato e non ho la base dell'evidenza scientifica difficilmente posso fare il trattamento

L'evidenza scientifica è alla base della prognosi

corretto)

Quando vediamo il paziente e gli spieghiamo la "strada" che si deve fare per la sua terapia, il paziente ci farà spesso delle domande:

▫ Perderò i miei denti?

▫ Quali sono le possibilità di trattamento?

Secondo la gravità della lesione, sempre con consenso informato, dobbiamo mostrare le varie possibilità. Per esempio se siamo in un settore

esteticamente importante dobbiamo prospettare al paziente che il trattamento più radicale e definitivo potrebbe creare una menomazione

estetica, quindi si tratta di scegliere tra un trattamento più risolutivo dal punto di vista funzionale ma meno estetico e un trattamento più

conservativo dal punto di vista estetico ma meno risolutivo funzionalmente. Bisogna lasciare sempre al paziente la scelta.

▫ Il trattamento sarà efficace?

Rispondere che dipende da lui e dal suo grado di generale, cioè il paziente deve essere cosciente che ha in mano il suo destino e se non c'è la sua

□ collaborazione totale non ci sarà successo in partenza (metà del trattamento lo fa lui a casa)

Si, se il paziente collabora, altrimenti ogni trattamento risulterebbe inutile. Questo bisogna dirlo bene in partenza.

▫ Ci sono delle alternative? Cosa succede se non faccio niente?

Vedere in base alla letteratura; se ad esempio il paziente è predisposto e ha la parodontite aggressiva gli dico che rischia molto di perdere i denti

□ precocemente se non ne esegue il trattamento

▫ Quali sono le implicazioni finanziarie?

Anche il preventivo fa parte del consenso informato. Non tutto è predicibile, inizialmente posso predire il costo della diagnosi e il costo del controllo

dell’infezione.

Solo da una valutazione adeguata avremo la collaborazione del paziente che è la chiave per avere il successo.

Esistono 3 tipi di prognosi:

▫ PROGNOSI DIAGNOSTICA:

Valutare l'evoluzione naturale della malattia se non viene effettuata alcuna terapia

□ Quindi è la prognosi che ci consente di ipotizzare l'esito della malattia se non faccio niente, cioè la storia naturale della malattia senza intervento

□ Es. se non faccio niente si perdono i denti a quarant'anni in quel paziente predisposto

□

Consiste in pratica nel prendere atto della situazione di fronte a cui ci si trova

▫ PROGNOSI TERAPEUTICA

Considerando lo "stato dell'arte" della materia, la preparazione e l'abilità del terapeuta quale sarà l'evoluzione della malattia effettuando la

□ terapia? Prognosi parodontale e piano di trattamento Pagina 7

terapia?

Cioè indica la prognosi che ci sarà se il paziente è motivato e applico il massimo della terapia (quella migliore) per quel paziente

□

▫ PROGNOSI PROTESICA

Dando per scontato il successo del trattamento parodontale

□ Qual è il successo previsto per il trattamento restaurativo?

→ La protesi sarà terapeutica o potrà portare danni?

→ Esistono specifiche caratteristiche richieste alla protesi in questo specifico paziente?

→

Cioè è difficile che il paziente 1 (predisposto) presenta tutti i denti o comunque ci essere un elevato rischio di estrarre denti irrecuperabili e quindi

□ bisogna ricorrere alla protesi che avrà una sua prognosi

La prognosi su impianti in un paziente parodontale è minore rispetto ad un paziente non parodontale

□

La definizione più accettata di obiettivo della terapia parodontale non è quella di ridurre le tasche e guadagnare osso, ma quella di mettere il

paziente in condizioni di masticare in estetica e comfort

Avendo messo dei denti al posto di quelli estratti perché irrecuperabili, mi devo chiedere:

Posso rimettere il paziente in condizione di masticare in estetica, dando per scontato il successo del trattamento parodontale?

⇒ La protesi sarà terapeutica o potrà portare danni? La prospettiva di successo previsto per il trattamento restaurativi deve essere alta.

⇒ Ci sono specifiche caratteristiche richieste alla protesi, quali margini precisi ma possibilmente lontani dai tessuti (perché il paziente

⇒ parodontale è geneticamente predisposto a reagire male agli insulti di qualsiasi genere).

Devo inoltre considerare quante e quali possibilità ho, lavorando al meglio, di riportare il paziente a masticare bene e a sorridere in modo estetico.

Quando avrò risposto a queste tre domande:

Cosa succede se non faccio niente?

⇒ Cosa succede se faccio il meglio per l’infezione?

⇒ Cosa succede se faccio il meglio per l’infezione e una buona protesi?

⇒

Dovrò calcolare i rischi e i benefici e proporre al paziente il piano di trattamento più facilmente accettabile. Le risposte che dò a me stesso e al

paziente a quei 3 quesiti prognostici dipendono dalla gravità del caso.

DIAGNOSI →→→→→→→→→→ PROGNOSI

Per ogni sito parodontale bisogna vedere qual è il grado di malattia presente, cioè la (gengivite / parodontite lieve / parodontite grave / parodontite

diagnosi

complicata) →→ →→ da questo scaturisce la (eccellente / buona / discreta / dubbia / infausta) e la sarà la somma della