Placentazione

Modificazioni durante la gravidanza

La gravidanza necessariamente determina profonde trasformazioni dell’omeostasi materna perché queste sono finalizzate ad un corretto sviluppo del feto e alla sua sopravvivenza. Il ruolo del medico e dell’ostetrica deve provvedere alla sorveglianza di tale adattamento, la quale è finalizzata a verificare che l’evoluzione della gravidanza si mantenga nella fisiologia e che non diventi un processo patologico.

Modificazioni dell'apparato genitale femminile

Tra i principali apparati che si modificano in gravidanza si colloca l’apparato genitale femminile e la mammella in preparazione all’allattamento. Tali modificazioni riguardano vagina, ovaie, tube e perineo ma coinvolgono principalmente l’utero, il quale essendo l’organo della gestazione nel corso della gravidanza vede aumentare le sue dimensioni con un:

• Ispessimento delle sue pareti fino alla 20esima settimana, per poi a fine gravidanza tendere ad assottigliarsi.
• Aumento del peso: l’utero da un peso di 40-70g assume il peso di 1200g, mentre a livello dell’istmo invece si sviluppa una zona di transizione tra la cervice (ovvero tessuto fibroso) ed il miometrio.
• Progressivo aumento dell’apporto ematico, perché ovviamente è necessaria una maggior perfusione per provvedere ad una vascolarizzazione dell’utero aumentato di dimensioni, della placenta e del feto. Si calcola che l’aumento dell’apporto ematico è di circa l’80%.

Vediamo come l’utero cambia le sue dimensioni nel corso della gravidanza; già alla 12esima settimana diviene palpabile, alla 21-22esima settimana raggiunge la linea ombelicale fino ad arrivare alla 36esima settimana a raggiungere il settimo spazio intercostale (processo xifoideo sternale). La misurazione della lunghezza tra il fondo dell’utero e la sinfisi pubica ci permette di individuare il numero di settimane di gestazione e di monitorare se l’aumento uterino è in linea con le settimane.

Allo stesso tempo si hanno modificazioni della vagina che aumentano sia la vascolarizzazione sia le secrezioni (fenomeno come idrorrea gravidica) che se di colore biancastro ed aspetto viscoso sono del tutto fisiologiche, quindi è compito del medico e dell’ostetrica informare la donna gravida che tale aumento di secrezioni è normale. In caso invece di disturbi come bruciore, prurito vaginale o di secrezioni giallastre maleodoranti è necessario avvisare un medico perché potrebbero essere indice di infezione.

A livello degli annessi, quindi a livello ovarico e tubarico, l’aumento delle dimensioni dell’utero comporterà un dislocamento delle tube e delle ovaie verso l’alto. Di fatti anche ecograficamente ovaie e tube risultano visibili fino al primo trimestre mentre nei successivi trimestri a meno che non ci siano masse evidenti come cisti ovariche non si riescono più ad individuare.

Da un punto di vista della mammella la stimolazione estrogenica comporta un aumento di volume e di vascolarizzazione mammellare, si avrà un’ipertrofia dei lobuli ghiandolari in preparazione dell’allattamento, una iperpigmentazione dell’aureola e, talvolta, ci può essere una produzione e conseguente perdita di liquido giallo-biancastro anche prima del parto.

Modificazioni di altri apparati durante la gravidanza

Oltre all’apparato genitale subiscono modificazioni ben finalizzate anche altri apparati dell’organismo tra cui l’apparato cardiocircolatorio, l’apparato urinario, l’apparato coagulativo quindi l’emostasi, il sistema metabolico, l’apparato gastrointestinale, il sistema endocrino e quello immunitario.

Apparato cardiocircolatorio

L’emodinamica materna in gravidanza subisce modificazioni che sono indispensabili e finalizzate ad un’adeguata crescita fetale: si assiste ad una diminuzione della resistenza vascolare e ad un aumento della gittata cardiaca. La gittata cardiaca è la quantità ematica che viene emessa a livello ventricolare ad ogni battito (emodiluizione) dovuta sia ad un aumento del volume sistolico, cioè del volume di sangue emesso durante la sistole che è la fase contrattile cardiaca, sia ad un aumento della frequenza cardiaca materna [FC donna non gravida: 70bpm FC; donna gravida 20 sett: 78bpm; FC donna gravida a termine 85 bpm] e ad una riduzione delle resistenze vascolari periferiche per garantire un corretto e sufficiente apporto plasmatico alla placenta e al feto.

Anche il sistema renina-angiotensina-aldosterone è iperattivato e ne consegue un aumento del volume plasmatico inoltre il cuore subisce un importante rimodellamento del tutto reversibile al termine della gravidanza. La misurazione della pressione arteriosa è un parametro importante rilevato ad ogni visita medica od ostetrica o comunque una volta ogni mese in caso di assenza di problematiche oppure più volte al mese se necessario un monitoraggio per presenza o sospetto di problematica. Tale misurazione ci permette quindi di individuare possibili problematiche ipertensive.

La riduzione delle resistenze vascolari periferiche comportano una riduzione della pressione arteriosa principalmente nei primi trimestri per poi regolarizzarsi a termine della gravidanza. Tale riduzione pressoria è dovuta all’effetto di ormoni come estrogeni, progesterone e relaxina a livello della parete vascolare. Valori pressori alti anche se non superano i valori limite (140/90) nei primi trimestri di gravidanza ci devono far sospettare che non c’è stato un buon adattamento perché normalmente i valori al primo trimestre sono più bassi.

Da un punto di vista ematologico avremmo un aumento del volume plasmatico perché ovviamente il cuore materno, oltre a garantire un’adeguata perfusione degli organi materni, deve garantire anche la perfusione dell’unità utero-placentare e quindi si assiste ad un’ipervolemia, cioè ad un aumento del volume plasmatico di circa l’80% quindi 1600mL in più.

Oltre ad un’ipervolemia si ha una aumentata eritropoiesi, cioè un aumento della produzione eritrocitaria del 40%; però, siccome l’aumento del volume ematico è proporzionalmente maggiore dell’aumento di eritropoiesi, ne consegue un’anemia fisiologica della gravidanza con riduzione sia dell’ematocrito 32-33% sia dell’emoglobina da 13 g/dL si passa a 12.1 g/dL, mentre valori inferiori a 11-10.5 g/dL devono essere considerati patologici ed eventualmente compensati con una supplementazione di ferro. Anche la conta leucocitaria è fisiologicamente aumentata nel corso della gravidanza e intorno al parto si passa da 9000 a 12000 microlitro.

Nel corso della gravidanza aumenta di circa 1g il fabbisogno di ferro per compensare sia l’aumentata eritropoiesi materna, che necessita di 500gr di ferro in più, sia l’eritropoiesi fetale, che necessita di 300gr di ferro. Ne consegue che il solo apporto di ferro derivante dalla dieta è insufficiente è quindi necessaria una supplementazione generalmente già presente nell’integratore multivitaminico prescritto ed assunto giornalmente in gravidanza. Ovviamente in caso di anemia sideropenica, cioè anemia da carenza di ferro, sarà necessario un aumento della supplementazione di ferro. Tale aumento supplementare sarà necessario in caso di gravidanza gemellare in quanto il fabbisogno di ferro sarà estremamente aumentato per la presenza di più feti.

Apparato urinario

L’unità morfo-funzionale del rene è il nefrone, nel cui glomerulo arriva l’apporto ematico che in gravidanza è aumentato; alcune sostanze generalmente di scarto (scorie, tossine, urea, farmaci) verranno filtrate a livello glomerulare dopodiché attraverseranno le vie urinarie (calice minore, calice maggiore, pelvi renale, uretere, vescica, uretra) per poi essere eliminate altre invece utilizzabili all’organismo verranno riassorbite a livello tubulare e riportate quindi nella circolazione.

A livello urinario si assiste a modificazioni anatomiche che comprendono un aumento delle dimensioni del volume renale ed una dilatazione delle vie escretrici. L’uretere si dilata per azione del progesterone e dalla compressione che l’utero, aumentato di volume, esercita sulla vescica. Alla dilatazione dell’uretere consegue idronefrosi (dilatazione delle vie urinarie), pollachiura (aumento della frequenza minzionale) e possibile incontinenza urinaria.

Dal punto di vista funzionale e fisiologico queste prevedono un aumento del 30-50% del flusso glomerulare plasmatico, cioè dell’apporto ematico che arriva al glomerulo per essere filtrato conseguentemente aumenta anche la velocità di filtrazione. Tuttavia siccome l’aumento di filtrazione glomerulare (FG) è inferiore all’aumento di flusso plasmatico ne consegue che la velocità di filtrazione si riduce.

Per quanto riguarda la creatinina si assiste ad un aumento della velocità di filtrazione e ad un aumento della clearance: se più creatinina viene eliminata ne consegue che la concentrazione plasmatica materna di creatinina sarà fisiologicamente ridotta fino a 0.5-0.7mg/dL. Per questo motivo la creatinina viene costantemente monitorata durante la gravidanza, ovvero per testare l’avvenuto adattamento renale. Una creatinina di 1mg che in soggetti non in gravidanza non è preoccupante in gravidanza riflette una riduzione della funzione renale probabilmente dovuta a ipertensione o preeclampsia.

Altra modificazione fisiologica e funzionale riguarda...