Placentazione

Iperventilazione e adeguamento metabolico durante la gravidanza

Si assiste a iperventilazione, ovvero la durata di inspirazione è aumentata per assumere maggior quantità di ossigeno e la durata di espirazione viene aumentata per ridurre la quantità di CO2 presente nel sangue.

Molto importante è il cosiddetto diabete gestazionale, che indica un non adattamento metabolico, poiché durante la gravidanza il pancreas materno è sottoposto ad uno stress significativo. Laddove la donna non riesca a reggere a tale stress si creano squilibri metabolici che portano allo sviluppo di diabete.

L'adeguamento metabolico in gravidanza ha lo scopo di garantire un adeguato apporto di glucosio al feto per la sua crescita. Infatti, nel corso della gravidanza aumenta il consumo di glucosio da parte del feto e della placenta e quindi diviene fondamentale il ruolo dell'ormone lattogeno-placentare (HPL).

L'HPL riduce l'utilizzo del glucosio da parte dei tessuti e organi materni per risparmiarlo.

emandarlo al feto contrastando l'azione dell'insulina. Ciò avviene grazie allo sviluppo di un'insulinaresistenza materna, indotta dall'HPL; per contrastare tale resistenza il pancreas aumenta la produzione di insulina. Diviene importante suddividere la gravidanza da un punto di vista metabolico in due fasi:

Fase dell'anabolismo materno

1. (1-20 sett.): l'aumento degli estrogeni provoca un'iperplasia delle cellule beta, cioè un loro aumento quantitativo e funzionale: infatti si ha un aumento della secrezione di insulina da parte del pancreas materno. A livello epatico tale aumento di secrezione insulinica determina una riduzione della sintesi di glucosio (quindi della gluconeogenesi) e un aumento della sintesi di glicogeno (forma di riserva di glucosio a livello epatico e quindi aumento della glicogenosintesi) e aumento dell'utilizzazione periferica di glucosio da parte dei tessuti materni. La conseguenza è l'aumento dei

depositi di glicogeno ed è dovuta dall'insulina.

Fase dell'anabolismo fetale2. (20sett. in poi): l'aumento di progesterone, cortisolo, HPL, leptina, TNF alpha comporta l'insulino-resistenza. La motivazione sta nel fatto che l'organismo materno si rende conto che il glucosio prodotto non può più essere utilizzato in primo luogo dai tessuti materni, come avveniva nella prima fase, ma deve essere trasferito al feto. L'azione dell'insulina di permettere l'ingresso di glucosio nelle cellule materne viene inibita (aumentata resistenza all'insulina) e quindi diminuisce del 40% l'uptake di glucosio materno, per essere trasferito al feto. Nello stesso tempo continua ad aumentare la secrezione di insulina da parte della madre per cercare di ristabilire una normale tolleranza glucidica per far sì che la madre non sviluppi iperglicemia patologica.

In questa seconda fase della gravidanza la crescita fetale è

Repentina proprio per il costante passaggio di glucosio al feto. Dato che il passaggio di glucosio al feto è continuo, mentre l'assunzione di carboidrati da parte della madre avviene non in maniera continua ma solo durante i pasti, nella madre a digiuno si verifica ipoglicemia perché il glucosio passa continuamente al feto mentre dopo i pasti la glicemia è più alta del normale in una donna gravida per la resistenza dell'insulina.

Livelli glicemici durante la gravidanza

Nel corso della gravidanza si ha una riduzione della glicemia a digiuno, per le motivazioni precedenti e per una certa emodimensione.

Nel primo trimestre si ha l'aumento volume ematico (emodiluizione), aumentata insulinosensibilità e aumento utilizzo materno di glucosio. IPOGLICEMIA A DIGUINO

Nel secondo e terzo trimestre si ha una diminuzione utilizzo materno di glucosio e passaggio al feto, ridotta sensibilità insulinica dopo il pasto. MODESTA IPERGLICEMIA

POSTPRANDIALE

In caso di mancato adattamento, ovvero quando la madre non riesce a utilizzare adeguatamente il glucosio, si avrà un'eccessiva iperglicemia che comporta un eccessivo passaggio di glucosio al feto, il quale risponde producendo insulina per compensare l'aumento di glucosio. L'aumento di insulina si tratta di un meccanismo fisiologico; l'insulina è un ormone anabolizzante che determina un aumento della crescita fetale e ne consegue una macrosomia fetale, cioè un eccessivo peso fetale a termine che può portare a complicazioni durante il parto, come la distocia di spalla e problemi da un punto di vista postnatale, come ipoglicemia perché il feto passa da un eccesso di glucosio nella vita uterina prodotto dalla madre a un eccesso di insulina da lui stesso prodotto nella vita uterina. Infatti alla nascita si provvede ad uno stick glicemico al neonato per correggere un eventuale ipoglicemia.

Apparato gastrointestinale

6. In

durante la gravidanza si avrà reflusso gastro-esofageo e la stipsi; ciò è dovuto a un effetto del progesterone, che causa riduzione del tono delle pareti (ipotonia) e riduzione della peristalsi. Il fatto che l'intestino sia più pigro si traduce in una stipsi, che generalmente può riguardare alcune donne e viene compensata modificando le abitudini alimentari, quindi aumentando l'apporto idrico e di fibre.

Altre modificazioni generali:

1. Esistono altre modificazioni, di cui le donne devono essere informate: comparsa di varici a livello degli arti inferiori e a livello vulvare, aumento della pigmentazione cutanea con l'esposizione alla luce (cloasma gravidico) e comparsa delle strie gravidiche per alterazioni del connettivo sottocutaneo.
2. Apparato nocicettivo: si hanno modificazioni del pool di neurotrasmettitori che controllano la percezione del dolore. In maniera tale che verso il termine della gravidanza e al momento del parto si abbia il rilascio

dialcuni mediatori (tra cui le endorfine, ovvero peptidi endogeni ad azione oppioide rilasciati a livellodel SNC), il cui principale ruolo è quella di aumentare la soglia del dolore.Un travaglio fisiologico si associa alla produzione di endorfine: quando un qualsiasi dettagliodisturba il travaglio, come la paura o manovre di intervento, i valori di endorfine non aumentanoin modo esponenziale e il dolore sentito dalla donna rischia di aumentare.Apparato muscolo-scheletrico9. L’aumento del volume dell’utero fa spostare il baricentro in avanti e ciò aumenta la lordosilombare che è fisiologica. In alcune donne ci può essere dolore pelvico e lombosacrale, dovutoall’aumento ponderale che grava sul rachide e all’aumento della lordosi lombare, possibi lelombosciatalgia post-partum da riadattamento alla statica ordinaria.10. Sistema immunitarioL’adattamento immunologico nel corso della gravidanza è indispensabile affinchéil feto si può impiantare nella parete uterina e quindi per permettere il proseguimento della gravidanza. Il feto presenta un corredo genetico uguale solo per metà a quello della madre, quindi affinché non ci sia un rigetto di questo trapianto, il sistema immunitario dovrà adattarsi inibendo il rigetto. La capacità immunologica materna di produrre anticorpi rimane invariata, mentre risulta modificata la risposta cellulo-mediata. I linfociti T helper si dividono in due tipologie: i th2, che producono citochine favorevoli all'impianto come IL-4, e i linfociti Th1, che producono citochine avverse all'impianto. È quindi necessario uno shift da th1 a th2 promosso dal progesterone, il quale favorisce la tolleranza immunologica. Deficit di progesterone sfavoriscono l'impianto causando aborti. La fecondazione prevede una serie di eventi successivi: 1. Capacitazione degli spermatozoi, che consiste in una modifica delle proprietà della membrana.

1. Riconoscimento e ingresso dello spermatozoo nell'ovocita.

2. Cattura dell'ovocita nella porzione ampollare della tuba di Falloppio.

3. Fusione dei due gameti, ovvero dello spermatozoo e dell'ovocita.

4. Trasporto dell'embrione formato nella cavità uterina.

5. Impianto dell'embrione nella cavità uterina.

Nella giunzione tra l'istmo e l'ampolla della tuba di Falloppio si verifica uno spasmo che favorisce il trattenimento dell'ovocita nell'ampolla tubarica, facilitando così l'incontro con lo spermatozoo. Quando l'ovocita incontra lo spermatozoo, devono avvenire una serie di processi che favoriscono la fusione. L'ovocita è protetto dalla zona pellucida e dalla corona radiata, quindi lo spermatozoo utilizza la reazione acrosomiale per entrare, in particolare attraversando la zona pellucida, che consiste nella liberazione di enzimi proteolitici.

capaci di demolire proteine presenti nella zona pellucida e che permettono allo spermatozoo di penetrare nell'ovocita depositando la testa all'interno dell'ovocita. Lo spermatozoo è costituito da una membrana plasmatica esterna, una membrana acrosomiale interna e una matrice acrosomiale; quando avviene la fusione tra membrana plasmatica esterna e membrana acrosomiale interna si formano vescicole da cui fuoriesce il materiale enzimatico, ovvero enzimi proteolitici che erano contenuti all'interno dell'acrosoma e in particolare enzimi tra cui ialunoridasi e acrosina. Il materiale enzimatico permette la lisi della corona radiata ed il raggiungimento della zona pellucida. Dopo il superamento della zona pellucida avviene la fusione dei citoplasmi dei due gameti: appena la testa dello spermatozoo entra nell'ovocita si scatena un meccanismo di depolarizzazione dell'ovocita stesso che di norma impedisce l'ingresso di altri spermatozoi altrimenti.assisteremmoad una triploidia globale. Solo quando entra lo spermatozoo si assiste al completamento della seconda divisione meiotica, che era ferma alla metafase II. Dalla fusione dei gameti si va verso la formazione dell'embrione: dopo 12-24 ore dopo la penetrazione dello spermatozoo si sviluppa lo zigote, formato da due pronuclei. La fusione di questi pronuclei porta alla formazione dell'embrione vero e proprio che è formato inizialmente da due cellule dette blastomeri, i quali vanno poi incontro a divisione mitotica fino ad arrivare a 16 cellule e a questo punto si parla di morula (embrione costituito da 8-16 blastomeri). L'embrione permane nella tuba 3 giorni e nei successivi tre giorni viene trasportato all'interno della cavità uterina prendendo il nome di blastocisti; nel frattempo l'utero si è modificato con la cosiddetta reazione deciduale per accogliere e permettere l'impianto dellablastocisti, che avviene intorno al 5-6giorno.La blastocisti presenta un polo embrionario, in cui sono presenti le cellule pro