Pediatria - dolore addominale nei bambini

Altri fattori e fenomeni scatenanti

Un altro fattore è la stipsi cronica. Tuttavia la conoscenza di questi fattori è utile per poter agire in modo terapeutico. Vi sono poi altri fenomeni scatenanti che sono fenomeni psico-sociali. Uno di questi è sicuramente il problema della scuola. Capita infatti frequentemente che il fattore scatenante siano i problemi scolastici. Voi allora potreste che è il bambino che, non volendo andare a scuola, accampa dei pretesti. Non è così semplice purtroppo: nel bambino l'evento scolastico determina realmente il fenomeno del dolore. Un altro problema è ad esempio la malattia di un fratello: tipico il caso di una famiglia con un bambino malato di leucemia (o comunque di una malattia cronica grave) ecco che improvvisamente il fratello si ammala di dolori addominali funzionali ricorrenti. È del tutto sconosciuta in patogenesi quanto probabilmente il problema non sta nella pancia, come ritiene qualcuno. Sì, vi sono delle.

Turbe documentate - sicuramente della motilità intestinale. E su questo non c'è alcun dubbio. Vi sono dati istopatologici certi dalle biopsie (voi sapete che ormai i gastroenterologi fanno continuamente endoscopie e biopsie trovando lesioni infiammatorie minime dell'intestino) però probabilmente tutti questi fenomeni sono secondari al fatto primario che è sicuramente a livello del SNC, in qualunque modo sia esso determinato. Ma quali sono le caratteristiche di questo DAF? Intanto un dolore a tipo di colica, parossistico: il bambino ha questo dolore acuto (nelle fasi critiche, intendiamoci) di variabile severità. Il dolore poi si "organizza" in una serie di episodi che ricorrono con grande frequenza - per un periodo di settimane mesi durante il quale si verifica diverse volte in una settimana, cioè settimane mesi ripetute durante la settimana. Insomma bambini che vengono portati continuamente al pronto soccorso.

L'inizio è sempre graduale. La localizzazione è dubbia: periumbilicale o al massimo a metà dell'epigastrio. Questo lo aveva notato un celebre clinico inglese, Sir John Attley, il quale aveva osservato che nel bambino quanto più il dolore è mediano, tanto più è funzionale. Tanto più è laterale, tanto più è patologico. Questo è un concetto di ordine generale che non dovete dimenticare perché sarà importantissimo nella vostra attività. Il bambino non è capace di descrivere il dolore: voi gli chiedete se si tratta di un dolore puntorio o gravativo, ma lui non è capace di dirlo. Non solo, ma non vi è mai un rapporto specifico né con l'esercizio fisico, né con lo stress, né coi pasti. In generale, l'attività del bambino viene interrotta da parte di questo dolore. Vi sono altre caratteristiche che sono estremamente preziose, a mio avviso,

per arrivare alladiagnosi, che sono:

1. la durata di ciascun episodio
2. il dolore non sveglia mai di notte(direi che questo è un altro concetto importantissimo, che non dovete mai dimenticare, perché vi aiuterà a porre la vostra diagnosi in positivo)
3. è un dolore però che per converso provoca difficoltà ad addormentarsi: il bambino richiede la presenza della madre, vuole essere consolato, ecc.
4. vi sono atteggiamenti motori a volte grossolani e questi impongono una diagnosi differenziale nei confronti di una crisi isterica vera e propria (quando il bambino assume atteggiamenti dismorfici, si ripiega su se stesso, ecc.).

I sintomi associati più comuni sono il rigurgito, la flatulenza, la diarrea, però possono essere anche del tutto assenti. E questo è il quadro clinico. Nell'anamnesi di questi bambini vi sono alcuni dati che io reputo molto preziosi per porre diagnosi. Prima di tutto associazione con la cefalea: non è raro che la

Storia di questi bambini siainframmezzata da episodi di dolore ecefalea. Meno importante è invece lapresenza di una storia familiare o personaledi ulcera oppure una storia familiare opersonale di colon irritabile. In questotentativo di fare una diagnosi positiva,vediamo in maggior dettaglio quali sono ifattori che sembrano scatenare il dolore,anche se è facile rilevarli nell'anamnesi.

Abbiam detto una malattia fisica recente(per es. gastroenterite o un'intolleranza allattoso o ad altri carboidrati, che nelbambino è un fenomeno molto comune:quando il bambino riferisce doloriaddominali ricordatevi tutti quanti questicarboidrati: il saccaroso, il sorbitolo, ilfruttoso, l'amido, ma io direi soprattuto ilsorbitolo contenuto nelle merendine, nellecaramelle e nei dolciumi in commercio,compresi i gelati. Inoltre è contenuto intutte le bevande gassate. E quindiricordatevi che questi sono tutti cibisicuramente scatenanti), l'aerofagia.

La presenza di medicamenti presi di recente, oppure la semplice costipazione. Però vi sono anche degli stress, diciamo, psicosociali. Uno di questi può essere la morte di una persona vicina, la separazione dei genitori, una malattia fisica o un handicap nei genitori o in un fratello, problemi scolastici, problemi di povertà e problemi finanziari, un trasloco che si effettuato anche solo all'interno del paese di origine, ma in diversi ambienti, rappresenta una situazione che crea stress. Vi sono dei fattori che svolgono un ruolo di potente rinforzo. Chiaramente, voi capite, il bambino che ha dolore soffre realmente, ma in quel momento egli è circondato da mille attenzioni dei genitori che cercano di consolarlo: ciò rappresenta un elemento di rinforzo positivo. Il rinforzo durante il dolore, le cure, le coccole, il fatto di non andare a scuola (molto comune che il bambino non venga mandato a scuola anche per un mese) e ciò è molto grave perché

questo dà un maggior rinforzo, benché non voluto. In realtà poi a casa il bambino ha una sua attività normale, si diverte e fa tutto ciò che vuole. Ma che cosa andare a cercare noi? All'esame obiettivo si rileva il dolore alla palpazione (dolorabilità), ma se andate a cercare un punto specifico non lo trovate assolutamente. Non vi è resistenza alle manovre palpatorie e voi all'esame obiettivo dell'addome noterete la negatività di tutte queste cose che andate a cercare. E cioè le ernie della linea alba, la presenza di epato-splenomegalia, il dolore costo-vertebrale per il fenomeno dell'imbricamento delle ultime coste (che è una causa importante di dolore in questa regione). Ancora noterete assenza di dolore nel quadrante addominale inferiore destro (appendicite). Mancanza di fistole e ragadi anali, che possono essere indizio di morbo di Crohn. Mancanza di ano papuloso aperto, che può indicare.anch'esso malattiarettocolitica. Le feci palpabili nel retto che indicano evidentemente un quadro di stipsi, che può portare anche all'encopresi. Sangue nelle feci, che logicamente mi farebbe pensare ad una malattiainfiammatoria cronica. Direi che l'esame obiettivo deve portare in sostanza ad indagare tutti quanti questi fenomeni per permettere un giusto orientamento diagnostico. Vediamo allora quali sono alla fine i criteri per poter porre una diagnosi. Intanto dovete documentare che si tratta di un quadro di tipo cronico. Poi deve collocarsi in quell'epoca della vita che abbiamo detto (5-14 anni grosso modo) con le caratteristiche che abbiamo visto. Le evidenze (le prove) della presenza di fattori scatenanti, fisici o psicologici, quali l'intolleranza al lattoso e/o problemi scolastici, accompagnati dal rinforzo ambientale positivo (ad es. i genitori che coccolano più del solito il bambino quando è malato). L'esame fisico normale, compreso.

L'esame ano-rettale. E per finire, ovviamente, gli esami di laboratorio normali. Ma quali sono gli esami di laboratorio? Qui bisogna intendersi, perché spesso questi piccoli pazienti vanno a fare una serie di esami poco o nulla pertinenti. Bisogna fare una conta completa (esame emocromocitometrico), la VES, l'analisi delle urine con la urinocoltura, parassitologica delle feci, il breth test (per individuare l'intolleranza al lattoso). Vediamo ora quelle che gli americani chiamano red flags (bandierine rose), cioè quegli elementi che logicamente portano a preoccuparsi. Chiaramente quando un medico cura un paziente cronico pensa sempre: "Non starò sbagliando? Questo bambino non avrà piuttosto una malattia seria, per esempio una malattia infiammatoria cronica, un tumore o qualche altra cosa che io non riesco a capire e che gli sta creando tutti questi problemi?" E allora vi segnalo le red flags, cioè quei sintomi o segni che invece devono insospettire.

perché fanno intendere che visia qualche patologia importante da trattare:

1. dolore ben localizzato, lontano dalla cicatrice ombelicale, fa pensare a qualcosa di tipo anatomico

2. alterazione della defecazione, con diarrea o costipazione nel momento in cui c'è il dolore

3. vomito consistente, in cui gli episodi di vomito sono ricorrenti e isolati, arrivano improvvisamente e durano pochi minuti e per pochi giorni

4. il dolore sveglia il bambino durante la notte, segno questo molto importante

5. il dolore si irradia al dorso, alla scapola, alle spalle, alle estremità inferiori

6. perdita di peso o decelerazione dell'accrescimento

7. emorragia rettale

8. sintomi aspecifici costituzionali come temperatura, artralgie, rash, incontinenza fecale

9. sonnolenza dopo gli attacchi

10. storia familiare di ulcera o di malattia infiammatoria cronica

Questi sono gli elementi che devono far dubitare che si tratti di un vero DAF. In sostanza abbiamo visto i sintomi che sono in positivo sintomi obiettivi.

e fondamentale per identificare correttamente la causa dei sintomi e per fornire il trattamento appropriato.