Parkinson e demenze

PARKINSON

DEFINIZIONE

Patologia neurodegenerativa cronica progressiva determinata dalla degenerazione dei neuroni dopaminergici della substantia migra. Il maggio fattore di rischio risulta l'età e l'invecchiamento. In italia sono 250.000 le persone affette, ma probabilmente sono di più e colpisce maggiormente i maschi dai 65 anni in su, un rischio che tende a raddoppiare soprattutto oltre gli 80 anni. La 2° più frequentendopo l'Alzheimer. Fundescritta per la prima volta da James Parkinson some paralisi agitante, successivamente ribattezzata come Parkinson da Charcot.

EZIOPATOGENESI

Non è chiarita ma sulla base dei processi che si verificano nelle forme genetiche possiamo identificare alcuni meccanismi. Le forme monogenetiche si manifestano per mutazione di un gene, a carattere dominante l'alfasinucleina, a carattere recessivo la parkina e si manifestano in età giovanile <40 aa. Le proteine prodotte da questi geni vanno ad alterare due sistemi:

• Ubiquitina proteosoma
• Mitocondriale

Che porta alla produzione di proteine ad alto peso molecolare che non possono essere smaltite producendo degli amassi proteici che interferiscono con il metabolismo del neurone ed esso degenera e muore per stress ossidativo. Tale processo è presente anche nelle forme idiomatiche in cui:

• Età e sesso
• Familiarità
• Fattori ambientali
• Abitudini alimentari e alterazioni intestinali

Comportano tale stress e eccitotossicità e apoptosi neuronale.

ANATOMIA PATOLOGICA

Gli ammassi proteici che si formano sono i Corpi di Lewy costituiti da alfasinucleina, che si accumulano nei neuroni dopaminergici della substantia migra, che si proiettano sui nuclei della base (striatum, capsula interna e esterna, nucleo subtalamico e talamo) ed essi comunicano con la corteccia cerebrale, regolando alcune funzioni a partire dal movimento (involontario, automatico, velocità e tono) fino a funzioni cognitive come linguaggio, comportamento, emozioni, movimenti oculari. Tutto attraverso l'interazione tra la via extrapiramidale, i nuclei della base e la corteccia.

• NORMALITÀ: i neuroni dopaminergici comunicano con: capsula interna attraverso la via diretta, con nucleo subtalamico con la via indiretta, dunque inibisce l'azione inibitorasnl talamo da parte dei nuclei della base e permette lo stimolo motorio della corteccia e quindi il movimento.
• PATOLOGICO: degenerati i neuroni dopaminergici non ci sarà nessuno adinibire l'attività inibente del nucleus sul talamo, quindi esso verrà sempre inibito e non potrà indurre il movimento in quanto gli impulsi motori che gli pervengono risultano diminuiti.

SINTOMATOLOGIA

PARKINSON

DEFINIZIONE

Patologia neurodegenerativa cronica progressiva determinata dalla degenerazione dei neuroni dopaminergici della substantia nigra. Il maggio fattore di rischio risulta l'età e l'invecchiamento. In Italia sono 250.000 le persone affette, ma probabilmente sono di più e colpisce maggiormente i maschi dai 65 anni in su, un rischio che tende a raddoppiare soprattutto oltre gli 80 anni. La 2ª più frequentendopo l'Alzheimer. Fundescritta per la prima volta da James Parkinson some paralisi agitante, successivamente ribattezzata come Parkinson da Charcot.

EZIOPATOGENESI

Non è chiarita ma sulla base dei processi che si verificano nelle forme genetiche possiamo identificare alcuni meccanismi. Le forme monogenetiche si manifestano per mutazione di un gene, a carattere dominante l'alfa-sinucleina, a carattere recessivo la parkina e si manifestano in età giovanile <40 aa. Le proteine prodotte da questi geni vanno ad alterare due sistemi:

• Ubiquitina proteosoma
• Mitocondriale

Che porta alla produzione di proteine ad alto peso molecolare che non possono essere smaltite prodotto degli ammassi proteici che interferiscono con il metabolismo del neurone ed esso degenera e muore per stress ossidativo. Tale processo è presente anche nelle forme idiomatiche in cui:

• Età e sesso
• Familiarità
• Fattori ambientali
• Abitudini alimentari e alterazioni intestinali

Comportano tale stress e eccitotossicità e apoptosi neuronale.

ANATOMIA PATOLOGICA

Gli ammassi proteici che si formano sono i Corpi di Lewy costituiti da alfa-sinucleina, che si accumulano nei neuroni dopaminergici della substantia nigra, che si proiettano sui nuclei della base (striato, capsula interna e esterna, nucleo subtalamico e talamo) ed essi comunicano con la corteccia cerebrale, regolando alcune funzioni a partire dal movimento (involontario, automatico, velocità e tono) fino a funzioni cognitive come linguaggio, comportamento, emozioni, movimenti oculari. Tutto attraverso l'interazione tra la via extrapiramidale, i nuclei della base e la corteccia.

• NORMALITÀ: i neuroni dopaminergici comunicano con: capsula interna attraverso la via diretta, con nucleo subtalamico con la via indiretta, dunque inibisce l'azione inibitoransl talamo da parte dei nuclei della base e permette lo stimolo motorio della corteccia e quindi il movimento.
• PATOLOGICO: degenerati i neuroni dopaminergici non ci sarà nessuno adininibire l'attività inibente di nuclei sul talamo, quindil esso verrà sempre inibito e non potrà indurre il movimento in quanto gli impulsi motorii che gli pervengono risultano frenati.

SINTOMATOLOGIA

La triade sintomatologica più importante del parkinson sono:

• Tremore a riposo
• Bradicinesia
• Rigidità

1. TREMORE A RIPOSO: quando pz non sta compiendo movimenti, non si manifesta durante il riposo notturno, è oscillatorio e asincrono con una frequenza bassa di circa 4HZ. Determina un coinvolgimento delle dita (tremore a contare le monete), il polso (tremore a battere il tamburo), il piede (a battere i piedi), la mandibola (a battere i denti).
2. RIGIDITÀ: la lesione della via extrapiramidale restituisce un tipo di rigidità chiamata IPERTONO PLASTICO caratterizzano da una distribuzione omogenea del tono tra agonisti e antagonisti, producendo il fenomeno del "tubo di piombo" per il fatto che alla mobilizzazione l'arto rimane come lo posizioniamo e in più il "fenomeno della ruota dentata" cioè che c'è resistenza, cedimento, resistenza come se articolazione ruotasse su una ruota dentata.
3. BRADICINESIA: lentezza ad iniziare o fare i movimenti soprattutto quando deve compiere un movimento fino come abbottonarsi la camicia o farsi la barba o quando deve cambiare direzione.
4. RIGIDITÀ + BRADICINESIA: IPOMIMIA eliminazione della mimica facciale, tipica pokerface.
5. ALTERAZIONE PAROLA: siano, espressivomo, monotono e tardivamente incomprensibile
6. MICROGRAFIA: mano che la parola rimpicciolisce
7. POSTURE INCOMPOSTA: atteggiamento asinergico flesso distorso con una serie di scompensi per assenza dei riflessi posturali e di raddrizzamento.
8. MARCIA A PICCOLI PASSI: brevi passi, mancate le sincinesie pendolari degli arti superiori
9. FESTINAZIONE: difficoltà iniziare un movimento ma dopo quella fase il paziente aumenta la velocità come se rincorresse il suo centro di gravità
10. FREEZING: nelle fasi tardive, in cui pz avverte come se i piedi fossero incollati al pavimento quando deve cambiare direzione o passare in spazi stretti.

QUESTI SONO I SINTOMI MOTORIALI CHE SI MANIFESTANO QUANDO 80% FIBRE DOPAMINERGICHE RISULTANO DEGENERATE E SUPERATO IL SISTEMA DI COMPENSO FISIOLOGICO.

La sfida del neurologo è ricercare i sintomi prodromici pre-motori.

TEORIA DI BRAAKLa patologia non inizia a livello centrale ma dalla periferia ovvero dall'intestino attraverso il SNE e dal nervo olfattorio, infatti i pz perdono progressivamente l'olfatto anche 20 anni prima dei sintomi motori, e pz parkinsoniano ha sintomi gastroenterologici come stipsi, rallentamento dello svuotamento intestinale e tensione scialorrea.

FASI DELLA PROGRESSIONE

1. Fase prodromica per motoria (1 e 2)
2. Fase sintomi motori (3)
3. Fase declino cognitivo (4,5,6)

FASE PRE MOTORIA

Degenrano anche altri tipi di nuclei come:

• Cerouleus
• Del Rafe
• Peduncolo Pontino

Che si occupano del sonno, dolore e umore. Infatti la sintomatologia pre motoria è:

1. DISTURBI DEL SONNO IN FASE REM (RBD) con mancata atonia durante la fase REM e sonno agitato e violento
2. DISTURBI UMORE con depressione e ansia
3. DOLORE ALLA SPALLA mai risolto

FASE TARDIVA

Inizia il declino cognitivo con

• Sindrome disesecutiva
• Allucinazioni
• Psichici

1. Alterazione delle funzioni esecutive fondamentali per il problem solving, cioè per la produzione di schemi comportamentali per adattarsi a nuove situazioni ambientali (decidere, apprendere nuove infonper fare un lavoro, pianificare)
2. Allucinazioni: Spesso indotte dai farmaci come i dopaminoagonisti o levodopa, possono essere complesse solo ombre sul campo visivo e vengono giudicate dal paziente.
3. Discontrollo degli impulsi: Gioco d'azzardo, shopping compulsivo, iperalimentazione o ipersessualità, si manifesta anche indipendentemente dalla terapia ma più frequente nei pz che assumono dopaminoagonisti. Dunque in pz giovani, maschi, con storie familiari e personali di gioco o vizi meglio evitare l'assunzione.

RIASSUNTO SINTOMI

1. MOTORI:
   • Rigidità
   • Bradicinesia
   • Tremor a riposo
   • Disturbi della marcia
2. NON MOTORI:
   • Depressione e ansia
   • Funzioni esecutive
   • Allucinazioni
   • Discontrollo impulsi
3. DEL SONNO
   • RBD
   • Insonnia
   • Sonnolenza diurna
4. AUTONOMICI
   • Gastroenterologici e urologici
   • Ipotesione in prostatica

EVOLUZIONE

Sebbene l'aspettativa di vita è normale la mortalità è elevata per cadute, fratture, allattamento, quindi più o meno di 20 anni.

DIAGNOSI

1. ANAMNESI personale, familiare, farmacologica (iatrogeno)
2. ESAME OBIETTIVO ricercano segni e sintomi atipici come una progressione veloce dei sintomi motori, cognitivi e alterazioni posturali o sintomi cerebellari/piramidali che possono essere tipici di altre malattie. Infatti i farmaci che possono indurre un parkinsonismo iatrogeno possono essere: dopaminantagonisti per il vomito, calcio antagonisti...
3. STRUMENTALE: per valutare sia eventuali lesioni vascolari o neoplastiche e anche visionare la sede della lesione che possono essere rincondotti ad altri parkinsonismi.
4. SCINTIGRAFIA MIBG: è un elemento che si lega ai terminali nervosi del cuore, una normalità può essere indice di tremore essenziale, parkinsonismo iatrogeno; alterazione: Parkinson, demenza da corpi di lewy e altri parkinsonismi .
5. SCINTIGRAFIA DAT SCAN: si lega al DAT che è il trasportatore presinaptico della dopamina. Normalità: normale, tremore, parkinsonismi iatrogeno, altri parkinsonismi. Alterato: Parkinson, Lewy.

TERAPIA

• A. Farmaci
• B. Chirurgia
• C. Fisioterapia
• D. Psicologia
• E. Assistenza

FARMACOLOGIA

1. LEVODOPA: precursore della dopamina, che permette all'inizio una buonissima regressione dei sintomi, ma dopo 5 anni avviene la complicanza da trattamento cronico, ovvero discinesia e fluttuazioni non facili da prevedere. La cosa buona è che la recettività della levodopa si conserva anche nelle fasi avanzate di malattia, in caso contrari ovviamente è errata diagnosi.
2. FARMACI CHE AUMENTANO DISPONIBILITÀ DI DOPAMINA:
   • Inibitori enzimi MAO-B e COMT che degradano la dopamina
   • Stimolazione recettori dopaminergici sul terminare post sinaptico = DOPAMINAGONISTI
   • Riduttori del reuptake della dopamina
   • Riduzione stimolazione cilindrica
3. CHIRURGIA E DEEP BRAIN STIMULATION: non bloccano la progressione ma agisce su sintomi posizionando degli elettrodi sul nucleo subtalamico e la capsula interna. Solo per pazienti <75 aa senza comorbilità importanti soprattutto senza malattie psichiatriche.
4. RIABILITAZIONE per permettere di limitare le conseguenze della malattia e per esercizi nel lungo termine. Utile anche la riabilitazione cognitiva con musicoterapia e danza.

DEMENZA DA CORPI DI LEWY

A differenza dell'Alzheimer che colpisce la memoria, le funzioni visuo-spaziali, linguaggio esistono patologie che intaccano anche le funzioni esecutive, comportamentali e di attenzione complessa. Tra queste la demenza da corpi di lewy.

EPIDEMIOLOGIA

Costituisce il 10% dei casi di demenza.

ANATOMIA PATOLOGICA

Produzione si corpi di lewy con coinvolgimento ampio dell'encefalo. Si pensi che con la ma.attia di parkinson facciano parte dello stesso spettro di malattie in cui Lewy è la condizione piútàrdma e complicata.

SINTOMI

• SINDROME DISESECUTIVA con alterazione delle funzioni esecutive
• MEMORIA ma per deficit dell'attenzione
• DISORIENTAMENTO tardivo
• ALLUCINAZIONI tipiche della malattia e sono paurose non recriminarne dal paziente
• DISTRURBO SONNO IN SONNO REM
• ANOSMIA
• DISTURBI DELL'UMORE
• DISTURMI AUTONOMICI
• SINDROME MOTORIA EXTRAPIRAMIDALE simile al Parkinson che si manifestano
• all'inizio ed al all'inizio del declino cognitivo

CARATTERISTICHE

1. FLUTTUAZIONE DEI SINTOMI con attenuazione e recrudescenza anche nella stezza giornata
2. SENSIBILITÀ AI NEUROLETTICI e agli effetti collaterali, assunti per le allucinazione e per le psicosi.

DEMENZA FRONTO TEMPORALE

DEFINIZIONE

Costituisce il 7% dei casi di demenza, colpisce le porzioni fronto mediali della corteccia (frontale e temporale0), si manifesta in età non troppo avanzata dai 45 ai 65 anni,molte 65 rara.

ANATOMIA PATOLOGICA

Nel 59% casi è una forma familiare con mutazione di geni:

• MAPT che codifica per proteina TAU
• PROGRANULINA
• C9ORF72 per Tau con inclusioni

Che producono:

• Proteina TAU
• TAU + Ubiquitina
• TAU+ FUS positivo

All'esordio dipende da quale zona è stata colpita maggiormente:

• FRONTALE: alterazione comportamento, personalità + area di Broca e quindi afasia non fluente
• TEMPORALE: area di Wernicke con afasia fluente (afasia semantica)
• PARIETALE: fascicolo arcuato e difficoltà pronuncia e ripetizione (afasia logopenica)

VARIANTE COMPORTAMENTALE

Disturbi del comportamento che a causa delle manifestazioni cliniche è difficile distinguere se si tratti di una malattia psichiatrica o neurologica. Frequente nel 75% casi con :

• alterazione personalità, scurrilità, iperoralità, perdita cura di sé, cambiamento gusto alimentari.

AFASIA PRIMARIA PROGRESSIVA

Alterazione linguaggio ma non le funzioni cognitive e abbiamo

• APP NON FLUENTE (frontale)
• APP SEMANTICA (temporale)
• APP LOGOPENICA (parietale)

DISTURBI MOTORI PROGRESSIVI

• PARKINSONISMO dovuto a mutazione del gene MAPT per la proteina TAU
• AMIOTROFIA legato a SLA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISTURBI NEUROCOGNITIVI

Non è semplice sia per la sintomatologia sfumata iniziale e sia perché la sintomatologia è semplice per tutte le patologie.

• ANAMNESI accurata personale e farmacologico
• ESAME OBIETTIVO esplorando le facoltà cognitive del paziente: memoria, linguaggio, orientamento, comportamento, funzione esecutive, funzioni visuo-spaziale, aiutandoci con scale di valutazione come Minimental per identificare presenza di alterazione e come essere influiscono nella sfera quotidiana. Si produce un profilo di funzionamento/disabilità e si imposto un programma terapeutico.
• ESAME EMATOCHIMICI: cercando autoanticorpi, carenze vitaminiche, infezioni
• ESAME STRUMENTALE: RMN, PET, SPECT

RMN

Permette di visualizzare la struttura del SNC , valutando il trofismo ed eventuali lesioni. L'atrofia cerebrale è apprezzabile qualitativamente a occhio nudo e quantitativamente sono software.

• ALZHEIMER: atrofia tempora mediale o diffusa
• FRONTO TEMPORALE: atrofia temporale, parietale e frontale
• CORPI DI LEWY: risparmia la zona tempra mesiale e intacca quella posteriore

PET

Tomografia a emissione di positroni, si usa un tracciante radioattivo come il glucosio e evidenzia zone di ipometabolismo per degenerazione.

• ALZHEIMER: ipometabolismo in zona tempra mesiale
• FRONTO TEMPORALE: ipometabolismo frontale
• LEWY: ipometabolismo posteriore

SPECT

Tomografia computerizzata a emissione singolo fotone con utilizzo di un elemento che emette raggi gam ma evidenzia zona di ipoperfusione.

Per ALZHEIMER la PET può essere effettuata con tracciante AMILOIDE che lega le proteine amiloidi.

Per LEWY si può usare la SCINTIGRAFIA con DATSCAN e identifica gli stessi danni visibili in un paziente con morbo di Parkinson.

TRATTAMENTO

• PREVENZIONE con attività fisica e sociale, scolarità eliminando patologie invalidanti e che limitano l'attività sociale.
• INIBITORI DELLA COLINESTERASI
• ANTIOSSIDANTI E VITAMINE
• ANTIDEPRESSIVI, ANSIOLITICI, ANTIPSICOTICI
• TERAPIE SPERIMENTALI: anticorpi monoclonali, terapia genica, cellule staminali, vaccino
• TERAPIE DI SUPPORTO: fisioterapia, logopedia, psicologia anche per i parenti