Otorinolaringoiatria - VPP, fistole, sindrome di Minor e disturbi aspecifici dell'equilibrio

DIAGNOSI

[L’esame obbiettivo è del tutto normale. La

diagnosi viene fatta eseguendo manovre

Fig. Movimento dei corpuscoli dentro il CSP: a) posizione eretta; b) rotazione del capo; c) estensione del capo.

che consentono di determinare la crisi vertiginosa e il nistagmo].

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• La diagnosi si può fare con la manovra di Dix-Hallpike nel caso sia coinvolto il canale

semicircolare posteriore [vedi anche sbobina precedente]: si prende il paziente e lo si corica con

una manovra particolarmente energica, ma non aggressiva, con la testa iperestesa e il capo

voltato verso un lato e poi verso l’altro. Quando il paziente viene coricato sul lato sede della

malattia, si manifestano la vertigine e il nistagmo, entrambi segnalanti l’attivazione del canale

semicircolare e il movimento degli otoliti.

Il nistagmo non è orizzontale ma è sempre correlato con il canale semicircolare interessato e alla

posizione degli ammassi endolinfatici: quindi se lo stimolo è del canale semicircolare posteriore

si ha un nistagmo geotropo (cioè che batte verso il pavimento) e rotatorio.

Se il paziente non risponde alla Dix-Hallpike, ci sono due possibilità: che sia già guarito (capita

spesso, perché i corpuscoli si disgregano e spesso la patologia dura solo qualche giorno); ci sono

casi in cui però si va avanti per mesi. È più probabile che vi siano momenti di guarigione

alternati a momenti di malattia.

• Un altro metodo di diagnosi è la manovra di Semont: il paziente è coricato su un fianco. È una

manovra terapeutica, non diagnostica, un po’ meno sensibile dell’altra (vedi dopo).

• Altrimenti conviene fare la manovra di Pagnini, che ricerca la litiasi del canale semicircolare

laterale. Il

paziente

viene

messo in posizione supina e ruota il capo prima verso destra, poi verso sinistra in presenza di

canalolitiasi la manovra evoca BILATERALMENTE, anche se con intensità differente, una

3 vertigine oggettiva parossistica associata a nistagmo orizzontale, che può essere geotropo o

apogeotropo; in base a quello si può capire qual è il lato interessato.

Quando il capo è volto nel lato della malattia il nistagmo è più intenso nella forma geotropa e

meno intenso nella forma apogeotropa.

Questa forma è bilaterale, perchè comunque giro la testa, induco la vertigine.

EZIOLOGIA

• Nella stragrande maggioranza dei casi, la VPP è idiopatica [in questi casi il distacco degli

otoliti potrebbe essere conseguente a disordini della mineralizzazione degli otoliti o a una

loro minor adesione alle macule].

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Ci sono delle eziologie note praticamente l’unica eziologia nota con certezza è il trauma

cranico.

• Può avvenire anche, ad esempio, dopo aver lavorato molto sui denti, perché la vibrazione

della presa può indurre, in soggetti verosimilmente predisposti, il distacco degli otoliti.

• Altrimenti, l’esempio più eclatante è il trauma automobilistico.

I casi in cui la VPP si ripresenta più volte sono numerosi (VPP recidivante: tra il 10 e il 50%).

TERAPIA LIBERATORIA DELLA VPP

Fino a qualche anno fa, non si interveniva in seguito a questa patologia.

Al giorno d’oggi si usa la terapia liberatoria, che, facendo fare dei particolari movimenti al

paziente, fa uscire i corpuscoli dal canale semicircolare e li manda nell’utricolo, dove non danno

fastidio e dove normalmente si trovano

Manovre per il canale semicircolare posteriore

• Si utilizza la MANOVRA DI SEMONT, che libera il paziente dalla vertigine e riesce a

guarire il paziente perché, nel

momento in cui i corpuscoli

sono eliminati dal canale

semicircolare, il paziente è

guarito.

1. Prendo il paziente, lo corico sul

lato malato (che ho identificato con la manovra di Dix-Hallpike), e gli ruoto la testa verso

l’alto, in questo modo metto i corpuscoli nella posizione ottimale per muoversi Questi si

muovono e danno la vertigine e il nistagmo geotropo.

Fig. Manovra di Semont

2. A questo punto, facendo leva sul mio corpo, ribalto il paziente dall’altra parte.

3. Quando il paziente è messo in questa posizione, ho

una controvertigine ed un contronistagmo, che sarà

apogeotropo se ciò avviene, solitamente il paziente

è guarito.

Nella stragrande maggioranza dei casi abbiamo la

guarigione al primo colpo; nel 20-30% dei casi

dobbiamo ripetere la manovra una seconda o terza volta;

in pochissimi casi non riusciamo a risolvere il problema.

4 • Ci sono manovre un pochino più delicate (e meno efficaci) , come la MANOVRA DI EPLY:

Il paziente viene messo nella posizione Dix-Hallpike sul lato malato, gli si ruota la testa sul lato

sano e lo si fa girare in modo che sia messo di traverso, con la spalla poggiata sul lettino e il naso

verso il pavimento [in pratica viene portato nella posizione di Dix-Hallpike opposta].

Fig. Manovra di Eply

Manovre per il canale semicircolare laterale

Ci sono un sacco di manovre.

Quella più “simpatica” è la MANOVRA DI LEMPERT, o DI

“BARBECUE” : Dobbiamo far girare il paziente sull’asse del canale

semicircolare laterale e la gravità fa uscire i corpuscoli. Si mette il

paziente con la testa girata sul lato malato, pian piano gli si fa fare un giro su se stesso e solitamente

si ha un buon risultato. Fig. Manovra "barbecue" di Lempert

FISTOLA PERILINFATICA

Patologia abbastanza rara; affligge soprattutto

pazienti che hanno fatto immersioni.

PATOGENESI: Un aumento della pressione

dell’orecchio medio può danneggiare l’integrità delle

finestre ovale e rotonda, far uscire la perilinfa e creare

vertigini.

SINTOMI: Questo tipo di vertigine è abbastanza

difficile da descrivere, in genere sono vertigini brevi,

ma molto fastidiose.

TERAPIA: Nella maggior parte dei casi, guariscono

Fig. Genesi della fistola perilinfatica per trauma da sole. In caso contrario, si deve fare

implosivo (aumento di P nell'orecchio medio) o un’esplorazione della cassa timpanica, si solleva il

esplosivo (aumento di pressione della perilinfa o del

liquor). timpano e si mette della colla o del tessuto a chiudere

la fistola.

FISTOLA LABIRINTICA

DEFINIZIONE: Non è una labirintite. È

un’erosione della capsula otica (capsula

labirintica) che non consente più la protezione

dell’osso sulle strutture dell’orecchio interno

[solitamente ciò avviene in seguito ad un otite

cronica colesteatomatosa].

PATOGENESI: Il canale semicircolare

laterale è quello più esposto nell’orecchio

medio e si trova aperto in una struttura che

risente delle variazioni di pressione. Quando

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aumenta la pressione nell’orecchio interno e medio, viene schiacciata la membrana del canale

semicircolare laterale ed è indotta la vertigine.

DIAGNOSI E TERAPIA: Qui basta fare un’otoscopia, si vede il colesteatoma e si procede con un

intervento abbastanza velocemente [timpanoplastica], perché potrebbe complicarsi in una

labirintite.La capsula otica però non guarisce, quindi la vertigine può benissimo continuare, poiché

la capsula otica non è vitale e non ha modo di ricostituire il tessuto osseo.

SINDROME DA DEISCENZA DEL CANALE SEMICIRC. SUP.

(sindrome di Minor)

DEFINIZIONE: È stata identificata la possibilità che una deiscenza, cioè una mancata copertura

(congenita o acquisita) da parte della capsula otica, del canale semicircolare superiore, potesse

indurre, in certe condizioni, dei movimenti dei liquidi labirintici tali da stimolare i recettori

vestibolari. Fig. Cerchiato in rosso il punto di deiscenza

EZIOLOGIA: Queste situazioni sono sostanzialmente rappresentate dalla pressione sul trago o

l’esposizione a rumori forti, quest’ultima è una causa scoperta recentemente (anche se in realtà il

fenomeno di Tullio [esposizione ai rumori forti] è stato descritto all’inizio del Novecento, ma non è

mai stato capito).

PATOGENESI: Il movimento indotto dalla staffa in una struttura tutta chiusa fa muovere solo la

perilinfa verso la coclea, ma se io ho un punto di debolezza, cioè una deiscenza della capsula otica,

quando schiaccio induco un movimento di liquidi anche nel canale semicircolare ed ho una

stimolazione del recettore ampollare ivi localizzato.

(Queste descritte finora sono le più importanti cause di vertigine violenta, ci sono invece

delle malattie dell’orecchio che danno vertigine leggera )

DISTURBI ASPECIFICI DELL’EQUILIBRIO

CAUSE VESTIBOLARI

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- Neurinoma dell’VIII;

- Deficit bilaterale idiopatico del sistema vestibolare;

- Ototossicosi: causa più frequente; l’assunzione di amminoglicosidi o di chemioterapici

(carboplatino e cisplatino) può causare un deficit vestibolare bilaterale simmetrico, non vertigine

violenta, ma instabilitò;

- Insufficiente compenso centrale dopo deafferentazione periferica

CAUSE EXTRAVESTIBOLARI

- FORME VASCOLARI (INSUFFICIENZA VERTEBRO BASILARE)

Il sistema cocleare e vestibolare sono vascolarizzati dal tronco vertebro-basilare. Il sistema

carotideo quindi non c’entra: possiamo avere le carotidi chiuse, ma non avremo vertigini; il tratto da

analizzare è il vertebro-basilare, che è un circolo a bassa pressione, quindi rarissimamente affetto

da alterazioni di tipo arterosclerotico [questo circolo irrora sia le strutture dell’orecchio interno che i

centri dell’equilibrio troncoencefalici].

La forma vascolare più comune è una forma di tipo pressorio, ovvero quando viene una vertigine su

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base vascolare secondaria ad una insufficienza vertebro-basilare non si tratta di ostruzione

meccanica, ma di ipotensione:

• Si può avere un ipoflusso in caso di ipotensione costituzionale (PS<100 - PD<60 mmHg);

nella vascolarizzazione, le aree più distanti dal tronco sono i nuclei vestibolari e l’area 17

del lobo occipitale quindi la pre-sincope è data da instabilità. La vertigine pre-sincopale

quindi, in questo caso, va vista come un campanello d’allarme e diventa un fattore

protettivo. Basta mettersi coricati e non si hanno problemi.

Il disturbo vestibolare va quindi visto come un campanello d’allarme di un ipoflusso legato

ad un’ipotensione costituzionale.

• Crisi vagotoniche (quando l’ipotensione costituzionale diventa acuto): bradicardia,

vasodilatazione, e quindi ipoflusso.

• Si può avere ipotensione ortostatica.

• L’ipotensione può essere inoltre dovuta ad una terapia antiipertensiva.

• Infine, possono esserci delle patologie del sistema nervoso autonomo.

I sintomi