Obesità: Appunti integrati

Eziologia

• Fattori ambientali → Il più delle volte il grosso del problema è per un'aumentata introduzione di calorie, più che

l'immobilità. Quel naturale bilanciamento, determinato dalla sensazione di sazietà, è in qualche modo alterato. Una volta che

si viene a determinare l'obesità è difficile che se ne liberi anche dopo il dimagrimento. Se il pz riesce a contenere l'assunzione

di calorie e fenotipicamente rimane nel normopeso, cmq sia rimane un imprinting nel cervello della persona e nel

comportamento per cui ci vuole sempre una vigilanza. La prevalenza di obesità è maggiore nelle classi socio culturali più

basse e nelle aree rurali, probabilmente perché gli alimenti a più basso costo sono anche quelli a più alto contenuto calorico.

Un ruolo importante è svolto dalla crescente sedentarietà.

• malattie endocrine:

1. ipotiroidismo: è causato da una tiroidite cronica autoimmune o da una non adeguata terapia sostitutiva con Levo-tiroxina in

pazienti sottoposti a tiroidectomia totale.

2. sindrome di Cusching: si associa ad obesità, di tipo prettamente viscerale, ed è accompagnata da ipotrofia delle masse

muscolari, da ipertensione arteriosa e da irsutismo.

3. ipogonadismo, ipopituitarismo, ovaio policistico.

• fattori genetici → Il fattore genetico rappresenta più del 40% dei casi di obesità. L'importanza del patrimonio genetico è

dimostrata da numerosi studi su gemelli monozigoti cresciuti insieme o separati, su gemelli dizigoti e da studi su figli adottivi.

L'unione fra indigeni di un'area endemica per l'obesità favorisce ulteriormente la nascita di individui tendenzialmente

obesi,mentre,ad esempio, un asiatico che fa figli con un caucasico può portare dei geni protettivi contro l'obesità.

L'implicazione del fattore genetico nell'obesità è, tuttavia, un argomento molto complesso poichè ad essere coinvolti sono

più geni. Alcuni genetisti credono molto in un coinvolgimento del “thrifty genotype”. Le sindromi genetiche si trasmettono

con carattere mendeliano e si associano frequentemente a ritardo mentale più o meno grave e ad altre manifestazioni cliniche.

S. di Praeder-Willi, S. di Cohen, S. di Laurence-Moon-Biedl; ecc).

• Fattori nervosi e umorali → Numerosi neuropeptidi ipotalamici prodotti nel nucleo arcuato e nell'area ipotalamica laterale

(NPY, POMC, MCH, CRH, AGRP, CART) sono implicati nel controllo del bilancio energetico, probabilmente come

mediatori dell'azione di segnali periferici a livello del SNC. Più di recente è stata posta attenzione nell'individuazione di

segnali periferici implicati nella regolazione dell'introito di cibo e nell'omeostasi energetica. Per esempio insulina e leptina

sono coinvolte prevalentemente nel bilancio energetico e sono attivate proporzionalmente ai depositi adiposi e all'entità di

quelli energetici consumati. La Ghrelina stimola la secrezione e la motilità gastrica e sembrerebbe che possa agire

stimolando l'assunzione di cibo a livello centrale dove indurrebbe l'espressione genica di NPY.

• malattie neurologiche → Sindrome di pickwick: il paziente si addormenta nel bel mezzo delle proprie attività il che può

essere pericolosissimo mentre si guida.

• malattie psichiatriche → depressione, bulimia, disturbi del comportamento alimentare. Anche se questo aspetto sembra una

raffinatezza, gli studi insistono sempre più sull'aspetto psicologico, piuttosto che su aspetti fisici. Alla fin fine gli aspetti

legati alla psiche sono essenziali.

• Un esempio di come situazioni di disagio psicologico influiscano sul comportamento alimentare ci è suggerito dal cosiddetto

“BEINGE EATING DISORDER”: un disordine caratterizzato da attacchi compulsivi, 2 volte a settimana, che avvengono

spesso di notte, per cui si mangia per circa 3000 kcal, per almeno 6 mesi, con un aumento di peso di circa 7/10 kg. Ovviamente

un tipo di avvicinamento al cibo di questo genere è assolutamente patologico. La “beinge eating disorder” si differenzia

dall'anoressia/bulimia perchè a queste ultime sono legati fenomeni collaterali quali il vomito indotto, l'uso smodato di

lassativi ecc. ecc.

• E' evidente che una persona depressa o che non sta bene psicologicamente tende a mangiare più del necessario poichè noi

sappiamo che al pasto segue l'immissione in circolo di citochine, con senso di piacevole benessere. Per controllare i disturbi

alimentari bisognerebbe curare ,quindi,in primis la componente psicologica del problema. Se il soggetto non e' depresso e'

,ovviamente,meno esposto a mangiare di più.

• forme iatrogene. → antidepressivi, ansiolitici, antiepilettici, cortisonici, estroprogestinici.

Fisiopatologia.

È complessa. Prevede il coinvolgimento del SNC, che dialoga con la periferia, in particolare con l'apparato GI. C'è un dialogo

complesso. I neurotrasmettitori sono:

• serotonina → interviene nella genesi della depressione. Un aspetto psichiatrico dell'obesità con una sua certa configurazione

è intermediario del meccanismo dell'obesità.

• acetilcolina

• dopamina

• neuropeptide Y

• corticoptropina

• colcistochinina.

Tutti al livello del SNC sono mediatori e trasduttori dei segnali che provengono dalla periferia. C'è la leptina che informa il SNC per

via bioumorale di ciò che sta accadendo in periferia. Al livello del SNC c'è il nucleo ventro-mediale della sazietà e della sete che

codificano quanto deriva dalle afferenze vagali.

Dal pasto arriva un aumento della glicemia, acidi grassi e lattato che stimolano le afferenze vagali epatiche che vanno ad indurre sazietà.

I segnali periferici sono la distensione gastrica, segnali metabolici: glicemia, FFA, corpi chetonici; segnali endocrini.

• adipocitari sono le leptina e il TNF-alfa.

• gastroenteropatici sono: GLP-1; GIP, CCK.

• Altri ormoni sono gli ormoni tiroidei e il cortisolo. Raramente l'ipotiroidismo è responsabile di obesità.

Gli ormoni più importanti sono l'insulina e la leptina. I livelli plasmatici di entrambi sono correlati alla massa grassa ed entrambi sono

trasportati attraverso la barriera ematoencefalica e al cervello. I recettori per entrambi si trovano il livello cerebrale.

La loro somministrazione intraventricolare riduce in modo dose-dipendente l'assunzione di cibo e aumenta la spesa energetica. Una

loro riduzione ha effetti contrari. Sono stati, non a caso, introdotti molti studi sperimentali per tentare di creare farmaci in grado di

stimolare la secrezione di serotonina senza mangiare. Sono stati però tolti dal commercio perché uno di questi, che sembrava

effettivamente far perdere peso ai pazienti, ha portato molti di loro a suicidarsi, agendo in maniera imprevista a livello cerebrale

Più adipe → più tendenza alla sazietà. Gli obesi producono più isnulina. Gli obesi spesso hanno un grado variabile di insulino-

resistenza.

In molti obesi c'è anche un aleptina-resitenza.

Il pz va educato all'attività fisica e alle corrette abitudini alimentali. È il primo stepo che ci deve accompagnare in un obeso.

Diagnosi.

Misure antropometriche:

• peso.

• Altezza.

• Circonferenza vita e fianchi.:

1. CV → punto id mezzo tra estremità superiore della cresta iliaca e il margine inferiore dell'arcata costale nella parte laterale

dell'addome.

2. CF → maggiore estensione laterale dei fianchi in cui il punto di riferimento usuale è il grande trocantere.

• Rapporto vita/fianchi → se < 1 parliamo di adiposità periferica; se > 1 parliamo di obesità centrale.

BMI. BMI = Kg/m2.

La correlazione con le comorbilità è di un certo tipo a seconda delle varie fasce del BMI.

Ci sono pz che sono normopeso o sovrappeso che potrebbero essere assolti, ma che invece sono esposti perchè tutto il peso ce l'hanno

al livello addominale. Il tessuto magro è un catalizzatore: brucia substrati. Il fatto che un pz abbia adipe e non abbia muscolo è la

condizione peggiore.

A parità di BMI abbiamo un aumento del rischio di comorbilità.

Calorimetria indiretta: valuta al quantità di ossigeno consumato e di CO2 prodotta , si calcola il quoziente respiratorio e quali nutrienti

vengono usati.

Impedenziometria: è ancora più significativa perchè dà l'idea di quanta acqua c'è nell'organismo. Per cui a quel peso corrisponde toto

di massa grassa, tot di massa magra e tot di muscolo.

Complicanze dell'obesità.

Le complicanze legate all'adiposità viscerale sono, perlopiù, legate all'insulino-resistenza, che può essere acquisita perchè, magari, sin

da bambino il paziente ha mangiato male, stimolando un'eccessiva secrezione insulinica. Risolvendo il problema dell'insulino-

resistenza si controllano tutti i rischi ad essa correlati, come l'eccessivo output del glucosio dal fegato che va ad aumentare ulteriormente

l'insulino-resistenza, il diabete ,l'ipertensione ecc., che, a loro volta, portano all'insorgenza di fenomeni aterosclerotici. È interessante

notare che già dagli anni '60, in cui furono condotti esperimenti sui soldati morti nella guerra del Vietnam, si è notato che già a partire

dalla vita post-puberale e' possibile riscontrare nella maggior parte dei soggetti dei fenomeni ateromasici a livello dei grossi vasi. Oggi

abbiamo degli strumenti e degli esami ancor più validi che ci permettono di confermare questa teoria, in particolare l'eco-doppler dei

vasi del collo, un esame semplice che permette di valutare lo stato del proprio sistema vascolare. Anche un inspessimento lievissimo

dell'endotelio, infatti, deve indurre l'individuo a cambiare stile di vita, poichè potrebbe insorgere una placca aterosclerotica vera e

propria.

Se l'ipoglicemia va curata principalmente incrementando l'attività fisica, può senz'altro risultare utile fare un bagno caldo la sera, che

induce una vasodilatazione che fa diminuire l'insulino-resistenza. Notiamo dunque che entrambe queste abitudini protettive nei

confronti dell'insulino-resistenza sono pian piano venute meno col progressivo cambiamento dello stile di vita all'interno della nostra

società; il bagno è stato sostituito dalla doccia e l'avvento delle automobili e di altri strumenti tecnologici ha ridotto l'attività fisica che

l'individuo medio compie in un giorno. Il problema dell'obesità non deve, quindi, essere inquadrato solo da un punto di vista metabolico,

ma anche dello st