Concetti e nozioni di neurologia

Neurologia

Malattie del nervo

Le neuropatie periferiche

I nervi periferici sono composti da fibre periferiche che possono essere molto lunghe e possono essere colpite da meccanismi infettivi. È importante avere dei criteri di partenza di classificazione. La funzione di trasmissione del segnale motorio (efferenza), mentre la componente di sensibilità, il recettore periferico trasmette il segnale alla corteccia. Dal punto di vista epidemiologico, non sono ben studiate perché ne esistono tantissime; la più diffusa è il diabete che colpisce l'apparato cardiovascolare ma anche il sistema nervoso periferico, così come malattie come ischemie, infezione o esposizione a sostanze tossiche (compresi i farmaci in particolare i chemioterapici). Esiste poi un caso in cui il nervo periferico va incontro a processi degenerativi senza che si trovi la causa determinante la neuropatia.

I nervi

I nervi periferici comprendono i nervi cranici, i nervi spinali, i gangli annessi alle radici dorsali, i tronchi nervosi periferici e le loro diramazioni terminali, il sistema nervoso autonomo. Composizione: assoni grandi e veloci che trasmettono la sensibilità o lo stimolo motorio oppure assoni più piccoli che trasmettono la sensazione dolorifica. Nel sistema sensitivo, il neurone primario si trova nei gangli delle radici dorsali in cui c'è un prolungamento periferico che va verso il recettore in periferia (componente del nervo periferico sensitivo), e un prolungamento centrale che entra nel sistema nervoso centrale, nel midollo spinale e poi va al talamo e alla corteccia.

Classificazione eziopatogenetica

• Neuropatie disimmuni
• Neuropatie genetiche
• Neuropatie metaboliche
• Neuropatie disendocrine
• Neuropatie tossiche
• Neuropatie paraneoplastiche
• Neuropatie da traumi

Approccio clinico alle neuropatie

Si può andare a vedere la semeiologia del deficit (segni clinici associati al deficit), indagare la modalità di insorgenza (malattia acuta, subacuta o cronica), vedere la distribuzione anatomica (parte distale o prossimale del nervo), dei sintomi, e l'anatomia del danno (se è colpita la parte motoria o sensitiva).

Sintomatologia

A livello di sintomi, se è colpita la parte motoria del sistema nervoso periferico, il sintomo che il paziente riferisce è una mancanza di forza, ci saranno problemi a camminare, tendenza a inciampare. Un altro sintomo può essere l'ipotrofia muscolare (muscoli sempre più piccoli), oppure le fascicolazioni cioè delle contrazioni spontanee così come le miochimie (grosso affaticamento a livello muscolare quindi il muscolo non ricevendo segnali adeguati si può contrarre spontaneamente). Inoltre, si può avere neuromiotonia, crampi muscolari, spasmi. Se invece è il nervo a essere colpito, la sensibilità viene disturbata o in modo quantitativo o in modo qualitativo. Se viene colpito il sistema neurovegetativo, avremo un disturbo delle funzioni viscerali, e disturbi a cute e annessi. Se il nervo periferico è danneggiato ci può essere una riduzione dei riflessi osteo-tendinei, questo perché o le fibre sensitive non trasmettono lo stimolo o perché c'è un ritardo del segnale a livello del midollo, oppure una combinazione delle due.

Distribuzione anatomica

• Monoradicolopatia (da trauma meccanico)
• Poliradicolopatia
• Plessopatia
• Mononeuropatia (sono di solito da trauma o da conflitto meccanico)
• Mononeuropatia multipla
• Polineuropatia (condizioni in cui c'è coinvolgimento simultaneo di più nervi, iniziano dai piedi per poi salire, generalmente sono distali)

Capire dove sono i sintomi è capire se è colpito l'assone o la mielina o tutte e due le componenti; quindi, se l'assone è colpito viene chiamata assonopatia, se colpito il corpo cellulare è chiamata neuronopatia; se colpita la mielina è chiamata mielinopatia. Quando sospettiamo una malattia del sistema nervoso periferico, dobbiamo sapere come viene studiata, quindi gli strumenti che abbiamo per fare una diagnosi: esame di velocità di conduzione, che permette di studiare il nervo con stimoli elettrici, se la conduzione è ridotta allora la mielina è danneggiata, se è ridotta l'ampiezza della risposta elettrica che io determino con lo stimolo (il potenziale prodotto dallo stimolo elettrico ridotto) vuol dire che è l'assone che non funziona bene. Oppure mettendo un ago nel muscolo, si registrano contrazioni spontanee anomale nel muscolo, quindi si vedono fascicolazioni o fibrillazioni.

Neuropatie acquisite

Malattie immunitarie del sistema nervoso periferico, situazioni cliniche in cui il sistema immunitario aggredisce il nervo periferico. Si dividono in forme acute (sindrome di Guillain-Barré) che in pochi giorni il paziente peggiora rapidamente, o forme croniche in cui il danno a livello della fibra si manifesta con un'evoluzione temporale più lenta ma che danno anch'esse problemi. Sono malattie prevalentemente mielinizzanti che se ci sono delle forme in cui la risposta autoimmune va a colpire l'assone; generalmente mielinizzanti ma esistono comunque anche forme assonali. Quella acuta più nota è la GBS (Guillain-Barré), poi ci sono altre forme croniche come la CIDP oppure paraproteinemie.

Come si fa a capire che una persona ha una malattia autoimmune del sistema nervoso periferico? La forma acuta si manifesta entro 4 settimane, con una perdita di forza simmetrica che inizia distalmente fino ad arrivare a livello prossimale, c'è una perdita dei riflessi tendinei, il paziente nota debolezza e difficoltà nel movimento, quindi una forma di paralisi acuta. Essendo autoimmune spesso è innescata da un'infezione. È una malattia prevalentemente demielinizzante in cui si ha un aumento della produzione di proteine a livello cerebrospinale e in più non si trova un aumento di cellule infiammatorie; aumento di proteine senza aumento di cellule. Inoltre, si potrà andare a studiare la conduzione dei nervi che sarà ridotta o addirittura bloccata. Esiste un'altra forma che blocca il motore: GM1 è un componente della mielina che viene a essere bersaglio di anticorpi specifici, che sono tipici di questa forma di blocco. Deficit esclusivamente motorio legato a questi anticorpi. Poi sempre rimanendo sulle malattie autoimmuni ci sono quelle forme associate a malattie del sangue. Sono legate a forme mieloproliferative benigne, c'è un'alterazione a livello del midollo osseo con una forma premieloma, che può essere indolente per anni, ma dà problemi a livello dei nervi soprattutto per quanto riguarda la parte sensitiva.

Terapia

Le malattie autoimmuni del sistema nervoso periferico sono trattabili, esiste una terapia efficace:

• Plasma aferesi: lavaggio del plasma da questi anticorpi
• Emoderivati: si prendono anticorpi di donatori sani che vanno a bloccare gli anticorpi dannosi con un blocco fisico
• Trattamenti immunosoppressivi: come il cortisone che si utilizzano nelle forme croniche, che vanno a diminuire la capacità dell'individuo di produrre autoreattività

Neuropatia diabetica

Nell'ambito del diabete, è la complicanza più frequente. La prevalenza è di 15% di diabetici nei primi 5 anni, e 75% dopo 40 anni di malattia. Ovviamente peggiore è il controllo del diabete, peggiore è la prognosi di neuropatia. Sembra essere più grave nel sesso maschile, ed è associata a complicanze vascolari. In genere siamo di fronte a polineuropatie, quindi colpisce l'assone della fibra nervosa.

Forme tossiche

Quella da piombo non è più molto diffusa in quanto si sta molto più attenti ultimamente. Altre neuropatie frequenti sono quelle da disfunzione della tiroide oppure malattie dovute a insufficienza renale cronica, neuropatie associate a tumori, vasculite, infezioni, oppure traumi (tunnel carpale).

Malattie della placca neuromuscolare

La placca neuromuscolare è il collegamento tra la parte terminale del nervo e la fibra muscolare; ci sono delle malattie cioè miastenie in cui va in sofferenza la giunzione neuromuscolare. Il segnale deve arrivare al muscolo, e per fare ciò è necessario che si liberi l'acetilcolina. Questa struttura può essere danneggiata perché esistono degli anticorpi che danneggiano i recettori che ricevono l'acetilcolina, quindi questa viene liberata normalmente ma il recettore che la riceve è danneggiato e non la riceve bene. Nella miastenia vera e propria è danneggiata la struttura post sinaptica, quindi la acetilcolina viene liberata bene ma non viene ricevuta bene. Oppure ci sono forme più rare presinaptiche in cui in occasione di tumori, l'acetilcolina non viene rilasciata in modo adeguato.

Miastenia gravis

È una malattia in aumento, più frequente nelle donne. L'aspetto clinico più frequente è la visione doppia, la persona dice di vedere doppio perché i muscoli che muovono gli occhi sono i più innervati quindi è il muscolo che va incontro prima ad affaticamento. Poi però entro 3 anni dall'esordio, la malattia si generalizza a tutto il corpo, ma il periodo più pericoloso sono i primi tempi della malattia.

Diagnosi

Si può dare uno stimolo farmacologico con carico di inibitore dell'acetilcolinaesterasi, cioè si fa produrre più acetilcolina, e si vede che dando più acetilcolina il paziente migliora. Oppure si può dare una stimolazione elettrica ripetitiva, se io vado a stimolare delle fibre nervose ripetutamente posso vedere nella risposta che ottengo, un decremento di ampiezza, questo perché vado a esaurire l'acetilcolina, questo serve per vedere la riduzione della trasmissione dell'acetilcolina, in questo modo dimostro che le fibre che vado a stimolare hanno un deficit di placca neuromuscolare. Infine, posso dosare questi anticorpi che ci danno la diagnosi di certezza sulla patogenesi autoimmune della malattia.

Terapia di miastenia

Si inibisce l'enzima che degrada l'acetilcolina, e poi si va a agire sul sistema immunitario (immunoglobuline, plasmaferesi, cortisone).

Sindrome stiliforme

Simile alla miastenia in cui c'è sotto un tumore. Il paziente è affaticato ma se si sottopone a uno sforzo maggiore, il paziente migliora.

Malattie del muscolo

Malattie ereditarie oppure malattie acquisite (infiammatorie, infettive, metaboliche). Ma le forme ereditarie sono le più importanti: Distrofia di Duchenne. Legata al cromosoma X quindi uomini malati e donne portatrici. È una malattia in cui manca una proteina responsabile del mantenimento delle fibre muscolari, quindi man mano che si contraggono degenerano perché non hanno appunto questa proteina. In questa sindrome il disturbo compare già da bambino. Tipicamente fa fatica ad alzarsi in piedi (segno di Gowers), prossimale non distale! Alla lunga le fibre muscolari vanno incontro a necrosi e il tessuto muscolare viene sostituito da tessuto connettivo, e il muscolo si ingrandisce (ipertrofia) e van a perdersi l'elasticità muscolare (il bambino cammina sulle punte e crescendo finisce su sedia a rotelle, poi intorno ai 15 anni muore).

Diagnosi

In tutte le malattie del muscolo si trovano nel sangue le fosfochinasi. Si può fare biopsia, analisi genetica.

Distrofia di Becker

Sempre legata al cromosoma X ma con espressività ridotta quindi aspettativa di vita assolutamente migliore.

Distrofia miotonica

Legata a un difetto genetico sul cromosoma 19 in cui si espande una tripletta codificante, e causa un fenomeno in cui c'è impossibilità di rilascio del muscolo; cioè il muscolo va incontro a contrazione volontaria che tende a rilasciarsi lentamente. (il paziente stringe il pugno e poi non lo riesce più a rilasciare). Manifestazione clinica malattia del muscolo: stanchezza, crampi, dolori, CPK, mioglobina nel sangue e urine. Anche per il muscolo come per nervo e placca, il sistema immunitario può danneggiare questa struttura con meccanismi autoimmuni; debolezza muscolare acuta e subacuta, prevalentemente genere femminile, febbre. Il muscolo va incontro a necrosi a causa dei linfociti T citotossici.

Terapia

Sempre la stessa (cortisone, immunoglobuline, plasmaferesi, immunosoppressori). In linea di massima, le malattie del muscolo colpiscono più i bambini.

Le epilessie

"Scarica improvvisa, temporanea ed eccessiva di cellule instabili di una parte della sostanza grigia del cervello". L'elettroencefalogramma (EEG) registra l'attività elettrica cerebrale tramite elettrodi di superficie.

Epilessia (ILAE 2010)

Disfunzione cerebrale caratterizzata da una predisposizione duratura a generare crisi epilettiche in presenza di conseguenze neurobiologiche cognitive, psicologiche e sociali di questa condizione. La definizione di epilessia richiede il verificarsi di almeno una crisi epilettica.

Epilessia attiva

Se il paziente presenta almeno una crisi negli ultimi cinque anni con o senza trattamento.

Epilessia in remissione

Con o senza trattamento, non si manifestano crisi da almeno cinque anni.

Crisi epilettica

Manifestazione clinica parossistica (sintomi motori, sensitivi, psichici, associati o meno a perdita di coscienza) dovuta a una scarica anomala, ipersincrona di una popolazione più o meno estesa di neuroni corticali.

Crisi sintomatica acuta

Crisi epilettica che si verifica in stretta associazione temporale con un danno acuto ischemico, metabolico o tossico del SNC e che presenta un modesto rischio di ricorrenza (3-10%) entro una settimana da danno cerebrale, infezione, grave trauma, vascolare (soprattutto emorragie), encefalopatia acuta (anossia) entro 48 ore da insulto tossico-metabolico-iatrogeno, sospensione di alcol, sovradosaggio di farmaci (es. triciclici, fenotiazine).