Vari concetti di Neurologia

ISTOLOGIA DEL CERVELLETTO:

L’altra volta abbiamo visto la corteccia cerebrale e abbiamo detto che a livello istologico costa di 6 strati,

mentre la corteccia cerebellare ha solo 3 strati:

1. strato dei granuli;

2. strato delle cellule di purkinje: gli assoni delle cellule di purkinje sono l’unico elemento efferente

del cervelletto, cioè il cervelletto riceve una marea di informazioni, ma le informazioni che il

cervelletto manda sono portate tramite gli assoni di queste cellule. Poi abbiamo il terzo strato che è:

3. lo strato molecolare: ha una struttura particolare. Le cellule di questo strato sono soprattutto cellule

associative che permettono quando arriva l’impulso l’estensione orizzontale dell’impulso nervoso.

Questo ve l’ho un po’ già detto:

Il CERVELLETTO è costituito da una porzione mediana (verme) e da due emisferi. Da un punto di vista

filogenetico si distinguono 3 regioni:

1. Archicerebello (lobulo flocculo-nodulare) connesso con i nuclei vestibolari. È il cervello

antichissimo, sia dei primati sia dei nostri antenati.

2. verme e zona intermedia degli emisferi (Paleocerebello) connesso con il tronco encefalico e il

midollo spinale. Anche questo è antico ma più recente, poi c’è:

3. il Neocerebellum, che è la parte laterale degli emisferi, connesso alla corteccia cerebrale. Quindi

tutto sommato la maggior parte delle attività del nostro cervello sono dovute a questo. Ovviamente

anche il verme cerebellare ha la sua importanza, perché ci sono tante malattie neuro genetiche dove

c’è un’atrofia del verme cerebellare, che da un disturbo della marcia.

Le fibre afferenti al cervelletto appartengono a due categorie:

 le fibre rampicanti, che originano dal nucleo olivare inferiore, dette così perché vanno in alto e poi

si diramano e fanno sinapsi con le cellule associative dello strato molecolare. E poi abbiamo le:

 fibre muscoidi (altre afferenze). I due tipi influenzano l’attività delle cellule di Purkinje e quindi i

segnali in uscita dal cervelletto. Le cellule di Purkinje proiettano ai nuclei profondi intracerebellari,

perché il cervelletto ha questi due emisferi però all’interno ha alcuni nuclei di sostanza grigia dove

fanno sinapsi gli assono delle cellule di Purkinje, e questi nuclei sono il nucleo dentato, nucleo del

fastigio, nucleo globoso e nucleo emboliforme) i cui assoni costituiscono le fibre cerebellari

efferenti. Il più importante è quello dentato del cervelletto perché assomiglia all’oliva bulbare.

Qui vediamo le fibre rampicanti che vanno su a livello della corteccia, sinapsi, le fibre muscoidi, che invece

si diramano prima e anche queste poi fanno sinapsi con i dendriti delle cellule di Purkinje; vedete le fibre

rampicanti vanno in alto e fanno sinapsi con le cellule associative dello strato molecolare. Poi ci sono altri

tipi di cellule, come le cellule a canestro che fanno sinapsi con il corpo cellulare delle cellule di Purkinje;

però diciamo che quello che è importante sono queste, che sono gli elementi efferenti, cioè le cellule di

Purkinj, qui arrivano le afferenze che poi però ripartono le efferenze che sono gli assoni di queste cellule.

Quindi il cervelletto viene informato sulle attività motorie e manda le sue risposte per modulare il

movimento.

Il cervelletto interviene nel controllo e organizzazione dell’attività motoria ed è essenziale per la

coordinazione del movimento. Agisce modulando i sistemi di fibre cortico-discendenti. Quindi il cervelletto

riceve informazioni sul programma motorio dalle aree predisposte e le confronta con la “copia” del

programma motorio già acquisito.

• Archicerebellum: controllo postura e movimenti oculari

• Paleocerebellum: controllo nel movimento degli arti durante l’esecuzione del movimento

• Neocerebellum: pianificazione e programmazione del movimento e apprendimento sequenze

motorie complesse.

Quindi quali sono le FUNZIONI sostanzialmente del cerveletto?

 Il controllo e la coordinazione del movimento

 L’equilibrio

 Il tono muscolare

Quindi quali saranno i SINTOMI che possono derivare da un’alterazione del cervelletto?

Sintomi cardinali:

 Atassia: è il sintomo cardinale ed è un disturbo della marcia. In neurologia ci sono, poi, quelle che

sono le deambulazioni patologiche, es quella del parkinsoniano; quella del cervelletto è caratteristica

ed è detta atassia, ovvero il soggetto ha una grande istabilità durante la marcia e ha la così detta

andatura da ubriaco, ovvero a base di appoggio allargata e con sbandamenti laterali. Si dovrebbero

distinguere l’atassia cerebellare dall’atassia da lesione del midollo.

• Ipotonia: (nelle lesioni unilaterali la sintomatologia è omolaterale): riduzione della resistenza alla

mobilizzazione passiva degli arti. Noi normalmente abbiamo un certo tono muscolare, che è un po’

la resistenza al movimento passivo. Abbiamo visto che ad esempio nella malattia si ha un aumento

del tono muscolare, si ha una rigidità, mentre invece nel cervelletto succede l’opposto; il danno

cerebellare comporta invece una ipotonia, ovvero il tono muscolare è più flaccido, si ha come

abbiamo detto una riduzione del tono muscolare.

• Scomposizione del movimento volontario, anche definita tremore d’azione o dissinergia

cerebellare: l’esecuzione di un atto motorio complesso risulta frammentata e scarsamente armonica.

Quindi se noi abbiamo una lesione del cervelletto è come se il movimento fosse scomposto, non

risulta armonico. Se si ha un sospetto di un malato con lesione del cervelletto si fanno delle prove,

come per esempio gli si può chiedere di fare alternativamente questi movimenti, lui li fa per le prime

due o tre volte poi ad un certo punto non riesce più a farli, e questa si chiama adiadococinesia,

ovvero l’incapacità di effettuare movimenti rapidi alternati.

Poi ci sono altri segni cerebellari, meno importanti:

• Disartria cerebellare: è caratteristica

• Alterazioni movimento oculari

• Alterazioni scrittura

• Vertigini

• Alterazioni posturali

Ci sarebbe poi da aggiungere il tremore cerebellare, che non è stato messo tra questi ultimi segni perché è

un tremore d’azione. Il Cerebellare se sta fermo non trema, appena cerca di fare un movimento, come

prendere un oggetto, comincia a tremare. Quindi probabilmente è stato inserito nella scomposizione del

movimento volontario.

EREDOATASSIE:

Come vi ho già detto, tra le malattie del cervelletto non esiste una malattia prototipa conosciuta come quella

del Parkinson o l’Alzheimer. Quelle più importanti però sono conosciute come EREDOATASSIE, dette così

perché sono atassie ereditarie. Sono malattie rare, dove vengono alterate il cervelletto e le sue connessioni.

Le atassie spino cerebellari dominanti (SCA = spino- cerebellar atassia, dall’ inglese). Ci sono oltre 30

tipi di atassie cerebellari e sono difficili da distinguere l’una dall’altra su base clinica. Sono tutte

contraddistinte da atassie della marcia e disartria; sono disturbi spesso ad esordio abbastanza precoce e anche

infantile e siccome sono malattie dominanti c’è sempre qualcuno in famiglia che ce l’ha avuta e che poi l’ha

trasmessa. Ovviamente la trasmissione avviene quando le malattie cominciano in età adulta, perché non

sempre cominciano dall’infanzia, perché così i pazienti hanno il modo di riprodursi; è chiaro che se la

malattia cominciasse quando si è bambini, per esempio all’età di 8 anni, in quel momento finisce la malattia

perché si evita la trasmissione. In queste malattie come tutte le malattie neurodegenerative, c’è un sistema

neuroassonale che degenera e qui è il sistema cerebellare, ma poi sono anche malattie che non restano isolate

al deficit cerebellare, ma i soggetti che sono colpiti non hanno solo un disturbo atassico ma possono essere

associati il tremore, disturbi oculari, extrapiramidali (come il parkinsonismo; quando abbiamo fatto le

forme di parkinsonismo rare c’erano anche le sca; tuttavia qui è un sintomo aggiuntivo, non è il principale),

una neuropatia periferica, ma anche e soprattutto deficit cognitivo importante e crisi comiziali. Quindi parte

come patologia centrale, del cervelletto, ma poi la sintomatologia è varia. Questi soggetti arrivano fino ad

una certa età e poco più ( non come nel Perkinson che tutto sommato vive per un bel po’ di tempo),

soprattutto quando insorge nell’età infantile.

La conoscenza genetica ha rivoluzionato le vecchie classificazioni che avevano una base più anatomo-

clinica, mentre ora siamo passati ha una classificazione più su base genetico-molecolare. Però una volta

l’anatomia patologica le definiva come atrofie olivo-ponto-cerebellari, con perdita neuronale anche nei

gangli della base, corna anteriori del midollo, corteccia ecc.. ora perché si parlava di atrofia olivo-ponto-

cerebellare? Perché le strutture atrofiche, quindi con degenerazione, erano il nucleo olivare, il ponte e il

cervelletto. Quindi alla risonanza quello che vediamo è un’atrofia del cervelletto, ma anche del ponte e

dell’oliva, l’oliva bulbare quella da cui partono le afferenze cerebellari è atrofica. Quindi alla risonanza non

si vede perché è troppo piccola, ma se si fa uno studio anatomo patologico di un cervello con questa

patologia si vede anche l’atrofia olivare. Per la genetica molecolare si tratta di una malattia da espansione di

triplette CAG ( più c’è espansione e più grave è la situazione). Quindi la diagnosi è abbastanza semplice, in

questo caso, se c’è un familiarità.

Questa è una risonanza magnetica sagittale:

Cervelletto atrofico Cervelletto normale

Vedete questo è un cervelletto normale, con le lamelle belle piene, mentre l’altro è un cervelletto atrofico. Un

po’ come quello dell’Alzheimer, dove si vedono tutte le circonvoluzioni aperte perché ovviamente sono

atrofizzate; qui si è atrofizzata la sostanza cerebellare, ma si vede anche l’atrofia del ponte, che normalmente

ha una faccia più grossa). Questa è una diagnosi (RSM) è il primo esame che viene fatto in questi soggetti,

poi viene fatto l’esame genetico..ecc.

Altra RSM:

Qui si vede il cervelletto completamente atrofico; le lamelle sono aumentate, lo spazio dovrebbe essere quasi

virtuale, invece in questo caso quello che vediamo qui tutto nero è il liquor.

Altra immagine però istologica:

Quello che si nota rispetto a uno normale che c’è una