Modelli di Psicoterapia

Modelli di psicoterapia: lezione 1 - 21/09

Libri obbligatori

Fonagy, Psicopatologia evolutiva. Le teorie psicoanalitiche, Raffaello Cortina, Milano, 2005

Ruggiero G.M., Terapia cognitiva. Una storia critica, Raffaello Cortina, Milano, 2011.

La professione dello psicologo

Molti studenti si iscrivono a psicologia senza aver mai letto la legge 56/89 in materia di definizione della professione di psicologo. Cosa andremo a fare quando avremo superato l’esame di stato? L’articolo 1 recita:

“La professione di psicologo comprende l’uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico rivolte alle persone, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità. Comprende altresì le attività di sperimentazione, ricerca e didattica in tale ambito.”

Prima del 1989 non esisteva una professione di psicologo regolamentata, non esisteva un Ordine degli Psicologi. Prima di allora, per diventare psicologo, bisognava fare l’università o a Padova o a Roma. Dopo tutta una serie di battaglie, si riuscì infine a definire questa professione anche se vi furono grandi opposizioni, soprattutto da parte dei medici.

L’uso degli strumenti conoscitivi e di intervento sicuramente è abbastanza ampio da poter includere al suo interno il colloquio e i test psicologici. Attraverso questi strumenti conoscitivi si possono fare interventi di prevenzione, diagnosi (punto di forza della professione dello psicologo clinico), attività di abilitazione/riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico. Questo sostegno è rivolto alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità. Oltre a questo, lo psicologo può fare sperimentazione, ricerca e didattica.

Esercizio dell'attività psicoterapeutica

L’articolo 3, riguardo all’esercizio dell’attività psicoterapeutica, recita:

• “L'esercizio dell'attività psicoterapeutica è subordinato ad una specifica formazione professionale, da acquisirsi, dopo il conseguimento della laurea in psicologia o in medicina e chirurgia, mediante corsi di specializzazione almeno quadriennali che prevedano adeguata formazione e addestramento in psicoterapia, attivati ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 10 marzo 1982, n. 162, presso scuole di specializzazione universitaria o presso istituti a tal fine riconosciuti con le procedure di cui all'articolo 3 del citato decreto del Presidente della Repubblica.
• Agli psicoterapeuti non medici è vietato ogni intervento di competenza esclusiva della professione medica.
• Previo consenso del paziente, lo psicoterapeuta e il medico curante sono tenuti alla reciproca informazione.”

Noi, se vogliamo specializzarci in psicoterapia, dovremo iscriverci a una scuola riconosciuta dal MIUR e fare un corso almeno quadriennale. Dal punto 3 si evince che si può collaborare col medico curante previo consenso dal paziente.

[L’articolo 1 e l’articolo 3 per il professore devono essere saputi a memoria].

Che cos’è la psicoterapia

Rispondere a questa domanda non sarà semplice, noi ci accontenteremo di spiegazioni parziali e ci accorgeremo abbastanza rapidamente che di ogni definizione che vedremo non c’è una “vera”: tutti modelli rispondono solo parzialmente alla domanda “chi è l’essere umano?”.

Una delle tante definizioni di psicoterapia è:

La psicoterapia è un processo formale di interazione tra due parti, ciascuna delle quali generalmente costituita da una persona ma con la possibilità che possano essercene di più in ciascuna parte, con l’obiettivo di migliorare il distress in una delle due parti relative ad una o a tutte le seguenti aree di disabilità o malfunzionamento: funzioni cognitive, funzioni affettive o funzioni comportamentali.

Quando si parla di psicoterapia molto spesso si pensa alla psicoterapia fatta tra singolo psicoterapeuta e paziente, in realtà esiste la terapia di coppia (terapeuta e 2 persone o 2 terapeuti e due persone), di gruppo, (terapeuta e più persone), negli alcolisti anonimi e in alcuni gruppi Bioniani addirittura non c’è il terapeuta.

Questo non significa che non cambi anche il terapeuta nel momento in cui questo entra in una relazione terapeutica; inoltre, non tutte le terapie condividono questo obiettivo, come le psicoterapie analitiche/Lacaniana.

È dunque un processo di interazione (e quindi di relazione) fra 2 o più persone in funzione di un obiettivo che viene portato da un cliente.

Il terapeuta o i terapeuti hanno qualche teoria sull’origine, sullo sviluppo, sul mantenimento e sul cambiamento della personalità insieme a qualche metodo di trattamento logicamente correlato alla teoria e la capacità professionale e legale per agire da terapeuta.

Dunque, le nostre capacità professionali (e legali) ci permetteranno di fare lo psicoterapeuta; per acquisire queste capacità avremmo aderito ad un modello, avremmo in testa una qualche teoria per quanto riguarda sia i fattori eziologici che di mantenimento dei vari disturbi (se questi esistono, secondo Lacan). È chiaro che il modello più vicino a quella che è la formazione universitaria è quello cognitivo comportamentale: si va a fare una diagnosi, a vedere quali sono i disturbi, e la riduzione dei sintomi è uno degli obiettivi principali (anche se non solo quello). La definizione appena analizzata è sempre molto generale e non copre tutti gli aspetti.

Nonostante non tutti siano d’accordo, ci sono delle caratteristiche perlopiù formali che sono considerate comuni a qualunque tipo di psicoterapia:

• Setting: luogo fisico, ma poi anche mentale, dove si lavora in psicoterapia. Questo può essere molto diverso quando si passa da psicoterapia individuale, di coppia e di gruppo. In questo periodo di COVID, molti terapeuti lavorano con i propri pazienti attraverso Skype in modalità online; questo naturalmente è possibile ed era già possibile da qualche anno, la novità è rappresentata dai casi di terapie iniziate online durante il COVID e poi oggi continuate in studio. Il setting parla di noi e a seconda del modello in cui siamo può essere più o meno rigido: se io faccio lo psicologo clinico per bambini/adolescenti ci vorrà uno studio che preveda la presenza di bambini e che ci permetta di farli sentire a loro agio; se usiamo test carta e matita, come il Test dell’Albero, non possono esserci appesi quadri di alberi. I modelli psicoanalitici sono più rigidi sul setting rispetto ad altri modelli. In una terapia individuale il luogo sarà accogliente, consentirà all’individuo di sentirsi a proprio agio e protetto nella sua privacy. Tutto quello che è all’interno del setting può in qualche modo andare ad influenzare la relazione e tutto quello che è cambiamento all’interno del setting andrebbe dunque tenuto in considerazione.
• Relazione interpersonale tra paziente e terapeuta di un’alleanza ad esclusivo beneficio del paziente: la relazione fra paziente e terapeuta non va a modificare solo il paziente ma va a modificare anche il terapeuta; non dobbiamo essere così ingenui da pensare “io sono sano di mente, non verrò influenzato dai comportamenti del mio paziente”, in realtà noi ne saremmo fortemente influenzati e più siamo consapevoli di questo più lo saremo.
• In terapia vengono prospettate nuove proposte e nuovi punti di vista, questo permette ai pazienti di poter cambiare eventualmente i propri. Per far questo il terapeuta ha a disposizione tutta una serie di tecniche e procedure. Questo è molto diverso di terapia in terapia. In alcune, dopo la visualizzazione, si possono fare degli esperimenti in vivo, in altre terapie questo è vietatissimo. Quello che per un modello è un’aberrazione, in un altro non lo è e viceversa.

Finalità della psicoterapia

Queste possono essere anche molto diverse fra loro ma, genericamente, ogni psicoterapia ha un qualche fine, anche se questo non è descritto. Ci sono vari motivi per cui si entra in psicoterapia: una persona in difficoltà per un momento di crisi transitoria che sta vivendo può aver bisogno di un trattamento in psicoterapia (una separazione, un divorzio, la scoperta di una grave malattia, lutti, eventi traumatici, difficoltà coniugali o familiari).

Le situazioni transitorie esistono oppure fanno leva su una situazione pregressa? La persona ansiosa lo è sin da bambina, in genere. Se alcune situazioni precipitanti fanno andare l’ansia verso livelli patologici, possiamo dire che c’è stato un trigger su una base di ansia. La teoria dei tratti è quella che viene più comunemente accettata: la persona è caratterizzata da determinati tratti caratteriali che la contraddistinguono e questi perdurano per tutta la vita; sono sicuramente modificabili ma sono peculiari.

Modelli di psicoterapia: lezione 2 - 24/09

Il sostegno in ambito psicologico

Nella scorsa lezione, relativamente all’articolo 1, abbiamo visto come il sostegno in ambito psicologico venga interpretato da qualcuno come una sorta di autorizzazione a fare psicoterapia. Ovviamente non è affatto così. Un altro problema che ci si pone è il counseling, ci si domanda cioè quale sia la differenza tra questo e una psicoterapia. Nei Paesi anglosassoni il counseling è molto diffuso e nelle università vengono adottati dei testi in cui le due cose vengono presentate insieme. In realtà ci sono sostanziali differenze tra counseling e psicoterapia, siamo però anche qui in un crinale dove è difficile capire quali siano: il counseling sarebbe una consulenza ad incontri limitati per dare tutta una serie di informazioni e suggerimenti, così come il sostegno psicologico. Ciò fa pensare che il counseling sarebbe comunque materia dell’ordine degli psicologi, in quanto il sostegno in ambito psicologico è citato nell’articolo 1. Ovviamente questo ha generato una diatriba tra counselor e psicologi che ad oggi non si è ancora risolta definitivamente.

Motivi per la psicoterapia

I motivi per cui una persona richiede una psicoterapia sono molteplici e, in qualche caso, sono per fronteggiare una sorta di emergenza: la persona si trova in una condizione di forte disagio e decide di rivolgersi ad uno psicoterapeuta. Un esempio pratico: se qualcuno si trova a sperimentare un forte terremoto, scende in strada, scappa e si ritrova terrorizzato per più giorni con l’idea che questo possa riaccadere; l’attacco di panico assomiglia a un terremoto psichico, la persona sente come una sorta di scossa psicologica e può rimanerne terrorizzata per anni (permangono condotte di evitamento fino a 10 anni dopo l’attacco di panico). Il soggetto non capisce cosa sta succedendo, si ritrova davanti ad attacchi di ansia violenti cui segue un permanente stato di inquietudine - la persona è dunque spinta a cercare aiuto. Chi si rivolge alla psicoterapia cerca in qualche modo aiuto, anche se abbiamo detto che la domanda di psicoterapia va poi analizzata.

La psicoterapia, per come la concepiamo in generale, possiamo definirla una cura con la parola, per poi estendere il concetto di parola con quello di relazione. Tradizionalmente, anche in inglese, la talking cure è considerata la psicoterapia. Chi si mette a fare psicoterapia in genere si mette a fare un percorso di formazione volto ad utilizzare il linguaggio come strumento terapeutico, questa è la differenza più importante tra psicoterapeuta e medico.

La sofferenza e il ruolo dello psicoterapeuta

La persona libera da sofferenza non esiste: la sofferenza, come la gioia, fa parte della vita. Esiste una sofferenza di tipo fisico e di tipo psicologico, e ognuna di queste si può esprimere a diversi livelli. La persona, per ridurre questa sofferenza, può quindi cercare conforto e lo psicoterapeuta rappresenta in questo caso la versione moderna del guaritore, dello sciamano, di quelle figure che in passato cercavano di risolvere in maniera maldestra (a volte geniale) i problemi dell’essere umano. L’essere umano è un animale molto particolare, raccontiamo la nostra storia, e autodefinendosi si pone sopra gli altri animali (abbiamo detto di avere più corteccia, però questo è un parametro creato dall’essere umano stesso). Da una domanda di psicoterapia che si interseca con un’offerta di psicoterapia, nascerà una consulenza.

Autoterapia

L’autoanalisi la possiamo considerare una psicoterapia? L’autoterapia è il punto di partenza delle psicoterapie in epoca moderna, merito di Freud è stato quello di aver sistematizzato e definito un trattamento che, in qualche modo, esisteva già. Il concetto di autoanalisi/autoterapia è fondamentale: rispetto alla definizione generale che abbiamo dato scorsa lezione, laddove in psicoterapia c’è un incontro tra più parti, in realtà ci può essere anche una sola parte, in questo caso una singola persona che fa autoterapia, un lavoro su sé stessa. Questo è assolutamente auspicabile a qualsiasi psicologo che voglia in futuro dedicarsi alla psicoterapia: ci si augura che abbia fatto un lavoro su sé stesso.

Se si rispettano alcuni criteri, tutte le psicoterapie sono efficaci, c’è poi chi fa più ricerca (TCC), chi ne fa poca (psicodinamici) e chi non ne fa proprio, ma questo non è importante perché l’obiettivo è sempre quello di migliorare la condizione di vita del paziente. Qualsiasi modello noi sceglieremo andrà bene, a condizione che abbia una serie di parametri. Dal punto di vista del professore è assolutamente indispensabile fare un periodo di training individuale, anche se non tutte le scuole di psicoterapia propongono questa cosa. L’autoterapia è certamente un momento di riflessione personale (diverso dalla meditazione) che permette di mettere a fuoco le idee.

Nel corso degli anni si sono creati sistemi di terapia che non hanno poi retto all’evoluzione della psicoterapia stessa, né fatto parte alcuni gruppi di autoterapia come la Mechanical Group Therapy. Gli alcolisti anonimi, invece, esistono ancora e sono gruppi autogestiti nei quali non c’è il terapeuta. Altri gruppi che sono spariti dalla circolazione sono i Therapeutical Social Clubs, esistono ancora invece i gruppi Bioniani senza leader (ci sono anche con il Leader, dove questo apparentemente non fa niente). Uno dei problemi del gruppo Bioniano senza/con Leader è il silenzio: molte persone non riescono a tollerarlo: contando semplicemente un minuto di silenzio si scopre che per molte persone questo è moltissimo e non riescono a reggerlo. Il problema del silenzio è molto studiato in psicoanalisi, tanto che è possibile che il paziente vada in terapia psicoanalitica e resti muto per 45 minuti, cui segue la fine della seduta. In generale, l’essere umano moderno non tollera il silenzio, tende a romperlo continuamente e questo viene particolarmente analizzato nei gruppi Bioniani e nelle psicoterapie psicodinamiche.

Espressione di aggressività e sessualità

Ci sono dei setting di psicoterapia in cui il paziente viene invitato a combattere, urlare, in cui gli viene chiesto di manifestare la propria aggressività. La sessualità e l’aggressività sono due grandi problemi che affliggono l’essere umano: abbiamo dei grossissimi problemi nella loro espressione. Ci sono persone che sanno urlare benissimo quando ce n’è bisogno (e anche quando non ce n’è) e altre che invece non riescono, che non sanno esprimere le loro emozioni.

In questi gruppi si invita il paziente a “combattere”: nei gruppi Gestalt le persone sono sedute appoggiate ad un muro, in cerchio, si tolgono le scarpe per facilitare una sorta di contatto con il terreno (il contatto con la terra nell’essere umano del 2020 è rarissimo) e poi cosa succede? Alla presenza di due terapeuti l’aggressività viene inizialmente elaborata da un punto di vista mentale, cui ne segue un’espressione simbolica (ma può esserci anche contatto fisico) che termina con la restituzione del terapeuta (ovviamente non è una rissa). L’obiettivo è una messa in scena teatrale dell’espressione dell’aggressività, in modo tale che le persone possano modulare le loro risposte aggressive. La stessa cosa avviene per la sessualità: ne vengono simbolizzate alcune dinamiche.

Per quanto riguarda il contatto, in alcune terapie questo è assolutamente vietato: per la psicodinamica tradizionale al paziente non si dava nemmeno la mano e se il terapeuta trovava il paziente in giro cercava di evitarlo. Tutto questo per non violare il setting psicoanalitico, un setting molto rigido e particolare. Nei gruppi bioenergetici si lavora invece prima sull’aspetto mentale e, successivamente, se necessario si passa alla manipolazione del tessuto connettivo (massaggi). Si va dunque da nessun contatto fisico con il paziente, all’intervento dove il contatto fisico è ben presente: quello che è un’aberrazione per un modello, in questo caso la psicoanalisi, è fondamentale in un altro, quali Gestalt e bioenergetica.

Provocative therapy e altri modelli

Tutto quello che abbiamo detto si può estendere alla Provocative Therapy nella quale, in qualche modo, il terapeuta attacca il paziente e cerca di farlo uscire dalle ambivalenze; questo è molto comune nella psicoterapia della Gestalt. Il riconoscimento del paziente come persona, con la sua capacità di sviluppo del potenziale, è un’idea su cui ruota tutta la terapia umanistica, soprattutto quella di Carl Rogers. Altri lo hanno esasperato e reso ancor più forte, per esempio nell’Encouragement Therapy, in cui rispetto ad altre terapie si va a lavorare sugli aspetti positivi potenziali del paziente.

Ci sono poi terapie che cercano di mettere in rilievo tutte le dinamiche spirituali, per esempio a Firenze c’è la scuola di psicosintesi, forse l’unica con un padre fondatore italiano. La spiritualità è uno degli aspetti fondamentali di questo trattamento. Le psicoterapie non hanno...