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del cromosoma 16. Il 68% dei casi di insorgenza della patologia è dovuto a una nuova e,

quasi sempre, sporadica mutazione del DNA.

- (VHL) è una sindrome con predisposizione familiare al cancro,

M. di von Hippel-Lindau,

legata a neoplasie benigne e maligne, come gli emangioblastomi della retina, del cervelletto

e del midollo spinale, il carcinoma delle cellule renali (RCC) e il feocromocitoma. Il segno

più comune sono gli emangioblastomi della retina (multipli e bilaterali in circa il 50% dei

casi). Di solito sono asintomatici, ma possono causare distacco della retina, edema della

macula, glaucoma e perdita della vista. Gli emangioblastomi del sistema nervoso centrale

(SNC) sono presenti in circa il 40% dei casi e nel complesso nel 60-70% dei pazienti. Si

localizzano spesso nel cervelletto, ma possono interessare anche il tronco encefalico e il

midollo spinale. Sono benigni, ma possono essere sintomatici, a causa della compressione

del tessuto nervoso adiacente. Nel cervelletto, si associano spesso ad aumento della

pressione intracranica, cefalee, vomito, atassia del tronco e degli arti. Sono molto comuni le

cisti renali multiple e la mortalità da RCC è molto elevata (70% dei casi). Alcuni pazienti

sono affetti da feocromocitomi, che possono essere asintomatici, ma causare ipertensione.

Sono inoltre presenti cisti e cistoadenomi epididimali e cisti pancreatiche multiple (nella

maggior parte dei pazienti) e, in un limitato gruppo di casi (circa il 10%), tumori del sacco

endolinfatico (ELST). Sono rari i paragangliomi della testa e del collo (0,5%). L'età media

alla diagnosi dei tumori nella VHL è molto più giovane rispetto a quella descritta negli stessi

tumori sporadici. È presente marcata variabilità intrafamiliare. La VHL è causata da

mutazioni altamente penetranti del gene VHL (3p25.3), un oncosoppressore. La maggior

parte dei casi è diagnosticata con l'identificazione di una mutazione germinale.

La gravità del RM è legata al tipo di lesione cerebrale, all’entità del deficit (focale o diffuso), al

peso delle condizioni socio-economiche e culturali, alle carenze affettive precoci, a gravi

insufficienze degli apporti conoscitivi (ambiente significativo di vita del bambino).

La difficoltà di integrazione si esprime precocemente già con un ritardo del sorriso, poi con ritardo

psico-motorio e via via con ritardi sempre più gravi. Ciò demotiva i genitori che possono anche non

accettare più il figlio. L’inaccettazione causa una carenza di affetto precoce che aggrava il RM.

Criteri diagnostici del DSM-IV

A- Quoziente intellettivo (QI) < 70

B- Concomitanti deficit o compromissioni del funzionamento adattivo con almeno 2 tra:

- Comunicazione

- Cura personale

- Vita in famiglia

- Capacità sociali e interpersonali

- Uso delle risorse della comunità

- Autodeterminazione

- Capacità di funzionamento scolastico

- Lavoro

- Gestione del tempo libero

- Salute 20

- Sicurezza personale e degli altri

C- Esordio < 18 anni

La storia naturale del RM è caratterizzata da:

- Nel primo anno di vita da ritardo dello sviluppo psico-motorio

- Tra i 2-3 anni da ritardo dello sviluppo del linguaggio

- Tra i 3-4 anni da ritardo nell’acquisizione delle regole sociali

- Nell’età scolare da difficoltà di apprendimento aspecifiche (diversa da quelle specifiche che

comprendono la dislessia, la discalculia,…)

Classificazione basata sul QI (estrapolato tramite reattivi mentali):

- RM lieve tra 50/55 – 70

- RM moderato tra 35/40 – 50/55

- RM grave tra 20/25 – 35/40

- RM gravissimo < 20/25

Normalmente il QI è compreso tra 85 – 115 (in questo range cade il 75% della popolazione

generale), o, se vogliamo adottare range più ampi, tra 70 e 130 (96% della popolazione generale).

Per questo motivo, al di sotto di 70 si parla di RM (2 deviazioni standard al di sotto della media).

Ma è anche vero che, tra 70 e 85 (10% circa della popolazione generale) non si parla ancora di RM,

ma i valori sono borderline e sono tipici di quelle persone più lente nell’apprendimento, hanno

problemi di immaturità, sono più lenti e meno pronte,…

La prognosi del RM lieve (85% di tutti i RM) è relativamente buona perché sono i ritardi

“educabili”, cioè possono sviluppare le abilità cognitive già in età prescolare. Quindi, vi è una

compromissione minima delle aree senso-motorie. Già prima dei 20 anni, possono acquisire

capacità scolastiche corrispondenti alla quinta elementare. In particolare, queste persone non hanno

tanto difficoltà nell’apprendimento, ma quanto hanno difficoltà nel problem solving e nella capacità

21

di affrontare situazioni nuove, infatti, non hanno difficoltà ad eseguire operazioni ripetitive! Per

questo motivo, non hanno alcun problema a svolgere lavori come nelle catene di montaggio o altri

lavori che non richiedono capacità di risoluzione di problemi. In età adulta, hanno sempre bisogno

di un appoggio (un familiare, il partner, il capo,…) e vivono in ambienti protetti.

I pz con RM moderato (10% dei casi) hanno la massima acquisizione delle capacità comunicative

durante la prima fanciullezza, ma difficilmente progrediscono oltre la seconda elementare ed hanno

difficoltà ad acquisire le regole sociali. Possono provvedere alla cura personale. Anche queste

persone non hanno difficoltà ad eseguire compiti ripetitivi e senza cambiamenti.

I pz con RM grave (3-4%) o sono afasici o presentano minime capacità di linguaggio anche se

hanno cmq una forte capacità comunicativa con gesti ed espressioni.

I pz con RM gravissimo hanno bisogno di un’assistenza continua.

Dal punto di visto psicologico, i pz con RM presentano:

- Scarsa tolleranza alle frustrazioni

- Acting out ed incapacità ad aspettare

- Sicurezza emotiva

- Intolleranza alle proibizioni

- Dipendenza alle figure vicine

- Impulsività ed aggressività come risposta alle frustrazioni

- Ansia e depressione

I genitori possono essere:

- Iperesigenti = cercano di riabilitare il figlio con schemi rigidi e stressanti, tanto che il

bambino sviluppa un rifiuto, peggiorando il quadro clinico;

- Iperprotettivi = dovuto a sensi di colpa, appaiono ipercompensativi ma così facendo,

generano sentimenti di insicurezza e dipendenza.

Importante: non si deve mai inseguire la NORMALITA’!

I paragoni peggiorano drammaticamente il profilo psicologico del bambino con ripercussioni sul

RM.

Un altro momento critico è l’ingresso a scuola. Il bambino sente massimamente la frustrazione

perché avverte la differenza con i compagni e perché si vede emarginato, sia dal punto di visto

intellettivo sia dal punto di vista sociale (il prof ci fa l’esempio che molti di questi bambini

quando si gioca a calcio vengono messi in porta, che è una forma di emarginazione dal gioco di

gruppo, perché si relega il bambino ad un ruolo ritenuto poco “impegnativo” e dove non è

necessaria la rapida interazione col gruppo). Alcuni bambini però, traducono la scarsa immagine

di sé e i sentimenti di svalutazione in violenza, che diventa un mezzo di rivendicazione.

I bambini con RM possono avere associati:

- Disturbi psichiatrici 22

- Disturbo ADHD

- Disturbi della condotta

- Disturbi dell’umore

- Disturbi dello spettro autistico

- Disturbi comportamentali con comportamenti problematici

Per porre la diagnosi, è necessario eseguire:

- Esame clinico

- Esame obiettivo neurologico e psichiatrico

- QI con reattivi mentali (Stanford-Binet, Wechsler-WAIS, Termann-Merril)

- Prove verbali e di performance

La pseudoinsufficienza intellettiva è una situazione caratterizzata da ipofunzionamento intellettivo

legato ad ipostimolazione ambientale. Un tipico esempio è il bambino emigrato: nei primi anni ha

difficoltà ad apprendere per incapacità di comprensione del nuovo linguaggio, quindi, una volta che

ha imparato, si riporta al livello dei coetanei.

Il trattamento del bambino con RM è complesso e a vari livelli:

- Trattamento sulla famiglia

- Trattamento farmacologico

- Trattamento educativo-riabilitativo

- Trattamento psicologico

- Trattamento riabilitativo nei primi anni per acquisire le capacità di base

Cause sindromiche di RM:

- (approfondire)

malattie del metabolismo

- (approfondire)

facomatosi

- (approfondire)

encefalopatie eredo-degenerative

- (approfondire)

s. di Klinefelter

- (approfondire)

s. di Turner

- (approfondire)

del(15p) (m. cri du chat)

- S. di Down, trisomia 21(approfondire)

- (approfondire)

S. dell’X fragile

- è la più comune malattia del metabolismo degli aminoacidi che, in

Fenilchetonuria,

mancanza di trattamento, determina ritardo mentale di grado variabile (da lieve a grave). In

assenza della diagnosi alla nascita, i sintomi insorgono prima dei due mesi di vita e possono

essere molto lievi o gravi e comprendono ritardo dello sviluppo, deficit di accrescimento,

microcefalia, epilessia, tremori, eczema, vomito e odore di muffa. I pazienti non trattati

sviluppano conseguentemente deficit cognitivo, disturbi del comportamento (iperattività) e

disturbi motori. I pazienti spesso presentano un'ipopigmentazione, per effetto del deficit

della tirosina. La forma più comune è nota come fenilchetonuria classica (si veda questo

termine) ed è caratterizzata da una sintomatologia importante. Sono state inoltre descritte

23

una forma lieve (PKU lieve; si veda questo termine) e persino forme più lievi, note come

iperfenilalaninemia lieve (HPA lieve o HPA- non PKU; si veda questo termine). È stato

identificato un sottogruppo di pazienti con fenotipi più lievi che rispondono al trattamento

con la tetraidrobiopterina (BH4), il cofattore dell'idrossilazione della fenilalanina (HPA-

rispondente alla BH4, si veda questo termine). La PKU è causata da un'ampia gamma di

mutazioni nel gene PAH (12q22-q24.2), che codifica per la fenilalanina idrossilasi. Sono

state descritte mutazioni non nel gene PAH che causano una condizione nota come

l'iperfenilalaninemia da deficit di BH4 (si veda questo termine). La frequenza delle

mutazioni varia tra i diversi gruppi etnici. I livelli più bassi o l'assenza dell'enzima

fenilalanina idrossilasi determinano sintomi clinici che sono secondari all'accumulo tossico

di fenilalanina nel sangue e nel cervello. La malattia è di solito diagnosticata durante gli

screening neonatali. La trasmissione è autosomica recessiva. La consulenza genetica è

consigliata ai familiari dei pazienti affetti. Il trattamento di elezione per le forme che

richiedono una terapia consiste nella dieta a basso contenuto di fenilalanina e di aminoacidi

misti. Il livello di mantenimento raccomandato è di solito tra i 120 e i 360 micromol/L nei

neonati, mentre nei pazienti più grandi il trattamento è fondamentale, con valori superiori a

600 micromol/L. Tuttavia, non esiste un consenso in merito al livello soglia della

fenilalanina oltre al quale si deve avviare il trattamento e le raccomandazioni variano nei

diversi paesi.

- è una malattia genetica rara caratterizzata da anomalie ipotalamico-

S. di Prader-Willi,

pituitarie associate a grave ipotonia nel periodo neonatale e nei primi due anni di vita e alla

insorgenza di iperfagia, che esita nel rischio di obesità patologica durante l'infanzia e nell'età

adulta, a difficoltà di apprendimento e a disturbi comportamentali o problemi psichiatrici

gravi. La malattia colpisce 1/25.000 nati. L'ipotonia grave alla nascita comporta problemi

alla deglutizione e all'allattamento e un ritardo dello sviluppo psicomotorio, ma tende a

attenuarsi parzialmente con l'età. Sono state spesso segnalate caratteristiche facciali peculiari

(fronte stretta, occhi a mandorla, labbro superiore sottile e bocca rivolta verso il basso) e

mani e piedi molto piccoli. Dopo questa fase iniziale, i segni principali sono l'iperfagia e la

mancanza di sazietà che causa spesso, nei bambini affetti di circa due anni, obesità grave. In

assenza di controlli esterni adeguati, la condizione può peggiorare rapidamente. L'obesità è

la causa più importante di morbidità e mortalità dei pazienti. Altre anomalie endocrine

correlate contribuiscono a un quadro clinico caratterizzato da bassa statura, deficit

dell'ormone della crescita, e sviluppo puberale incompleto. Il deficit cognitivo è

estremamente variabile e si associa a difficoltà di apprendimento e a uno sviluppo anomalo

del linguaggio, spesso aggravati dai disturbi comportamentali e psicologici. La malattia è

eterogenea dal punto di vista clinico e genetico. È dovuta ad anomalie della regione critica

del cromosoma 15 (15q11-q13). Gli esperti concordano che la diagnosi debba basarsi su

criteri clinici (i criteri di Holm del 1993, rivisti nel 2001) e essere confermata dalle analisi

genetiche. La maggior parte dei casi è sporadica e i casi familiari sono rari; tutte queste

informazioni dovrebbero essere fornite dalla consulenza genetica. La presa in carico deve

essere globale e multidisciplinare. La diagnosi precoce, la terapia multidisciplinare precoce

e la terapia con l'ormone della crescita (GH) hanno migliorato sensibilmente la qualità della

vita di questi bambini. Al momento non esistono dati sugli effetti a lungo termine della

terapia con GH negli adulti, in particolare circa l'effetto sui disturbi comportamentali e sul

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grado di autonomia raggiunto. Negli adulti, le complicazioni legate all'obesità e

all'autonomia rappresentano i problemi più importanti.

- è una malattia genetica rara caratterizzata da disturbi dello sviluppo,

S. di Williams,

associati, nel 75% dei casi, a cardiopatie (di solito stenosi sopravalvolare dell'aorta, SSA),

ritardo psicomotorio, dismorfismi facciali caratteristici e profilo cognitivo e

comportamentale specifico. L'incidenza delle forme tipiche è 1/20.000 alla nascita; esistono

forme parziali, ma la loro incidenza non è nota. Questi bambini presentano una facies

caratteristica con setto nasale appiattito e punta del naso globosa, bocca larga, con labbro

inferiore anteverso, guance prominenti, edema periorbitale, epicanto e, spesso, iride 'a stella'.

Con l'età, il viso diventa più stretto e assume lineamenti grossolani. Il profilo cognitivo è

caratterizzato da deficit visuo-spaziale, che contrasta con le buone capacità di linguaggio. I

bambini affetti presentano un comportamento ipersociale e interagiscono bene con le altre

persone. Sono molto sensibili al rumore e hanno buone capacità musicali. La prevalenza

delle carie è elevata e si associa, a volte, a ipoplasia dello smalto. Dal punto di vista

oftalmologico, il 40% di questi bambini presenta strabismo e/o difetti di rifrazione. Si

possono osservare già alla nascita malformazioni vascolari, come la SSA e la stenosi

dell'arteria renale, che può causare ipertensione arteriosa reno-vascolare. L'ipercalcemia può

evolvere in nefrocalcinosi. La sindrome di Williams è dovuta a una microdelezione

cromosomica della regione q11.23 del cromosoma 7. Non può essere individuata con il

cariotipo standard e è rivelata dalla FISH (ibridazione in situ fluorescente), che permette la

diagnosi nel 95% dei casi. Questa microdelezione, che di solito è sporadica, comporta la

perdita di alcuni geni, compreso il gene dell'elastina. Le malformazioni vascolari

necessitano di un follow-up regolare e di una terapia specifica. Per questa ragione, i bambini

affetti dalla sindrome di Williams dovrebbero essere presi in cura da medici esperti in

cardiologia pediatrica che conoscono questa patologia. Il trattamento dell'ipertensione

arteriosa richiede l'associazione di una terapia farmacologica, di una dieta e di uno stile di

vita appropriati. La decisione di correggere chirurgicamente la stenosi arteriosa renale deve

tenere in considerazione lo sviluppo globale delle pareti vascolari in questa malattia.

L'ipercalcemia viene trattata mediante una dieta povera di calcio. La pressione arteriosa e la

funzione renale devono essere controllate per tutta la vita. La gestione educativa dei bambini

con sindrome di Williams deve basarsi su un approccio multidisciplinare che coinvolga

pediatri, ortodonzisti, psicomotricisti, logopedisti e psicologi. I pazienti adulti sono

raramente autosufficienti.

- è una malattia neurologica dello sviluppo, che interessa il sistema nervoso

S. di Rett,

centrale. La RTT colpisce essenzialmente le femmine ed è una delle cause più comuni di

deficit cognitivo grave nelle ragazze. La prevalenza è stimata in 1/9.000 ragazze di 12 anni e

la prevalenza nella popolazione generale è stimata in circa 1/30.000. La RTT classica è

caratterizzata da sviluppo apparentemente normale nei primi 6-18 mesi di vita e,

successivamente, perdita della motricità grossolana e fine già acquisita, perdita della

capacità di interagire e socializzare e comparsa di movimenti stereotipati delle mani. La

scoliosi è presente in molti pazienti attorno ai 25 anni. L'evoluzione e la gravità della

malattia sono molto variabili e sono state osservate diverse varianti atipiche. Inoltre, sono

stati descritti alcuni pazienti maschi, che presentavano un fenotipo simile a quelle delle

femmine affette da RTT classica o atipica e, raramente, pazienti maschi affetti da

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encefalopatia grave ad esordio neonatale e da alterazioni significative della respirazione.

Nonostante l'identificazione delle mutazioni nel gene MECP2 (methyl CpG-binding protein

2) legato all'X, nella maggior parte dei pazienti, l'eziologia non è nota. Nei pazienti

caratterizzati da un fenotipo clinico molto simile a quello di RTT, sono state identificate

recentemente mutazioni in altri due geni, CDKL5 (cyclin-dependent kinase like 5) e Netrin

G1. La diagnosi di RTT è clinica e si basa sui criteri diagnostici di Trevathan, recentemente

revisionati in occasione di un incontro tra esperti della Società Europea di Neurologia

Pediatrica. La diagnosi differenziale si pone con l'autismo e con la sindrome di Angelman;

la sindrome cataratta-retinopatia-atrofia ottica; precedenti danni cerebrali perinatali o

postnatali; difetti congeniti noti del metabolismo e malattie neurodegenerative; malattie

neurologiche acquisite secondarie a grave trauma cranico o infezioni. Le malattie da

accumulo possono essere escluse in base all'assenza di organomegalia. Dato che la maggior

parte delle mutazioni patogeniche di MECP2 nei pazienti affetti da RTT sono de novo, il

rischio di ricorrenza è basso, anche se sono stati descritti casi di mosaicismo germinale. Lo

screening prenatale può essere utile nelle famiglie che hanno un probando emizigote per la

mutazione patogenetica. La presa in carico è soprattutto sintomatica e si focalizza

sull'ottimizzazione delle capacità del paziente. È efficace un approccio multidisciplinare

(dietisti, fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti e terapisti musicali). Sono

meritevoli di particolare attenzione la scoliosi, lo sviluppo della spasticità e la realizzazione

di strategie comunicative efficaci. È essenziale per le famiglie un sostegno psicosociale. Gli

approcci farmacologici permettono di migliorare i disturbi del sonno e della respirazione, le

crisi epilettiche, i movimenti stereotipati delle mani e lo stato di salute generale. I pazienti

affetti da RTT rischiano di sviluppare aritmie pericolose per la sopravvivenza, che si

associano a un allungamento dell'intervallo QT. Pertanto si raccomanda di astenersi dall'uso

di alcuni farmaci. Il quadro clinico evolve attraverso stadi, per un certo numero di anni e la

prognosi è infausta.

- descritta nel 1965 da un pediatra di campagna. La reale incidenza è

S. di Angelman,

sconosciuta. I bambini hanno una facies tipica, detta allegra perché hanno bocca larga e

facilità alla risata; c’è ritardo intellettivo grave, epilessia, movimenti atassici e a scatto,

assenza del linguaggio, microbrachiocefalia, macrostomia e macroglossia, ipopigmentazione

cutanea e degli annessi (occhi azzurri e capelli biondi), mioclonie, ritmo teta parietale

all’EEG. Dal punto di vista genetico, la Angelman è caratterizzata nella maggioranza dei

casi dalla del(15q13) o del(15q11) con interessamento del gene UBE3A. Nel 2% dei casi, la

sindrome è dovuta a disomia unigenitoriale paterna (cioè manca l’allele materno). Nei casi

di disomia unigenitoriale materna, interessante sempre lo stesso allele, si sviluppa, invece la

s. di Prader-Willi. In altri casi, la sindrome può essere dovuta a mutazioni dirette del gene

UBE3A o a mutazioni delle regioni regolatrici del gene. 26

Paralisi Cerebrali Infantili

Le Paralisi Cerebrali Infantili (PCI) sono quadri patologici caratterizzati da una disfunzione motoria

(disordine della postura e del movimento), dovuta a lesioni, non ereditarie e non evolutive (encefalopatia

14

fissa ) del SNC che si determinano durante le prime fasi del processo maturativo, ossia non oltre il 1° mese

15

di vita o, più precisamente, non oltre i primi 28 giorni.

Il termine “paralisi” non sempre è appropriato: alcune forme di PCI, infatti, sono caratterizzate non da una

paralisi ma addirittura da un disturbo del movimento, che può essere, ad esempio, di tipo ipercinetico o

atassico (queste ultime caratterizzate da un disturbo dell’equilibrio e causate da patologie di natura

cerebellare, con andatura atassica e segni cerebellari; la paralisi è assente). 16

Sebbene le PCI abbiano un carattere non evolutivo possono andare incontro a modificazioni :

17

migliorative (possono migliorare sotto la spinta delle terapie e della plasticità cerebrale che caratterizza,

18

soprattutto nei primi anni, il bambino ) o peggiorative (possono peggiorare se non trattate precocemente

ed adeguatamente; le complicanze che possono derivarne sono: contratture, atrofie muscolari,

interessamento di altri distretti muscolari).

Le prime descrizioni di PCI risalgono a Little, neurologo inglese. Siamo nei primissimi anni del 1800. Costui

legò poi il suo nome alla diplegia spastica, appunto la forma di Little, meglio ancora la paraplegia spastica,

adesso più inquadrabile come diplegia spastica. Little notò che questi bambini nascevano con una

sofferenza perinatale (un parto cattivo, distocico), con cianosi, una sofferenza alla nascita e, per tale

motivo, sviluppavano disturbi dell’andatura e, quindi, infermità motoria cerebrale.

14 Le PCI sono quadri patologici in cui “quel che fatto è fatto, il danno c’è stato!” A differenza di una

NON evolutivi

malattia neurometabolica, una malattia da accumulo, una malattia neurodegenerativa che hanno carattere progressivo.

noxa patogena

La definizione di PCI presuppone che la agisca entro il primo mese di vita. Non sono PCI se

2

determinate oltre questo periodo, ad esempio: un soggetto con paralisi cerebrale causata da ictus avuto a 16 anni non

avrà una PCI. concetto

Per cui dobbiamo avere un delle PCI.

dinamico

3

4 Miglioramento! Non normalizzazione!

Attenzione! Peggiorativo non significa progressivo perché la neuropatologica è stabile come una gliosi,

lesione fissa,

5

una atrofia cerebrale, un quadro malformativo o un esito atrofico/cistico/poroencefalico da stroke, un’emorragia

cerebrale. I termini “migliorativo” e “peggiorativo” vanno intesi sul piano funzionale: che sarà atteso tanto migliore

quanto migliori, più precoci ed appropriati saranno gli interventi terapeutici, ma determinato anche da tantissime altre

variabili.

La classificazione motoscopica distingue soggetti capaci di deambulare e non definendo anche il tipo di

6

deambulazione che riescono a produrre. 27

Classificazione

Le classificazioni delle paralisi cerebrali infantili seguono diversi criteri.

Si sono succeduti nel tempo,infatti, diversi tipi di classificazioni (anatomo-patologica, clinica, topografica,

19

motoscopica , funzionale) ma attualmente quelle più utili sono: la clinica e la topografica.

Classificazione CLINICA

La Classificazione clinica fa riferimento alla natura dei sintomi neurologici che caratterizzano il quadro

clinico e che dipendono dai sistemi prevalentemente compromessi. Anche se l’encefalo partecipa nel suo

complesso all’organizzazione dell’atto motorio, è possibile tuttavia individuare alcune stazioni critiche

coinvolte nella fase esecutiva. Esse sono: le aree motorie della corteccia, il cervelletto e i nuclei della base.

Le aree motorie della corteccia sono rappresentate dalla corteccia motoria primaria, dall’area motoria

supplementare, dalla corteccia premotoria e dall’area motoria parietale posteriore. I cilindrassi dei neuroni

di tali aree (I motoneurone) discendono verso il midollo come tratto corticospinale. La maggior parte di tali

fibre (circa l’80%) incrocia sulla linea mediana a livello delle piramidi, collocandosi nel midollo come tratto

corticospinale laterale; l’altro 20% discende omolateralmente come tratto corticospinale anteriore (o

ventrale). A livello midollare le fibre dei tratti corticospinali prendono contatto con i motoneuroni spinali (II

motoneurone), direttamente ovvero indirettamente, attraverso un interneurone. Il cilindrasse di questo

secondo motoneurone, unitamente ai cilindrassi di altri motoneuroni, fuoriesce dal midollo come nervo

motore per raggiungere gli specifici effettori (i muscoli). Le aree motorie della corteccia, oltre al

contingente di fibre dirette ai motoneuroni spinali attraverso il tratto corticospinale, prendono connessione

fra loro ed inviano fibre dirette ai nuclei della base, al tronco dell’encefalo ed al cervelletto. Particolare

importanza riveste il tratto corticoreticolare. Tali fibre entrano in giunzione sinaptica con i nuclei della

formazione reticolare pontina e bulbare, da cui partono fibre dirette al midollo (tratto reticolospinale). Si

viene pertanto a formare un sistema, il sistema cortico-reticolo-spinale, il quale svolge un lavoro molto

importante nella definizione dei movimenti fini e nella loro armonizzazione. Per definizione, le alterazioni

che investono il complesso di strutture e fibre appena citati determinano l’insorgenza sul piano clinico di

una sintomatologia definita di tipo piramidale, caratterizzata da una compromissione funzionale (paralisi),

cui si associano: ipertono spastico, iperreflessia profonda, sincinesie, clono, riflessi patologici (segno di

Babinski).

Il cervelletto, con i sistemi di fibre ad esso collegate (afferenti ed efferenti), viene generalmente indicato

come sistema cerebellare. Il cervelletto riceve afferenze dalla periferia, attraverso i fasci spinocerebellari e

vestibolocerebellari, e dalle altre strutture dell’encefalo. Dai nuclei cerebellari, rappresentati dai nn. emboli

for, globoso, emboli forme e dentato, parte poi il maggiore contingente di fibre dirette alla corteccia. Per

questa sua posizione “centrale”, il cervelletto risulta determinante in almeno tre funzioni: 1) l’inizio e la

pianificazione del movimento; 2) la coordinazione del movimento; 3) l’aggiustamento della postura

(nell’esecuzione del movimento) ed il mantenimento dell’equilibrio. Le alterazioni del cervelletto si

traducono in quadro sindromico in cui prevalgono: atassia, ipotonia, nistagmo, tremori, dismetria,

adiadococinesia. 28

I nuclei della base sono rappresentati da un complesso di stazioni, tra cui le più importanti sono il nucleo

caudato, il globus pallidus ed il putamen. Tali stazioni, oltre ad essere collegate fra loro, inviano e ricevono

fibre da diverse strutture encefaliche. Il nucleo caudato ed il putamen formano, nel loro insieme, il nucleo

striato, il quale rappresenta la maggiore “stazione di arrivo” delle fibre corticali; il globus pallidus, invece,

rappresenta la maggiore “stazione di partenza” di fibre. La ricca “comunicazione” cortico-striato-corticale

suggerisce che una delle funzioni dei nuclei della base sia un’azione di modulazione e controllo sul

movimento volontario sia in fase di programmazione che di esecuzione. Il sistema extrapiramidale non

comprende soltanto i nuclei della base ma ha una sua rappresentazione a livello della corteccia (area

supplementare, area 6, 8; 22 e 23 della prima circonvoluzione del lobo temporale; anche motoneuroni che

partono dalla post-rolandica: area 1, 2, 3, 5; aree 17 e 19 del lobo occipitale). L’output dei nuclei della base

proietta, attraverso specifici nuclei talamici (VLm - VLo – VA), principalmente ad aree corticali con funzione

“associativo-programmatoria” e, in particolare, a quelle aree (premotoria laterale, supplementare motoria,

corteccia cingolata) che sono deputate alla preparazione di movimenti finalizzati complessi (bilaterali,

sequenziali) o sensori-guidati (visione) ed al controllo dei muscoli assiali e prossimali. Le afferenze corticali

ai nuclei della base provengono da: aree primarie somato-sensoriali e motorie; area premotoria; corteccia

20

prefrontale, parietale posteriore; lobo temporale; formazione ippocampale; amigdala. Le fibre corticali

giungono al neostriato (principale stazione afferente), da qui fibre si portano al globus pallidus (principale

stazione efferente) da cui partono fibre sia per il nucleo subtalamico che per il talamo che per il tegmento

mesencefalico. Ci sono anche fibre talamo-cerebellari. Le lesioni dei nuclei dei nuclei della base possono

assumere due forme espressive tra loro opposte: la prima forma è caratterizzata da acinesia (assenza di

movimenti) ed ipertonia muscolare di tipo rigido ed e causata da danni prevalentemente a carico del globus

pallidus; la seconda forma è caratterizzata da discinesia (presenza di movimenti involontari abnormi) e da

ipotonia muscolare per compromissione dello striato.

In accordo alle nozioni appena esposte, una prima classificazione dei disturbi motori da causa centrale può

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essere effettuata in base alla struttura anatomica prevalentemente interessata dal “danno”. Pertanto,

quando nel quadro clinico prevalgono: sintomi riconducibili a lesioni del sistema piramidale, si parla di

forme spastiche; sintomi riconducibili a lesioni del sistema cerebellare, si parla di forme atassiche; sintomi

riconducibili a lesioni dei nuclei delle base, si parla di forme discinetiche; sintomi riconducibili ad

interessamento di più sistemi, si parla di forme miste. È importante sottolineare il concetto di danno

prevalente perche in realtà “quando piove (in senso ipossico-ischemico)… piove per tutti!” come ad

esempio accade in presenza di ipossia/ischemia. Il sistema maggiormente compromesso potrebbe essere il

piramidale, ma anche i nuclei della base potrebbero aver subito dei danni e di conseguenza la

sintomatologia potrebbe essere di tipo piramidale/extrapiramidale, spastico-discinetica. Ovviamente il

disturbo prevalente è quello che dà poi il nome al tipo di PCI: se prevale la componente spastica parleremo

di PCI spastico-discinetica, se al contrario prevale la componente discinetica parleremo di PCI discinetico-

spastica. Altro esempio: PCI atassico-spastica, in cui prevale la componente atassica sulla spastica.

20 Integrazione da Sbobina di Neurologia by Flavio, quindi è attendibile! Il resto detto dal prof. non so quanto lo sia!

21 8 È importante sottolineare il concetto di danno prevalente! 29

Classificazione TOPOGRAFICA

Si basa sulla “distribuzione” prevalente ,a livello degli arti, della compromissione motoria. Per “plegia” si

intende una abolizione del movimento volontario, per “paresi” una riduzione dello stesso. Le forme

bilaterali sono la tetra e la di plegia.

Monoplegia solo un arto; molto spesso, però, ad un attento esame obiettivo, ci si accorge che la

monoplegia è in realtà una emi per la presenza di uno screzio che interessa la capsula interna, con lesione

all’arto omolaterale, o superiore o inferiore.

Paraplegia interessa esclusivamente gli arti inferiori (descritta da Little).

22 

Triplegia anche il quarto arto sarà minimamente coinvolto;

Unilaterali: Emiplegia compromissione di un emilato con

23

ipertono lievemente maggiore dell’arto superiore . Può essere

spastica o flaccida, così come la tetra paresi/plegia. Si verifica nel

caso di un danno ad un solo emisfero e, per la decussatio

pyramidum, si ha un coinvolgimento dell’emilato contro laterale

alla lesione.

Bilaterali: Tetraplegia pari compromissione e ipertono dei 4 arti

Diplegia compromissione ed ipertono dei 4 arti con prevalenza

di quelli inferiori.

Doppia emiplegia compromissione ed ipertono dei 4 arti con

24

prevalenza di quelli superiori (“quindi è una diplegia ribaltata”).

In realtà, quelle che ci interessano, ovvero quelle che oramai

prevalgono nella realtà clinica, sono la tetraplegia, la diplegia, la

emiplegia e la doppia emiplegia. Parlando delle forme bilaterali, la

tetraplegia e la diplegia si differenziano in questo: nella tetra

paresi/plegia abbiamo un pari coinvolgimento (es. un ipertono) ,di

pari entità, tra gli arti superiori ed inferiori. Nella diplegia invece, l’interessamento è sempre bilaterale con

coinvolgimento dei 4 arti ma l’interessamento è maggiore agli arti inferiori (es. nella diplegia spastica,

l’ipertono sarà presente a tutti e 4 gli arti ma sarà maggiore agli arti inferiori; gli arti superiori saranno più

risparmiati). La differenza tra una doppia emiplegia ed una diplegia consiste nel fatto che, nella doppia

emiplegia, saranno più compromessi i due arti superiori e meno quelli inferiori; viceversa, nella diplegia,

invece, saranno maggiormente interessati gli arti inferiori rispetto a quelli superiori.

Caratteristiche generali

22 9 Più teorica che pratica!

23 Infatti, seppur con andatura caratteristica, tutti gli emiplegici riescono a camminare.

11 come nell’emiplegia 30

Sono essenzialmente 3 le caratteristiche generali da valutare quando facciamo un esame obiettivo

neurologico:

1. alterazioni del tono muscolare 2. alterazioni del movimento 3. alterazioni dei riflessi 25

Alterazioni del Tono muscolare Il range del tono muscolare, in senso crescente, include: la flaccidità ,

26

l’ipotonia, il tono normale , la spasticità, e la rigidità. Il tono muscolare si valuta effettuando movimenti

passivi di flesso- estensione.

In un bambino con PCI posso trovare sia un’ipertonia (un aumento del tono muscolare), la quale nelle

patologie piramidali sarà spastica mentre nelle forme extrapiramidali potrà essere e rigida (contrazione

contemporanea dei muscoli agonisti ed antagonisti) e associata ad una componente distonica ( con

fluttuazione del tono muscolare nell’unità di tempo, dall’ipo all’ipertono, passando per il normotono), sia

un’ipotonia (una diminuzione del tono muscolare) causata non solo da patologie cerebrali ma anche

27 28

cerebellari ed extrapiramidali , sia una distonia (una fluttuazione del tono da ipo- ad iper-tono, passando

anche per fasi normotoniche) propria della patologia extrapiramidale.

Alterazioni del Movimento Esse comprendono: paresi (limitazione del m.) o paralisi/plegia (abolizione del

m.); Il bambino spastico è incarcerato nel proprio corpo, come in una gabbia; è rigido, ipertonico, limitato

12 Un esempio di flaccidità è il bambino con “atteggiamento a rana” nell’ambito di una Atrofia Muscolare Spinale

come la Malattia di Werdnig-Hoffman (il prof. avrebbe voluto spiegare anche le malattie neuromuscolari ma non c’è

stato tempo!) AMS di tipo I o Malattia di Werdnig-Hoffman è una malattia neuromuscolare molto grave (in 1/3 dei

casi inizia in gravidanza – prognosi: exitus nei primi 18 mesi di vita) caratterizzata da degenerazione progressiva dei

motoneuroni spinali. È genetica AR. Diagnosi: esame clinico, esame elettromiografico, biopsia muscolare. Esame

clinico: diffusa ipotonia ed ipostenia, marcata riduzione della motilità spontanea (piccoli movimenti limitati alle

estremità: mani e piedi), incompetenza posturale, assenza di reazioni antigravitarie, ipoespansibilità toracica con

respirazione di tipo addominale. Esistono anche: l’AMS di tipo II o Malattia di Werdnig-Hoffman “arrestata”, una

forma intermedia che esordisce di solito a 6-7 mesi, colpisce prevalentemente gli arti inferiori ed i bambini colpiti non

riescono a raggiungere la stazione eretta e la deambulazione. l’AMS di tipo III, detta anche Malattia di Kugelberg-

Welander, forma cronica o Atrofia Muscolare Spinale pseudomiopatica, esordisce fra i 3 e i 6 anni in maniera subdola

(il bimbo non riesce a mettersi in piedi perché vengono colpiti i muscoli prossimali degli arti inferiori – nelle prime fasi

DD con Distrofia Muscolare, progredisce lentamente e la maggior parte dei pz. hanno una vita “normale” anche da

adulti. Infine: AMS tipo IV (è una forma dell’adulto) e AMS distale detta anche AMS tipo Charcot-Marie-Tooth,

Sindrome Scapolo-Peroneale neurogena, Sindrome Facio-Scapolo-Omerale neurogena.

13 Un tono muscolare normale permette una buona coordinazione tra muscoli agonisti ed antagonisti. Si può

apprezzare clinicamente palpando il muscolo durante i movimenti di flesso-estensione.

14 Nelle patologie cerebellari prima dell’atassia si può avere ipotonia.

15 Nelle patologie extrapiramidali del lattante prima della comparsa di discinesie, distonie e movimenti coreo-

atetosici si ha ipotonia. Conoscere l’esordio è importante per la diagnosi precoce! In sintesi: molte PCI esordiscono

con ipotonia, successivamente con una fine semeiologia si possono riconoscere discinesie e fare diagnosi di PCI

extrapiramidale, o atassia ed inquadrare una PCI cerebellare; altre PCI esordiscono con distonia permettendo

direttamente la diagnosi di PCI extrapiramidale.

16 Poiché è possibile avere contemporaneamente movimenti coreo-atetosici è necessaria una attenta analisi!

17 SGA: Small for Gestational Age 31

nei movimenti: ciò comporta una capacità esperienziale molto limitata, con grandi ricadute anche sul piano

cognitivo e relazionale, oltre che psicologico. 29

Atetosi o movimenti atetoidi: movimenti lenti, ameboiformi; distonia: fluttuazione del tono; corea :

movimenti molto rapidi simili a “guizzi” tremori, sia in bambini piccoli che grandi; tremori, movimenti

oscillatori; atassia (statica e dinamica) da patologia cerebellare; sincinesie: composto da sin- (con, insieme,

nello stesso tempo) e cinesia (kìnesis: “movimento”), sono movimenti associati di distretti corporei, inutili,

di accompagnamento, finalizzati ad esempio al raggiungimento di un oggetto.

Sono quindi contrazioni di distretti muscolari lontani dal segmento corporeo che il soggetto intende

mobilizzare; i movimenti ottenuti saranno quindi inutili.

I mirror movements (movimenti a specchio)sono diversi dalle sincinesie: se chiediamo al pz, ad esempio, di

grattarsi la testa o di scrivere, con una mano compierà il gesto richiesto, con l’altra simulerà lo stesso, in

maniera speculare.

Questi si ritrovano sia nelle PCI sia in alcune sindromi genetiche, come, ad esempio, la sindrome di

Kallmann o nella Klippell-Feil.

Alterazione dei Riflessi Riflessi osteo-tendinei: iperreflessia (ipertonie spastiche), iporeflessia (patologie

centrali cerebellari ed extrapiramidali o periferiche con ipotonia); Riflessi cutanei: riflesso plantare

costantemente alterato nelle forme spastiche (r. di Babinski).

Nelle forme spastiche, atassiche, discinetiche abbiamo una serie di elementi caratteristici.

Volendo riassumere:

1. Forme spastiche: si caratterizzano per la presenza di schemi patologici di postura e movimento,

aumento del tono muscolare, iperreflessia, possono essere bilaterali o unilaterali;

2. Forme atassiche: abbiamo la presenza di schemi patologici quali disturbi del movimento, della

coordinazione dinamica del movimento, associati anche ad alterazioni della forza, del ritmo, della

coordinazione e della precisione (dismetria) del movimento.

3. Forme discinetiche: possono essere di tipo distonico (ben più frequente) e coreo-atetosico.

Epidemiologia

Incidenza: Interessa dall’ 1,5 al 2.5-3 per mille nati vivi. L’incidenza sembra essere stabile nel corso del

tempo, nonostante la migliore assistenza perinatale e neonatale, questo perché un contributo continuano a

darlo, alle PCI, i nati pretermine, soprattutto al di sotto delle 30 settimane e anche di basso peso o

addirittura SGA.

Incidenza: 2,5 per mille nati vivi, stabile negli ultimi 50 anni. Negli anni ’80 si è avuto un incremento di

30

prevalenza dovuto probabilmente e ad un aumento della prematurità neonatale e degli SGA (la donna

moderna è sottoposta a maggiori stress anche in gravidanza) e ad una riduzione dei tassi di mortalità

32

(migliore assistenza TIN). La riduzione di incidenza registrata intorno agli anni ’70 è dovuta probabilmente

ad una maggiore mortalità.

Frequenza delle singole forme: le forme spastiche sono sicuramente le più frequenti (83,8 %) di tutte le PCI.

Tra le forme spastiche le più frequenti sono le diplegie (34,7%), seguite dalle emiplegie (30%) e dalle

tetraplegie (19,1%). Le forme atassica e discinetica rappresentano soltanto il 16,2%. La più rara di tutte è la

forma atassica (5,2%), quella discinetica rappresenta l’11% del totale.

Eziopatogenesi

I fattori eziopatogenetici si differenziano, classicamente (come nel ritardo mentale), in cause prenatali,

perinatali e postnatali. In realtà c’è un overlapping rispetto al ritardo mentale.

Fattori prenatali Si riferiscono ai fattori che possono incidere prima o durante la gravidanza. Attualmente

sono i più frequenti (un tempo il 16%) perché grazie alla RM si scoprono malformazioni cerebrali su base

genetica legate a disturbi della migrazione e della differenziazione neuronale e perché molte cause

indeterminate si ritengono essere genetiche e quindi prenatali. Oltre alle malformazioni cerebrali su

presunta base genetica, essi includono: Esposizione a raggi X. Infezioni intrauterine (rosolia, CMV,

toxoplasmosi, in sintesi complesso TORCH). Infezioni a carico degli annessi: recentemente, infatti, sono

state riportate in letteratura una serie di ricerche che hanno messo in evidenza l’importanza di fattori

infiammatori, quali citochine ed interleuchine legate a processi di corioamnionite. Tali fattori sarebbero in

grado di indurre, da un lato, un parto pretermine e, dall’altro, una sequenza patogenetica che conduce ad

una leucomalacia periventricolare. Diabete materno e gestosi. Carenze alimentari. Malattie croniche

materne (cardiopatie, nefropatie, endocrinopatie). Intossicazioni: professionali, accidentali (farmaci),

voluttuarie (fumo, alcol, sostanze stupefacenti). Disordini circolatori: possono riguardare il circolo materno

(affezioni acute o malattie croniche), gli scambi placentari (insufficienza placentare cronica), o il circolo

fetale (malformazioni cardio-vascolari, discrasie ematiche, gemellarità). Fattori perinatali (rappresentano il

60%, dal 45 al 60% ancora oggi) Fino agli anni ’60 erano i fattori più frequenti (anossia fetale, traumi e

31

prematurità, in misura molto minore la postmaturità), oggi invece rappresentano soltanto il 10% (???) , si

riferiscono ai fattori che possono incidere durante il parto o nella prima settimana di vita. Includono: tutte

le situazioni che possono determinare una distocia del parto (distacco di placenta, rottura precoce del

sacco, distocie del funicolo, anomalie di presentazione del feto, inerzia uterina, etc.); tutte le situazioni che

possono incidere nell’immediato adattamento post-partum del neonato (difficoltà respiratorie, ittero,

disturbi metabolici, etc.). Fattori postnatali Sono piuttosto rari (12%) ed includono: traumi, encefalo-

meningiti, accidenti vascolari, intossicazioni, disturbi metabolici, ovviamente entro il primo mese di vita19.

Cause indeterminate Rappresentano il 10%, probabilmente la maggioranza sono genetiche. Sono casi di PCI

in cui le cause sono indefinite e i reperti neuropatologici sono negativi (ad esempio, casi di tetraplegia con

anamnesi muta e modeste note atrofiche alla RM).

31 Il prof. non è d’accordo, in quanto prima abbiamo visto come negli ultimi 40 anni la prematurità è aumentata. Il

prof. ci assicura che la prematurità medio-grave dà un netto contributo non solo alle paralisi cerebrali infantili ma

anche a deficit associati di tipo neurosensoriale (deficit visivi) ed al ritardo mentale. 19 Una paralisi da medullo-

blastoma non è una PCI perché si determina dopo il 1° mese di vita. 33

Neuropatologia

Le alterazioni che più frequentemente si riscontrano a carico del sistema nervoso sono rappresentate da:

malformazioni, lesioni ipossico-ischemiche ed esiti di emorragie endocraniche.

Abbiamo quindi i “malformati” e i “clastici”, ovvero gli ipossico-ischemici.

Malformazioni dell’encefalo

Le malformazioni dell’encefalo possono essere rappresentate da disturbi precoci di differenziazione del

32 33

tubo neurale (anencefalie , encefalo- e mielo-meningocele), disturbi della proliferazione

34

(microcefalia/megalencefalia), disordini della migrazione neuronale (agiria-pachigiria, lissencefalia ,

polimicrogiria, eterotopie sottocorticali, disgenesie corticali e cerebellari).

Lesioni ipossico-ischemiche

Si riferiscono ad una serie di alterazioni, che rappresentano gli esiti di una sofferenza del Sistema Nervoso

Centrale, dovuta ad una ridotta disponibilità di O2. Il glucosio, che rappresenta l’unico alimento per il SNC,

in carenza di ossigeno viene lisato dalla via anaerobica con produzione non solo di una ridotta quantità di

ATP per molecola di glucosio (2 ATP invece di 38 prodotti in aerobiosi) ma anche di acido lattico. Tutto ciò è

responsabile di una sofferenza neuronale che inizialmente si esplica come edema (più o meno reversibile) e

successivamente come necrosi neuronale. La ridotta disponibilità di O2, indispensabile per le normali

attività metaboliche del cervello, può essere dovuta ad una desaturazione arteriosa di O2 (ipossiemia) o ad

una ridotta perfusione arteriosa (ischemia). In tali situazioni si verifica una encefalopatia ipossico-

ischemica, che, pertanto, rappresenta la via finale comune di condizioni che possono interessare il prodotto

del concepimento durante la gravidanza o in periodo perinatale.

L’encefalopatia ipossico-ischemica, comunque determinata, si traduce in necrosi cellulare, con quadri

35 36

anatomo-patologici che variano in rapporto al tipo di lesione residua (cistica o cicatriziale ) e alla

localizzazione. Per quanto riguarda in particolare, la localizzazione della lesione, essa è condizionata dall’età

gestazionale, che determina il grado di maturazione dell’encefalo, e dalla natura del processo ipossico-

32 L'anencefalia, assenza degli emisferi cerebrali, è un'anomalia incompatibile con la vita. Alla massa cerebrale si

sostituisce talvolta tessuto nervoso cistico, a volte ricoperto da cute. Varie porzioni del tronco cerebrale e del midollo

spinale possono mancare o essere malformate. I tentativi diagnostici o terapeutici non sono efficaci e i neonati affetti

nascono morti o muoiono entro alcuni giorni o settimane. http://www.msd-

italia.it/altre/manuale/sez19/2612382.html

33 L'encefalocele, protrusione di tessuto cerebrale e meningeo attraverso un difetto del cranio, è associato a

incompleta saldatura delle ossa della volta cranica (cranio bifido). http://www.msd-

italia.it/altre/manuale/sez19/2612382.html

34 La lissencefalia può essere: A labbra chiuse o a labbra aperte. La corteccia presenta una sorda di rientro: dalla

periferia verso l’interno si approfondisce nella sostanza bianca. Sulla superficie cerebrale si vede quindi una “fessura”,

i labbri della fessura sono costituiti da corteccia. Se i labbri collabiscono la lissencefalia si definisce a labbra chiuse, se

invece formano una V, la lissencefalia si definisce a labbra aperte. Mono o bilaterale. Se colpisce le aree motorie

causa Paralisi Cerebrale. Queste malformazioni cerebrali sono tutte su base genetica. I geni coinvolti (mutati o deleti)

sono: ARX (aristaless -related gene), filamina (ed altri di cui non si capisce il nome )

35 Si possono avere multiple lesioni cistiche che somigliano al formaggio Emmenthal.

36 Lesione gliotica 34

ischemico, che può determinare una prevalenza della componente ipossica ovvero di quella ischemica. Se si

tratta di pretermine o di nati a termine, avremo una differente localizzazione delle lesioni; ciò dipende dagli

“ultimi prati”, cioè dal tipo di circolazione cerebrale, che è di tipo prevalentemente subependimale e

profonda nel pretermine e più sottocorticale e periferica nel neonato a termine.

Guardando una RM di un soggetto con PCI si può capire se il danno è stato ipossico o ischemico; ciò è

possibile perché si conoscono:

Lesioni anatomo-patologiche da ipossia Necrosi neuronale

selettiva: perdita di elementi cellulari, secondo una distribuzione

caratteristica. Le aree maggiormente interessate sono

37

rappresentate da: corteccia cerebrale (ippocampo ), diencefalo,

tronco, cervelletto (cellule di Purkinje; nucleo dentato). Status

marmoratus: localizzato ai nuclei della base. La denominazione

attribuita a tale lesione è dovuta al tipico aspetto “marmorizzato”

assunto dalle strutture interessate in conseguenza dei fenomeni

di necrosi neuronale, gliosi reattiva ed ipermielinizzazione.

Lesioni anatomo-patologiche da ischemia:

Lesione cerebrale para-sagittale: necrosi della corteccia e della sottostante sostanza bianca, che si estende

lungo la convessità cerebrale, in sede parasagittale. Si ha uno slargamento della scissura inter-emisferica

secondario ad atrofia e della corteccia e della sostanza bianca sottostante.

Leucomalacia periventricolare: necrosi della sostanza bianca periventricolare. La leucomalacia – che

letteralmente significa “rammollimento della sostanza bianca” – è una lesione caratteristica dell’encefalo

immaturo, che assume aspetti diversi in rapporto, soprattutto, al grado di maturazione dell’encefalo. Essa

infatti può: 1) Essere limitata all’area adiacente al corno posteriore del ventricolo laterale: 2) Interessare le

aree adiacenti ai corni anteriore e posteriore del ventricolo laterale; 3) Estendersi a tutta la parete dei

ventricoli laterali; 4) Investire la sostanza bianca sottocorticale (come si verifica nel neonato più maturo).

Queste lesioni, tipiche del cervello del neonato pretermine, interessano la capsula interna laddove

camminano le fibre corticospinali. Di queste: le più mediali vanno gli arti inferiori e sono quelle più vicine

38

alla parete ventricolare , le più laterali vanno agli arti superiori. Ciò spiega perché, nel neonato prematuro,

siano interessati primariamente ed in maniera più importante gli arti inferiori.

37 L’ippocampo colpito da necrosi neuronale selettiva alla RM appare un po’ più “accartocciato” un po’ atrofico.

38 Queste fibre “si appoggiano” ai ventricoli laterali. 35

Esiti di emorragie endocraniche Le emorragie endocraniche possono assumere aspetti e localizzazione

diversa in rapporto alla causa che li determina e all’età gestazionale durante cui si verificano. In rapporto

alla sede, vengono abitualmente suddivise in: subdurali, sub aracnoidee, intracerebellari, intraparenchimali,

intraventricolari. In rapporto alla causa, i traumi rappresentano uno dei fattori più frequentemente

implicati nelle emorragie del neonato a termine. Nei neonati pretermine, oltre ai traumi, il meccanismo che

può condurre ad emorragia è quello anossico. Nei neonati pretermine è particolarmente frequente una

forma di emorragia definita, in rapporto alla sede, emorragia periventricolare-intraventricolare.

Lesioni in base all’età gestazionale

Le lesioni ischemiche tipiche del neonato a termine sono: la necrosi neuronale selettiva, lo status

marmoratus, le lesioni cerebrali parasagittali, necrosi cerebrali ischemiche focali e multifocali

(essenzialmente l’encefalopatia multicistica: multiple cisti della sostanza bianca). Mentre le lesioni

emorragiche (dovute ad esempio ad una alterazione della coagulazione, o secondarie a danno ipossico)

tipiche del neonato a termine sono le intraparenchimali ma si possono avere anche: emorragia subdurale,

emorragia peri-intra-ventricolare, emorragia intra-cerebellare. Nel neonato pretermine il quadro tipico

ischemico è la leucomalacia periventricolare (a differenza dell’encefalopatia multicistica del neonato a

termine). Le tipica emorragia del n. pretermine è la peri-intraventricolare.

Queste differenze, tra il neonato a termine ed il neonato pretermine, sono dovute ai diversi stadi di

sviluppo della circolazione encefalica: il n. pretermine ha un tipo di irrorazione ancora immaturo composto

da vasi che, dalla superficie cerebrale (corteccia), si approfondano verso la sostanza bianca e da vasi che,

dall’ependima (ventricoli laterali), risalgono verso il cortex, la zona di incontro (situata intorno ai ventricoli:

periventricolare) è immaturamente povera di irrorazione. Di conseguenza, in presenza di un deficit

perfusivo la prima e più gravemente colpita sarà la zona periventricolare. Quindi possiamo dire che la

differenza tra il neonato a termine ed il pretermine è determinata da una situazione anatomica di base.

Quadri clinici

Tetraplegia

 Diplegia Congenita: Spastica, Atassica;

 Emiplegia

 Paralisi Cerebrali Discinetiche

 Paralisi Cerebrali Atassiche

Tetraplegia spastica

È la forma più grave di PC ma fortunatamente rappresenta soltanto il 4-7% di tutte le PCI. 36

39

I fattori eziologici sono soprattutto prenatali (50%, quadri malformativi , infettivi), seguiti dai perinatali

(30%, fattori ipossico-ischemici e vascolari) ed infine postnatali (15-20%).

Nel neonato pretermine, i fattori perinatali rappresentano il 90-100% delle cause di PCI. Nei neonati a

termine, invece, i fattori eziologici sono più equamente distribuiti ( 35% cause prenatali, 35% perinatali,

30% postnatali).

Nella maggior parte dei casi la tetraplegia spastica è dovuta ad un grave danno anossico-ischemico ed

emorragico pre-perinatale.

In genere non pone particolari problemi nella diagnosi precoce, importante per tentare un precoce

intervento terapeutico.

Il quadro clinico già si annuncia nei primi mesi di vita ed è in genere sovrapponibile sia nel neonato

pretermine che in quello a termine. È presente un’alterazione del tono muscolare con segni di

40

compromissione piramidale: il “lattantino ” tra i 3 ed i 6 mesi di vita presenta movimenti piuttosto rigidi ed

una motricità spontanea ridotta; all’esame neurologico del lattante si saggia spasticità, iperreflessia

tendinea, sincinesie, clono (clono del piede), segno di Babinski (nei casi gravi anche spontaneo). Il bambino

con tetraplegia spastica presenta chiaramente un ritardo di sviluppo psico-motorio: avrà difficoltà nella

prensione e manipolazione degli oggetti, presenterà un ritardo nel controllo del capo,nel controllo del

tronco (non starà mai seduto!) avrà un ipertono agli arti inferiori, vi sarà ritardo/assenza di sviluppo delle

competenze antigravitarie, afasia, disartria. Frequente è la presenza di paralisi bulbari e dei nervi cranici

responsabili di: compromissione del linguaggio, problemi di masticazione e deglutizione, turbe della

digestione (con facile reflusso gastroesofageo),stipsi ostinata. Se non viene trattato adeguatamente e

precocemente può cominciare a sviluppare sintomatologie dolorose con deformità articolari sia a carico

degli arti (soprattutto inferiori) che della colonna vertebrale e delle anche (scoliosi,deviazioni della colonna

vertebrale, anchilosi, displasia dell’anca).

L’epilessia rappresenta una complicanza relativamente frequente. Peraltro, quando si verifica, assume

molto spesso la caratteristica delle forme farmacoresistenti.

Il Ritardo Mentale è abituale: nel 40% dei casi il QI < 50; il 50% dei casi presenta un ritardo medio-lieve; il

linguaggio verbale è assente. La comunicazione mimico-gestuale (l’empatia con la madre) è assente nei casi

più gravi, ma è presente nell’85% dei casi.

39 La tetraplegia è la PCI in cui sono più frequentemente osservate malformazioni encefaliche o gravi lesioni

distruttive, quali la poroencefalia, l’encefalomalacia multicistica o l’idranencefalia. La poroencefalia, cisti o cavità a

carico di un emisfero cerebrale, comunicante con un ventricolo, può insorgere nel periodo pre- e post-natale. Può

essere causata da un'anomalia di sviluppo, da processi infiammatori o da accidenti vascolari, come un'emorragia

intraventricolare estesa nel parenchima cerebrale. L'esame neurologico è di solito anormale e la diagnosi è

confermata dalla TAC e dall'ECO. L'idrocefalo progressivo può richiedere il posizionamento di un sistema derivativo

liquorale. La prognosi è varia: alcuni pazienti presenteranno soltanto segni neurologici lievi e intelligenza normale.

L'idranencefalia è una forma gravissima di poroencefalia, in cui gli emisferi cerebrali sono quasi completamente

assenti. Comunemente il cervelletto e il tronco cerebrale sono normali e i nuclei della base non sono coinvolti

dall'anomalia. Anche le meningi, le ossa e la cute della scatola cranica sono normali. I risultati dell'esame neurologico

neonatale sono di solito anormali, tuttavia i segni neurologici sono molto sfumati. Il bambino non avrà uno sviluppo

normale. All'esame obiettivo il capo sembra normale, ma alla transilluminazione non si evidenziano zone d'ombra.

L'ECO o la TAC confermano la diagnosi. La terapia è soltanto sintomatica, la derivazione liquorale diviene necessaria

solo se la crescita del cranio è eccessiva. http://www.msd-italia.it/altre/manuale/sez19/2612382.html

40 Piccolo lattante 37

Le complicanze più importanti sono cardiorespiratorie: questi bambini (a causa delle malformazioni

articolari) possono andare incontro a grosse scoliosi che causano una pneumopatia di tipo restrittivo,

oppure una cardiopneumopatia; sviluppano facilmente infezioni, ma con gli antibiotici ed altre terapie di

supporto riescono a sopravvivere.

Esempio di forma spastico-distonica: il bambino (nella foto a dx, ovviamente è disteso, non sta in piedi!)

41

presenta Babinski spontaneo ; atteggiamento in estensione degli arti inferiori; per un ipertono degli

adduttori incrocia gli arti inferiori; ha un atteggiamento distonico: ad artiglio della mano destra e con

pronazione dell’arto superiore di sinistra; una distonia facciale. Per provocare questa ricca semeiologia in

un pz. con tetraparesi spastica è necessario metterlo disteso ma questa è una tortura per il bimbo perché in

tal modo si accentua un riflesso tonico-labirintico che il piccolo presenta già, patologicamente accentuato.

L’iperreflessia vestibolo-spinale è dovuta al fatto che le vie reticolo-spinali non sono più controllate dal 1°

motoneurone. Ecco perché va insegnato alle madri come tenere in braccio il proprio figlio: non devono mai

metterlo ad arti distesi ma cercare di “contenerlo”. Inoltre questi pazienti possono presentare piedi in

atteggiamento equino, mano a baionetta.

Talora, l’ipertono spastico degli adduttori è talmente grave da rendere difficoltosa l’abduzione degli arti

inferiori (le mamme lamentano di non riuscire a cambiare il pannolino). Si

può intervenire chirurgicamente con una miotomia esterna oppure con la

tossina botulinica.

Diplegia congenita

È una forma di PC in cui sono interessati entrambi gli emilati, con una netta

prevalenza degli arti inferiori rispetto a quelli superiori, la cui

compromissione molto spesso è evidente solo nelle prime fasi di sviluppo:

progressivamente essa si attenua nel tempo, per cui il quadro risulta

dominato dal deficit motorio agli arti inferiori. L’incidenza della diplegia

congenita è sensibilmente cambiata nel tempo: attualmente essa è molto più

frequente che in passato, è la forma più frequente e rappresenta circa il 45%

dei casi di PC proprio perché è tipica del pretermine (75%, neonati a termine

25% restante) ed i neonati pretermine sono quelli più interessati da PC.

In rapporto alle caratteristiche del quadro neurologico vengono individuate due forme: spastica (molto più

frequente) e atassica.

41 Descrivendo la semeiologia del paziente, il prof. sottolinea l’importanza dell’osservazione medica, dell’occhio

cardanico [Girolamo Cardano (Pavia, 24 settembre 1501 – Roma, 21 settembre 1576?) matematico, medico e

astrologo italiano]. A tal proposito racconta l’episodio di Cardarelli che fece diagnosi di ectasia dell’arco aortico

soltanto ascoltando la voce del paziente: una voce bitonale è indice di compromissione del nervo laringeo ricorrente,

quello di sinistra circonda l’arco aortico. Da questo episodio, secondo il prof. prende il nome il segno di Cardarelli della

voce bitonale. Secondo il Fradà, invece, il segno di Cardarelli è una pulsazione laringo-tracheale in senso laterale (per

lo più da sinistra a destra), visibile, sincrona con la sistole cardiaca, presente nell’aneurisma dell’arco aortico e nei

tumori mediastinici (sindrome mediastinica). Sebbene per il Fradà non sia il segno di Cardarelli, la voce bitonale può

essere comunque presente in corso di sindrome mediastinica (insieme a tosse spastica, stizzosa e latrante) per paralisi

di una corda vocale dovuta a compromissione unilaterale del ricorrente. 38

Diplegia spastica (DS) La DS è frequentemente associata ad una nascita pretermine: secondo diverse

casistiche, essa si sviluppa in percentuali dal 5 al 10% di nati pretermine. Considerando popolazioni di

bambini nati pretermine che hanno sviluppato una PC, la diplegia spastica è rappresentata con una

frequenza di circa il 75%. Anche se la metà dei pz. affetti da DS presenta nell’anamnesi un parto distocico

e/o un’asfissia, la maggioranza degli Autori ritiene che i fattori prenatali abbiano un’importanza

determinante: questi potrebbero, da un lato, favorire un parto prematuro e, dall’altro, condizionare ridotte

capacità adattive, che rendono il neonato maggiormente esposto all’azione di noxae patogene. Sul piano

anatomo-patologico, la lesione caratteristica associata alla DS è la leucomalacia periventricolare.

Il quadro neuroradiologico comprende quindi: iperintensità della sostanza bianca periventricolare, marcata

riduzione della sostanza bianca, dilatazione dei ventricoli laterali che appaiono festonati ed irregolari. La DS

però si può anche verificare nel neonato a termine (rappresentano il restante 25% dei casi) soprattutto per

fattori prenatali (genetici, malformativi, disturbi di circolo), ma anche per disturbi ipossico-ischemici,

idrocefalo progressivo. Sul piano clinico, l’elemento caratterizzante la DS è rappresentato da un’ipertonia

spastica a carico degli arti inferiori.

Il problema è la diagnosi precoce: un bimbo nei primi 4-6 mesi di vita presenterà un repertorio di

movimenti degli arti inferiori piuttosto limitato, con iperestensione di tali arti, tenderà ad incrociarli (o ad

opporsi a movimenti di divaricazione degli arti inferiori) in quanto l’ipertonia interessa in particolare i

42

muscoli adduttori della coscia, gli estensori della gamba e quelli del piede (equinismo) , mentre gli arti

superiori saranno variamente interessati. I pattern motori saranno stereotipi, lo strabismo costante (quindi

saranno presenti anche disturbi di tipo neurosensoriale).

Per quanto riguarda la prognosi del cammino: l’entità della compromissione funzionale è variabile, e va da

forme gravi (circa il 20%), in cui non viene raggiunta la capacità di deambulazione autonoma, e forme lievi

compatibili con il raggiungimento di soddisfacenti autonomie motorie. Molto importante ai fini della

deambulazione è cercare di raggiungere la posizione seduta entro i 2 anni di età, se ciò avviene il cammino

autonomo è possibile entro gli 8 anni di età; ma se non riescono a mantenere la posizione seduta a 2-3 anni

la prognosi del cammino è pessima. Gli arti superiori sono costantemente coinvolti, con una

compromissione molto variabile da caso a caso, e comunque sempre minore rispetto a quella degli arti

inferiori per cui è necessaria molta esperienza. Nella maggioranza dei casi, dopo i primi anni di vita,

l’interessamento degli arti superiori è limitato ad un atteggiamento flessorio del gomito (leggermente

rigido) durante la deambulazione e ad una vivacità dei riflessi tendinei, senza significative limitazioni

funzionali. Abbastanza frequente è la condizione asimmetrica, per un prevalente interessamento di un

emilato rispetto all’altro. La patologia motoria si organizza progressivamente nel tempo, cominciando a

manifestarsi fra i 3 e i 6 mesi di vita con la comparsa di schemi tonici estensori a carico degli arti inferiori e

scarso uso funzionale di quelli superiori (prensione). Lo sviluppo psicomotorio risulta di conseguenza

ritardato, con particolare compromissione della linea posturale. L’epilessia rappresenta un’evenienza

relativamente rara – almeno rispetto alle altre forme di PC.

42 Sono presenti altri segni di natura piramidale, rappresentati dall’aumento dei riflessi tendinei, dal clono, da

sincinesia e dal segno di Babinski. Inoltre alcuni bimbi, durante la deambulazione, tendono all’iperlordosi (ricorda il

video) che col tempo causa dolori alla colonna vertebrale. 39

Il livello cognitivo si colloca abitualmente nei limiti della norma (insomma quasi normale con disturbi di

apprendimento o con un quadro intellettivo lievemente alterato ma mai compromesso come quello della

tetraplegia), anche se sono possibili cadute “settoriali” in alcuni ambiti prestazionali, fra cui in particolare

quelli connessi con abilità visuo-percettive, possono avere sia disturbi della motricità oculare che

dell’inseguimento visivo. Il profilo cognitivo è migliore rispetto a quello riscontrato nella tetra paresi: il

profilo cognitivo è spesso normale (fascia bassa della normalità), talora borderline, talaltra un lieve ritardo

mentale (che rappresenta la regola nella tetra paresi).

(Video) Nella forma lieve di diplegia spastica l’andatura è steppage, steppante, sull’avampiede. È èresente

ipertono degli arti inferiori, clono del piede, ipertono alla tibio-tarsica e una iperreflessia. Gli arti superiori

sono addotti a mò di bilanciere per migliorare l’equilibrio e l’andatura.

Diplegia Atassica (DA) È molto più rara rispetto alla DS. Presenta la stessa distribuzione topografica della

forma spastica, da cui si differenzia per la presenza, sul piano neurologico, di una componente cerebellare

(atassia). Anche per questa forma viene particolarmente enfatizzata l’importanza di fattori prenatali. Essa,

inoltre, rappresenta un esito frequente dell’idrocefalo infantile. Lo sviluppo psicomotorio di questi bambini

è caratterizzato da un’iniziale fase di marcata ipotonia, con ritardo delle acquisizioni posturali.

Successivamente, nel corso dello sviluppo, l’ipotonia viene progressivamente sostituita dalla spasticità e

dalla vivacità dei riflessi tendinei. La componente cerebellare si manifesta con dismetria, tremori ed

oscillazioni nel mantenimento della posizione seduta, di quella eretta e nella deambulazione, che tuttavia

non sempre viene acquisita. L’uso funzionale delle mani è spesso compromesso (dismetria) per la presenza

di atassia.

Emiplegia

L’emiplegia congenita è una forma di PC in cui il deficit motorio interessa un emilato (unilaterale). Nella

maggior parte dei casi si tratta di un emiparesi. Rappresenta circa 1/3 delle PCI (30-35%). È la forma di PC

più comune nei neonati a termine. La forma è generalmente di tipo spastico. Tra i fattori eziologici: nel

neonato a termine prevalgono i fattori prenatali (30%, come disordini circolatori in corso di gravidanza)

mentre nel pretermine prevalgono i fattori perinatali (60%) sia di tipo ipossico-ischemico che di tipo

vascolare.

Possiamo avere sia lesioni malformative (rare:5-15%) nell’emisfero controlaterale all’emisoma paretico,

prevalgono le lesioni periventricolari monolaterali (40-45%) e le lesioni cortico-sottocorticali (10-15%) di

tipo ipossico-ischemico o vascolare con soprattutto aree di poroencefalia oppure malaciche. Le neuro

immagini (TC e RM) metono molto spesso in evidenza lesioni cistiche nel territorio dell’arteria cerebrale

media, interpretate quali esiti di ostruzioni vascolari a genesi non ancora chiarita (stroke arteria cerebrale

media, che va ad irrorare l’insula e le aree motorie). 40


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Corso di laurea: Corso di laurea in Farmacia (Medicina e Chirurgia, Scienze Ambientali e Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali) (CASERTA)
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I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher frank90_sa di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Neuropsichiatria infantile e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Coppola Giangennaro.

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