Malattie dell'orecchio medio

FORME FLOGISTICHE DELL’ORECCHIO MEDIO

- Otite media acuta

- Siero-mucosa

- Purulenta

- Otite media cronica

- Siero-mucosa

- Purulenta

- Colesteatomatosa

- Specifica (tubercolare, luetica)

- Sequele:

- Perforazione timpanica

- Timpanosclerosi

- Conseguenze:

- Mastoidite

- Petrosite

- Labirintite

- Paralidsi del faciale

- Meningite

- Ascesso cerebrale o cerebellare

- Tromboflebite dei seni venosi endocranici o della vena giugulare interna

Otite media siero muscosa sin otite media con effusione, otite media essudiativa, catarro tubarico, otite

media secretiva, glue ear, otite catarrale, otite media non purulenta, tubotimpanite.

è la più comune patologia flogistica dell’orecchio medio e il 90% ne è stato affetto almeno una volta e nei

mesi invernali prima di compiere 2 anni.

È una patologia flogistica a timpano integro, caratterizzata dalla presenza di versamento endotimpanico

che determina ipoacusia trasmissiva in genere inferiore ai 45dB. Le lineee guida della SIO prevedono che sia

caratterizzata da:

- Semplice iperemia della membrana timpanica

- Perdita dei normali punti di repere (triangolo luminoso)

- Retrazione della membrana timpanica

- Evidenza di livello idroaereo.

L’otite siero mucosa viene classificata in

- Acuta: 3 settimane

- Subacuta: 3 mesi

- Cronica: più di 3 mesi

- Ricorrente: 3 episodi l’anno per almeno 3 anni

Fattori favorenti: mancato allattamento al seno, immunodepressione, bianchi, paesi freddi, ereditarietà,

reflusso ge, palatoschisi, ostruzione nasale (Atresia coanale, deviazione del setto, poliposi nasale, neoplasie

nasali), allergia, difetto clearance muco-cigliare

Fattori scatenanti: stenoti della tuba, ipertrofia adenoidea, tumori del cavo rinofaringeo, esiti di

radioterapia, flogosi alte vie aeree (rinite, sinusite, adenoidite), ispirazioni forzate (frequenti nel bambino

invece di soffiarsi il naso), barotrauma, pregresso episodio di otite media purulenta.

Esistono due modalità di insorgenza:

- Difetto di ventilazione tramite la tuba di Eustachio. Caratteristica l’otite barotraumatica:

In corso di flogosi delle alte vie aeree o di altre cause di disfunzione tubarica, un rapido

incremeento dei valori pressori esterni (Atterraggio, discesa da una montagna, immersione),

l’apertura della tuba può non essere sufficiente a garantire un adeguato passaggio di aria

nell’orecchio medio. Ne consegue che nell’orecchio medio la pressione aerea diviene negativa,

facendo collassare le pareti tubariche e rendendone sempre più difficoltoso il meccanismo di

apertura. La progressiva negativizzazione della presione endotimpanica tende a far retrarre la

membrana timpanica rendendo meno efficiente la trasmissione dei suoni (ipoacusia di

trasmissione).

In caso di significativa ostruzione nasale, il movimento di deglutizione comporta negativizzazione

della pressione nel cavo rinofraingeo e richiamo di aria Dall’orecchio medio, che tende ad assumere

una pressione negativa. Allo stesso modo agiscono i movimenti di inspirazione forzata (tirare su col

naso).

- Flogosi delle alte vie aeree trasmessa all’orecchio medio tramite la tuba (rino-otite): l’evento

scatenante è la propagazione di virus (virus respiratorio sinciziale, parainfluenzale, enterovirus,

adenovirus, rhinovirus, citomegalovirus) e microbi nell’orecchio medio attraverso la tuba. Si

instaura un versamento endotimpanico con edema delle pareti tubariche. In caso di pregressa otite

purulenta, la sterilizazione dell’essudato favorisce il ristagnare di un liquido sterile che occupa

l’orecchio medio fino a quando la tuba non è in grado di riprendere la sua normale funzione di

drenaggio.

In presenza di otite sieromucosa la mucosa dell’orecchio medio presenta infiltrazione leucocitaria della

sottomucosa, edema, congestione vascolare, metaplasie (Forme croniche). Il versamento può essere

fluido, denso (glue ear) o ematico (bluastro).

Sintomatologia: sopratutto ipoacusia. otodinia può essere presente nelle prime fasi ma non è mai

molto intensa

Diagnosi: Otoscopia: mostra velatura eo retrazione della membrana timpanica con scomparsa del

triangolo luminoso. Il colorito varia in base al versamento. Se il versamento è parziale si evidenziano

bolle. Le linee guida suggeriscono l’utilizzo dell’otoscopio pneumatico che modificando la pressione del

condotto uditivo esterno, consente di evidenziare l’assenza di mobilità del timpano per la presenza del

versamento.

L’esame audiometrico mostra deficit trasmissivo pantonale lieve-media entità

La timpanometria mostra timpanogramma piatto nella fase di stato, mostra invece picco su valori

negativi nella fase di risoluzione.

prevenzione: bisogna prevenire le patologie flogistiche delle alte vie respiratorie.

Terapia: risolvere le cause determinanti o favorenti l’otite. Antinfiammatori, mucolitici, sostanze agenti

sul surfattante, corticosteroidi, decongestionanti nasali

La terapia insufflativa favorisce la normalizzazione della pressione endotimpanica e consiste nella

manovra di Valsalva (soffiare a bocca e naso chiuso), gonfiare un palloncino con il naso, cateterismo

tubarico.

La terapia chirurgica (paracentesi timpanica: piccola incisione radiale sulla membrana timpanica, nel

quadrante antero-inferiore –no danni-, seguita da aspirazione) è indicata in caso di otite sieromucosa

di durata superiore a 3-6 mesi, ipoacusia bilaterale superiore a 40dB con problematiche scolastiche,

alterazioni strutturali del timpano o disfunzione tubarica. Nel bambino in genere si ricorre anche ad

adenoidectomia la fine di migliorare la funzionalitù tubarica. La perforazione timpanica tende a

chiudersi spontaneamente. Se è necessaria una ventilazione prolungata (glue ear, atelettasia, ipertrofia

mucosa) si può ricorrere al posizionamento di un tubo di ventilazione. Questo verrà espulso

spontaneamento dopo un periodo non prevedibile (alcuni mesi) o per estrazione chirurgica. Molto

raramente possono rimanere reliquati (perforazione, placche timpanosclerotiche).

Complicanze: molto raramente, a causa della cronicizzazione dell’otite, possono insorgere:

- Ridotta pneumatizzazione dell’osso temporale

- Retrazione o atelettasia del timpano

- Otite cronica colesteatomatosa

- Timpanosclerosi

- Sofferenza cocleare (deficit uditivo neurosensoriale o misto).

Otite media purulenta: second la SIO:

- Esordio acuto o recente (72h) dalla visita

- Segni di infiammazione dell’orecchio medio (iperemia, colore giallastro della membrana timpanica)

- Presenza di essudato nell’orecchio medio (Estroflessione della membrana timpanica, assenza o

limitazione di mobilità della mt, otorrea o perforazione timpanica spontanea.

È molto frequente in età pediatrica (60% dei bambini entro 2 anni di vita)

Eziologia: la diffusione avviene mediante la tuba di Eustachio (rinio-otite), meno comunemente

perforazione timpanica o via ematica. L’otite può essere conseguente a influenza o malattie esantematiche

(con maggiore rischio di perforazione del timpano).

- Haemophilus influenzae: (nell’adulto)

- Streptococco pneumonie: (nel bambino). Può internalizzarsi nelle cellule (utile moxifloxacina)

- Moraxella catarrhalis

- Meno comune: pseudomonas e stafilococco (nel neonato)

La cronicizzazione può essere favorita dal biogilm. L’N acetilcisteina è utile a disgregare il biofilm

Decorso:

- Fase dell’iperemia. Senso di ovattamento auricolare e otodinia, febbre. Otoscopia: iperemia

soprauttto a livello del manico del martello

- Fase essudativa: intensa otodinia pulsante. Estroflessione della mt ricoperta da desquamazione.

- Fase della perforazione: l’essudato preme sulla mt e determina la perforazione che consente

drenaggio del pus e ventilazione. Otorrea, ipoacusia

- Fase della guarigione.

Terapia: penicillina e derivati (amoxicillina e acido clavulanico) per os per 10 giorni. Macrolidi se allergia.

Altri cefalosporine, chinolonici (non per bambini). Anche paracetamolo per dolore.

Complicanze: in una minoranza dei casi, in ordien di frequenza:

- Persistenza di perforazione timpanica

- Otite media cronica purulenta

- Mastoidite acuta

- Paralisi del faciale

- Sofferenza cocleare

- Labirintite

- Meningite

- Ascesso cerebrale o cerebellare

- Tromboflebite dei seni venosi o della vena giugulare interna.

Otite media cronica purulenta: flogosi cronica a carico della mucosa dell’orecchio medio e perforazione

timpanica che non manifesta tendenza alla chiusura spontanea. Solitamente è conseguente all’otite media

purulenta cui non ha fatto seguito la chiusura della perforazione timpanica. Fattori favorenti della flogosi

cronica sono:

- Difetti di ventilazione tubarica

- Immunodepressione

- Flora microbica endotimpanica

- Necrosi ossea o timpanica

- Penetrazione di agenti patogeni per contatto con l’acqua

Eziologia:

- Stafilococco aureus (50%)

- Proteus (25%)

- Pseudomonas pocyanea (12%)

- Escherichia coli (8%)

- Streptococco pneumonia (7%)

Anatomia patologica: ispessimento della mucosa, a volte con aspetto polipoide. Riassorbimento delle

strutture osse circostanti o di parti della catena ossiculare. L’erosione più spesso coinvolge il processo

lungo dell’incudine e la soprastruttura della staffa.

Sintomatologia: ipoacusia, otorrea

Otoscopia: perforazione, a volte poliipi flogistici che protrudono dalla perforazione. L’otomicroscopia

permette l’aspirazione delle secrezioni.

Deficit uditivo trasmissivo pantonale o misto.

La TC può essere utile per valutare le eventuali erosioni ossee

Terapia: antibiotici e antinfiammatori steroidei per os o locale.

la guarigione della perforazione timpanica, tranne rare eccezioni, può essere ottenuta solo mediante

intervento chirurgico (miringoplastica: usando la fascia del muscolo temporale del paziente si ricostruisce il

timpano; timpanoplastica: ricostruzione non solo della mt ma anche della catena ossiculare. Prevede

anche a mastoidectomia se è necessario esporre altre regioni oltre l’atrio e ossiculoplastica quando richiede

ricostruzione della catena ossiculare in relazione al mantenimento o meno della parete ossea postero-

superiore del condotto uditivo esterno è possibile distinguere

- Timpanoplastica chiusa: la parete ossea postero-superiore del condotto uditivo esterno è

conservata. È più vicina al normale ma è gravata da maggiori rischi di recidiva del colesteatoma.

Mantiene la separazione tra cavità attico mastoidea e atriale.

- Timpanoplastica aperta: si abbatte la parete ossea postero-superiore creando una neo cavità,

costiuita da atrio, attico e antro. Essa viene chiusa dal posizionamento di un neotimpano. Al fine di

esporre meglio la cavit