Lezione 2 anatomia funzionale degli apparati locomotore e nervoso

PRONO-SUPINAZIONE: VALUTAZIONE

La prono-supinazione solitamente è valutata quando il gomito è flesso a 90° ed è a contatto con il corpo.

Quando il gomito è esteso, l'avambraccio, il quale si trova sul prolungamento dell'omero, in genere se viene prono-supinato fa avvenire la rotazione della spalla, quindi in realtà riusciamo a prono-supinare in modo maggiore se abbiamo il gomito esteso in quanto avvengono dei meccanismi articolari anche a livello della spalla. Esiste anche un coinvolgimento del complesso articolare del polso, e se pensiamo a movimenti complessi come prendere un oggetto dietro di noi, abbiamo sia il movimento di prono-supinazione ma anche l'aiuto della spalla e del polso. Questo permette di raggiungere angoli diversi a seconda di dove siamo posizionati noi con il corpo.

Distinguiamo nel movimento di prono-supinazione la pronazione che ha un angolo di circa 85° con gomito flesso.

Fattori limitanti la pronazione:

• Tensione dei legamenti quadrato, radioulnare dorsale dell'articolazione distale;
• Contatto del radio con l'ulna il quale causa lo schiacciamento del flessore lungo del pollice contro il flessore profondo delle dita per il sovrapporsi del radio con l'ulna;
• Tensione della membrana interossea (tessuto fibroso che unisce il radio all'ulna da prossimale a distale, infatti le lesioni della membrana sono molto difficili sia da diagnosticare sia da trattare);
• Tensione delle fibre dei muscoli antagonisti (supinatore e bicipite brachiale) che se forzati creano uno stop al movimento sopra massimale.

La supinazione ha mediamente un angolo di 90°

Fattori limitanti la supinazione:

• Tensione dei legamenti quadrato e radioulnare palmare dell'articolazione radioulnare distale;
• Tensione della corda obliqua di Weithbrecht, cioè quella struttura fibrosa prossimale a livello radio-ulnare;
• Tensione della membrana interossea;
• Tensione delle fibre dei muscoli antagonisti (supinatore e bicipite brachiale).

muscoli pronatori

Questi quattro fattori messi insieme evitano l'eccesso articolare in prono-supinazione.

PRONO-SUPINAZIONE: VALUTAZIONE

Valutiamo la prono-supinazione a gomito flesso, con il braccio attaccato al tronco, con la mano aperta e il pollice aperto e questa posizione ci permette di valutare la prono-supinazione con un angolo di 90° e 85°.

Nella parte in mezzo della figura 8 vediamo come dobbiamo posizionare la mano nella posizione neutra. figura 8

POSIZIONE DI VALUTAZIONE ARTICOLARE:

ESAME ARTICOLARE FLESSIONE

La posizione di partenza vede:

• Il paziente supino
• L'arto superiore lungo il fianco
• Il gomito esteso con mano supinata e omero fissato
• Prendiamo un goniometro: sul piano sagittale, il fulcro posizionato lateralmente all'articolazione e tra gli epicondili omerali, un braccio lungo l'asse longitudinale del braccio l'altro lungo l'asse longitudinale dell'avambraccio
• angolo supplementare
• Movimenti sostitutivi:

flessione della spalla (valutazione della flessione attiva e passiva possiamo arrivare circa a 150°: vedi figura 8)

La flessione è favorita dall'orientamento paletta omerale (45° anteposizione sul piano laterale) mentre è limitata dal capitello e dal coronoide. Inoltre è attivata da: muscoli primari cioè bicipite, brachiale anteriore, brachioradiale. È innervata dai complessi nervosi C7-C8; esistono dei muscoli secondari che aiutano nel movimento di flessione che sono i muscoli epitrocleari.

ESAME ARTICOLARE ESTENSIONE

La posizione di partenza vede:

• Paziente supino
• Arto superiore lungo il fianco con omero fissato al tronco
• Prendiamo un goniometro: sul piano sagittale, fulcro laterale all'articolazione e tra gli epicondili omerali, un braccio lungo l'asse longitudinale, l'altro lungo l'asse longitudinale dell'avambraccio
• angolo reale
• Eventuali limitazioni andranno registrate come negative

In soggetti

Con l'assità di tipo legamentoso particolarmente accentuata possiamo vedere anche un guadagno anche di 10° in estensione. (vedi figura 9)

ESAME ARTICOLARE PRONO-SUPINAZIONE

La posizione di partenza vede:

• Paziente seduto (o in piedi) con braccio verticale fissato al torace, gomitoflesso a 90° per escludere movimenti di intra-extrarotazione della spalla come compenso
• Pollice rivolto verso l'alto, palmo della mano che guarda medialmente, cioè quella che è la posizione di prono-supinazione neutra (avambraccio in posizione neutra tra supinazione e pronazione); polso in posizione neutra
• Per verificare la prono-supinazione faccio prendere una matita impugnata dal soggetto può evidenziare meglio i gradi di escursione in caso di difficoltà (figura 10)

Il fulcro del goniometro va sull'asse longitudinale dell'avambraccio, un braccio del goniometro posto davanti alla mano accompagna la matita l'altro rimane verticale su un piano

frontale e parallelo al braccio(linea media dell’omero). In questo caso dobbiamo fare l’analisi dei gradi. Noi dobbiamo sempre partire dal presupposto che stiamo facendo una valutazione articolare in funzione di vari deficit e in funzione di eventuali progressi dopo il trattamento fisioterapico di un gomito che ha subito un processo d tipopatologico.

Compensi da evitare

1. Se il paziente ha una errata impugnatura della matita (se il paziente non è in grado di impugnare la matita si può usare come riferimento il dito medio)
2. Se il paziente modifica dell’angolo di gomito e polso
3. Se applica una flessione e/o deviazione ulnare del polso
4. Se fa una supinazione: adduzione e rotazione esterna della spalla e inclinazione omolaterale del tronco
5. Se compie una pronazione: abduzione e rotazione interna della spalla e inclinazione contro laterale del tronco

Tutti meccanismi di compenso; quando il gomito è lesionato crea una serie di meccanismi di compenso (come

quellisopraelencati) a livello della spalla o del polso siaprossimalmente che distalmente, ma anche a livello del tronco,per cui un paziente con un gomito limitato spesso compensabenissimo perché il gomito viene visto come elementostabilizzante di spalla e polso. Anche le rigidità del gomito comeesito non devono essere viste come limitanti.

Figura 9 schemi che rappresentano i movimenti del gomito. Lgomito ha una cinematica complessa quindi scomposi inmovimenti più semplici. figura 9

Il gomito si muove attraverso dei meccanismi di CINEMATICA, STATICA E DI TRASMISSIONE DELCARICO.

Nella CINEMATICA troviamo il centro di rotazione della flesso-estensione occupa area di 2-3 mm al centro della troclea, punto in cuifacciamo centro di rotazione del gomito.

La STATICA del gomito è fatta dai legamenti: LCM= legamentocollaterale mediale è costituito da un fascio anteriore e da uno obliquo); ilLCL= legamento collaterale laterale ha una parte ulnare e una radiale;

• I flessori, formati da: bicipite brachiale (non attività in pronazione), brachiale (flette in pronazione e supinazione), brachioradiale (flette soprattutto in posizione neutra e in valgo), e pronatore rotondo (flette in pronazione).
• I estensori, formati da: tricipite brachiale (estende in tutte le posizioni), anconeo (estende soprattutto in posizione neutra e in valgo), e estensori radiali del carpo (estendono soprattutto in posizione neutra e in valgo).

• Gli estensori: tricipite brachiale, anconeo (attivo anche in pronazione, supinazione e flessione – stabilizzatore dinamico)
• Un altro gruppo presente è formato dai pronatori e supinatori.

Questi sono i due gruppi muscolari attivati, a seconda del grado di inclinazione può essere attivato maggiormente il brachiale o il brachiale.

Supinatori e pronatori

Muscoli del braccio

Possiamo descrivere due localizzazioni diverse per questi muscoli derivate dalla presenza di una fascia connettivale detta fascia brachiale: i dispositivi muscolari sono avvolti da questa struttura fibrosa che invia due setti intermuscolari detti laterale e mediale che dividono di fatto i muscoli del braccio in:

• ANTERIORI: di natura prevalentemente flessoria: si tratta di quei muscoli che agiscono sull'articolazione del gomito in particolare sulla componente della troclea; sono: bicipite brachiale, coracobrachiale e brachiale.
• POSTERIORI: di natura prevalentemente estensoria.

Sono: tricipite brachiale e anconeo. Bicipitebrachiale è caratterizzato dalla presenza di due capi di origine: il capo lungo: origina dalla tuberosità sopraglenoidea della scapola. ○ capo breve che origina invece a livello dell'apice del processo coracoideo.
Figura 10
Figura 10
Patologie comuni: in questa figura vediamo l'olecrano, che dal punto di vista della flessoestensione, è in grado di limitare in estensione il gomito, quando abbiamo una frattura dell'olecrano (in genere data dal un trauma diretto sul gomito), l'olecrano stesso si stacca e il tricipite lo tira prossimalmente formando una diastasi tra l'ulna e l'olecrano, questo avvenimento da un'instabilità del gomito posteriore, e questa condizione deve essere per forza risolta se no abbiamo un'instabilità in estensione del gomito. Come risolviamo questa patologia? Il frammentone rosso in figura che si è staccato dall'ulna dobbiamo

Ricostruirlo è una delle tecniche più usate per ricostruirlo è l'osteosintesi con cerchiaggio dinamico (figura 11). Si utilizzano dei fili di Kirschner che andranno a chiudere la frattura e anche un cerchiaggio tirato in modo tale che nel movimento di flessoestensione la frattura si compatti. Questa tecnica è una delle più utilizzate per quanto riguarda la frattura dell'olecrano che è una delle patologie più frequenti del gomito.

Se noi abbiamo invece una frattura più o meno complessa del capitello radiale, anche in questo caso due opzioni terapeutiche:

• Una buona ricostruzione del capitello radiale e magari la sua fissazione attraverso delle placche; è fondamentale per la biomeccanica del gomito che il capitello radiale sia al suo posto per la prono-supinazione, quindi correttamente posizionato, altrimenti genererebbe una limitazione funzionale.