Lezione 2 anatomia funzionale degli apparati locomotore e nervoso

Afalone 5: Prof. De Giovanni

Lezione 2 Gomito

Il gomito è un’articolazione che mette in difficoltà perché è un’articolazione molto complessa e problematica al trattamento in quanto da sempre un po' di rigidità articolare sia in ambito traumatologico sia in ambito ortopedico.

La biomeccanica è l'applicazione dei principi della meccanica agli organismi viventi, quindi noi dobbiamo occuparci del movimento. Chi si occupa di biomeccanica deve individuare fattori intrinseci che generalmente sono le leve muscolari e deve occuparsi di fattori estrinseci che generalmente sono le forze.

In particolare, la biomeccanica analizza il comportamento delle strutture fisiologiche quando sono sottoposte a sollecitazioni statiche o dinamiche (movimento).

• Fattori intrinseci = leve muscolari figura 1
• Fattori estrinseci = forze

Biomeccanica del gomito

L’anatomia del gomito prevede 3 articolazioni; è considerata ginglimo trocoidele cui tre articolazioni sono:

• Omero radiale
• Omero ulnare
• Radio-ulnare prossimale

Tre rapporti articolari diversi che stanno tutti nella stessa cavità articolare con un'unica capsula. (In figura 1 si vedono i diversi tipi di articolazioni).

Nella figura 2 vediamo l’articolazione del gomito; l’omero si articola con radio e ulna formando l’articolazione omero radiale, l’articolazione omero ulnare e il rapporto tra radio e ulna nell’articolazione radio-ulnare prossimale. Quest’ultima è molto importante perché nei movimenti di prono-supinazione deve agire in contemporanea e in sincronia con la radio-ulnare distale.

Capsula articolare

Non prendendo in considerazione cute e sottocute, la capsula articolare è la parte più esterna e circonda le tre articolazioni, ha la caratteristica di essere molto innervata, è un collegamento neurologico tra spalla e mano, anteriormente e posteriormente è molto sottile, invece è spessa lateralmente dove si integra con i legamenti, infine tra radio e ulna è presente una membrana interossea che deve essere integra e funzionante per permettere i movimenti di prono-supinazione.

In figura 3 vediamo in alto: la capsula articolare vista anteriormente con l’epicondilo laterale e l’epicondilo mediale, le inserzioni capsulari, i legamenti collaterale ulnare e il legamento collaterale radiale, il quale si confonde con il legamento anulare che è quella struttura fibrosa che circonda la testa del radio (capitello radiale).

Abbiamo inoltre un’inserzione del bicipite brachiale sul tubercolo del radio, l’inserzione del muscolo brachiale sull’ulna e la corda obliqua che sta a cavallo tra radio e ulna.

In figura 3 a sinistra in alto: visione laterale del gomito con il legamento anulare e il collaterale radiale. Quest’ultimo di divide in più fasci, cioè il fascio anteriore e fascio posteriore. Vediamo l’inserzione del tricipite sull’olecrano e la borsa olecranica (famosa per dare come patologia infiammatoria la borsite tipicamente caratteristica del gomito).

In figura 3 in basso a sinistra: vediamo la capsula articolare aperta con l’esposizione delle cartilagini articolari, dell’omero, dell’ulna, il rocchetto dell’omero (in una frattura particolarmente complessa andrebbe ricostruito per permettere lo svolgimento della funzione articolare).

In figura 3 in basso a sinistra: vista posteriore dell’articolazione con il becco dell’olecrano che si va ad articolare con la fossetta olecranica dell’omero, questi vincoli ossei sono quelli che permettono sia il movimento che la stabilità articolare.

In figura 4 a sinistra: vediamo l’olecrano anteriormente, con la sua fossetta che si adatta alla fossetta dell’omero, il capitello radiale (molto complessa come struttura e permette la prono-supinazione girando su se stessa).

In figura 4 a destra: vediamo l’effetto del radio e dell’ulna in supinazione e in pronazione con la rispettiva membrana interossea e la corda obliqua e questi ultimi saranno i nostri vincoli articolari che permettono il movimento ma non la lussazione articolare. Vediamo come la parte distale di radio e ulna, nella articolazione radio-ulnare distale, collabora con la radio-ulnare prossimale per permettere lo scavalcamento delle due ossa nel movimento di prono-supinazione.

Capsula articolare: i legamenti

• Legamento collaterale mediale; il quale ha 3 fasci:
  • Anteriore
  • Posteriore
  • Obliquo
• Legamento collaterale laterale: il quale va a fondersi direttamente con il legamento anulare, il quale è quella struttura fibrosa che circonda la testa dell’omero prossimale e capitello radiale.

Gomito: articolazioni (figura 5)

• Articolazione omero-ulnare; la quale è composta da:
  • Epicondilo (omero)
  • Troclea
  • Incisura trocleare
• Articolazione omero – radiale; la quale è composta da:
  • Epicondilo (omero)
  • Capitello (in flessione c’è contatto con la fossa radiale, mentre in estensione non c’è contatto tra i due capi articolari)
• Articolazione radio - ulnare prossimale: unità funzionale con radio ulnare distale essenziale per prono-supinazione figura 5

Il gomito anatomicamente è costituito da una sola articolazione, cioè sta solo in una cavità articolare con tre articolazioni distinte, però fisiologicamente si riconoscono due funzioni separate:

• La flesso-estensione la quale interessa le due articolazioni principali:
  • Omero-ulnare
  • Omero-radiale
• La prono-supinazione che interessa le articolazioni radio-ulnare, noi stiamo parlando del gomito quindi parliamo principalmente della prossimale ma è necessario conoscerle entrambe perché in questo movimento è coinvolta.

Posizione di valutazione

Dobbiamo verificare la posizione dell’omero per fare alcune considerazioni rispetto al complesso radio-ulnare: In posizione zero, sul piano frontale e sagittale l’asse longitudinale del braccio è perpendicolare al terreno (posizione di partenza). Sul piano orizzontale è nella posizione intermedia tra l’intrarotazione e l’extrarotazione. Sul piano sagittale si trova sulla continuazione dell’asse longitudinale dell’omero formando un angolo in valgismo di circa 155°/170° perché fisiologicamente ho un valgismo che è variabile di qualche grado (nell’uomo e nella donna varia in quanto solitamente la donna ha il gomito più varo). Sul piano orizzontale è nella posizione intermedia fra la supinazione e la pronazione.

Questa tendenzialmente è la posizione con cui noi valutiamo e iniziamo a valutare la funzione articolare del gomito.

Mobilità articolare

• Estensione 0/5° = maggiore estensione rispetto al piano orizzontale di 5° per lassità legamentosa
• Flessione 145°
• Supinazione 90°
• Pronazione 85°

Valori di mobilità articolare di un gomito senza particolari patologie che però possono variare leggermente.

Flessione

Movimento che permette l’avvicinamento della superficie volare dell’avambraccio a quella del braccio. È il movimento che porta l’avambraccio in avanti, in modo che la superficie anteriore dell’avambraccio va incontro alla superficie anteriore del braccio. L’ampiezza attiva non supera 145°, mentre quella passiva può arrivare a 160° perché possiamo vincere passivamente alcune condizioni di limite articolare dovuto ai tessuti molli.

I fattori limitanti per la flessione sono:

• La flessione attiva viene limitata anteriormente dal contatto con le parti molli ed è questo il motivo per cui la flessione attiva è minore della passiva; io posso forzare e comprimere i tessuti molli anteriormente cioè il sottocute e i muscoli;
• La flessione passiva è limitata dalla “salienza” della testa radiale contro la fossetta sovra condiloidea; in anteroposteriore, in posizione anatomica, la testa del radio non è in contatto con l’omero, ma se noi prendiamo la posizione funzionale, cioè con il gomito flesso ci accorgiamo che la testa del radio va ad incontrare l’epifisi distale dell’omero (sia il radio sia l’ulna). La flessione passava è limitata posteriormente della coronoide contro la fossetta sovratrocleare (a livello della troclea);
• Tensione parete posteriore e anteriore della capsula articolare
• Tensione passiva del tricipite brachiale

Spiegazione di ciò in figura 6: (vincoli articolari, ossei e dei tessuti molli che limitano la flessione figura 6 forzata, oltre 145°)

Figura 7

1. Tessuti molli
2. Testa del radio che va in contro all’epifisi distale dell’omero
3. Processo coronoide limita andando contro la parete anteriore dell’omero figura 7
4. Tricipite brachiale

Estensione

È il movimento del gomito che porta indietro l’avambraccio. La posizione di riferimento in genere corrisponde all’estensione completa, cioè a 0°.

È possibile trovare 5°-20° di estensione maggiormente nelle donne e nei bambini, che può essere dovuta ad una lassità legamentosa superiore del normale o ad una brevità dell’olecrano.

Fattori limitanti per l’estensione sono:

• La “salienza” del becco dell’olecrano nel fondo della fossetta olecranica;
• La tensione della parte a