Le malattie del sangue e della coagulazione

Le malattie del sangue e della coagulazione

La quantità di eritrociti è 4-5.5 milioni nell’uomo e 4.2 milioni nella donna.

Anemie

Riduzione della concentrazione di emoglobina nel sangue al di sotto dei valori normali con riduzione della capacità di trasporto dell’ossigeno, insufficiente a soddisfare la richiesta di ossigeno dei tessuti (250 ml/min). La [Hb] nel maschio adulto è 14-18 g/dL, mentre nella femmina adulta è 12-16 g/dL.

Sintomatologia: Pallore, debolezza, malessere, affaticamento.

Conseguenze: Dispnea e aumento della gittata cardiaca con insufficienza cardiaca associata alla difficoltà respiratoria.

L’emoglobina è un tetramero di 4 catene globiniche a ciascuna delle quali è legato un gruppo prostetico eme (protoporfirina e ferro); quella fetale non è presente nell’adulto poiché tiene molto più stretto l’ossigeno e sarebbe un problema poiché non andrebbe a rilasciarlo ai tessuti:

• Metaemoglobina: Deriva dall’ossidazione del ferro da Fe²⁺ a Fe³⁺: non è più in grado di legare l’O₂, causando cianosi (forma congenita o acquisita);
• Carbossiemoglobina: Deriva dall’esposizione a CO; l’eme ha affinità per CO 200 volte superiore a quella per l’emoglobina.

Classificazione delle anemie

In funzione dei meccanismi patogenetici di base:

• Perdita di sangue;
• Insufficiente produzione;
• Aumentata distruzione.

Oppure in funzione dell’aspetto degli eritrociti negli strisci di sangue:

• Dimensioni (normociti, microciti, macrociti);
• Grado di emoglobinizzazione (normocromici, ipercromici, ipocromici);
• Altri caratteri particolari.

Anemie da perdita di sangue

• Perdita acuta: Reazioni variabili a seconda della velocità dell’emorragia, fino allo shock e alla morte; avviene per una ridotta ossigenazione che causa un aumento dell’eritropoietina e dell’emopoiesi (i globuli rossi sono normali e reticolociti);
• Perdita cronica: Si ha quando la quota persa supera la capacità rigenerativa o le riserve di ferro (malnutrizione, malassorbimento, gravidanza, malattie del tratto gastrointestinale: ulcere, carcinomi).

Anemie da insufficiente produzione

Per difetti della proliferazione dei precursori degli eritrociti

Aplasia pura degli eritrociti, per soppressione selettiva dei precursori eritroidi (primitiva o secondaria a neoplasie, farmaci, malattie autoimmuni); Anemie aplastiche o ipoplastiche: insufficiente produzione o rilascio degli elementi figurati del sangue (pancitopenia, cioè diminuzione di tutti i tipi cellulari); il midollo osseo è ipocellulato, con prevalenza di cellule adipose, mentre gli eritrociti sono normocitici e normocromici.

• Anemia aplastica congenita o anemia di Fanconi (rara): difetto ereditario della proliferazione cellulare che si manifesta nell’adolescenza (alterazione dei meccanismi di riparazione del DNA), con pancitopenia, anomalie congenite (renali, ossee) e microcefalia;
• Anemia aplastica acquisita: Idiopatica (più frequente) o patogenesi di tipo autoimmunitario o su base tossica, dose-dipendente, da radiazioni ionizzanti, infezioni virali, infiltrazioni metastatiche del midollo.

Per difetti di maturazione degli eritrociti

Anemie sideropeniche (condizione più frequente di anemia); il Ferro (uomo: 80-170 μg/dL, donna: 60-140 μg/dL) viene trasportato nel plasma dalla transferrina epatica, complessato alla ferritina nelle cellule, dove forma granuli di emosiderina se in eccesso. Il Ferro degli alimenti passa senza controllo nell’enterocita; il controllo avverrà solo dopo, nel passaggio da enterocita al sangue; in caso di deficit severo si ha:

• Blocco dell’eritropoiesi: Difetto nella sintesi dell’Hb e nella produzione di globuli rossi da parte del midollo (anemia ipocromica microcitica);
• Danno epiteliale (glossite atrofica): Deplezione nei tessuti degli enzimi che contengono ferro.

Cause:

• Carenze alimentari: apporto insufficiente nei neonati, bambini, anziani, ecc.;
• Aumento della richiesta in gravidanza e nell’allattamento;
• Alterato assorbimento: lesioni digestive, sindromi da malassorbimento, gastrectomia, diarrea cronica;
• Perdita ematica cronica: sanguinamenti o emorragie esterne (varici esofagee, ulcera peptica, neoplasie del tratto g.i., genitale, urinario, menorragie), parassitosi del tratto g.i. (ossiuri).

Anemie sideroblastiche:

• Forme congenite: sono rare e legate al cromosoma X e legate a mutazioni somatiche;
• Forme acquisite possono essere:
  • Primarie o idiopatiche: si manifestano nell’età media senza causa apparente;
  • Secondarie: in correlazione con l’esposizione a farmaci o tossici o come primo sintomo di una leucemia o di un disordine mieloproliferativo.

Anemia da insufficienza renale cronica: Si sviluppa per ridotta produzione di eritropoietina da parte dei reni danneggiati; è un’anemia normocromica e normocitica di gravità variabile: i globuli rossi sono facilmente emolizzabili per fenomeni di lipoperossidazione.

Anemie megaloblastiche o macrocitiche: Dovute a insufficiente sintesi del DNA per deficit della vitamina B12 o di acido folico; si ha uno sviluppo nucleare anomalo, con maturazione cellulare inefficace e formazione di megaloblasti, con distruzione midollare (eritropoiesi inefficace). Si sviluppano poi anche un’iperplasia midollare e un aumento delle dimensioni e forma (aniso e poichilocitosi) dei globuli rossi (anemia macrocitica) ma anche di globuli bianchi e piastrine; alla fine si avrà pancitopenia causata dall’apoptosi e una leggera emolisi periferica delle emazie a causa della forma e dimensioni anomale.

• Anemia da carenza di vitamina B12: Per ridotto apporto dietetico, malassorbimento (atrofia della mucosa gastrica per fattori genetici e autoimmunitari, spesso in concomitanza con altre malattie autoimmuni, causando una carenza di fattore intrinseco e cioè “anemia perniciosa”), malattie intestinali primitive (diverticolite), resezioni intestinali, infezioni o infestazioni (tenia), deficit di transcobalamina. Si hanno così dei processi degenerativi del midollo spinale e dei nervi periferici, ittero, splenomegalia, affaticabilità, segni e sintomi gastrointestinali.
• Anemia da carenza di acido folico: Forme primarie o secondarie per ridotto apporto dietetico, malattie intestinali, ridotto assorbimento, farmaci antagonisti, aumentata richiesta (gravidanza).

Anemie emolitiche

Emolisi: Prematura distruzione degli eritrociti rilasciati dal midollo, con aumento della bilirubina non coniugata; i meccanismi compensatori sono: incremento nella produzione di eritropoietina e nel rilascio di globuli rossi dal midollo osseo, con espansioni midollari e deformità ossee nelle forme croniche.

Emolisi intravascolare: Per:

• Danno meccanico (trombi, traumi fisici ripetuti);
• Fattori esogeni tossici, parassiti intracellulari (malaria).

Conseguenze: Emoglobinemia, emoglobinuria, ittero, emosiderinuria.

Emolisi extravascolare:

Conseguenze: Splenomegalia e ittero.

• Anemia emolitica alloimmune: Distruzione di globuli rossi circolanti eterologhi da parte di alloanticorpi:
  • Reazione a trasfusione di derivati del sangue incompatibili (emolisi intravasale);
  • Malattia emolitica del neonato (emolisi extravasale): tipo AB0 (madre 0 e feto A); tipo Rh (antigene D).
• Anemia emolitica autoimmune da anticorpi caldi: Spesso primaria o idiopatica (50%); può derivare come complicanza di patologie neoplastiche (linfomi, leucemie), di disordini del sistema immunitario (lupus), patologie virali, farmaci (formazione di immunocomplessi, formazione di un nuovo aptene di superficie, cross-reattività con componenti di membrana). Si ha la presenza di IgG, più raramente IgA o IgM, reattive massimamente a 37ºC: non legano il complemento e non agglutinano gli eritrociti (anticorpi incompleti). Le cellule rivestite di anticorpi aderiscono ai macrofagi della milza che hanno IgGR, si trasformano in sferociti e vengono eliminati (emolisi extravascolare).
• Anemia emolitica autoimmune da anticorpi freddi:
  • Da agglutinine fredde: IgM con elevata avidità a basse temperature prodotte spontaneamente (forma idiopatica) o secondariamente a infezioni (EBV) o malattie linfoproliferative; legano e agglutinano gli eritrociti a basse temperature e fissano il complemento. Quando il sangue si riscalda in genere l’IgM viene rilasciata, ma in parte viene attivato il complemento o gli eritrociti opsonizzati sono fagocitati nel fegato e nella milza. I globuli rossi agglutinati provocano ostruzione vascolare, fenomeno di Raynaud nei distretti corporei periferici (mani, piedi, viso).
  • Da emolisine fredde (emoglobinuria parossistica a frigore, rara): Le IgG legano a basse temperature l’antigene presente sui globuli rossi e possono attivare il complemento; si hanno autoanticorpi, o più frequentemente anticorpi formati in seguito a infezioni polmonari, morbillo, parotite, sindromi influenzali (frequenti nei bambini). La lisi si verifica nelle regioni calde: si formano le bit cells, cioè “cellule morsicate” per fagocitosi ma non alterate.

Anemie emolitiche da difetti di membrana (congenite): Alterazioni strutturali della membrana plasmatica (perdita di plasticità e deformabilità del globulo rosso):

• Sferocitosi ereditaria (tratto autosomico dominante): Difetto di spectrina o altri componenti del citoscheletro dei globuli rossi, che diventano sferici (meno deformabili) e vanno incontro ad emolisi extravascolare.
• Ellissocitosi ereditaria (tratto autosomico dominante): Alterazione di proteine del citoscheletro caratterizzata da globuli rossi ellittici o ovali, meno grave.

Anemie emolitiche da difetti intraeritrocitari: Riguardano enzimi coinvolti nelle vie metaboliche del metabolismo glicidico, con effetti sul flusso elettrolitico, sulla funzionalità della membrana, sullo stato dell’Hb, sull’efficacia antiossidante; la presenza di enzimi nei globuli rossi determina una vita più breve:

• Deficit di glucoso-6-fosfato deidrogenasi: Carattere patologico (frequente) legato ad una mutazione a carico del gene, localizzato sul cromosoma X, che codifica per l’enzima G6PD.