Laboratorio: Il colloquio

Villani - Laboratorio: Il colloquio clinico

Prof.ssa Silvia Villani

Psicologa-Psicoterapeuta

Docente e Supervisore AIAMC Analisi Italiana Modificazione Comportamento

Prof. A.C. Università degli studi di Pisa

La psicologia clinica: definizione

La Psicologia clinica procede allo studio approfondito di casi individuali, al fine di evidenziare le particolarità o le alterazioni del funzionamento psicologico di una persona.

Oggetti di studio

• La varietà e la specificità delle situazioni soggettive e dei bisogni dei pazienti, piuttosto che un tipo personologico prevalente o un particolare insieme di abilità e di tratti.
• La diagnosi dei diversi livelli evolutivi e delle differenti organizzazioni intra e interpersonali, piuttosto che la diagnosi fenomenologica basata sulla presenza di segni e sintomi.
• Le possibili differenze fra i trattamenti, piuttosto che un orientamento terapeutico onnicomprensivo.

Diagnosi psicologico-clinica

- Da un concetto riduttivo e limitato di diagnosi, intesa come inquadramento nosografico, a un concetto multidimensionale di assessment (valutazione), più strettamente legato alla prognosi e al trattamento.

- Diagnosi non nel senso di attribuzione di un’etichetta ma di un processo che dà senso alla relazione clinica e prepara la vicenda terapeutica.

Il lavoro diagnostico è il luogo nel quale confluisce gran parte delle conoscenze di cui dispone la psicologia clinica e, la capacità di effettuare una diagnosi del funzionamento del paziente (diagnosi funzionale) è identificata come il requisito professionale che definisce il ruolo e il compito dello psicologo clinico.

Diagnosi funzionale

La valutazione di come l’individuo tende a funzionare dal punto di vista cognitivo, affettivo e comportamentale. Significa valutare sia le aree patologiche che quelle sane della personalità, poiché per aiutare qualcuno occorre conoscere sia le sue capacità adattive sia le sue aree disfunzionali.

Per arrivare a una diagnosi valida e utile, i comportamenti dell’utente/cliente (che possono essere simili a quelli di altri individui) devono essere compresi nella specificità del suo contesto e della sua storia di vita. Anche se i comportamenti osservabili di individui diversi possono sembrare molto simili tra loro, i loro significati e le loro motivazioni possono essere piuttosto diversi e, quando vengono presi in considerazione, possono produrre diagnosi differenti, o persino nessuna diagnosi.

Molti aspetti normali del funzionamento, che vanno dagli eventi avvenuti nell’infanzia alla normale gamma di strutture caratterologiche che interagiscono con le esperienze nel produrre la patologia, dovrebbero entrare a far parte dell’intero processo diagnostico.

Wakefield J.C. (2005), definisce assessment una diagnosi intesa in questo senso ampio mentre usa il termine “diagnosi” per riferirsi esclusivamente al ristretto compito dell’identificazione del disturbo del paziente.

L’assessment deve essere unico per ogni individuo poiché i disturbi di due persone non si verificano a causa della stessa identica sequenza di eventi; molti individui, invece, possono avere lo stesso disturbo.

L’assessment così inteso, permette di identificare non solo ciò che va male nel funzionamento mentale di un certo paziente ma anche quali fattori hanno fatto sì che qualcosa sia andato male.

“Un esame psicologico è ben condotto soltanto se il clinico si orienta costantemente attraverso la formulazione di ipotesi relative a questo o a quell’aspetto del funzionamento del paziente” (Perron R. et al., La pratique de la psychologie clinique, Dunod, Paris, 1997).

Westen chiarisce il concetto di “funzionamento” quando invita il clinico a domandarsi: “In quali circostanze i pattern cognitivi, affettivi, motivazionali, comportamentali del paziente e le loro interazioni si attivano in modo tale da produrre stress per lui/lei o per le persone che gli/le sono vicine?”

Domande per una diagnosi funzionale

1. Quali sono i desideri, le paure, le cose a cui il soggetto dà valore, e in che modo queste motivazioni sono consce e compatibili tra loro?
2. Quali sono le risorse psicologiche di cui il soggetto dispone per adattarsi alle richieste del mondo interno ed esterno?
3. Quali sono le capacità del soggetto di instaurare relazioni intime e qual è la sua esperienza del sé, dell’altro e delle relazioni?

Nella pratica clinica sono molti gli strumenti che consentono di fornire risposte affidabili a questi interrogativi:

• Il colloquio clinico;
• La raccolta di dati significativi dagli informants (parenti più o meno prossimi, amici, colleghi);
• I test psicodiagnostici.

La maggior parte degli autori oggi afferma la necessità di un multimethod assessment e si inizia a guardare con sempre maggiore interesse ad un approccio al paziente che privilegi la comunicazione dei risultati testistici, come nel collaborative assessment di Finn (2007).

Ambiti professionali in cui si utilizza il colloquio

• Consulenza
• Consultazione
• Sostegno psicologico
• Psicoterapia

Il colloquio clinico: elementi fondanti

• Il comune accordo: consenso a parlare assieme, discutere (Devoto Oli)
• L’obiettivo generale: lo scopo del colloquio (Trentini, 1996)
• Il processo di conoscenza (Lis, Venuti, Zordo, 1995)
• L’intenzionalità con cui si realizza l’interazione (Carli, 1996) per definizione di “intenzionalità” cfr. Husserl e fenomenologico
• Il contesto

Finalità del colloquio

• Stabilire e delimitare una relazione interpersonale
• Raccogliere informazioni
• Motivare (colloquio motivazionale)
• Offrire informazioni (Informare)
• Stabilire un’alleanza di lavoro
• Identificare la problematica psicologica
• Definire le modalità caratteristiche del cliente
• Focalizzare le principali resistenze
• Indagare l’atteggiamento e le principali fantasie del cliente rispetto al colloquio
• Sviluppare insight (colloquio terapeutico)
• Dare informazioni (restituzione)

Il colloquio come narrazione

Il colloquio è uno spazio di narrazione intenzionale garantito da regole codificate (setting) che da un lato costituiscono la cornice delimitante la trama, dall’altro permettono la costruzione di un pensiero sull’accadere che permette di dare senso alla relazione (Montesarchio, 2002). La trama, tipica dell’opera narrativa, è costituita dal complesso di fili che si intrecciano dando vita, colore e svolgimento al racconto.

Contesto, domanda e setting

• Il contesto è “l’insieme delle relazioni e della loro struttura organizzata, entro il quale ciascun individuo vive la propria esperienza” (Carli, 1993).
• Il contesto è strettamente connesso alla domanda.
• Il setting è l’organizzazione di uno spazio in cui sia possibile capire quale domanda ci venga posta da quello specifico rapporto in quello specifico contesto.

Il colloquio clinico

Si definisce per l’attenzione rivolta agli aspetti psicologici di disagio soggettivo, ai disturbi rilevati e a un loro eventuale inquadramento diagnostico. Si propone una valutazione della condizione generale del cliente, della fase del suo ciclo di vita e relative crisi di cambiamento.

Modalità di conduzione

• Modalità colloquio
• Modalità intervista

Intervista e colloquio nella clinica

Intervista

• Può essere più o meno strutturata
• Si focalizza sul COSA (know what)
• È estensiva: applicabile a campioni relativamente numerosi – basso livello di approfondimento
• Motivazione estrinseca del soggetto
• Polo di centratura: intervistatore

Colloquio

• Strumento più libero
• Si focalizza sul COME (know how)
• È intensivo: applicabilità limitata – elevato approfondimento
• Motivazione intrinseca del soggetto
• Polo di centratura: intervistato

Criteri fondamentali

(Foley e Sharf, 1981)

• Mettere il soggetto a proprio agio: tenere di conto dei livelli di confidenzialità.
• Ottenere informazioni: dare la preferenza alle domande aperte che permettono al soggetto di esprimersi con parole sue e di non sentirsi sotto interrogatorio, “il soggetto è l’esperto di sé stesso”.
• Mantenere la conduzione allo scopo di facilitare un’interazione ordinata.
• Alimentare la relazione: attenzione e utilizzo del comportamento non verbale, lasciare spazio all’espressione emotiva, sospensione del giudizio.

Il primo colloquio: l’equivoco

Un elemento che si trova spesso in letteratura e che può indurre in confusione i meno esperti è il riferimento alle cosiddette “caratteristiche del primo colloquio”, che si ipotizzano diverse da quelle che caratterizzano i colloqui successivi. Il concetto di primo colloquio è un’astrazione:

• L’unico elemento veramente distintivo è l’estraneità tra operatore e paziente.
• L’assetto cognitivo-emotivo del primo colloquio dura finché non si sia capito chi è il paziente che si ha di fronte.
• Non esiste un tempo standard entro cui ottenere informazioni o entro cui arrivare a una diagnosi.

Presupposti

Il colloquio è reso possibile da uno specifico contesto motivazionale:

• C’è una richiesta di aiuto psicologico
• C’è un professionista con una propria competenza
• C’è l’idea condivisa che il colloquio non è una terapia (non dà sollievo immediato)
• Ci sono delle aspettative sulla possibilità di ricevere/fornire aiuto

Fasi del colloquio

1. Fase dei preliminari

(accoglienza, presentazione, saluti, riferimenti ad antefatti – conversazione telefonica, inviante, ecc.)

2. Fase dell’apertura vera e propria

(“Di che problemi parliamo?”; “Di che si tratta?”; “Per quale motivo è qui?”)

3. Specificazione del problema

(fase del problema iniziale) [ciò che succede nel presente]

Lo psicologo cerca di ottenere ampia e precisa descrizione del problema lamentato attualmente: l’attenzione è sul presente, su quanto avviene, su quanto la persona pensa e prova. [ad es. “Cosa vuol dire che si sente ansioso/depresso?” – dal punto di vista cognitivo, comportamentale, psicofisiologico]

4. Analisi delle variabili funzionali