La tossicodipendenza patologica

LA DIPENDENZA PATOLOGICA

Consumo di sostanze stupefacenti e la società moderna

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Tossicodipendenza compromette la libertà di scelta di un individuo

L’uso di sostanze non è stato considerato da subito patologico: i soldati durante la seconda guerra

mondiale facevano uso di anfetamine, prescrizioni indiscriminate di morfina da parte dei medici,

LSD come espressione di un movimento culturale. L’ OMS definisce droga tutte quelle sostanze

che alterano la psicologia o l’attività mentale di una persona ( effetto psicoattivo). Le droghe

agiscono sul Sistema Nervoso Centrale modificando : umore, processi cognitivi, percezioni

sensoriali e comportamenti, alcune anche temporanee modificazioni delle funzioni cerebrali.

Fenomeno droga in Italia:

 anni 50: ha riguardato un gruppo ristretto di persone benestanti, consisteva

prevalentemente nell’abuso di psicofarmaci

 anni 60: con il 68 esplode il fenomeno dell’uso di sostanze psicoattive che coinvolge gran

parte della società

 anni 70: cambia l’immagine del tossicodipendente, non più contestatore politico ma

malato, emarginato sociale. Si fa uso di anfetamine

 anni 80: diffusione dell’eroina. Non più immagine trasgressiva associata a chi fa uso di

sostanze ma emerge quella del tossicodipendente come persona da compatire o evitare.

 Anni 90: diffusione ecstasy. Chi ne fa uso non considerato tossicodipendente, al contrario

dell’eroinomane riesce ad avere una vita “normale” in quanto sembra mantenga una

buona capacità adattiva e non vive ai margini della società. In questi anni emerge

l’immagine della perfezione a tutti i costi, dell’importanza della performance e della

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necessità di dare sempre il massimo si diffonde la cocaina. Diviene una delle droghe di

maggior consumo in quanto meno rischiosa nella possibilità di contagio dell’ AIDS

Ad oggi le sostanze di maggior consumo in Italia sono : cannabis, cocaina, alcol ed eroina; inoltre si

verifica l’uso di più sostanze contemporaneamente ( sostanza prediletta + una o più sostanze

secondarie volte ad aumentare e/o modificare l’effetto di quella primaria). Il DSM definisce

soggetto dipendente da più sostanze (politossicodipendente) colui che ha fatto uso di almeno 3

categorie di sostanze psicoattive (escluse caffeini e nicotina) per un periodo di almeno 12 mesi.

Altro problema è il fenomeno delle club drugs ossia l’uso ricreativo di alcune sostanze come

l’ecstasy, LSD, GHB, ketamina utilizzate nei locali, alle feste; si tratta di un uso occasionale, limitato

ad alcuni contesti. Nei giovani emerge l’idea che l’uso di sostanze, quali l’MDMA, durante le feste

non interferisca nella vita quotidiana. In realtà queste droghe possono causare delle gravi

compromissioni delle funzioni cognitive e, in alcuni casi, l’insorgenza di patologie mentali quali

schizofrenia, paranoia e depressione.

Il primo decennio del XXI secolo si contraddistingue per l’introduzione delle droghe sintetiche:

Designer Drugs ( racchiudono numerosi composti sintetici derivanti da anfetamine), Smart Drugs

(pubblicizzate come naturali, facilmente reperibili negli smart shop e venduti come gocce, incensi,

bevande energizzanti) e le cyber drugs ( né sostanze chimiche, né naturali ma infrasuoni. Gli effetti

si manifestano dopo 3-4 dosi ma non è possibile parlare con certezza di effetti sulla psiche, non c’è

letteratura scientifica che ne parli).

Dipendenza patologica: definizioni e caratteristiche

ICD-10 e DSM IV TR hanno classificato la dipendenza attraverso categorie di sintomi fisici come

astinenza, tolleranza e craving.

OMS definisce la tossicodipendenza come una malattia cronica recidivante e si tende a parlare di

cambiamento dello stile di vita rispetto al comportamento patologico, piuttosto che di guarigione.

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NO D’ACCORDO SU QUESTA DEFINIZIONE tossicodipendenza non è una malattia inguaribile ma

, x evitare la cronicizzazione, è necessario mettere in atto strategie di intervento rivolte alla

persona così da rendere efficaci i servizi sul territorio.

Gli ex tossicodipendenti possono riprendere una vita normale ma, se non sono riusciti a

raggiungere una stabilità emotiva, cognitiva, relazionale e sociale, esiste il rischio di una ricaduta

qualora si trovassero di fronte a situazioni critiche.

Considerando tutto ciò, la tossicodipendenza può essere definita come: patologia, che si sviluppa a

partire dall’utilizzo di una o più sostanze, contraddistinta da un sentimento di incoercibilità

(irrefrenabilità) e da un bisogno impellente di ripetere tale comportamento in maniera

compulsiva.

La tossicodipendenza è caratterizzata dalla presenza di specifici sintomi psichici e fisici di intensità

variabile, legato al quantitativo e alla purezza della droga assunta, alle caratteristiche della

persona e alla durata del periodo di assunzione. Nella eziopatogenesi della tossicodipendenza i

fattori personali e le dinamiche psicologiche svolgono un ruolo fondamentale. La dipendenza fisica

si intreccia in modo patologico con quella psicologica ( perdita di capacità di scelta autonoma).

L’obiettivo del percorso di cambiamento è quello di riabilitare la persona, facendo emergere le sue

risorse personali, sociali e relazionali, così da rinforzarle per creare delle fondamenta solide

finalizzate al raggiungimento di un’autonomia e libertà dalle sostanze.

La distinzione tra dipendenza fisica e psicologica è insufficiente per comprendere ciò che accade;

nel processo di ricaduta la componente astinenziale non è l’unica ad avere una forte rilevanza, ma

ha un ruolo di comprimarietà con il desiderio di assumere nuovamente la droga. Nella definizione

di tossicodipendenza è quindi importante prendere in considerazione anche il “come” e “con quali

difficoltà” la persona ex tossicodipendente prosegue il suo percorso dopo aver terminato la

riabilitazione. Gli interventi di reinserimento socio-lavorativo sono parte integrante del percorso

riabilitativo.

Secondo il DSM IV TR la dipendenza da una sostanza viene stabilita attraverso 3 o più delle

seguenti condizioni che si verificano nell’arco di 12 mesi:

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1. Tolleranza bisogno di aumentare notevolmente le dosi per raggiungere l’effetto

desiderato

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2. Astinenza conseguente all’interruzione della sostanza ed è particolarmente grave per le

sostanze che deprimono il sistema nervoso ( alcol, oppiacei e benzodiazepine)

manifestandosi con un’intensa attività psicomotoria e nurovegetativa.

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3. Craving desiderio incontrollabile verso uno stimolo, in grado di attivare un

comportamento di avvicinamento alla sostanza. Ha caratteristiche di compulsività e

coercizione, soprattutto in presenza di specifici stimoli interni o esterni che richiamano

l’incontro con la sostanza o l’oggetto, ma anche in risposta ad eventi forti. 2 forme: craving

negativo, preoccupazione di assumere la sostanza per evitare l’astinenza; compulsione

verso la sostanza in prospettiva di una gratificazione.

Sostanze classificate nel DSM IV TR: alcol, Anfetamine, allucinogeni, ansiolitici, caffeina, cannabis,

cocaina, fenciclidina, inalanti, nicotina, sedativi ipnotici.

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Esiste un’altra categoria nuove droghe, gruppo eterogeno di sostanze. Più diffuse: Desiner

Drugs, Smart Drugs.

Quando si parla di dipendenza si associa ciò ad una sostanza, le cose stanno cambiando e va

sempre più diffondendosi la dipendenza verso oggetti e/o comportamenti e viene definita

ADDICTION SENZA DEPENDENCE. Come nella tossicodipendenza sono presenti il craving, la perdita

di controllo e la compulsività. Tra le dipendenze comportamentali solo il gioco d’azzardo

patologico è stato inserito nel DSM, insieme ai Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrimenti

Specificati.

CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA

Criteri diagnostici secondo il DSM IV TR

I Disturbi Correlati a Sostanze si dividono in 2 gruppi:

1. Disturbo da Uso di Sostanze (dipendenza e abuso di sostanze)

2. Disturbi Indotti da Sostanze (Disturbo psicotico Indotto da Sostanze, Intossicazione…)

Per dipendenza viene intesa una modalità patologica di uso della sostanza che conduce a un

disagio clinicamente significativo, come manifestato da 3 o più delle seguenti condizioni che

ricorrono in 12 mesi:

 Tolleranza

 Astinenza

 Aumento dosi o periodi di assunzione della sostanza rispetto a quanto previsto dal

soggetto

 Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllarne l’uso

 Molto tempo impiegato per avere la sostanza, assumerla e riprendersi

 Interruzione o riduzione della vita sociale

 Uso della sostanza nonostante riconoscimento di un problema causato o esasperato da

essa

Specificare se:

 Con Dipendenza Fisica ( prove evidenti di tolleranza o astinenza)

 Senza dipendenza fisica

La diagnosi di dipendenza da sostanze può esser fatta per ogni sostanza ad esclusione della

caffeina. I sintomi di dipendenza sono simili per le varie categorie ma, per alcune classi, alcuni

sintomi sono meno salienti e in pochi casi non tutti applicabile ( i sintomi di astinenza non sono

specificati per la dipendenza da allucinogeni).

Anche se non elencato tra i criteri diagnostici, il craving può essere sperimentato dalla maggior

parte dei soggetti con dipendenza da sostanza.

Nel DSM 5 si propone di sostituire la classe disturbi correlati a sostanze con disturbi da uso di

sostanza e dipendenza, così da includere anche le forme di dipendenza senza sostanza o

comportamentale; inoltre viene proposto di eliminare le categorie dipendenza da sostanze e

abuso di sostanze per farle confluire nella categoria disturbo da uso di sostanze.

Il gruppo dell’APA avrebbe proposto una riorganizzazione dell’ordine delle sottocategorie per

sostanza utilizzata e non più secondo la diagnosi; le sostanze considerate rimarrebbero le stesso

e le anfetamine e la cocaina verrebbero accorpate nella categoria degli stimolanti.

Ulteriori proposte riguarderebbero:

 Inserimento Disturbo da Gioco d’Azzardo Patologico all’interno dei disturbi da uso di

sostanza e dipendenza

 Eliminazione Disturbo Dissociativo Indotto da Sostanze

 Introduzione del Disturbo Neurocomportamentale Associato all’Esposizione Prenatale

all’Alcol

No inserimento del disturbo da uso di internet e da uso di caffeina in quanto non sono

sufficientemente sostenuti dalle ricerche scientifiche.

Criteri diagnostici ICD-10

Sindrome di Dipendenza= condizione caratterizzata da insieme di fenomeni fisiologici, cognitivi e

comportamentali, in cui l’uso di una sostanza o di una classe di sostanze assume per l’individuo

un’importanza maggiore rispetto ad altri comportamenti che prima avevano per lui un valore

maggiore.

Si può effettuare una diagnosi di dipendenza solo se per un periodo di 12 mesi sono stati esperiti o

esibiti 3 o più dei seguenti sintomi:

1. Desidero intenso di assumere la sostanza

2. Difficoltà nel controllo dell’assunzione della sostanza

3. Astinenza fisica con riduzione dell’uso della sostanza o con uno di una sostanza affine allo

scopo di evitare i sintomi di astinenza

4. Tolleranza

5. Trascuratezza di interessi alternativi

6. Persistenza uso sostanza nonostante evidenza di effetti dannosi

Ciò può verificarsi per una sostanza specifica, per una classe di sostanze o per sostanze totalmente

differenti. La diagnosi deve essere ulteriormente specificata attraverso le seguenti codifiche:

 Attualmente in astinenza

 // ma in un ambiente protetto

 Attualmente in un regime di mantenimento controllato

 Attualmente in astinenza ma in trattamento con farmaci

 Sta usando la sostanza

 Uso continuo

 Uso episodico

Criteri diagnostici secondo il PDM

Classifica i disturbi da uso/dipendenza da sostanze all’interno dell’asse S e alla base di tali

comportamenti considera un disagio acuto e cronico della persona.

Spesso in commorbilità con tale disturbo ne esistono altri di personalità accompagnati da processi

nevrotici e psicotici.

A volte la vulnerabilità alla dipendenza è una conseguenza di lacune evolutive dell’Io e

dell’organizzazione del Sé collegate ad ambienti familiare trascuranti, abusanti, caotici. L’uso delle

sostanze serve per cambiare o sopportare esperienze affettive intense o confuse, inoltre la scelta

della sostanza è legata alla tipologia di affetto vissuto come doloroso.

I pattern cognitivi sono fondati sulle razionalizzazioni che sostengono la dipendenza (i pericoli

vengono negati)

I pattern relazionali possono includere sentimenti di bisogno che si alternano con una negazione di

tale bisogno.

Comorbilità psichiatrica e dipendenza patologica

Comorbilità= coesistenza di disturbi psichiatrici e il consumo di sostanze stupefacenti

L’OMS definisce comorbilità come la compresenza di una patologia dovuta al consumo di

stupefacenti e di un altro disturbo psichiatrico. Questo tipo di comorbilità è molto comune; riflette

sia un alto rischio di consumo in soggetti con psicopatologia conclamata, sia un’elevata frequenza

dell’insorgenza di quadri psicopatologici innescati dall’assunzione di sostanze.

Determinare l’eziologia della comorbilità non è semplice se si considera che i sintomi di disturbi

mentali e dei problemi legati alla tossicodipendenza interagiscono e si influenzano a vicenda,

spesso la tossicodipendenza nasconde i sintomi psichiatrici. Inoltre, l’uso di sostanze può

determinare sintomi difficilmente distinguibili da quelli legati ad un disturbo psichiatrico.

Attualmente però ci sono strumenti standardizzati e convalidati che misurano sintomi psichiatrici e

disturbi di personalità, e altri che valutano il livello dei modelli di consumo e della dipendenza, uno

di questi è l’ ADDICTION SEVERITY INDEX (ASI) può essere utilizzato per la diagnosi, la

programmazione della terapia, il follow up e la ricerca. Consiste in un’intervista costruita per

raccogliere info sulla gravità della dipendenza, ha il vantaggio di essere pluridimensionale e di

misurare i problemi passati e presenti in 7 aree:

1. Salute

2. Occupazione e autosufficienza

3. Consumo di alcol

4. Consumo di sostanze

5. Stato civile

6. Relazioni familiari e sociali

7. Sintomi psichiatrici

Asse I del DSM IV TR

I Disturbi dell’Umore e i Disturbi d’Ansia sono quelli appartenenti all’asse I con maggiore

comorbilità con la dipendenza patologica da sostanze, in particolare il disturbo depressivo

maggiore che è presenti in circa un terzo dei tossicodipendenti da eroina.

La politossicodipendenza costituisce un altro fattore di rischio per l’insorgenza di Episodi

depressivo maggiori e disturbi d’ansia.

Disturbo Bipolare ha un alto rischio di comorbilità con la dipendenza patologica da sostanze, alcuni

studi hanno dimostrato che di solito l’esordio di disturbo da uso di sostanze precede quello del

disturbo bipolare.

Esiste anche una relazione con il PTSD e la dipendenza patologica da sostanze: la

tossicodipendenza può da una parte essere considerata una sorta di automedicazione, dall’altra si

ritiene che possa essere provocata dall’alto rischio di esposizione a eventi traumatici di persone

dipendenti o dal fatto che l’uso di sostanze può aumentare il rischio di PTSD in seguito al

susseguirsi di eventi traumatici. Uno studio longitudinale ha mostrato come la diagnosi del PTSD

incrementi l’uso di sostanze, mentre non è stato dimostrato l’inverso ( l’uso di sostanze porta allo

sviluppo di PTSD).

Il PTSD è associato spesso alla politossicodipendenza soprattutto nelle donne, queste ultime

tendono a fare maggior uso di cocaina in questa situazione.

Per quanto riguarda la schizofrenia è stata ipotizzata una modalità di utilizzo della sostanza, sia

quantitativa che qualitativa, diversa da quella delle altre persone tossicodipendenti. In questi

pazienti, l’assunzione di sostanze psicoattive è stata spesso considerata come un’automedicazione

dei sintomi positivi o negativi dell’anedonia ( a seguito dell’uso di neurolettici).

Tra le conseguenze negative dell’uso di sostanze psicoattive in questi pazienti si riscontrano:

peggioramento della sintomatologia, aumento delle ricadute, interferenza con gli altri farmaci…

Asse II

Comorbilità tra disturbo da sostanze e disturbi di personalità: da una parte il DP viene considerato

come un fattore di rischio e una possibile causa dell’insorgenza e sviluppo della dipendenza da

sostanze; da un’altra invece si ritiene che il disturbo da sostanze influisca sullo sviluppo di un

disturbo di personalità.

Al di là delle posizioni, si deve sottolineare come il disturbo di personalità influisca sull’età di inizio

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di condotte di dipendenza due spiegazioni: i soggetti aventi disturbo di personalità vivono in

adolescenza problematiche che potrebbero avvicinarli più facilmente alla sostanza; viceversa

l’assunzione precoce di droghe potrebbero creare difficoltà di integrazione sociale e di

funzionamento, che successivamente sarebbero diagnosticate come DP.

Un’alta comorbilità è presente anche con il Disturbo Antisociale, il quale risulta il più frequente tra

la popolazione tossicomane.

Alcuni autori hanno anche osservato che la diagnosi di Disturbo Borderline è associata alla

dipendenza patologica da sostanze.

EZIOLOGIA E TEORIE SULLE DIPENDENZE

Le teorie neurobiologiche

1. Il sistema del reward e il neuroadattamento

L’approccio neurobiologico si è focalizzato sull’identificazione dei sistemi cerebrali coinvolti nelle

dipendenze patologiche e delle alterazioni neurochimiche, consi