La terapia delle forcazioni radicolari

AUTORE TRATTAMENTO RISULTATO

e Metronidazolo 1% durante il mantenimento Nessun vantaggio

Needleman Watts 1989

e Irrigazione con tetraciclina 50 mg/ml 1 volta ogni 15 gg per tre mesi Nessun vantaggio

Nylund Egelberg 1990

Il lavaggio con tetraciclina (chelante) è poco sostantivo, anche il Wash aut.(?) del metronidazolo è più rapido. Se l’antibiotico permane di più si hanno migliori

effetti Tetraciclina in collagene (sustained release): spugnetta di collagene Minore sanguinamento nei molari, dove

Minabe 1991

che veniva zeppata dentro veniva applicata la tetraciclina

Fibre di tetraciclina (rilascio costante nel tempo, vengono posizionate e si Maggior riduzione delle tasche e

Tonetti 1998

sigilla la gengiva con cianoacrilato, dopo 10 giorni si apre e si tolgono) sanguinamento nei primi tre mesi.

▫ sostantività (ritenzione) del farmaco

Nelle forcazioni c'è il problema della perciò Tonetti ha ricorso al cianoacrilato per sigillare il solco dopo aver inserito

queste specie di fili simili a retrattori gengivali cavi in cui è zeppata tetraciclina che viene rilasciata in modo controllato per 10 giorni. Possiamo ricorrere a

questa metodica nel caso di pazienti che non si possono sottoporre a trattamento chirurgico.

In teoria poi per 12 mesi si avrebbe azione contro i batteri (anche se però si è visto che questa azione dura 3 mesi)

→

▫ Possiamo istruire il paziente a far si che metta clorexidina in gel 3 volte/settimana con una siringa con ago spuntato (tipo la siringa per flow) nella forcazione

→→→ si è visto che eseguendo questa manovra scompare il sanguinamento perché si tiene sotto controllo la flora batterica anche se il sondaggio resta

→→→ infatti se non sanguina non c'è infezione e quindi è difficile che la malattia vada avanti

In quest’ultimo studio si sono presi pazienti con lesioni delle forcazioni che per motivi di salute o economici non possono sottoporsi a chirurgia, dopo la

seduta di mantenimento è opportuno porre nella forca gel di Clorexidina, se il paziente impara è bene che venga riapplicata una volta alla settimana (dà

buoni risultati). Il gel è più economico, le fibre sono costose (costano circa 130 euro).

La chemioterapia non è una terapia di prima scelta ma aiuta quando terapia più aggressive non si possono fare. La chemioterapia si può fare anche nelle

lesioni di II e III grado, in cui non rappresentano però una terapia risolutiva ma palliativa.

OPEN FLAP CURETTAGE + OSTEO–ODONTOPLASTICA

▫ Nelle lesioni di I grado si ha un piccolo sottosquadro non superiore ai 2 – 3 mm, riduciamo la pancia del dente e la mensola dell’osso →→→ con una fresa

diamantata andiamo a ridurre la pancia vestibolare del dente seguendo il profilo delle radici e facciamo poi i passaggi di Oscheimbein sull'osso a livello della

forca (infatti si fa osteoplastica e non ostectomia)

▫ Poi in guarigione la papilla va a chiudere la zona della forca

▫ Quindi dopo SRP:

Si elimina la mensola ossea, si creano solchi tra le radici (simili ai solchi interdentali)

→ A livello del dente il solco si prosegue fino alla corona per eliminare il sottosquadro, se il dente non è vitale non ci sono problemi, se è vitale dobbiamo

→ avvisare il paziente che ci sarà maggiore sensibilità. Creiamo così un solco dove però entrano facilmente le setole dello spazzolino.

L’andamento della forca viene seguito dall’osso e dal dente, si rimodella, come allo spazio interdentale viene a crearsi una sorta di papilla che chiude

→ l’ingresso della forca.

Si eliminano osso e dente (eliminare la componente orizzontale del difetto e allargare l’ingresso delle forcazioni) che creano il sottosquadro

→ Il lembo viene riposizionato in modo da coprire l’ingresso della forcazione

→ La terapia delle forcazioni radicolari Pagina 4

TUNNELIZZAZIONE

▫ È una metodica che si fa in lesioni di III grado e di II grado avanzato

▫ È una delle tecniche eseguite più frequentemente soprattutto nei molari inferiori anche se il lavoro non finisce con la chirurgia ma continua con la

fondamentale fase di mantenimento

▫ Con questa tecnica creiamo una forcazione passante per permettere la pulizia con lo scovolino che per le sue caratteristiche pulisce a livello di zone radicolari

concave – irregolari →→→ cioè vado a trasformare un II grado in III grado o allargo un III grado, andando ad esporre l'imbocco per far passare lo scovolino o il

superfloss

Eseguo un lembo a riposizionamento apicale

□ Utilizzo una fresa diamantata o multilama a bassa velocità.

□ Vado a forare, elimino osso (profilo piatto) e faccio un po’ di odontoplastica (posso rifinire con delle lame)

□ Sutura apicale ancorata al periostio (in genere passa dentro la forca)

□ Può essere utile, per evitare che la gengiva risalga durante la guarigione (infatti in guarigione i tessuti tendono a risalire), porre nella forca un cuneo di

□ legno imbevuto di clorexidina.

Può essere utile porre un impacco o un tubo deflussore (utilizzato in implantologia, sterilizzato; lo andiamo a legare alla radice facendo passare il

→ filo dentro) che a differenza del cuneo non tende a marcire, possiamo fissarlo con un punto →→→ in questo modo i tessuti si modellano al tubo di

plastica e lasciano lo spazio per lo scovolino; al contrario se non viene messo, i tessuti si gonfiano e poi lo scovolino non lo riusciamo comunque ad

inserire

Alla rimozione della sutura (rimuoviamo anche il cuneo) invitiamo il paziente a cominciare da subito la pulizia con lo scovolino

□

▫ È indicato in II e III grado quando ci sono picchi ossei M e D non alti (quindi perdita ossea orizzontale: perciò il contrario che è richiesto con la GTR in cui si

cercano i picchi ossei) e allo stesso livello dell'osso interradicolare

▫ Perciò bisogna valutare:

Picchi ossei interdentali

□ Meglio avere radici divaricate

□ Meglio avere radici lunghe con il tronco corto perché determina > stabilità

□

▫ Il tunnel è indicato in pazienti con:

Alto standard di igiene orale

□ strettamente trimestrale + sedute ripetute di ionoforesi al fluoro +

Fondamentale è la compliance del paziente (se no è meglio non fare niente):

→ ogni sera quando usa lo scovolino deve mettere sopra di esso dentifricio al fluoro concentrato (tipo elmex o AZ verde)

Bassa cariorecettività

□ Perché i siti abituati alla flora non cariogena vengono a contatto con flora cariogena e non hanno lo smalto che li protegge

→

Fluoroprofilassi:

□ Dentifricio al fluoro

→ Gel al fluoro da porre sullo scovolino almeno 1 volta al giorno

→ Ionoforesi al fluoro nelle sedute di mantenimento, riduce anche la sensibilità (il fluoro stimola l’apposizione dentinale, e quindi si ha l’obliterazione

→ dei tubuli).

▫ Risultati clinici: non sono entusiasmanti.

ha visto che a 5 anni, 4 dei 7 molari trattati presentavano carie radicolari, tanto che tre furono estratti. (Quindi la carie radicolare è un

Hamp (1975)

□ effetto collaterale del tunnel)

18 denti seguiti per 5 anni, solo 3 su 18 presentavano a 5 anni carie radicolari (presenta risultati migliori rispetto allo studio di Hamp

□ Little (1995):

perché era venuta fuori la fluoroprofilassi)

NB: se compare una carie radicolare il dente non va necessariamente estratto, può essere otturato in amalgama (se piccola) o eseguire una

→ rizotomia.

studio retrospettivo, 102 pazienti per un totale di 149 denti, osservati per circa 3 anni.

Hellden 1989:

□ Profilassi con fluoro:

→ ◊ 10 denti estratti (7%: quindi stiamo a livello di percentuale degli impianti);

◊ 7 denti emisezionati (5%);

◊ 15% presentava carie iniziale (otturazione in amalgama);

◊ 75% in ottima efficienza funzionale

Quindi rispetto a ciò che la sembrava all'inizio, il tunnel da ottimi risultati però:

□ a) Selezione dente

b) Selezione paziente

c) Corretto mantenimento

▫ Complicanze del tunnel:

Sensibilità dentinale

□ Carie radicolare

□ Se la sensibilità non regredisce, il dente va devitalizzato; se la carie è molto estesa il dente va estratto.

AMPUTAZIONE RADICOLARE

▫ (1884)

Farrar

▫ e (1954)

Messinger Orban

Tecnica estremamente redditizia, scevra di effetti collaterali

□ Spesso associata al tunnel (metodica eseguita per lo più nei molari inferiori perché superiormente la presenza delle 3 radici impedisce il corretto

□ passaggio dello scovolino)

L'amputazione radicolare ci consente di poter passare lo scovolino anche nei molari superiori →→→ estrarre una radice senza intaccare l'integrità della

□ corona

L'amputazione non si fa per fare il tunnel ma si fa allorquando:

□ Una delle radici è andata incontro a elevata perdita di sostegno (non recuperabile) oppure

→ ◊ Nei molari superiori ci sono tre forcazioni che possono essere passanti in tre modi diversi; può capitare a volte che la radice DV sia quasi

espulsa dall'osso con la forcazione mesiale che è chiusa e la forcazione distale passante da vestibolare a distale: in questo caso ci vediamo

bene di fare solo l'amputazione della radice DV

Se la radice (es. DV del sesto superiore) a causa dei rapporti interradicolari con il dente vicino non permette la rigenerazione ossea e quindi

→ eliminare una parte di un dente (tronco radicolare senza interessare la corona) permette di recuperare il dente vicino

▫ Amputazione della radice (con una fresa montata su turbina) senza toccare la corona (terapia conservativa)

▫ TC →→→ splintaggio →→→ intervento

Conviene procedere con:

Il dente va trattato endodonticamente

□ Se il dente non è stabile può essere splintato (quando pensiamo che il dente non avrà una adeguata stabilità dopo l’amputazione, nella seduta

□ precedente l’intervento eseguo lo splintaggio per evitare che il dente ci resti in mano)

Se necessario, nei superiori può essere associata a tunnelizzazione

□ Dopo aver amputato la radice con una fesa a grana fine, lisciamo l'emergenza della radice fino al tronco radicolare;

□ Poi andiamo a passare anche la fresa di Arkansas perché non devono rimanere becchi: addolcire gli angoli acuti del profilo radicolare con le frese

□ Poi in un'altra seduta (nel giro di qualche mese) andiamo a sigillare la cavità endodontica (perché a questo livello la guttaperca potrebbe infiltrarsi

□ determinando una carie interna) con un composito o un materiale metallico (es. amalgama: otturazione in amalgama degli orifizi radicolari)

Se superiormente la dentatura è integra il dente inferiore con una radice amputata pu&o