La terapia delle forcazioni radicolari

La terapia delle forcazioni radicolari

mercoledì 13 giugno 2012

13:47

EPIDEMIOLOGIA

revalenza della Parodontite grave (anni ’80-2000): si concentra in pz predisposti (5-15% della popolazione).

La p

(Lindhe 1989)

In ogni caso i molari sono i denti più spesso interessati dalla parodontite

(Beckerc 1979, Papapanou 1989)

I molari sono i denti più frequentemente persi per parodontite

Infatti quando la placca inizia a formarsi si deposita sulle superfici interprossimali e linguo-palatali →→→ zone meno soggette a autodetersione

Prevalenza delle lesioni delle forcazioni su crani secchi (si vede se la forcazione è riempita di osso o meno perché non ci sono i tessuti molli):

▫ 30,9% &

Valcanzky Jones 1973

▫ 85,4% prevalenza crescente al crescere dell’età (anche se il dolore che ci da è un po' esagerato)

Tal 1982:

▫ e

Maggiormente coinvolti i primi molari (Tal probabilmente perché sono i primi ad erompere.

Lemmer),

Prevalenza delle lesioni delle forcazioni su studi radiografici (che però hanno il limite di farci vedere solo le lesioni gravi):

▫ e (1982): è uno studio di sanità pubblica eseguito in Scandinavia per valutare la salute orale in lavoratori della terra

Bjorn Hjort

Hanno seguito per 13 anni 221 contadini (biennalmente venivano effettuati bite wing)

□ La prevalenza delle lesioni dal 13% iniziale passava al 32% dopo 13 anni.

□ Quindi confermano che la prevalenza delle lesioni delle forcazioni cresce con il crescere dell’età. Siamo attorno ad un 30-35% (i dati di Tal sono

□ esagerati).

Prevalenza delle lesioni delle forcazioni su pazienti in trattamento parodontale:

% lesioni delle forcazioni mascellari - mandibolari

Hirshfeld e Wasserman 38,7% 29,0%

Mc Fall 25,1% 15,9%

Goldman 52,2% 19,5%

Wood 42,4% 35,0%

▫ Hanno visto che i denti maggiormente colpiti sono i molari superiori (25-52%) rispetto ai mandibolari (16-35%)

▫ Conclusione: interessamento intorno al 15-35% che cresce con l’età e che interessa più i molari mascellari.

▫ Studio di (1996)

Svardstrom e Wennstrom mascellari

Su 222 pazienti almeno il 50% dei molari presentava una lesione della forcazione grave (II o III grado) dopo i 30 anni, lo stesso si osservava nei

□ mandibolari

molari ma solo dopo i 40 anni.

Quindi il fattore età ha un ruolo importante nelle forcazioni

→ La lesione è più rapida e precoce nell'arcata superiore →→→ forse questo dipende dal tipo di osso, dell'anatomia forcale superiore che è più

→ complicata rispetto a quella inferiore

Siti maggiormente colpiti:

□ Molari mascellari: forca distale di VI e VII (cioè le zone più difficili da pulire)

→ Molari mandibolari: forche vestibolari e linguali colpite con uguale frequenza (anche se questo però non è vero perché clinicamente c'è molta più

- prevalenza di forche linguali coinvolte)

▫ effetti del FUMO DI SIGARETTA

Gli (fattori che l'epidemiologia ci riporta come influenzare la prevalenza di queste lesioni)

Gli effetti del fumo sono maggiori nelle parodontiti aggressive

□ (1996),

Sono stati studiati da il quale ha riscontrato che il coinvolgimento delle forcazioni si aveva:

Mullally

□ Nel 36% dei non fumatori (in media con gli studi precedenti)

→ Nel 72% dei forti fumatori (oltre 10 sigarette al giorno) →→→ quindi c'è un grande effetto del fumo sulle forcazioni

→

▫ effetti di RESTAURI e CORONE

Gli (che interessano la zona cervicale)

Sono stati studiati da il quale ha visto che le lesioni delle forcazioni interessano

□ Wang (1993),

Nel 39% dei casi molari non restaurati,

→ 52-63% dei molari restaurati.

Contro il

→

→ Perciò le forcazioni sono a rischio nel caso di pazienti fumatori e chi su quei molari presenta dei restauri fissi

▫ Esiste un’associazione (relazione lineare) tra segni clinici (sonda che entra) e radiografici (freccia della forcazione, radiotrasparenza) di coinvolgimento della

forca e rischio di perdita dei denti, come evidenziato dagli studi di:

Goldman (1986)

□ e

□ Hirshfeld Wasserman (1978)

Mc Fall (1982)

□ & Nunn

Mc Guire (1996)

□ Invece poi si è visto che spesso non presenta una prognosi così negativa come ce la potremmo aspettare, bensì è molto superiore se i denti sono

→ sottoposti a stringente terapia di mantenimento (passiamo bene l'ablatore anche facendo l'anestesia). Al contrario in questi studi più vecchi si

tendeva più a studiare l'evoluzione naturale della lesione.

Quindi quest'equivalenza (segni clinici + segni RX →→→ dente perso) è vera solo se il dente è lasciato al suo destino e non c'è terapia di

→ mantenimento

▫ parodontite trattata 0,05-0,1%

I denti con hanno un tasso di mortalità annua del (Becker, Goldman, Hirshfeld e Wasserman, Mc Fall, Wood)

Quindi nella peggiore delle ipotesi si perde 1 dente in 10 anni e nella migliore delle ipotesi 1 dente ogni 20 anni

□

▫ denti non sottoposti a trattamento, 0,14-0,38%

E quindi è un risultato di gran lunga inferiore rispetto ai che hanno un tasso del (Becker, Buckley, Loe,

Papapanou).

È come se si perdono 4 denti in 10 anni

□

▫ molari sono i denti più persi per parodontite o che sia trattata (si

In entrambi i casi la maggior parte dei denti persi sono (difficili da curare) che quindi

perdono più tardi) o meno (si perdono prima)

Perché le forcazioni sono un sito dentale di particolare suscettibilità?

▫ per la complessità anatomica (infatti ha un'anatomia complessa e non un tunnel)

▫ per l’ampia estensione della superficie colonizzabile dai batteri (nei pluriradicolati la superficie radicolare coinvolta dall’accumulo di placca è maggiore

rispetto a un dente monoradicolato);

▫ per la posizione posteriore nelle arcate (raccolgono prima la placca perché sono più difficili da pulire e c'è minore autodetersione)

▫ (fine anni ’80)

Studio di Svardstromm e Wennstrom

Hanno realizzato una cartografia (rilievo altimetrico dell’anatomia radicolare) dei molari, ed hanno descritto rilievi irregolari →→→ cioè hanno usato

□ metodi cartografici con cui hanno evidenziato la complessità topografica delle radici dei molari superiori: sembra il Gran Canyon)

Nei molari superiori la radice MV si presenta sempre concava, mentre nei molari inferiori tutte e due le radici sono concave (specialmente quella M).

□

▫ Sull'International J. of Periodontology si è analizzata la morfologia della radice usando il microscopio a trasmissione a scansione elettronica

8x

Già a le zone che sembrano pianeggianti, pianeggianti non sono e non si tratta di depositi di tartaro che erano stati completamente rimossi prima di

□ fare la microscopia

16x

Ancora di più a si vedono meglio queste irregolarità

La terapia delle forcazioni radicolari Pagina 1

16x

Ancora di più a si vedono meglio queste irregolarità

□

▫ La volta delle forcazioni è irregolare (numerosi canali accessori), spesso è presente la cresta della forcazione e sul versante della forca le radici presentano una

concavità accentuata.

▫ cresta della forcazione

Nei primi molari inferiori spesso c'è la (di cemento) che rende la volta della forca non piana, creando così delle nicchie inaccessibili

colonizzati dai batteri

La cresta delle forcazioni è un ponte che unisce le radici, è costituita da cemento; crea delle insenature che facilitano l’accumulo batterico.

⇒ Quando l’angolo di divergenza tra le radici tende a stringersi, i batteri ed il tartaro si accumulano ma le curette e gli ultrasuoni non possono entrare.

⇒

▫ Anche nei molari superiori a volte ci sono delle nicchie che uniscono la radice

▫ le radici nel loro versante che guarda la forcazione sono concave (presenza di

Un altro fatto che ci rende difficile il trattamento delle forcazioni è che

concavità radicolari adiacenti al tetto della forcazione determina ulteriore accumulo di placca)

Le concavità radicolari tendono a ridursi con gli anni per la continua apposizione di cemento, per cui le concavità negli anziani sono meno accentuate ma

→ comunque presenti.

▫ Addirittura in denti puliti a mano (quindi in questi casi non c'era il problema dell'accessibilità) nelle zone più impervie c'era ancora tartaro

▫ Nei secondi molari superiori la situazione è peggiore perché hanno:

Tronco radicolare più lungo (più apicale)

□ Angolo radicolare più chiuso (le radici vicine)

□ Quindi è difficile arrivarci con gli ultrasuoni mentre i batteri ci arrivano di sicuro; perciò vengono interessati più tardi ma persi più facilmente

→ perché difficili da trattare.

▫ serie di buchi che non sono altro che canali accessori:

Anche dove la superficie sembra piatta, ci sono tutta una per fortuna pochi canali accessori che

partono dal parodonto arrivano alla camera pulpare, infatti la maggior parte di quelli che partono dal parodonto o dalla polpa non arrivano rispettivamente

alla polpa o al parodonto

Infatti una pulpite si crea quando c'è un'infezione della polpa che può essere per il 99% dovuta a carie e per una minima percentuale da infezioni

□ retrograde da questi batteri che passano per questi canali accessori →→→ questi canali che rappresentano le porte di ingresso dei batteri che

determinano poi una pulpite retrograda e questo si ha di più nelle forcazioni perché:

Si espongono più facilmente rispetto ad un apice radicolare

→ Inoltre perché la strada che devono fare poi i batteri per arrivare in polpa è minore (rispetto a quella che devono fare partendo dall'apice)

→

Es. pz che presenta otturazioni buone e mal di denti

□ Dobbiamo sapere che il dolore nevralgico è unilaterale ma non è riferito perciò dobbiamo guardare se il paziente ha parodontite grave e sono

→ coinvolti i molari superiori (più spesso) →→→ si fa il test di vitalità (meglio con il caldo →→→ il dente in pulpite fa saltare il paziente →→→

facciamo TC

Ci sono AA che sono andati a valutare se i numerosi sbocchi di canalicoli accessori corrispondevano a sbocchi sul pavimento della camera pulpare ed

hanno osservato che internamente gli sbocchi sono minori, quindi alcuni canali sono a fondo cieco (rappresentano comunque zone di accumulo dei

batteri).

L’anatomia è ancora più difficile nei molari superiori (dove più spesso si verifica una pulpite retrograda), per la presenza di un numero maggiore di

⇒ canali accessori.

Raramente, si hanno casi di pulpite retrograda; il paziente accusa sintomi peggiorati dal caldo mentre il freddo li attenua leggermente (il dolore è

⇒ di tipo nevralgico, mal definito).

Nei monoradicolati la pulpite retrograda è molto rara perché in un dente monoradicolato il numero di canali accessori diventa massimo nel terzo

⇒ apicale, cioè quando il dente è ormai perso; invece in un molare già nel terzo coronale ho un enorme numero di canali accessori.

La diagnosi di pulpite retrograda la faccio grazie alle rx che ci dimostrano che non ci sono carie ma ci sono lesioni delle forche gravi (III gradi)

⇒

▫ scopertura dei tubuli dentinali,

Inoltre l’infiammazione può portare al riassorbimento del cemento e si ha così la che hanno un diametro di circa 6µm e quindi

possono perciò penetrarvi i batteri (grandi circa 1µm)

▫ perle di smalto proiezioni dello smalto

Altre formazioni che ci possono essere sono le e le

Le PERLE DELLO SMALTO sono delle formazioni ectopiche di smalto che non permettono la formazione di attacco connettivale limitatamente però a

□ quella zona.

Le PROIEZIONI DELLO SMALTO verso la forca (cioè lo smalto si proietta con delle digitazioni più o meno estese all’interno della forca) possono essere

□ divise in tre gradi (a seconda che sia un breve accenno o che arrivi proprio all’intero della polpa o che sia una via di mezzo), di cui il più grave è il III dove

lo smalto raggiunge la forcazione.

Rappresentano fattori favorenti locali perché è presente un attacco epiteliale che permette una più facile diffusione della infezione a livello radicolare

□ →→→ infatti visto che sullo smalto non si può formare un attacco connettivale, rappresentano "un'autostrada" su cui i batteri possono entrare

▫ Vedendo un'istologia della forcazione si vedono le fibre disposte a raggiera (da osso a cemento) con apice a livello del setto interradicolare

▫ In caso di lesione delle forche c’è tessuto di granulazione (che proviene dal margine gengivale) →→→ infiltrato infiammatorio dal connettivo determina

attivazione degli osteoclasti e quindi c’è:

Riassorbimento osseo interradicolare attivo con grandi lacune di Howship,

□ Si ha inoltre un riassorbimento del cemento con esposizione dei tubuli dentinali e dei canalicoli accessori.

□

▫ (1979):

Particolare scalpore fece uno studio di Bower

Calcolò che la dimensione dell’area di ingresso delle forcazioni di 144 primi molari mascellari e 103 primi molari mandibolari è inferiore alle dimensioni

□ delle curettes più utilizzate nel dei casi.

58%

→→→ quindi già è una situazione difficile da pulire, figuriamoci se lo strumento che usiamo non riesce ad entrarci bene

□

▫ Studi successivi hanno rilevato valori simili: Chiu 1996

L'area di ingresso della forcazione era più piccola della punta della curette

□ Nel dei sesti superiori

→ 39-79%

Nel dei sesti inferiori

36-47%

→

▫ valuta i settimi (infatti i due studi precedenti valutavano i sesti) dicendo che

Hou 1994

La maggior parte dei secondi molari presenta un adito alla forca inferiore al diametro di una curette di Gracey

□

▫ Paolantonio

Denti tentati di ripulire in anestesia →→→ estratti e poi analizzati al microscopio

□ Si è visto che quando c'è la cresta della forcazione non si riesce ad arrivare per niente ai suoi lati

□

TARTARO RESIDUO nelle forcazioni dopo strumentazione.

▫ e (1989)

Brayer Flescher

Hanno valutato la quantità di tartaro residuo dopo open flap oppure una procedura a cielo chiuso, effettuate da esperti e da studenti.

□ La maggior parte di tartaro nella forcazione si ha quando si ha un operatore inesperto che lavora a cielo chiuso

□ Inoltre un operatore inesperto a lembo aperto lavora come un operatore esperto a lembo chiuso →→→ perciò essendo superfici difficili vanno trattate

□ con maestria e la capacità dell'operatore è importante (quindi aprire o non aprire il lembo non fa tanta differenza rispetto invece all'esperienza

dell'operatore)

Va meglio l’open flap con professionisti esperti, tuttavia nei molari anche a lembo aperto si lascia circa la metà del tartaro

□ La terapia delle forcazioni radicolari Pagina 2

▫ e (1987)

Buchanan Robertson

Invece hanno affermato che, se si prendono solo esperti, nei molari a lembo aperto e chiuso le quantità di tartaro residuo sono simili →→→ quindi

□ anche aprendo il lembo (tolti i tessuti molli) resta comunque la complessità anatomica e quindi si lavora meno meglio rispetto a quando si opera a cielo

aperto sui monoradicolati

Il limite principali degli altri denti, che è la visibilità, non rappresenta il limite principale nei molari, che è l’accessibilità →→→ quindi aprire il lembo ha

□ influenza elevata (determinando risultato molto migliore) sui denti monoradicolati ma non sui molari

▫ (1986) ha valutato le % di tartaro residue dopo:

Matia

1) gruppo controllo

2) closed curettes

Usando curette a cielo coperto la situazione migliora di poco (20%) rispetto al gruppo controllo

→

3) closed ultrasuoni gli ultrasuoni necessitano di minore spazio di manovra perché

Usando ultrasuoni a cielo coperto la situazione migliora un altro po' (perché

→ vibrano da soli)

open curettes

4)

5) open ultrasuoni

In ogni caso ha concluso che la migliore situazione la troviamo sollevando il lembo e soprattutto usando gli ultrasuoni a cielo aperto

→ Dentro la forcazione non abbiamo possibilità di fare micromovimenti, sono quindi più utili gli ultrasuoni, che compiono micromovimenti.

⇒

▫ (1993):

Parashis

Ha visto che la miglior pulizia sia sulle superfici esterne sia a livello delle forcazioni si ha con il lembo aperto usando una punta diamantata.

□ Si usano quindi a frese a bassa velocità (solo a lembo aperto) ed ultrasuoni a punta diamantata (può essere utilizzato anche a cielo coperto).

⇒ La punta diamantata pulisce meglio e fa odontoplastica (spiana le irregolarità). Se si deve eseguire terapia rigenerativa, è importante eliminare al

⇒ massimo la carica batterica e tutte le irregolarità che favoriscono l’annidamento batterico.

Diamond a cielo aperto: frese diamantate a grana sottile, oggi ci sono anche punte ad ultrasuoni diamantate →→→ la fresa infatti rispetto alla

⇒ curette o agli ultrasuoni tolgono più materiale e quindi toglie tutte le irregolarità della forcazione (cioè si cambia l'anatomia del dente in una zona

di difficile trattamento)

▫ (1988):

Loos Ci ha dato una conferma microbiologica (studio di 52 settimane)

□ Dopo scaling sottogengivale, a parità di tasca, i molari presentano sempre una maggiore carica di parodontopatogeni.

□

CLASSIFICAZIONE

È importante perché la terapia dipende dalla classificazione

Grado I: perdita di attacco orizzontale:

▫ (Ramfjord e

Fino a