La Psoriasi

La psoriasi

La psoriasi è una delle patologie dermatologiche più frequenti nella popolazione, se si escludono quelle di natura infettiva. Si tratta di una dermatite eritemato-desquamativa a decorso cronico con una storia naturale che prevede fasi di miglioramento, remissione spontanea ed esacerbazione. Bisogna prestare attenzione al termine dermatite: in italiano vuol dire qualunque infiammazione acuta della pelle, in inglese vuol dire eczema. Si associa a un coinvolgimento articolare in 1/3 dei casi.

Caratteristiche della psoriasi

La lesione elementare è una placca, infiltrata e leggermente rilevata sul piano cutaneo. Non c'è prevalenza di sesso e insorge a tutte le età, anche se si hanno due picchi d'insorgenza: uno attorno ai 20 anni e un altro tra i 55 e i 60 anni. Il decorso clinico di chi sviluppa la psoriasi in età precoce è più rilevante rispetto a quello di coloro che la sviluppano in età più avanzata. L'insorgenza precoce si associa ad HLA-CW6 e HLA-DR7, mentre l'insorgenza tardiva si associa solo ad HLA-DR7.

Circa il 3% della popolazione italiana soffre di psoriasi, ma la percentuale sale al 4% se si considerano anche le forme molto limitate della patologia, che sono trascurate perché i soggetti che ne soffrono non sanno di averla. Colpisce più frequentemente i bianchi caucasici e gli arabi; molto poco frequente in popolazioni africane e molto rara in estremo oriente (cinesi, giapponesi…). La prevalenza è molto alta nell'Europa del nord, ad esempio in Danimarca e Norvegia, ma questo riflette l'assistenza sanitaria più capillare. Non è diffusa fra gli eschimesi, si pensa sia per fattori dietetici (maggior consumo di omega 3), sia per il fatto che sono un popolo di origine asiatica.

Fattori genetici

Il fenotipo della psoriasi è estremamente variabile da individuo a individuo. Ciò che lo determina sono sia fattori genetici che fattori ambientali. La classificazione di Gell e Coombs nell'ambito delle reazioni immunologiche individua quattro meccanismi di reazione:

• Tipo I: IgE mediato;
• Tipo II: citotossico;
• Tipo III: da immunocomplessi;
• Tipo IV: cellulo-mediato.

Soggetti che non hanno storia familiare di psoriasi hanno una probabilità di sviluppare la malattia pari al 4%. Chi, invece, ha uno dei genitori o un fratello con psoriasi, ha una probabilità di sviluppare la malattia del 28%; se entrambi i genitori sono colpiti, si hanno due probabilità su tre di avere la psoriasi nel corso della vita. Tra i gemelli monozigoti la probabilità è del 60-70%, quindi a intervenire nell'eziologia non sono solo fattori genetici, ma anche ambientali.

Oltre agli HLA-CW6 e HLA-DR7, ci sono altri geni coinvolti nell'insorgenza della malattia, i geni PSORS. Essi sono lo PSORS1 (che contiene anche HLA-CW6) e geni importanti nella codifica di fattori regolatori del sistema immunitario, come quelli che codificano per IL-4, IL-12, IL-13. Questi geni sono associati anche ad altre patologie autoimmuni quali artrite psoriasica, morbo di Crohn e spondilite anchilosante, che infatti hanno in comune patogenesi e terapia. Le nuove terapie biologiche bloccano dei mediatori coinvolti in tutte queste patologie.

Fattori ambientali

Tra i fattori ambientali di scatenamento si ricordano:

• L'infezione da Streptococco beta-emolitico di gruppo A: un paziente psoriasico con un mal di gola da streptococco peggiora sempre. Inoltre una forma di psoriasi tipica del bambino è la psoriasi guttata, che segue sempre un’infezione da streptococco beta emolitico.
• L'abuso di alcol, il fumo di sigaretta e un BMI elevato;
• L'utilizzo di farmaci come FANS, beta-bloccanti, antimalarici, litio e IFN (soprattutto IFNγ, che ha un ruolo scatenante nella patogenesi della psoriasi e il litio, che fa peggiorare tutte le patologie sostenute da polimorfo nucleati).
• Lo stress, anche se più probabilmente lo stress è la conseguenza della comparsa delle lesioni, che riducono la qualità della vita dei pazienti, soprattutto se molto estese;
• Fattori endocrinologici (nelle donne può esserci un peggioramento in età mestruale, anche se ciò avviene molto raramente);
• Trauma locale (fenomeno di Koebner o isomorfismo reattivo). Il trauma provoca la rottura della giunzione dermo-epidermica, esponendo i cheratinociti all'azione dei linfociti T, favorendo in quella sede l'insorgenza delle lesioni. È una caratteristica comune a tutte le malattie autoimmuni cutanee.

Caratteristiche morfologiche

La psoriasi ha tre caratteristiche morfologiche: la desquamazione, l'eritema e l'infiltrazione, tutte e tre presenti, se pur in gradi diversi, in ciascun paziente. In realtà queste caratteristiche sono proprie anche di altre patologie e sono, quindi, criteri diagnostici poco specifici. Inoltre le lesioni psoriasiche sono multiple, bilaterali e simmetriche.

Altre caratteristiche utili nella diagnosi di psoriasi sono l'evoluzione cronica con fasi di peggioramento e remissione spontanea, il miglioramento a seguito dell'esposizione al sole e le terapie del caso e la familiarità. La diagnosi è clinica e solo un 5% dei casi pone problemi di diagnosi differenziale, che non vengono quasi mai risolti con la biopsia, che risulta scarsamente diagnostica.

Caratteristiche istologiche

Alla biopsia si vedono:

Desquamazione

Ognuno di noi perde continuamente piccole squame costituite da piccoli gruppi di cellule degli strati più esterni dell'epidermide. Nel soggetto sano i cheratinociti per arrivare dalla base alla superficie dell'epidermide ci mettono circa un mese, quindi hanno tempo di maturare, di perdere il nucleo e di creare legami con le cellule circostanti: si parla di desquamazione ortocheratosica. Lo psoriasico, invece, ha uno strato corneo ispessito e perde molte squame grosse ed evidenti non collegate fra loro. Questo avviene perché si modifica la velocità di transito del cheratinocita dalla base alla superficie: nella psoriasi il cheratinocita non ha il tempo di maturare, creare legami con le cellule vicine ed espellere il nucleo, perché arriva più velocemente allo strato corneo. Di conseguenza espelle una gran quantità di lamelle di cheratina. Questa condizione è definita ipercheratosi paracheratosica.

Nella psoriasi, l'accelerata duplicazione provoca un aumento del numero di cheratinociti a livello dell'epidermide che appare complessivamente ispessita e caratterizzata da papillomatosi. La papillomatosi serve ad aumentare il contatto tra derma ed epidermide.

Eritema

Questo è dovuto alla neovascolarizzazione oltre che all'infiammazione. I cheratinociti in attiva proliferazione hanno bisogno di ossigeno e sostanze nutritive e per questa ragione aumenta la perfusione a livello cutaneo, causando la comparsa di rossore.

Infiltrazione

Determinata sull'ispessimento dell'epidermide che si accompagna ad infiltrato infiammatorio sottostante. Altre caratteristiche sono: la presenza dei microascessi di Munro, che sono accumuli di polimorfonucleati in sede subcornea (questi microascessi sono in numero esagerato nelle psoriasi pustolose), e l'assenza di cellule granulose, perché le cellule arrivano in superficie rapidamente, senza maturare a livello dello strato granuloso. Inoltre, dall'apice della papilla alla cima della cute c'è uno spazio piccolo, quindi c'è una grande differenza tra i cheratinociti che dalla base della papilla devono arrivare in cima, a quelli che si trovano all'apice.

Infiltrato infiammatorio

La psoriasi non è una malattia del cheratinocita: ciò che è alterato è l'immunità cellulo-mediata (tipo IV secondo la classificazione di Gell e Coombs). I cheratinociti ricevono segnali di replicazione da linfociti T o da cellule dendritiche alterati. Questo spiega perché le terapie siano rivolte alla modulazione del sistema immunitario e perché siano le stesse usate in altre malattie autoimmuni come Crohn e artrite psoriasica.