La Psoriasi

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Desquamazione, eritema e infiltrazione non possono non esserci in caso di psoriasi. Tuttavia esistono diverse

forme di patologia associate a manifestazioni cliniche differenti.

PSORIASI VOLGARE (o a placche)

• Si chiama volgare perché è la forma più comune e si

manifesta con lesioni a placche circolari bilaterali e

simmetriche, talora confluenti, ipercheratosiche, di

spessore aumentato e con bordi netti.

È frequente in sede di trauma, soprattutto a livello di

superfici estensorie quali gomiti e ginocchia (come

tutte le malattie autoimmuni cutanee). Può

coinvolgere la cute di tutto il corpo, anche se le sedi

preferenziali sono, oltre a gomiti e ginocchia, mani,

piedi, sacro e testa.

Queste sono le sedi più coinvolte in generale nella psoriasi, anche se ci sono forme limitate a mani e piedi.

La diagnosi di psoriasi basandoci su un’unica lesione è difficile, perché il termine ‘placca eritemo-

desquamativa’ è una condicio sine qua non, è un reperto sensibile, ma non specifico e il malato va visto nel

suo complesso.

I pazienti, come detto precedentemente, sono diversi l’uno dall’altro, ovvero ognuno ha le proprie lesioni

Esiste un indice per codificare la gravità della patologia detto PASI (Psoriasis Area Severity Index), utile

anche per il follow up dei pazienti in terapia. Si dà un punteggio da 0 a 4 in base all’entità di desquamazione,

eritema e infiltrazione nelle varie aree del corpo (arti superiori, arti inferiori, tronco e capo), tenendo conto

per ciascuna area della quantità di superficie interessata, cui si dà un punteggio da 0 a 6; il risultato viene

corretto per dei valori di correzione a alla fine esce un punteggio che va da 0 a 90. [n.d.s poco chiaro]

Esistono altri indici come il BSA (Body Surface Area), che è più rapido perché prende in considerazione

solo le aree colpite, e il DLQI (Dermatology Life Quality Index), che valuta la qualità della vita. 17

PSORIASI DEL CAPILLIZIO

• Le lesioni non passano il confine dei capelli, a differenza della

dermatite seborroica, e spesso si trovano dietro le orecchie. A

meno che sia diffusa a tutta la testa, le placche sono separate

tra loro e questa è un’altra caratteristica che permette di

distinguere la psoriasi dalla dermatite seborroica.

PSORIASI DELLE AREE SEBORROICHE

• Si può parlare anche di sebopsoriasi, che non è distinguibile nemmeno istologicamente dalla dermatite

seborroica. Colpisce in genere la testa, le palpebre e la glabella, l’area perinasale e la zona mediosternale. Se

un paziente psoriasico soffre di dermatite seborroica, per il fenomeno di Koebner, la dermatite fa da trigger

alla psoriasi, che si svilupperà nelle sedi seborroiche.

PSORIASI INVERSA

• Questa variante interessa il 20% dei pazienti ed è un fattore di rischio

per l’insorgenza di artropatia psoriasica. A differenza della psoriasi

volgare, che interessa le aree di estensione, la psoriasi inversa si

localizza in zone di flessione, nelle pieghe. Le lesioni sono sempre

bilaterali, simmetriche ed eritematose, ma non sono desquamative: il

sudore elimina le squame, conferendo alle placche un aspetto laccato,

di colore rosso vivo.

Si parla di intertrigine ( o intertrigo) quando si hanno placche eritematose infiltrate alle pieghe. È un termine

generico che può riferirsi a lesioni psoriasiche, eczematose, micotiche (candida), meccaniche (come avviene

negli obesi). La diagnosi differenziale, in caso di intertrigine, è fondamentale. La candida fa tutte delle

piccole lesioni satelliti e questo ci consente di fare diagnosi differenziale.

PSORIASI DEI GENITALI

• È un’altra sede molto caratteristica. Anche in questo caso si entra in diagnosi differenziale con altri quadri

come le candidosi. C’è differenza nelle placche tra pazienti circoncisi e pazienti non circoncisi: nei primi

avremo desquamazione, mentre nei secondi no, perché la presenza del prepuzio inibisce la desquamazione,

conferendo alle placche l’aspetto laccato tipico anche della psoriasi inversa. Viene sottolineato ancora una

volta quanto una malattia di questo tipo possa alterare la qualità di vita di una persona.

PSORIASI ERITRODERMICA

• Quando la malattia è così intensa da coinvolgere l’intera superficie cutanea,

non ci sono più le placche, ma un rossore diffuso associato a infiltrazione,

definito eritrodermia. Eritrodermia è un termine morfologico generico, che

può essere associato anche ad altre patologie cutanee come eczemi e lichen.

Come faccio a fare diagnosi differenziale con morbillo o scarlattina, dove la

cute del paziente è completamente rossa? Perché l’eritrodermia è un rossore

diffuso che si associa a infiltrazione, mentre l’esantema è un rossore diffuso

che compare in modo eruttivo.

L’eritrodermia si associa a linfoadenite satellite e, talvolta, a complicanze sistemiche.

In tante malattie, da un punto di vista di impatto estetico, è meglio avere il coinvolgimento dell’intera

superficie corporea rispetto all’averne coinvolta ad esempio un 50%. 18

PSORIASI DEL BAMBINO

• La patologia coinvolge il fondo delle pieghe cutanee, come l’intertrigine.

Si distingue dalla dermatite da pannolino perché quest’ultima non

coinvolge il fondo delle pieghe, che rimane protetto, ma la loro convessità.

La psoriasi da pannolino si può sviluppare se il bambino rimane a contatto

per tanto tempo con urina e feci, perché la pelle si irrita

All’età di 1-2 anni la psoriasi interessa prevalentemente l’area del

pannolino, poi tende a diffondere al capillizio e alle palpebre superiori.

Con la crescita assume l’aspetto di una psoriasi volgare, in cui permane il

tipico coinvolgimento palpebrale.

PSORIASI GUTTATA

• È frequente nel bambino e si caratterizza per la presenza di centinaia

di piccole placche superficiali diffuse a tutta la superficie corporea.

Insorge in modo repentino a seguito di infezioni delle vie aeree da

Streptococco beta-emolitico di gruppo A, il quale ha una proteina di

parete che mima un antigene cutaneo e induce la sensibilizzazione dei

linfociti T a livello dell’anello di Waldeyer. I linfociti sensibilizzati si

localizzano a livello cutaneo e aggrediscono la pelle invece

dell’antigene di parete del batterio, innescando la malattia psoriasica.

Da una psoriasi guttata può originare una psoriasi volgare.

PSORIASI FOLLICOLARE

• Quadro più raro che coinvolge solo le aree follicolari. Toccando queste zone, definite spinulosiche per la

presenza di cheratosi follicolare, il soggetto sente come se sulla cute ci fossero degli spilli.

PSORIASI PALMO-PLANTARE

• La sede palmo-plantare può caratterizzare una psoriasi volgare o essere sede esclusiva di malattia. Le lesioni

sono placche eritemato-desquamative con bordo secco. Le prime lesioni appaiono a livello dell’eminenza

tenar, area facilmente soggetta a traumatismo.

Questa variante entra in diagnosi differenziale con l’eczema da contatto.

PSORIASI PUSTOLOSA

• Caratteristica dei bambini è la paracheratosi pustolosa, che tende a colpire

le estremità delle dita. Essa non va confusa con la psoriasi pustolosa, in cui

i microascessi di Munro aumentano di numero e diventano clinicamente

manifesti.

La lesione elementare in questo caso è la pustola. La psoriasi pustolosa esiste in quattro varianti:

1- Psoriasi pustolosa palmo-plantare di Barber;

2- Acrodermatite continua di Hallopeau;

3- Psoriasi pustolosa generalizzata di von Zumbusch;

4- Impetigo erpetiforme.

Le prime due sono forme localizzate, mentre le altre sono forme generalizzate.

La variante palmo-plantare non esita in atrofia e colpisce donne fumatrici dopo la menopausa. Non si associa

a psoriasi in altre sedi ed è caratterizzata dalla presenza di pustole palmo-plantari croniche.

L’acrodermatite continua di Hallopeau è l’unica psoriasi che conduce ad atrofia ed ha un tipico

interessamento a raggi (coinvolge 2-3 dita). La flogosi si estende anche al di sotto della giunzione dermo-

epidermica, comportando la comparsa di cicatrici. Questo causa la scomparsa delle unghie e il

riassorbimento osseo progressivo, con perdita delle falangi. Può essere associata, anche se raramente, a

lesioni periorali e palmari. 19

La psoriasi pustolosa generalizza di von Zumbusch esordisce improvvisamente nei soggetti psoriasici, spesso

associata a febbre. Ha prognosi severa e mortalità elevata (intorno al 50%). Insorge nel soggetto psoriasico

molto rapidamente e può essere dovuta alla sospensione brusca di una terapia cortisonica per effetto rebound.

PSORIASI UNGUEALE

• La psoriasi colpisce anche gli annessi: non i

capelli, ma le unghie.

Può essere o una psoriasi del letto ungueale o

della matrice.

L’unghia è un derivato epidermico, quindi ha

cellule basali e file di cellule figlie che sono

cellule morte (come lo strato corneo nella

cute) tutte unite tra loro e prive di attività

desquamativa.

Le cellule basali costituiscono la matrice ungueale e si trovano all’altezza dell’articolazione interfalangea

distale. Le cellule figlie danno origine alla lamina.

Quasi tutti i pazienti psoriasici soffrono anche di psoriasi ungueale che può colpire il letto ungueale o la

matrice. Se il letto ungueale si solleva, si ha uno strato ipercheratosico sotto l’unghia. Se si solleva e

desquama, compare onicolisi, ossia la lamina e il letto ungueale si separano. L’onicolisi si manifesta con la

comparsa di una chiazza marrone a livello dell’unghia e si associa facilmente ad emorragie perché nel punto

di leva si possono rompere dei capillari.

Se la patologia colpisce la matrice, lo strato corneo che costituisce la lamina è fragile e con la crescita

dell’unghia va incontro alla formazione di buchini a causa della desquamazione della cheratina (l’unghia

sembra un ditale da cucito). In questo caso si parla di pitting. Se, invece, l’interruzione dello strato corneo è

avvenuta sincronicamente su tutta la matrice, sull’unghia compaiono solchi trasversali.

Se la psoriasi coinvolge il perionichio, che è la zona intorno all’unghia, si ha paronichia.

La psoriasi ungueale si associa spesso ad artrite delle interfalangee distali perché l’unghia è fortemente

ancorata con tendini e entesi alla superficie articolare. 20

ARTRITE PSORIASICA

Si è già detto che la psoriasi è una

malattia sistemica. Il paziente psoriasico

è soggetto a sviluppare nel tempo

condizioni patologiche come la sindrome

metabolica, che lo espone ad elevato

rischio di patologia cardiovascol