La malaria

MALARIA

La malaria è una malattia protozoaria trasmessa tramite la puntura di una zanzara appartenente al genere Anopheles. È la più Il

importante delle malattie parassitarie degli esseri umani, con diffusione in 107 Paesi, e interessa tre miliardi di persone, con circa 1-3

milioni di morti ogni anno.

Epidemiologia.

1. È endemica in > 90 paesi.

2. Incidenza: 300-500 milioni/anno.

3. 2 milioni di decessi anno.

4. Principale causa di mortalità < 5aa (20%).

5. 90%morti in Africa subsahariana.

La malaria è presente nella maggior parte delle regioni tropicali del mondo.

• P. falciparum → Africa, Nuova Guinea e Haiti.

• P. vivax → America centrale, subcontinente indiano.

• P. malariae → Africa subsahariana.

• P. ovale → Africa.

L'epidemiologia della malaria è complessa e può variare considerevolmente anche nell'ambito di piccole aree geografiche. Sono state

individuate aree:

• ipoendemiche: prevalenza < 10%

• mesoendemiche: prevalenza 11-50%

• iperendemiche: 51-75%

• oloendemiche: prevalenza > 75%

Nelle aree olo- e iperendemiche i soggetti si infettano ripetutatente lungo i1 corso della vita. In queste aree la morbilità e la mortalità

dovute alla malaria durante l'infanzia sono considerevoli. Inoltre, difficilmente viene raggiunta l'immunità nei confronti della malattia,

il cui impatto nei bambini più piccoli è rilevante, mentre negli adulti l'infezione malarica è nella maggior parte dei casi asintomatica.

Questa situazione, con infezione costant per tutto l'anno, è definita trasmissione stabile.

Nelle aree dove la trasmissione è bassa, incostante o circoscritta, non viene acquisita una piena immunità e si può avere l'infezione

sintomatica a ogni età. Questa situazione interessa le aree ipoendemiche e identifica la trasmissione instabile.

Si verifica spesso un incremento dell'incidenza in relazione all'aumento della riproduzione delle zanzare e della trasmissione nel periodo

delle piogge.

I principali elementi dell'epidemiologia della malaria sono: il numero (densità), la tendenza a pungere l'uomo e la longevità dei vettori

Anopheles. Più precisamente, la trasmissione della malaria è direttamente proporzionale alla densità del vettore, al quadrato del numero

di punture umane al giorno per zanzara e alla decima potenza della probabilità che la zanzara sopravviva per un giorno.

L’Italia è stata dichiarata libera dalla malaria nel 1970, dopo l’eradicazione delle ultime zone endemiche in Sardegna e Sicilia (ultima

la provincia di Siracusa). Nel grafico si evince l’andamento della malattia, in costante diminuzione, con associati una serie di picchi in

corrispondenza di eventi storici come la grande guerra.

Oggigiorno nel nostro paese la malaria si è progressivamente trasformata da problema locale in fenomeno di importazione da paesi ad

alta endemia. Questo è molto importante in quanto sempre più spesso la malattia viene misconosciuta o diagnosticata tardivamente per

la sua relativa scarsa frequenza nei paesi industrializzati.

Eziologia e patogenesi.

Gli uomini vengono infettati quasi esclusivamente da quattro specie del genere Plasmodium:

• P. falciparum → quasi tutte le infezioni malariche mortali sono causate da P. falciparum.

• P. vivax

• P. ovale

• P. malariae.

L'infezione, nell'uomo, ha inizio quando una Anopheles femmina inocula, mentre sugge il sangue, gli sporozoiti del p1asmodio dalle

ghiandole salivari. Queste piccole forme mobili vengono trasportate rapidamente per via ematica fino al fegato, dove riconoscono le

cellule del parenchima epatico, le invadono e iniziano un periodo di riproduzione asessuata. Grazie a questo un singolo sporozoita dà

origine a più di 10.000-30.000 merozoiti figli. Infine gli epatociti infarciti si rompono e riversano in circolo i merozoiti mo· bili. Questi,

in seguito, invadono gli eritrociti e in essi si moltiplicano da 6 fino a 20 volte ogni 48-72 ore. Quando i parassiti raggiungono la densità

di circa 50/µl di sangue, inizia lo stadio sintomatico dell'infezione.

I merozoiti, dopo essere entrati in circolo, invadono rapidamente gli eritrociti e divengono trofozoiti. L'adesione è mediata da un

recettore specifico di superficie per gli eritrociti.

Alla fine del ciclo intraeritrocitario di 48 ore, il parassita ha consumato quasi tutta l'emoglobina ed è cresciuto tanto da occupare la

maggior parte del volume eritrocitario. In questa fase è chiamato schizonte. Sono avvenute molteplici divisioni nucleari (schizogonia

o merogonia) e l'eritrocita si rompe per rilasciare da 6 a 30 merozoiti figli, ognuno dei quali è potenzialmente in grado di invadere un

eritrocita e ripetere il ciclo.

Nell'uomo la malattia è causata dagli effetti diretti dell'invasione e della distruzione dei globuli rossi da parte del parassita asessuato e

dalla risposta dell'ospite. Al termine di una serie di cicli asessuati o immediatamente dopo il rilascio dal fegato alcuni parassiti si

evolvono verso forme sessuate morfologicamente distinte che hanno una lunga sopravvivenza.

Il gametocita maschile e quello femminile, una volta ingeriti da una femmina di zanzara Anopheles attraverso la puntura, si fondono

nell'intestino medio dell'insetto e formano uno zigote. Questo stadio matura e si trasforma in oocinete che penetra nella parete intestinale

della zanzara e si incista. L' oocisti che ne risulta si espande mediante divisioni asessuate fino a rompersi liberando miriadi di sporozoiti

mobili che successivamente migrano fino alle ghiandole salivari dove permangono, in attesa di essere inoculati in un altro essere umano

durante una successiva puntura.

Modificazioni dell'eritrocita.

II parassita malarico in crescita consuma e demolisce progressivamente le proteine intracellulari, in particolare l'emoglobina. Il

parassita, inoltre, altera la membrana eritrocitaria del globulo rosso modificandone i meccanismi di trasporto, esponendo antigeni di

superficie criptici e inserendo nuove proteine derivate dal parassita.

12-15 ore dopo l'invasione delle cellule, compaiono sulla superficie del globulo rosso delle estroflessioni di membrana. Queste

protuberanze estrudono una proteina di adesione, che lega numerosi recettori presenti sulla superficie delle cellule endoteliali. Perciò

le emazie infettate rimangono sequestrate all'interno dei piccoli vasi e possono eventualmente bloccare il flusso. Nello stesso stadio,

questi eritrociti infettati possono aderire sia agli eritrociti non infettati (in modo da formare delle rosette) sia a quelli infettati

(agglutinazione). Questo determina il sequestro di eritrociti infetti negli organi vitali, dove interferiscono con il flusso del microcircolo

e con il metabolismo.

Risposta dell'ospite.

Nella fase iniziale dell'infezione abbiamo l'attivazione di una risposta specifica.

Nella malaria sono aumentate le funzioni spleniche immunologica e di filtrazione e vi è un'accelerata rimozione dei globuli rossi sia

che siano parassitati o no. Le cellule parassitate che sfuggono alla rimozione splenica vengono distrutte con la rottura dello schizonte.

Il materiale liberato induce l'attivazione dei macrofagi e la liberazione delle citochine derivate da cellule mononucleate

proinfiammatorie, che provocano la febbre e altri effetti patologici. Temperature pari o superiori a 40°C sono dannose per le forme

mature del parassita; nelle forme non trattate, l'effetto di tali temperature è di sincronizzare ulteriormente il ciclo parassitario

producendo infine le regolari puntate febbrili associate a brivido che in passato servivano per differenziare le varie forme di malaria.

Questi quadri febbrili regolari (terzana, ogni 2 giorni; quartana, ogni 3 giorni) sono attualmente raramente osservati nei pazienti che

ricevono un trattamento antimalarico tempestivo ed efficace.

Il meccanismi di difesa non specifici dell'ospite bloccano r espansione dell'infezione, e la successiva risposta immunologica specifica

la controlla. L'eventuale esposizione a un numero sufficiente di ceppi conferisce protezione da alti livelli di parassitemia e dalla

malattia, ma non dall'infezione: in questo caso abbiamo una parassitemia non sintomatica. L'immunità è specifica soprattutto per la

specie e per il ceppo del parassita malarico infettante. Sia l'immunità umorale sia quella cellulare sono necessarie a indurre la

protezione, ma in entrambi i casi il meccanismo non è del tutto chiaro.

Clinica.

È presente una fase preclinca asintomatica che corrisponde al periodo di incubazione (10-30gg).

I primi sintomi sono aspecifici:

• malessere generale

• cefalea

• spossatezza

• disturbi addominali

• dolori muscolari

• artralgia

• febbre → è inizialmente irregolare. La temperatura nei soggetti non immuni supera i 40°C ed è associata a delirium e

tachicardia. Nell'infezione da P. falciparum è associata a convulsioni generalizzate.

• nausea e vomito

• ipotensione ortostatica

Nella fase acuta della malattia sono state descritte molte molte anomalie cliniche. La maggior parte dei pz presenta:

1. febbre

2. malessere

3. anemia → molto comune nei bambini.

4. Splenomegalia → molto comune.

Il classico parossismo malarico, in cui brividi e picchi febbrili si succedono a intervalli regolari, è oggi piuttosto inusuale e può suggerire

una diagnosi di specie:

• P. vivax → Terzana benigna [ciclo eritrocitario di 48h]

• P. falciparum → Terzana maligna [ciclo eritrocitario di 48h]

• P. malariae → Quartana [ciclo eritrocitario di 72h]

Caratteristiche differenziali delle manifestazioni cliniche per le diverse specie di plasmodi:

• P. falciparum: responsabile della malaria grave, breve periodo di incubazione, frequenti complicanze

• P. vivax e P. ovale: maggiore frequenza di splenomegalia con possibile rottura di milza

• P. malariae: clinicamente meno grave ma con maggiore possibilità di cronicizzazione

Malaria grave da P. falciparum.

Se prontamente e appropriatamente trattata) la malaria non complicata da P. falciparum comporta un tasso di mortalità di circa lo 0,l

%. Tuttavia, in presenza di disfunzione a carico di un organo vitale o di una percentuale di globuli rossi parassitati superiore al 2% il

rischio di mortalità sale vistosamente. Le caratteristiche sono:

Segni Manifestazioni

Assenza di localizzazione o di risposta allo stimolo doloroso; coma che persiste per più di 30

Coma profondo/malaria cerebrale minuti dopo crisi convulsiva generalizzata

Acidemia/acidosi PH arterioso < 7,25 o bicarbonato plasmatico < 15mmol/l; lattato sanguigno >5 mmol/l

Anemia normocitica normocromica