Introduzione alla Foniatria

TONALE

ALTERAZIONI DEL

«VOCAL TRACT»

edema ed iperemia del labbro vocale ed un caratteristico quadro di laringite poste-

riore con iperemia e lieve edema dei cappucci aritenoidei e/o iperplasia epiteliale ed

ipercheratosi della mucosa interaritenoidea. Il quadro può complicarsi per la com-

parsa di un ulcera da contatto o un granuloma laringeo posteriore.

2/III – Le laringiti croniche specifiche sono manifestazioni laringee, con ca-

ratteristiche di tipo ulcero-granulomatoso, di malattie sistemiche o di organi di vici-

nanza di origine batterica (tubercolosi, lue, scleroma, lebbra, actinomicosi), fungina

(istoplasmosi, blastomicosi), autoimmune (Wegener) nelle quali la disfonia è in rap-

porto alla sede, volume e caratteristica delle lesioni. III

102 G. Bergamini et al.

Tab. II. surmenage vocale

malmenage vocale

PRIMARIE difficoltà nella

discriminazione

tonale

DISFONIE NON imitazione di

ORGANICHE modelli vocali

O

DISFUNZIONALI disturbi da conversione

O vocal cord dysfunction

MUSCOLO-TENSIVE psicogene disturbi della

muta vocale

depressione

SECONDARIE da compenso

da patologia

organica audiogene

" utilizzo non corretto comportamenti fono-

del mantice risonanziali inadeguati

MECCANISMI polmonare

#

PATOGENETICI comportamenti

pneumo-fonatori posture scorrette

$ inadeguati

ipercontrazione isometrica

posture ipercontrazione-iperadduzione laterale

laringee contrazione antero-posteriore sopraglottica

patologiche adduzione incompleta

ipotonia dei muscoli tiro-aritenoidei

iperadduzione glottica posteriore

3 – Per i disturbi vocali determinati da alterazioni anatomiche del piano glot-

25 ; di-

tico è possibile far riferimento, alla recente classificazione di Rosen e Murry

stinguiamo: patologie dell’epitelio, della lamina propria, della mucosa aritenoi-

dea, della commessura anteriore.

3/I – Rientrano nel primo gruppo le displasie, i carcinomi ed i papillomi. Le di-

splasie possono assumere le caratteristiche di lesioni eritrodermiche o leucoplasiche

più o meno rilevate: un’indagine particolarmente utile è la videostrobolaringoscopia

che può mettere in evidenza una riduzione o la scomparsa della ondulazione muco-

sa, espressione di infiltrazione dello spazio di Reinke o del legamento e costituisce

un indice importante per sospettare l’evoluzione verso una lesione cancerosa.

I carcinomi sono responsabili di disfonia quando coinvolgono il piano glottico

Inquadramento delle disfonie 103

o determinano paralisi di una emilaringe; nel caso di tumori sopraglottici l’unico

sintomo vocale, se voluminosi, può essere una modificazioni del timbro. I papillo-

mi, più frequenti nel maschio, possono colpire l’adulto ed il bambino; nel 50% dei

casi l’esordio è a livello glottico e la disfonia è il sintomo di esordio. Poiché la for-

ma infantile ha caratteristiche evolutive con coinvolgimento progressivo di tutta la

laringe e della trachea è opportuno sottoporre tempestivamente a laringoscopia tut-

ti i bambini disfonici anche se questa indagine può presentare qualche difficoltà in

età pediatrica.

3/II – Nelle lesioni della lamina propria la patogenesi della disfonia è duplice:

alterazioni della vibrazione e dell’ondulazione della mucosa e/o insufficienza glot-

tica da precontatto o da concavità del profilo cordale.

In questo gruppo annoveriamo numerosi quadri patologici.

Gli edemi di Reinke (presenza di trasudato più o meno denso che interessa pre-

valentemente la faccia superiore delle corde vocali) determinando un aumento vo-

lumetrico ed una irregolarità del profilo).

I polipi possono essere sessili e peduncolati con morfologia variabile in rappor-

to alle caratteristiche istologiche.

I kissing nodules sono l’espressione organica di una disfunzionalità protratta e

sono passibili di regressione con la sola terapia logopedia se diagnosticati in fase

iniziale.

Le cisti si distinguono, sulla base delle loro caratteristiche istologiche, in mu-

cose o da ritenzione ed epidermoidi, congenite, con un contenuto denso costituito da

detriti epidermici e cristalli di colesterolo.

Le cicatrici cordali, generalmente iatrogeniche anche se non si può escludere

un’altra origine (esiti di processi flogistici dello spazio di Reinke o di una emorra-

gia sottomucosa) possono presentarsi come rigidità più o meno diffuse della muco-

sa, rilevabili alla stroboscopia, o come concavità circoscritte del profilo cordale.

Le lesioni reattive si presentano come edemi fusiformi, pseudocisti e lesioni da

contatto; gli edemi fusiformi sono quasi sempre la conseguenza di una disfunziona-

lità vocale primitiva o secondaria ad una lesione intracordale (cisti o solco stretto);

quando sono simmetrici sono spesso equivalenti, per quanto riguarda l’etiopatoge-

nesi, ai «kissing nodules» e costituiscono in età pediatrica la modalità più frequen-

te di presentazione della laringopatia secondaria alla disfunzionalità vocale (laringi-

te a grano d’orzo). Le lesioni da contatto, caratterizzate da una convessità circo-

scritta del profilo cordale per edema della lamina propria e/o ispessimento dell’epi-

telio, si localizzano controlateralmente ad un polipo o ad una cisti e sono la conse-

guenza del traumatismo cronico sul labbro vocale. L’accumulo circoscritto subepi-

teliale di trasudato sieroso (pseudocisti) è una espressione reattiva determinata da

varie cause di tipo irritativo, microtraumatico (precontatto), disfunzionale o può es-

sere l’esito di una emorragia sottomucosa dopo il riassorbimento della sola parte

corpuscolata.

Le lesioni vascolari sono la conseguenza di abusi vocali e/o sono associate (va-

13 tre varianti

rici sentinella) a lesioni intracordali occulte; sono state descritte

morfologiche: varice (dilatazione venosa più o meno tortuosa), microangioma (per

lo più di aspetto sferico e più o meno rilevato sulla superficie mucosa), reticolo va-

scolare (numerosi capillari dilatati con orientamento irregolare o radiale). Queste le- III

104 G. Bergamini et al.

sioni predispongono all’emorragia sottomucosa; essa è favorita da flogosi acute la-

ringee o di vicinanza, dalla fase premestruale, dall’assunzione di ASA o anticoagu-

lanti e si verifica nel corso di surmenage vocale, per un’intensa ed improvvisa emis-

sione vocale, per un violento colpo di tosse o starnuto. Si riassorbe solitamente sen-

za reliquati ma talvolta può dare origine ad una pseudocisti, ad un polipo angioma-

toso o ad una cicatrice.

I solchi si localizzano solitamente sul bordo libero delle corde vocali. Si distin-

guono due varianti anatomo-patologiche: il «solco stretto» e la «vergeture» o «sol-

co largo». Il solco stretto, solitamente limitato al terzo medio, è una profonda tasca

nel contesto della lamina propria che secondo l’ipotesi più accreditata si formereb-

be per l’apertura verso la superficie di una cisti epidermoide. Nel caso di doppia fis-

surazione della cisti si forma un ponte mucoso al di sopra del solco. Il solco largo è

una zona di atrofia della lamina propria di diversa entità che si estende per una lun-

ghezza variabile sul bordo libero.

3/III – A livello della mucosa aritenoidea sono rilevabili due tipi di lesione:

l’ulcera da contatto e il granuloma che alcuni AA. considerano fasi evolutive dello

stesso processo. I fattori etiologici (intubazione, reflusso gastro-esofageo, flogosi

discendenti, disfunzionalità vocale) sono spesso concomitanti; la disfonia non sem-

pre è presente ed in ogni caso è di lieve entità.

3/IV – La commessura anteriore può essere sede di diaframmi congeniti o di si-

nechie. L’alterazione del suono laringeo dipende dall’entità dell’insufficienza glot-

tica anteriore e dalla minore lunghezza della porzione vibrante delle corde vocali

(innalzamento della frequenza fondamentale). Un quadro particolare, rilevabile in

circa il 20% dei pazienti con «kissing nodules», è il microdiaframma commisurale

congenito, spesso rilevabile solo in microlaringoscopie diretta, che sembra costitui-

re un fattore predisponente alla formazione dei noduli disfunzionali.

4 – In seguito a chirurgia oncologica laringea la disfonia è inevitabile ma una

corretta e meticolosa tecnica chirurgica può ridurre l’handicap vocale. Negli inter-

venti cosiddetti funzionali viene conservato l’incrocio delle vie aereo-digestive e la

mutilazione è limitata ad una porzione più o meno ampia di laringe. Nella laringec-

tomia sopraglottica la conservazione del piano glottico non determina modificazio-

ni sostanziali della qualità vocale; negli altri interventi, invece, la voce «di com-

pensazione» si realizzerà per nuovi meccanismi sfinterici. Nelle cordectomie il com-

penso ottimale è quello fra corda e neocorda con risultati vocali buoni se la neocor-

da è mobile, di volume adeguato e con profilo rettilineo; altri possibili compensi so-

no: corda-falsa corda, da false corde, sfinterico. Nella laringectomia orizzontale

glottica il compenso si realizza fra le false corde, nella crico-ioido-epiglottopessia

fra aritenoide/i e faccia laringea dell’epiglottide, nelle crico-ioido-pessie fra arite-

noide/i e base linguale. Nella laringectomia totale la separazione completa della via

aerea dalla via digestivadetermina una alterazione anatomo-funzionale più com-

plessa; sono possibili due tipi di voce: una voce di «sostituzione» con mantice eso-

fageo e generatore ipofaringo-esofageo (voce erigmofonica) o artificiale (laringofo-

no) ed una voce «vicariante» dopo riabilitazione chirurgica mediante protesi tra-

cheo-esofagea con mantice polmonare e generatore ipofaringo-esofageo.

5 – Le alterazioni della motilità di una corda vocale dipendono da un’anchilo-

si dell’articolazione crico-aritenoidea o da una lesione del secondo motoneurone

Inquadramento delle disfonie 105

(nucleo ambiguo, nervo vago, nervo ricorrente). Un blocco dell’articolazione può

verificarsi per numerose evenienze: traumi laringei, intubazioni di lunga durata, po-

sizionamento prolungato di sondino naso-gastrico, lussazioni iatrogeniche, immobi-

lizzazione prolungata da paresi, artriti acute batteriche o virali, artrite gottosa, artri-

te reumatoide, malattie del collageno, radioterapia sulla laringe. Le lesioni della via

motoria possono verificarsi a vari livelli e la sintomatologia dipende sostanzial-

mente dalla posizione e dalla tensione della corda vocale, dalla presenza o meno di

atrofia del muscolo vocale.

Una soff