Introduzione alla Foniatria

INTRODUZIONE ALLA FONIATRIA

Sistema pneumo-fono-articolatorio (Fisiologia

• cellulare delle corde vocali, Anatomofisiologia

dell'apparato di risonanza e di articolazione, Anatomo

fisiologia dell'apparato pneumo-fonatorio)

Fisiopatologia delle vie aeree superiori e approccio

• diagnostico

Inquadramento delle disfonie e chirurgia

• Olfatto e gusto (materiale corso opzionale)

• Presbifonia ed Invecchiamento

• Disfagia (slides convegno Certosa di Pontignano)

•

SISTEMA PNEUMO-FONO-ARTICOLATORIO

E' formato da naso, cavità orale, rino- e orofaringe, ipofaringe, laringe, trachea, bronchi, polmoni.

La faringe è una doccia aperta anteriormente che comunica in alto con le cavità nasali attraverso le coane, appena sotto

con la cavità orale mediante il velo del palato, l'ipofaringe invece è immediatamente al di sopra della laringe.

“Pneumo” si riferisce al sistema respiratorio, quindi è il mantice che fornisce l'energia necessaria a produrre la voce

attraverso l'aria espirata.

Alla respirazione partecipano:

Gabbia toracica: le vertebre toraciche sono 12 a cui sono attaccate le costole che si articolano in avanti

• direttamente con lo sterno fino alla VII, dall'VIII alla X sono unite, mentre la XI e la XII sono libere.

Polmoni: l'unità funzionale è l'alveolo polmonare, arriva l'arteria con sangue venoso e parte la vena con sangue

• arterioso, perché a livello degli alveolo avviene lo scambio O2 e CO2; negli alveoli c'è il surfactante che abbassa

la tensione superficiale facilitandone la dilatazione.

Muscoli respiratori:

• Inspiratori:

➢ Principali: intercostali esterni, diaframma

➔ Secondari: scaleno, sternocleidomastoideo, piccolo e grande pettorale, piccolo e grande dentato

➔

Espiratori: intercostali interni, addominali

➢

L'inspirazione consiste negli spostamenti delle coste e dello sterno e può essere di due tipi:

a) Leva di pompa (innalzamento delle coste)→Respiro toracico superiore, non è così efficiente

b) Manico di secchio (dilatazione, spostamento in avanti e in alto di tutta la gabbia toracica)→Respirazione toraco-

addominale, più efficiente, consente respirazione più energica, agevola scambi polmonari e la realizzazione di

un'adeguata pressione sottoglottica per far aprire le corde vocali ed emettere il suono.

I volumi di aria sono:

VC: volume corrente (500 cc) → quantità di aria inspirata ed espirata durante respirazione normale

• VRI: volume di riserva inspiratoria (3000 cc)→ quantità di aria che riusciamo ad immettere durante

• un'inspirazione forzata

VRE: volume di riserva espiratoria (1200 cc)→ quantità di aria che riusciamo ad emettere con un'espirazione

• forzata

VR: volume residuo (1200 cc)→quantità di aria che rimane comunque noi nostri polmoni

• CI: capacità inspiratoria (3500 cc)

• CRF: capacità residua funzionale (2400 cc)→ VRE+VR

• CV: capacità vitale (4700 cc)

• CPT: capacità polmonare totale

• PS: pressione sottoglottica, 2-5 cc H2O durante conversazione

• PS: pressione sottoglottica, 10-20 cc H2O durante voce proiettata

• PS: pressione sottoglottica, 50-60 cc H20 durante voce cantata

•

Patologie che riducono queste funzioni sono l'asma oppure la broncopneumopatia ostruttiva cronica (in fumatori),

limitano la possibilità di raggiungere tali valori di PS e quindi di emissione della voce. Anche patologie infiammatorie o

comunque ostruttive, come bronchite o polmonite o ipersecrezione di muco.

“Fono” si riferisce alla laringe, è il sistema di vibrazione che produce il suono.

La laringe è formata da 5 cartilagini:

Epiglottide: cartilagine elastica

• Tiroide: cartilagine ialina

• Cricoide: cartilagine ialina

• 2 Aritenoidi: cartilagine ialina in gran parte; cartilagine elastica in apice e processo vocale

• Cartilagine elastica→più ricca di fibre; compito di maggior mobilità e ritorno elastico

Cartilagine ialina→molto cellularizzata+sostanza intercellulare

Presenta anche le pieghe vocali (corde vocali vere, da processo vocale delle aritenoidi), le pieghe ventricolari (corde

vocali false, da angolo diedro della tiroide), il vestibolo, il ventricolo, lo spazio di Reinke e i recessi piriformi (docce

faringolaringee, sporgenza della laringe in faringe).

Ci sono delle differenze tra adulto e bambino:

1/3 alla nascita rispetto all'adulto

• Le dimensioni sottoglottiche sono più strette (4-5 mm), quindi vanno più incontro ad infezioni virali ,che

• colpiscono soprattutto regione sottoglottica, e dispnea

Più alta nel collo (C4 alla nascita vs C6-7 a 15 anni)

• Epiglottide più stretta

•

Le corde vocali vere, in sezione frontale, hanno forma triangolare e sono costituite dal muscolo tiroaritenoideo. Sono

strutture altamente specializzate. Sono rivestite, sotto un punto di vista mucoso, da un epitelio, al di sotto c'è una lamina

propria (anche da tessuto connettivo lasso che più facilmente va incontro ad edema, come quello di Reinke).

Funzioni della laringe e sintomi:

FUNZIONE DEFINIZIONE SINTOMO DEFINIZIONE

Deglutitoria La chiusura della laringe durante la Disfagia Alterazione dell'attività deglutotoria

deglutizione previene fenomeni di

inalazione

Sfinterica È la principale e comprende, oltre alla Disfagia Alterazione dell'attività deglutotoria

funzione deglutitoria (funzione protettiva),

anche riflessi protettivi, quali starnuto, tosse,

singhiozzo, pianto, riso, raclage e atti

fisiologici (defecazione, minzione,

sollevamento pesi, parto, vomito) che

richiedono aumento della pressione

intratoracica con adduzzione delle ccvv vere

e false

Fonatoria La vibrazione delle corde vocali produce la Disfonia Alterazione qualitativa e quantitativa delle

voce (voice) voce parlata, di uno o più parametri della

voce con riduzione dell'efficienza voce che

interferisce con gli scambi comunicativi e le

attività professionali

Respiratoria Consente scambi gassosi fondamentali per la Dispnea Respirazione alterata per ritmo o frequenza,

vita che avviene con fatica o sofferenza

Istologia delle corde vocali

Epitelio: tessuto epiteliale; le cellule piatte pluristratificate si dispongono quasi a formare dei microvilli, delle

• sporgenze e rientranze per far scorrere meglio il flusso aereo attraverso il margine delle corde vocali (superficie a

battistrada, deve essere tenuta sempre umidificata per compiere la sua funzione, ma le secrezioni non devono

ristagnare)

Squamoso stratificato→resistenza meccanica, forma e consistenza alla lamina propria

➢ Ciliato pseudostratificato→clearance muco-ciliare

➢

Membrana basale: ancora epitelio a lamina propria

• Lamina lucida→appoggio alle cellule basali dell'epitelio squamoso; filamenti d'ancoraggio

➢ Lamina densa→zona più importante

➢ Area sottobasale→fibre d'ancoraggio, la loro densità è geneticamente determinato (normalmente 80-120) e ,

➢ se si ha una predisposizione genetica ad una densità ridotta, è più facile una formazione di noduli e polipi

Lamina propria: tessuto connettivale suddivisa in 3 strati in base ad un criterio istomorfologico basato sul

• contenuto di fibre elastiche e collagene; le fibre elastiche e collagene di SMLP e SPLP hanno disposizione

longitudinale parallela alle fibre del muscolo vocale per distribuire uniformemente la tensione derivante dalla

contrazione muscolare; differenze strutturali topografiche e modificazioni morfologiche in rapporto all'età

Strato superficiale (SSLP)→poche fibre collagene ed elastiche (spazio di Reinke, più soggetto all'edema, al

➢ trattenimento di liquidi e alla congestione vascolare); cover che vibra

Strato medio (SMLP)→elevato contenuto di fibre elastiche; strato di transizione

➢ Strato profondo (SPLP)→prevalenza fibre collagene; body

➢

Le fibre elastiche e collagene di SMLP e SPLP costituiscono il legamento vocale (LV) e hanno

disposizione longitudinale parallela alle fibre del muscolo vocale per distribuire uniformemente la tensione

derivante dalla contrazione muscolare; ci sono differenze strutturali topografiche e modificazioni morfologiche in

rapporto all'età, ovvero un ispessimento anteriore e posteriore (macula flava, dissipatore della vibrazione cordale,

assenti alla nascita, completo sviluppo alla pubertà, nell'anziano meno fibre elastiche e più fibre collagene, causa

di presbifonia). La lamina propria è formata da fibroblasti, miofibroblasti e macrofagi, hanno funzione di difesa e

produzione di fibre e sostanza intercellulare. Nella matrice inter e extracellulare, ci sono anche proteine fibrose

(impalcatura ed elasticità) e interstiziali (volume e viscosità, le corde vocali devono essere viscose per poter

vibrare in modo adeguato), carboidrati e lipidi. Sono molto importanti le fibre elastiche, collagene e l'acido

ialuronico, infatti modificazioni del timbro vocale si possono realizzare anche con iniezioni di acido ialuronico.

Secondo la Cover body theory , il fenomeno della fonazione avviene grazie alla presenza di una cover (epitelio,

MB e SSLP) e di un corpo (SPLP).

Muscolo vocale: tessuto muscolare

• Tessuto nervoso

•

Conclusioni

Lo studio della fisiologia cellulare delle corde vocali delinea una nuova dimensione per la comprensione della

fisiopatologia della fonazione (abbiamo visto come ogni strato abbia una sua propria funzione) e propone applicazioni

cliniche in campo riabilitativo, medico e chirurgico (possibilità di intervenire dal punto di vista biochimico e funzionale

sulle corde vocali, indicazioni su riabilitazione, terapia e chirurgia).

Teoria mio-elastica:

L’energia aerodinamica generata dal mantice polmonare in fase espiratoria a glottide chiusa dà origine nella regione

sottoglottica ad una pressione in grado di vincere le forze di adduzione con conseguente apertura della glottide. A causa

della fuga d’aria, si verifica una rapida diminuzione della pressione sottoglottica con conseguente nuovo prevalere delle

forze mioelastiche di adduzione. Il flusso d’aria attraverso la sottile fessura glottica determina, per effetto Bernoulli, una

retro-aspirazione che dà origine ad un’onda mucosa che si propaga dalla faccia inferiore della corda vocale fino al

ventricolo e contemporaneamente contribuisce alla chiusura della glottide. L’energia aerodinamica generata dal mantice

polmonare in fase espiratoria a glottide chiusa, dà origine nella regione sottoglottica ad una pressione in grado di vincere

le forze di adduzione con conseguente apertura della glottide. A causa della fuga d’aria si verifica una rapida diminuzione

della pressione sottoglottica con conseguente nuovo prevalere delle forze mioelastiche di adduzione. Il flusso d’aria

attraverso la sottile fessura glottica determina, per effetto Bernoulli, una retro-aspirazione che dà origine ad un’onda

mucosa che si propaga dalla faccia inferiore della corda vocale fino al ventricolo e contemporaneamente contribuisce alla

chiusura della glottide.

La voce umana è prodotta dalla laringe che svolge la sua funzione fonatoria grazie al lavoro del mantice polmonare che

produce l’energia necessaria alla fonazione

A corde vocali addotte, durante l’espirazione, aumenta la pressione sottoglottica;

• Ad un certo valore di pressione, i margini cordali si divaricano e si formano delle onde di scorrimento mucoso

• dal basso verso l’alto e il passaggio ritmico di aria

La pressione sottoglottica diminuisce, le corde si avvicinano e il ciclo ricomincia

•

“Articolatorio” si riferisce all’insieme delle strutture comprese tra il piano glottico, le narici e le labbra. Modifica il suono

prodotto a livello laringeo (risonanza e articolazione) e genera suoni.

Parametri acustici della voce:

PARAMETRO DEFINIZIONE

Intensità Fa riferimento al volume, alla funzionalità polmonare, correlato percettivo della forza vocale,

parametro correlato alla funzione respiratoria

Altezza Fa riferimento alle caratteristiche delle cv (tensione e volume, disfonia immediata in tumori),

correlato percettivo della frequenza fondamentale F0 della voce, parametro correlato alla funzione

laringea

Timbro Fa riferimento alle caratteristiche del vocal tract, parametro che caratterizza la voce di ogni singolo

individuo, è funzione delle modificazioni che il suono laringeo subisce a livello del tratto vocale

(risonanza e articolazione), diverse modalità di articolazione della voce parlata (atteggiamenti del

velo, movimenti della lingua, ecc...)

Classificazione delle disfonie:

TIPOLOGIA DEFINIZIONE

Organica Alterazione vocale che si associa alla presenza di lesioni organiche a livello laringeo (polipi, noduli,

tumori...)

Disfunzionali L'alterazione vocale può non accompagnarsi, almeno nelle fasi iniziali, a lesioni organiche laringee

(noduli si formano da disfonia disfunzionale); riconoscono come momento patogenetico un eccessivo

uso (surmenage) e/o un cattivo uso (malmenage) vocale; comportano il costituirsi di una

incoordinazione pneumo-fonica che innesca il circolo vizioso dello sforzo vocale (incapacità di

coordinare correttamente respirazione e fonazione)

Circolo vizioso sforzo vocale positivo Circolo vizioso sforzo vocale negativo

Disfonia di qualsiasi origine→Sforzo vocale Se lo sforzo vocale persiste→Stato di disfunzionalità

compensativo→Moderazione produzione vocale→Ritorno fonatoria (alterato equilibrio funzionale dell’apparato

ad una voce normale vocale)→Circolo vizioso di sforzo vocale (quindi

disfunzionalità)→Atteggiamento funzionale di

incoordinazione pneumofonica

Lo sforzo vocale è una condizione parafisiologica che viene utilizzata per compensare quei meccanismi fonatori che

risultano alterati da una patologia che interessa l’apparato P-F-A, sfruttando potenzialità motorie generalmente non

utilizzate in condizione normali.

FATTORI FAVORENTI FATTORI SCATENANTI

Obbligo socio-professionale Affezioni distretto ORL

• •

Caratteristiche psicologiche Fattori psicologici

• •

Situazioni psicologiche difficili Affaticamento generale

• •

Abuso di alcool e tabacco Tosse

• •

Affezioni croniche ORL Periodo premestruale→modificazioni di ritenzione

• • idrica

Deficit controllo audio-fonatorio

• Gravidanza e/o chirurgia addominale

•

Tecnica vocale difettosa

• Disfonia ex acinesia

•

Esposizione a rumore

• Esposizione a polveri e irritanti

• Presenza di un “disfonico”

• Presenza di un ipoacusico

• Antecedenti polmonari

•

VALUTAZIONE PZ DISFONICO SINTOMI SOGGETTIVI ASSOCIATI ALLA QUADRO FONICO

DISFONIA

Anamnesi familiare: fattori Astenofonia o fatica vocale Durata

• • •

ereditari, modelli imitativi Tosse Intensità

• •

Anamnesi fisiologica: fumo,

• Dolore e/o tensione Altezza tonale

• •

alcool, tipo e ambiente di Secchezza e/o bruciore Timbro

• •

lavoro Raclage→necessità di schiarirsi la voce Tenuta vocale

• •

Anamnesi patologica remota:

• Sensazione di soffocamento Tensione

• •

vie respiratorie alte e basse, muscolare

Disfagia

•

vie digestive alte, Respirazione

•

Secrezione catarrale

•

endocrinopatie, ipoacusia Coordinazione P-F

•

Anamnesi patologica

• Tosse

•

prossima: insorgenza del Attacco vocale

•

disturbo, durata, eventi

associati alla comparsa, afonia

totale, abuso vocale

FISIOPATOLOGIA DELLE VIE AEREE SUPERIORI

La Foniatria, studiando l'eloquio e l'emissione della voce, presuppone l'integrità dell'apparato fonatorio, quindi del

sistema pneumo-fono-articolatorio, quindi dei polmoni, della laringe e dell'apparato articolatorio superiore che deve dare

alla voce il timbro caratteristico.

Per vie aeree superiori o apparato articolatorio intendiamo quella porzione di vie respiratorie fino al piano glottico e

sono: Naso

• Faringe (rino-, oro-, ipo-)

• Cavità connesse con naso e faringe: seni paranasali e orecchio medio

•

Il naso è la porta di ingresso ed emissione dell'aria è un organo impari e mediano, localizzato al centro del volto e

rappresenta un elemento cardine per la fisiologia dell'apparato respiratorio, per l'omeostasi globale dell'individuo.

Ha 4 funzioni:

Ventilazione→ inspirare l'aria ambientale e rifornire di quest'aria le cavità che sono strettamente connesse,

• ovvero seni paranasali, rinofaringe, bronchi e polmoni

Condizionamento→ l'aria deve essere trattata in modo che possa essere utile per strutture più delicate come

• bronchi e polmoni che non sono in grado di fare il lavoro grossolano di condizionamento (riscaldamento ed

umidificazione) e depurazione, ma che devono fare solo scambi gassosi con il sangue; l'aria inspirata viene

condizionata grazie alla mucosa rinosinusale munita di un ricco sistema vascolare (capillari, shunt artero-venosi,

sinusoidi venosi); l'aria inspirata entra in contatto con la superficie mucosa, ecco perché le fosse nasali hanno

anche i tre cornetti che aumentano la superficie della mucosa con cui può entrare in contatto l'aria e può essere

resa idonea per le vie aeree inferiori; al di sotto della mucosa ci sono capillari arteriosi e venosi uniti da shunt

artero-venosi che collegano arteriole e vene e il complesso venoso (di sangue refluo) è molto sviluppato in

sinusoidi (capillari grossi e contorti che si riempono maggiormente per esplicare di più la funzione di

congestione della mucosa nasale e per aumentare la superficie di contat