Insufficienza renale acuta

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Definizione.

È caratterizzata da un rapido calo della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) che si verifica nell'arco di ore o di giorni. L'IRA

complica approssimativamente il 5-7% dei ricoveri ospedalieri e fino al 30% dei ricoveri nelle unità di terapia intensiva.

L'IRA è spesso considerata reversibile, anche se il ritorno ai livelli basali delle concentrazioni sieriche di creatinina che ha luogo

dopo il danno potrebbe non essere abbastanza sensibile da rilevare la presenza di un danno irreversibile, clinicamente significativo, in

grado di condurre successivamente a una nefropatia cronica.

Classificazione.

Ai fini della diagnosi e del trattamento, le cause di IRA sono generalmente suddivise in tre categorie principali:

1. IRA prerenale → malattie che determinano ipoperfusione renale e che comportano una diminuzione della funzionalità in

assenza di un danno parenchimale franco.

2. IRA intrinseca → malattie del parenchima renale

3. IRA postrenale → malattie dovute a ostruzione delle vie urinarie.

IRA prerenale.

L'IRA prerenale è generalmente reversibile se la preSSIone di perfusione renale viene ripristinata. Per definizione, il tessuto

parenchimale renale non è danneggiato. Un'ipoperfusione più severa più prolungata può procurare un danno ischemico, perciò si

parla spesso di necrosi tubulare acuta (NTA). L'IRA prerenale e la NTA ischemica costituiscono dunque un continuum nello spettro

delle manifestazioni cliniche dell'ipoperfusione renale.

Eziologia.

1. Ipovolemia:

• Aumentate perdite di liquido extracellulare: emorragia.

• Perdita di fluido gastrointestinale: vomito, diarrea, fistola enterocutanea.

• Sequestro extravascolare: ustioni, pancreatiti, ipoalbuminemia-grave.

• Apporto ridotto: disidratazione, alterazioni dello stato mentale.

1. Emodinamica renale alterata con conseguente ipoperfusione:

• Stato di bassa gittata cardiaca: malattie del mìocardio, delle valvole e del pericardio, ipertensione polmonare o embolia

polmonare con conseguente insufficienza destra e sinistra, compromissione del ritorno venoso.

• Vasodilatazione sistemica: sepsi, antipertensivi, riduttori del postcarico, anafilassi.

• Vasocostrizione renale: ipercalcemia, cateclamine, inibitori della calcineurina, amfotericina B.

• Compromissione delle risposte autoregolatrici renali: inibitori della COX, ACEi, antagonisti dei recettori

dell'angiotensina II.

• Sindrome epatorenale.

Fisiopatologia.

Ipovolemia → calo della pressione → barocettori carotidei e cardiaci → attivazione sistema simpatico e RAA e rilascio vasopressina

→ vasocostrizione, ritenzione di liquidi e stimolazione dei centri della sete.

Negli stati di ipoperfusione lieve la perfusione glomerulare e la frazione di filtrazione vengono conservate attraverso diversi

meccanismi compensatori. In risposta alla riduzione nella pressione di perfusione, i recettori sensibili allivello di distensione parietale

nelle arteriole afferenti inducono la vasodilatazione arteriolare afferente attraverso un riflesso locale miogeno (angiotensina II →

biosintesi prostacilcine e prostaglandine E2 → vasodilataizone).

Coll1e risultato, la frazione di plasma che passa attraverso i capillari glomeruari e viene filtrata risulta aumentata, la pressione

intraglomerulare è mantenuta e la GFR viene preservata.

In caso di ipoperfusione più grave, queste risposte compensatorie divengono insufficienti e la GFR cade portando verso l'IRA

prerenale.

Gradi più lievi di ipotensione possono comunque provocare IRA prerenale in soggetti a rischio, per esempio anziani.

I FANS possono scatenare IRA prerenale nei pazienti con deplezione di volume o in quelli con una malattia renale cronica.

Sindrome epatorenale.

È una forma particolare di IRA prerenale che frequentemente complica la cirrosi avanzata e l'insufficienza epatica acuta. Nella SER

reni sono strutturalmente normali, ma si determina insufficienza a causa della vaso dilatazione splancnica e degli shunt arterovenosi,

con conseguente vasocostrizione renale profonda. Il trattamento della malattia epatica sottostante può portare alla risoluzione

dell'IRA. Sono descritte due forme di SER, di tipo I e di tipo II, che si differenziano per il loro decorso clinico. Nella SER di tipo I, la

variante più aggressiva, l'IRA progredisce nonostante l' ottimizzazione dell'emodinamica sistemica e il tasso di mortalità è superiore

al 90%.

IRA intrinseca.

Eziologia.

1. Ostruzione vascolare renale (bilaterale o, in caso di rene unico, unilaterale):

• Ostruzione dell'arteria renale: placca aterosclerotica, trombosi, embolia, dissezione di aneurisma, vasculite dei grandi

vasi.

• Ostruzione della vena renale: trombosi o compressione.

1. Malattie dei glomeruli o dei vasi:

• Glomerulonefriti o vasculiti.

• Atre: microangiopatia trombotica, ipertensione maligna, collagenopatie, CID, preeclampsia.

1. Necrosi tubulare acuta (NTA):

• Ischemia: le cause sono le stesse dell'IRA prerenale, ma generalmente l'insulto è più grave e/o prolungato.

• Infezione, con o senza sindrome settica.

• Tossine:

• Esogene: mezzo di contrasto, inibitori della calcineurina, antibiotici, chemioterapia, antimicotici, glicole etilenico.

• Endogene: rabdomiolisi, emolisi.

1. Nefrite interstiziale:

• Allergica: antibiotici (beta-Iattamlci, sulfonamidi, chinolonici, rifampicina), FANS.

• Infezione: pielonefrite (se bilaterale).

• Infiltrazione: linfoma, leucemia, sarcoidosi.

• Infiammatoria, non vascolare: sindrome di Sjogren, nefrite tubulo-interstiziale.

1. Ostruzione intratubulare:

• Endogena: proteine del mieloma, acido urico, ossalalosi sistemica.

• Esogena: aciclovir, ganciclovir, metotrexate, indinavir.

Fisiopatologia NTA.

L'IRA prerenale e la NT A ischemica fanno parte dello spettro di manifestazioni dell'ipoperfusione renale. Nella sua forma più grave,

l'ischemia conduce alla necrosi corticale renale bilaterale e all'insufficienza renale irreversibile. La NTA differisce dall'IRA prerenale

per il fatto che in quest'ultima sono danneggiate le cellule epiteliali tubulari renali.

Il recupero avviene tipicamente 1-2 settimane dopo la normalizzazione della perfusione renale e richiede la riparazione e la

rigenerazione delle cellule renali.

Il decorso della NT A ischemica è tipicamente caratterizzato da quattro fasi:

1. fase iniziale (che può durare ore o giorni) → la GFR diminuisce a causa di:

• la pressione di ultrafiltrazione glomerulare è ridotta in seguito al diminuito flusso ematico renale,

• il passaggio del filtrato all'interno dei tubuli è ostruito da cilindri di cellule epiteliali sfaldate e di detriti necrotici,

• vi è una passaggio retrogrado di filtrato glomerulare attraverso 1'epitelio tubulare danneggiato.

1. Abbiamo ischemia → deplezione ATP → inibizione trasporto di Na+ → rottura citoscheletro → perdita polarità cellulare

→ formazione di radicali.

2. Fase di estensione → e caratterizzata da danno ischemico e infiammazione persistenti. È stato proposto che il danno

endoteliale contribuisca a entrambi questi processi.

3. Fase di mantenimento (dura in genere 1-2 settimane) → la GFR si stabilizza al nadir (tipicamente su livelli di 5-10

ml/min), il volume di urina diminuisce e possono insorgere complicanze uremiche.

4. Abbiamo vasocostrizione → ischemia midollare.

5. Fase di recupero → è caratterizzata dalla riparazione e dalla rigenerazio- B ne delle cellule epiteliali tubulari e da un

graduale ritorno della GFR ai li- lJ velli preesistenti. La fase di recupero può essere complicata da una fase di lo diuresi

intensa, dovuta al ritardo del recupero funzionale delle cellule epiteliali rispetto al recupero della funzione di filtrazione

glomerulare.

Fisiopatologia IRA nefrotossica.

Può essere una complicanza dell'esposizione a molti agenti farmacologici strutturalmente diversi.

L'incidenza è aumentata negli anziani o nei pazienti con malattia renale cronica preesistente) ipovolemia vera o esposizione all'azione

di altre sostanze tossiche.

I mezzi di contrasto, la ciclosporina e il tacrolimus (FK506) causano danno renale inducendo vasocostrizione intrarenale. Abbiamo

brusca caduta del flusso ematico renale e della GFR, da modeste alterazioni del sedimento urinario e da una bassa frazione di

escrezione del sodio.

È ipotizzato che la nefropatia da l11ezzo di contrasto possa essere causata dalla formazione di specie reattive dell'ossigeno, che

eserciterebbero la loro azione tossica direttamente sulle cellule epiteliali tubulari. Si presenta con un incremento acuto (24-48h) ma

reversibile dell'azotemia e della creatinina sierica.

I farmaci antineoplastici e antibiotici causano tipicamente NTA per via della loro tossicità diretta sulle cellule epiteliali tubulari e/o

inducendo un' ostruzione intratubulare.

• Gli amminoglicosidi complicano il 30% dei quadri clinici. Questi antibiotici ,i accumulano nelle cellule epiteliali tubulari

renali detenninando un danno cellulare da stress ossidativo. L'IRA insorge di solito dopo parecchi giorni di terapia

aminoglicosidica e il danno può localizzarsi· sia nel tubulo distale sia in quello prossimale.

• L'amfoteracina B porta a IRA attraverso un meccanismo dose-dipendente caratterizzato da vasocostrizione intrarenale e

tossicità diretta a carico dell'epitelio del tubulo prossimale.

• L'aciclovir può precipitare nei tubuli renali e può causare insufficienza renale acuta.

• Il foscarnet e la pentamidina sono rrequentemente associati a insufficienza renale acuta.

• L'ifosfamiàe può determinare cistite emorragica che si manifesta sia con ematuria sia con insufficienza renale acuta e

cronica.

Sia la rabdomiolisi sia l'emolisi possono indurre IRA. Cause comuni di rabdomiolisi possono essere trauma da schiacciamento,

ischemia muscolare acuta, crisi convulsive prolungate, esercizio muscolare eccessivo, colpo di calore o ipertermia maligna e malattie

infettive o metaboliche.

Anatomia patologica.

Le caratteristiche anatomopatologiche classiche della NT A ischemica comprendono la necrosi irregolare e focale dell'epitelio

tubulare associata al di- s stacco di cellule dalla membrana basale e 1'ostruzione del lume tubulare da 1 parte di cilindri composti da

cellule epiteliali intatte o degenerate, proteina di Tamm-Horsfall e pigmento. Nei vasa recta è frequentemente osservabile l'accumulo

di leucociti; tuttavia, la morfologia glomerulare e l'albero va- F scolare renale restano tipicamente intatti. La necrosi di solito colpisce

maggiormente il segmento S3 dei tubuli prossimali, ma può anche essere presente nel tr