Infermieristica clinica 1 - Parametri vitali

FATTORI CHE INFLUENZANO IL RESPIRO

 Esercizio fisico

→

 Dolore acuto quando si ha un forte dolore la respirazione è alterata

 Ansia, stress

 Fumo

 →

Posizione del corpo può influenzare l’espansione della gabbia toracica; se una persona fa

fatica a respirare la posizione migliore per espandere il torace è quella seduta

 →

Farmaci (oppiacei) es. morfina: usato come antidolorifico; capacità di inibire il centro del

→

respiro, ossia il tronco encefalico tutti abbiamo un riflesso nel respirare, è necessario per

mantenersi in vita; il cervello perciò avvertirà meno la necessità, quindi si andrà in apnea e poi

in arresto respiratorio

 Danno neurologico (tronco encefalico)

 Emoglobina

FATTORI AMBIENTALI

 Tipo di lavoro (bisogna sempre chiedere al paziente la sua anamnesi lavorativa)

 Inquinamento

 Pollini ed allergeni

3 - Alterazioni della funzione respiratoria

Iperventilazione: respiro che eccede la richiesta metabolica, determinando un’eccessiva rimozione di

anidride carbonica dal sangue.

Segni e sintomi: tachipnea, respiri man mano sempre più superficiali, ritmo irregolare, …

Ipoventilazione: respirazione insufficiente a soddisfare la richiesta metabolica ed a rimuovere

adeguatamente l’anidride carbonica dal sangue (segni e sintomi: bradipnea,…)

Ipossia: diminuita quantità di ossigeno presente nei tessuti

Ipossiemia: diminuita ossigenazione del sangue

Si altera sempre prima la respirazione e poi anche la frequenza cardiaca! 16

Segni e sintomi dell’alterazione della funzione respiratoria:

→ Dispnea: sensazione soggettiva di difficoltà a respirare e della mancanza di respiro (fame d’aria);

una respirazione non efficace non è associata alla dispnea

→ Tosse: riflesso protettivo delle vie aeree provocato dall’irritazione delle stesse; è anche segnale

d’allarme in quanto può indicare degli stimoli potenzialmente dannosi per le vie respiratorie.

Può avere diverse cause: agenti chimici, condizioni fisiche (aria troppo calda o secca), ostruzione vie

aeree, presenza di espettorato, …

Diversi tipi di tosse:

→

1. Tosse secca stizzosa e non presenta catarro. Tipica dei fumatori per irritazione della lingua (a cui

si associa quella catarrosa del mattino, quando con il movimento e nel passaggio dalla posizione

orizzontale a quella verticale si mobilizza il muco depositato e stagnato durante la notte).

→

2. Tosse umida detta comunemente anche tosse produttiva o grassa, per l’escreato che si muove

lungo l’albero bronchiale e la trachea. Si accompagna all’espettorazione.

3. Tosse abbaiante: tosse rauca, è caratteristica del gonfiore delle corde vocali; in genere si riscontra

nelle laringiti con raucedine ed afonia.

4. Emottisi: emissione con la tosse di una cospicua quantità di sangue rosso vivo proveniente dalle vie

aeree.

→ Espettorato: la produzione di muco è una forma di protezione delle vie respiratorie.

In condizioni normali il muco è prodotto in quantità assai ridotte; se presente in grandi quantità viene

eliminato attraverso l’espettorato.

Caratteristiche dell’espettorato:

→

- colore bianco trasparente

→

- volume scarso o abbondante

→

- consistenza acquoso o gommoso

→

- odore generalmente inodore, è maleodorante in caso di distruzione del tessuto polmonare)

→

- purulento torbido, con colorito giallastro e verdastro, talvolta accompagnato da fetore intenso

→

- emorragico presenza di sangue

→

- emoftoe emissione con la tosse di sangue proveniente dalle vie respiratorie misto a catarro

→ Dolore toracico

→ Rumori respiratori anomali (con il fonendoscopio si possono auscultare i vari distretti dei polmoni;

bisognerebbe sentire aria fisiologicamente)

→ Impiego dei muscoli respiratori accessori

→ Cianosi 17

→ →

Dita a “bacchetta di tamburo” ipo-ossigenazione protratta negli anni provochi un’ipossia nei

tessuti, quindi non permette al tessuto connettivo di rigenerarsi

Diagnosi infermieristiche

Respirazione inefficace: l’inspirazione o l’espirazione non garantiscono una ventilazione adeguata.

Possibili fattori correlati: l’iperventilazione, l’ipoventilazione, dolore, ansia, ecc.

Liberazione inefficace delle vie aeree: incapacità di rimuovere autonomamente le secrezioni o le

ostruzioni dell’albero respiratorio, al fine di mantenere la pervietà delle vie aeree.

Possibili fattori correlati: secrezioni bronchiali, corpi estranei, …

Interventi infermieristici

- informare la persona sui fattori di rischio o lo stile di via da seguire

- stimolare l’esecuzione di esercizi respiratori (respirazione profonda, spirometro incentivante, tosse

controllata)

- somministrazione di aerosolterapia (serve per umidificare le vie aeree, per idratare l’espettorato

denso ed evitare la formazione di tappi di muco, per somministrare farmaci per via inalatoria) o

→

ossigenoterapia è considerato un farmaco, si somministra su prescrizione medica, in funzione delle

necessità dell’assistito e delle caratteristiche dello strumento erogatore; viene utilizzata per trattare

ipossiemia e ipossia; serve per migliorare l’ossigenazione dei tessuti, ridurre il lavoro respiratorio nei

pz dispnoici, ridurre il lavoro cardiaco nei pz cardiopatici.

Principi generali per la somministrazione dell’ossigeno:

per il pz in condizioni critiche, l’O2 può salvare la vita.; il flusso è espresso il L/min; la concentrazione

viene espressa in percentuale (%O2) o come frazione di Ossigeno inspirato (FiO2); usare la più bassa

concentrazione, o il più basso flusso, possibile per ottenere un livello accettabile di ossigeno nel

sangue.

Controllare regolarmente la risposta del pz per valutare la necessità di continuare o modificare la

terapia: colorito del pz, lo stato di coscienza, la frequenza cardiaca, le caratteristiche del respiro, SpO2.

Per la maggior parte dei pz l’O2 terapia ha lo scopo di mantenere la SpO2 superiore al 93%.

La percentuale di ossigeno nell’aria è del 20%.

٭Possiamo utilizzare diversi presidi (A memoria!)

- garantire un’idratazione adeguata (per facilitare la diluizione del muco)

- garantire una postura adeguata (laterale o di Fowler = pz seduto a 90° o semi-fowler)

- garantire il drenaggio posturale (possiamo facilitare il distacco delle secrezioni muovendo il pz e

facendogli cambiare spesso posizione)

- aspirazione delle secrezioni (manovra invasiva e deve essere fatta solo su pz che produce

continuamente espettorato; in base al caso bisogna valutare se farlo al bisogno piuttosto che due, tre

volte al giorno già prefissate; quando aspiro si aziona il meccanismo della tosse che muove il muco e

quindi facilita l’aspirazione). 18

Esercizi di respirazione profonda: procedura

1. Aiutare il paziente ad assumere la posizione di Fowler;

2. Chiedere al paziente di mettere le mani sul torace, con il palmo rivolto verso l’interno ed il

dito medio lungo il margine inferiore della gabbia toracica (le estremità delle due dita medie

devono toccarsi);

3. Chiedere al paziente di inspirare lentamente dal naso, facendo caso al fatto che i due medi si

separino, e di trattenete il respiro per 3-5 secondi;

4. Fare espirare il paziente lentamente dalla bocca. Ripetere 3-5 volte.

Tosse controllata: procedura

1. In presenza di rumori respiratori o di espettorato, chiedere al paziente di fare un respiro

profondo, di trattenerlo per tre secondi e di tossire con forza 2-3 volte.

2. Se il paziente ha una ferita chirurgica addominale o toracica, insegnargli a comprimere la

ferita con un cuscino (immobilizzazione) mentre tossisce.

3. Istruire il paziente ad eseguire gli esercizi di respirazione profonda e a tossire ogni 2-3 ore e

supervisionare queste attività. 19

IL DOLORE

La sensazione dolorifica rappresenta un importante meccanismo di difesa contro i danni tissutali ed è

essenziale per la sopravvivenza. È prevalentemente una componente soggettiva.

Non è un parametro vitale ma per il suo valore è considerato il quinto segno vitale.

Fisiologia del dolore

Il dolore è l'interpretazione che il sistema nervoso fornisce dell'informazione trasmessa lungo i

circuiti, che cominciano con i nocicettori. Questi sono attivati da una varietà di stimoli intensi, chimici,

meccanici o termici, che causano, o hanno la capacità potenziale di causare, un danno tissutale. Varie

molecole rilasciate da un tessuto danneggiato attivano i nocicettori o li sensibilizzano abbastanza

nella fase di attivazione. Il dolore rapido, descritto come localizzato e/o acuto, viene trasmesso

rapidamente da fibre piccole, mielinizzate, dette Aδ. Il dolore lento, descritto come più sordo e

diffuso, viene trasportato da fibre c, piccole, non mielinizzate. La distinzione temporale più evidente

avviene quando lo stimolo ha origine in una zona lontana dal SNC, per esempio quando si urta con un

dito del piede due punti: prima proverò una fitta acuta e quindi avrò dolore rapido, seguito in breve

tempo da una pulsazione cronica che sarà il dolore lento .

Classificazione del dolore Modelli di dolore

• acuto da malattia (trauma, appendicite, infarto)

• postoperatorio

• da procedura

• oncologico

• cronico-ricorrente (cefalea)

Sulla base della durata: Sulla base delle cause Sulla base della localizzazione

→ Dolore acuto: dura massimo 6 (eziopatogenesi): → Dolore somatico

→

mesi; ha un ruolo protettivo , ha Dolore nocicettivo: deriva da superficiale: proveniente dai

una causa identificabile (es. una normale elaborazione degli tegumenti, ben localizzato in

infarto del miocardio, ustione, stimoli che danneggiano i tessuti, spazio e tempo

parto, colica renale, dolore post può essere Somatico (se è

operatorio, …) superficiale: es. un taglio) o → Dolore somatico profondo:

→ Dolore cronico: dolore che Viscerale (all’interno, negli organi: proveniente dai muscoli,

dura più di 6 mesi; non ha es. mal di pancia) tendini, articolazioni

→

funzione protettiva, quasi Dolore neuropatico: →

sempre non può avere una causa elaborazione anormale degli input Dolore viscerale, dalle pareti

identificabile, può essere sensoriali, può essere generato delle cavità viscerali, profondo,

oncologico e non oncologico (es. centralmente o perifericamente mal localizzabile. Può

artriti, lombalgie, cefalea,…); non (Allodinia: persona che prova presentarsi come dolore

è un dolore costante, ma dolore con stimoli non dolorosi, riflesso e ir