Infermieristica clinica 1 - Parametri vitali

Infermieristica clinica 1

IL PROCESSO INFERMIERISTICO.

Accertamento

Raccogliere informazioni

sulle condizioni del paziente

Valutazione Diagnosi

Determinare in che misura Identificare i problemi

i risultati sono stati assistenziali del paziente e le

raggiunti cause correlate

Pianificazione

Attuazione Identificare e risultati attesi e gli

degli interventi interventi appropriati

assistenziali I PARAMETRI VITALI.

Sono rilevazioni che esprimono la funzione cardiocircolatoria, respiratoria, nervosa ed endocrina e per

la loro rilevanza sono definiti parametri o segni vitali.

٭I parametri vitali sono:

1 - temperatura corporea

2 - pressione arteriosa

3 - polso

4 - respiro

C’è un quinto parametro vitale che in realtà non lo sarebbe, il dolore, in quanto può provocare

un’alterazione di tutti i parametri.

Linee guida:

- Forniscono informazioni importanti sullo stato di salute di un paziente.

- Una modificazione dei pv può indicare un cambiamento delle funzioni fisiologiche.

- I pv, insieme ad altri dati, consentono l’identificazione di problemi, l’attuazione di interventi e la

valutazione degli esiti.

- Per rilevare i pv, si utilizzano le tecniche di base dell’ispezione, della palpazione e dell’auscultazione

(tramite esame obiettivo, che comprende anche la percussione, che però non serve per rilevare i

parametri vitali).

- I pv rilevati durante l’accertamento servono come riferimento per il monitoraggio.

- È importante conoscere i range normali di riferimento, ma esiste una variabilità del soggetto che

presenta dei valori usuali.

- L’infermiere analizza i pv per interpretare il loro significato e prendere decisioni sugli interventi da

adottare. 1

- Per una corretta interpretazione i pv si analizzano insieme ad altri dati raccolti (es. segni e sintomi

→

fisici) È Segno tutto ciò che può essere osservabile e misurabile.

Il Sintomo è riferito dalla persona, è soggettivo e non può essere valutato in nessun modo

(La palpitazione può essere un’alterazione che un soggetto sente ma che non è visibile.)

- Le condizioni del pz determinano come, dove, quando e da chi devono essere rilevati i parametri vitali

(ad es. le oss possono rilevare i parametri vitali solo quando il pz è stabile)

- La strumentazione deve essere deve essere funzionante e appropriata.

- Occorre conoscere la storia clinica del pz, le patologie, i farmaci assunti, …

- Ogni dato rilevato deve essere documentato

٭Quando misurare i pv?

- Quando il pz viene ricoverato

- Secondo prescrizione medica o standard clinici (ad es. se un pz ha una patologia particolare e il medico

decide di eseguirlo con monitoraggio intensiva, quindi il monitoraggio è stabilito in base alla patologia

del pz)

- Prima o dopo un intervento chirurgico o una procedura diagnostica invasiva (colonscopia,…)

- Prima, durante e dopo la somministrazione di farmaci che hanno effetti sulla funzione

cardiocircolatoria, respiratoria o sulla temperatura

- Quando le condizioni fisiche del pz cambiano

- Prima e dopo gli interventi infermieristici che hanno effetti sui parametri vitali

1 - LA TEMPERATURA CORPOREA.

TC = Calore prodotto - calore disperso.

Temperatura interna è costante nonostante le variazioni ambientali (organi del cranio, della cavità

→

toracica e addominale) 36°-38°

Temperatura esterna cambia con variazioni ambientali e varia a seconda del flusso ematico diretto alla

→

cute e alla quantità di calore disperso nell’ambiente esterno più sangue arriva in superficie più calore

si disperde.

Gli esseri umani sono omeotermi, cioè mantengono la temperatura centrale a circa 37°, nonostante le

→

variazioni esterne nel momento in cui la TC si alza si attiva il raffreddamento, quindi la dispersione

del calore e, viceversa, quando si abbassa, si attiva la produzione di calore.

Il controllo generale è regolato dal centro termoregolatore dell’ipotalamo che funge da termostato

(controlla la produzione di calore e la perdita di calore) e avverte lievi cambiamenti della TC.

٭Principi di fisica.

Irraggiamento o radiazione = dispersione di calore attraverso onde (es. sole) (es. il sangue che arriva in

superficie: azione di dispersione)

Convezione = scambio di calore attraverso aria o acqua (es. ventilatore) (immergersi nell’acqua in

estate quando si ha caldo)

Conduzione = scambio di calore che avviene tramite il contatto tra due corpi (più caldo verso il più

freddo)

Evaporazione = cambio di stato (es. sudorazione)

Tutti i principi possono essere sia di produzione che di dispersione del calore, tranne per l’evaporazione

in cui il calore si può solo disperdere

٭Produzione di calore:

→

Esterna radiazione; convezione; conduzione

→

Interna - metabolismo basale: il lavoro che ogni cellula del nostro corpo svolge per rimanere in vita,

il nostro corpo rimane caldo solo grazie a questo;

- movimenti volontari: tutte le volte che mi muovo produco calore;

- brivido: scossa muscolo scheletrica involontaria; meccanismo che il nostro corpo mette in atto

quando ha freddo, permette di produrre calore 5 volte maggiore rispetto a quando si è a riposo

Perdita di calore: radiazione; convezione; conduzione; evaporazione 2

→

Il nostro corpo è una macchina perfetta che mantiene il bilancio termico produzione e dispersione

di calore avvengono contemporaneamente e in continuo tramite lo scambio della superficie della cute

con l’esterno →

Quando abbiamo caldo avviene la VASODILATAZIONE aumenta la quantità di sangue in periferia, in

→

superficie aumenta la dispersione del calore attraverso radiazione

→

Quando abbiamo freddo avviene la VASOCOSTRIZIONE diminuisce la quantità di sangue in periferia

→ diminuisce la dispersione del calore attraverso radiazione

ACCERTAMENTO (gli strumenti per raccogliere i dati in questa fase sono osservazione, intervista ed

esame obiettivo) →

I fattori che influenzano la TC Variabili fisiologiche e comportamentali:

- età: il sistema di regolazione nei neonati non è ancora sviluppato, quindi disperdono facilmente il

calore del corpo (perdono il 30% del calore tramite la testa, per questo devono indossare un copricapo)

rispetto agli adulti; negli anziani si deteriora.

- esercizio fisico: l’attività fisica richiede un maggior afflusso sanguigno e un superiore consumo di

grassi e carboidrati. Qualsiasi esercizio fisico aumenta la TC, che può raggiungere anche i 41°.

- ritmo circadiano: oscillazione fisiologica dei parametri tra giorno e notte; dalle 18 alle 22 è la fascia

oraria in cui la temperatura raggiunge la massima temperatura, mentre la fascia oraria più bassa è

dall’1 alle 4

- fattori ormonali: per es. durante l’ovulazione aumenta il progesterone e di conseguenza anche la

temperatura. Durante la menopausa le donne hanno spesso periodi di intenso calore e sudorazione

che dura dai 30 secondi e 5 minuti.

- stress (aumento del metabolismo): aumenta la TC a causa della stimolazione ormonale e neurale.

- Ambiente: se una persona è in una stanza calda potrebbe non essere in grado di regolare la TC e

quindi essa potrebbe aumentare.

Variabili di misurazione:

- strumentazione

- sede: →

INTERNA →

ESTERNA

Rettale (34.4°-37.8°) Orale (36°-37.6°)

Membrana timpanica (35.6°-37.4°) Ascellare (35.5°-37°)

Esofagea Cutanea (arteria temporale)

Arteria polmonare (36.1°-37.3°)

Vescicale

- procedura di rilevazione

Criteri per l’accertamento infermieristico

→ La scelta della sede di rilevazione della TC

Temperatura interna:

- rettale (34.4-37.8): affidabile se non ci sono feci in ampolla e se TC stabile, poco tollerata,

controindicata in pazienti con infezioni, diarrea o sottoposti chirurgia rettale;

- membrana timpanica o auricolare (35.6-37.4): riflette la temperatura interna ed è facilmente

accessibile, la più affidabile, da non utilizzare se ci sono problemi, es. tappo di cerume,…; coprire la

punta della sonda col cappuccio monouso, far girare il capo e ispezionare il canale auricolare,

posizionare la sonda fino a chiudere il canale

- esofagea (tramite sonde), arteria polmonare, vescicale

Temperatura esterna:

- orale (36-37.6): non adatta con termometri di vetro, per bambini, soggetti con incoscienza e agitati e

con tremori e non è molto affidabile;

- ascellare (35.5-37): meno affidabile per l’influenza di valori esterni, ma comoda e non invasiva; da

tenere per almeno cinque minuti; 3

- cutanea (arteria temporale)(36.1°-37.3°): veloce e sicura, ben tollerata

N.B. Il valore della temperatura ottenuto può essere differente a seconda della sede di misurazione,

quindi è importante nel monitoraggio utilizzare sempre la stessa sede di rilevazione

→ ٭La scelta della tipologia dei termometri

→

- elettronici si può eseguire una rilevazione ascellare, orale o rettale.

Vantaggi: rapidità;

Svantaggi: la non accuratezza, soprattutto se utilizzato in stanza calda possono dare falsi allarmi di

ipotermia dovuto al tempo di rilevazione breve e specialmente nella misurazione ascellare

→

- In vetro si può effettuare rilevamento ascellare, orale e rettale.

Vantaggi: accuratezza garantita

Svantaggi: lunghi tempi di lettura; impossibilità uso orale per persone non collaboranti; rischio di

rottura →

- Timpanico garantisce un grado di accuratezza minore, in particolare se nell'orecchio è presente

cerume →

- Temporale (ad infrarossi) non è preciso in caso la cute sia oleosa o sia presente make-up. È molto

influenzato da fattori ambientali

TECNICHE DI RILEVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA.

MISURAZIONE ASCELLARE:

- Far assumere una posizione comoda

- Verificare che la zona sia asciutta e pulita

- Utilizzare la guaina monouso

- Posizionare il termometro al centro del cavo ascellare

- Lasciare il termometro in sede circa 5 min

- Rimuovere termometro (ed eventuale guaina)

MISURAZIONE AURICOLARE

- Coprire la punta della sonda col cappuccio monouso

- Far girare il capo e ispezionare il canale auricolare

- Eseguire una leggera trazione del padiglione auricolare in alto e all’indietro

- Posizionare la sonda fino a chiudere il canale auricolare

- Misurare la TC

- Rimuovere e gettare il cappuccio

Al termine della rilevazione bisogna registrare il dato, la sede e la tipologia di termometro utilizzati;

confrontare i valori rilevati con eventuali segni e sintomi; riferire al medico valori alterati; disinfettare

termometro

Le alterazioni della temperatura corporea

→

Ipotermia È la perdita di calore durante una prolungata < 36°C

esposizione al freddo, che deprime la capacità del corpo di produrre

calore. Talvolta, è indotta intenzionalmente durante le procedure

chirurgiche, per ridurre le esigenze metaboliche e la richiesta di

ossigeno da parte del corpo. Il congelamento può verificarsi quando

il corpo è esposto temperature estremamente fredde. I cristalli di

ghiaccio si formano all'interno delle cellule e si possono avere danni

circolatori permanenti ai tessuti.

Range medio 36-38°C 4

→

Piressia Si verifica quando i meccanismi di termoregolazione non > 38° (febbre)



sono in grado di gestire un’eccessiva produzione di calore; da qui meccanismo di difesa che

deriva un aumento anormale della temperatura corporea. Di solito il nostro corpo mette in

non è dannosa se la temperatura rimane sotto i 39 gradi. I pirogeni atto quando è minacciato

come i batteri e virus aumentano la temperatura corporea; essi da agenti pirogeni

agiscono come antigeni, stimolando la risposta dell'apparato (batteri, virus, agenti

immunitario. L'ipotalamo reagisce aumentando il punto di infiammatori, ecc)



regolazione, il corpo risponde aumentando la produzione il Fino a 39-40°C



mantenimento di calore. La febbre è un importante meccanismo di Risponde agli antipiretici



difesa, durante un episodio febbrile viene stimolata la produzione Presenza di freddo,

di globuli bianchi. La temperatura corporea aumentata riduce la brividi, vasocostrizione,

concentrazione di ferro nel plasma, inibendo la crescita dei batteri. piloerezione, secrezione

 Per ogni 0,5°C in più si ha un aumento del consumo di ossigeno di epinefrina (adrenalina),

del 7%, perciò aumentano frequenza cardiaca e frequenza tremori (perché un

respiratoria brivido non basta,

 Una febbre prolungata può indebolire il paziente esaurendone continuo a produrre

le riserve energetiche e provocare ipossia (poco ossigeno nel tremori) fino ad arrivare

sangue) e disidratazione al culmine (acme →

 Quando lo stato febbrile si è risolto il paziente viene definito febbrile) della piressia

apiretico quindi si attivano processi

 La febbre costituisce un importante meccanismo di difesa di raffreddamento:

perché migliora le risposte immunitarie e riduce la crescita vasodilatazione,

batterica sudorazione, …

→ prendere la tachipirina solo se si superano i 38°C, perché

temperature inferiori (tra 37°C e 38°C) servono per permettere al

nostro corpo di combattere le infezioni senza ostacolarlo e si

aumenta il processo di infezione virale

→

Ipertermia È una temperatura corporea elevata correlata ad > 40°C

 Non è causata da agenti

un'incapacità di perdere calore e ridurne la produzione. È il risultato esterni, bensì

di un sovraccarico di meccanismi di termoregolazione corporea. Si dall’incapacità del nostro

manifesta con il colpo di calore che ha un’alta percentuale di corpo di disperdere calore,

mortalità: i sintomi e segni del colpo di calore includono senso di eccessiva produzione di

vertigini, confusione, delirio, arsura, nausea e crampi muscolari. Si è calore, lesioni

a rischio quando si assumono farmaci che deprimono i meccanismi ipotal