Igiene, malattie 2

Vaccinazioni e richiamo DTPa

(DTPa-HP-IPV-Hib) ed è somministrato al terzo, al quarto-quinto e all’undicesimo-dodicesimo mese di vita. Una dose di richiamo viene somministrata al quinto-sesto anno di vita, con un vaccino tetravalente DTPa-IPV. È consigliata anche una dose di richiamo nell'età adolescenziale.

Epatiti virali

Con “epatiti virali” si intende diverse e distinte infezioni epato trofiche con quadri clinici simili pur differendo nelle caratteristiche epidemiologiche, immunologiche, cliniche, patologiche e nella prevenzione e controllo. Ad oggi si conoscono 5 differenti virus dell’epatite:

• Epatite A
• Epatite B
• Epatite C
• Epatite D
• Epatite E

Epatite B

Il virus dell'epatite B (Hepatitis B Virus HBV) è un virus a DNA appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae, di cui attualmente si conoscono 10 genotipi (A-J) aventi una diversa distribuzione geografica. HBV è costituito da una struttura centrale (core) e da un involucro esterno lipoproteico. Presenta 3 antigeni che stimolano la produzione dei corrispondenti anticorpi: antigene “s” di superficie (HBsAg), antigene “c” del core (HBcAg), antigene “e” solubile e la cui presenza è indice di attiva replicazione virale (HBeAg). Dell’antigene HBsAg si conoscono quattro sottotipi adw, adr, ayw, ayr. Ai tre antigeni hanno riscontro i rispettivi anticorpi anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe.

L’HBV è uno dei virus più resistenti agli agenti fisici e chimici (stabile anche per alcuni mesi a temperatura ambiente, resiste anche al congelamento e ai raggi UV) ed è inattivato solo dopo un’ora di esposizione alla temperatura di 90°C e dopo 15 minuti alla temperatura di 100°C. È sensibile ai comuni disinfettanti, come l'ipoclorito di sodio (candeggina) diluita 1/10.

Trasmissione dell'HBV

La trasmissione dell’HBV può avvenire per:

• Via parenterale: apparente o inapparente.
  • Apparente: si realizza attraverso trasfusioni di sangue e emoderivati contaminati da virus.
  • Inapparente: si realizza quando il virus penetra nell’organismo attraverso lesioni minime della cute o delle mucose (spazzolini dentali, forbici, pettini, rasoi e spazzole da bagno contaminate da sangue infetto).
• Via sessuale: sperma e liquidi vaginali infetti.
• Via perinatale: screening delle donne portatrici con la ricerca HBsAg e HBeAg nel 3^o trimestre di gravidanza (frequenze 70-90%: madri portatrici HBsAg e HBeAg, 5-20% madre portatrice HBsAg-HBeAg negativa).

Diagnosi e sintomi

Il virus raggiunge rapidamente il fegato e penetra all’interno degli epatociti in cui si riproduce. Poiché l’HBV infetta solo l’uomo, serbatoio e sorgente d’infezione sono soltanto i malati e i portatori; quest’ultimi hanno il ruolo principale nella trasmissione dell’infezione e nel mantenimento dell’endemia. La malattia non può essere eliminata o eradicata a causa dei portatori cronici. Tutti i soggetti HBsAg positivi sono tendenzialmente contagiosi e il sangue può essere contagioso già diverse settimane prima dell'esordio dei primi sintomi e rimanere tale per tutto il periodo acuto della malattia.

La diagnosi è confermata con la dimostrazione nel siero degli antigeni specifici e/o anticorpi. Sono disponibili dei Kit sia per test radioimmunologici (RIA) che immunoenzimatici (ELISA) per tutti i marker dell’epatite ad eccezione dell’HBcAg. HBsAg: può essere evidenziato nel siero da diverse settimane prima dell’esordio dei sintomi e per giorni, settimane o mesi dopo l’esordio. È presente nel siero durante la fase acuta dell’infezione e persiste nelle infezioni croniche. La sua presenza indica che la persona è potenzialmente contagiosa.

Anti-HBc: compare all’esordio della malattia e persiste indefinitivamente. La dimostrazione degli anti-HBc nel siero indica uno stato di infezione in atto o pregressa. Le IgM anti-HBc sono presenti ad alto titolo durante l’infezione acuta e di solito scompaiono entro 6 mesi, sebbene possano persistere in alcuni casi di epatite cronica. Questo test può rappresentare un affidabile test per la diagnosi di infezione acuta da HBV. HBeAg: è associato con una infettività relativamente alta.

Antigeni e anticorpi

Esposizione e sintomi dell'infezione

Le persone più esposte all’infezione sono i tossicodipendenti che usano droghe per via iniettiva, le persone con partner multipli, sesso non protetto, personale sanitario a contatto con persone infette, contatti familiari e personali con persone infette, bambini nati da madri HBsAG e HBeAg e pratiche che includono il contatto con aghi e siringhe (tatuaggi, piercing, manicure pedicure).

Il periodo di incubazione è di 45-180 giorni (in media 60-90 giorni). L’infezione resta spesso asintomatica, specialmente nei bambini, ed è rilevata, anche a distanza di tempo, solo dalla presenza di anticorpi specifici (HBsAg infezioni croniche). In una minoranza di casi, l’infezione acuta si manifesta con i segni ed i sintomi tipici del danno epatico (ittero, nausea, inappetenza, feci non colorate, stanchezza), dovuto a necrosi degli epatociti ed a fenomeni infiammatori. Si distinguono varie forme cliniche:

• Forme subacute con manifestazioni aspecifiche: inappetenze, nausea, malessere (90% dei bambini, 50-70% degli adulti).
• Forme acute con sintomi extraepatici: dolori articolari, artriti, eruzione cutanea maculare, trombocitopenia che possono precedere la comparsa dell’ittero.
• Forme itteriche tipiche, non distinguibili clinicamente dalle altre epatiti variabili.
• Forme fulminanti, seguite rapidamente dalla morte (rara).

Sia le forme clinicamente manifeste sia quelle asintomatiche possono evolvere verso la cronicizzazione, con frequenza diversa a seconda dell’età in cui si contrae l’infezione: la cronicizzazione si ha circa il 90% dei bambini infettati dalla madre con trasmissione perinatale, nel 25-50% dei bambini che contraggono l’infezione dopo la nascita ma prima dei 5 anni d’età, nel 5-10% circa dei bambini più grandi e degli adulti. L’infezione cronica da HBV è caratterizzata dalla persistenza in circolo dell’antigene di superficie HBsAg. Le infezioni perinatali e quelle contratte nei primi 5 anni di vita restano silenti per decenni senza aumento dei valori della transaminasi e solo con modeste alterazioni del quadro istologico epatico. Nei portatori asintomatici si ha solo la presenza di HBsAg, con o senza anti-HBc, e bassi livelli circolanti di HBV-DNA. Tuttavia, anche nei casi di infezioni perinatali, nel lungo termine, si può avere l’evoluzione verso la cirrosi e verso il carcinoma epatocellulare, con frequenza assai più elevata (oltre il 25% dei casi) rispetto alle infezioni contratte e cronicizzate nei bambini più grandi ed adulti.

Evoluzione delle infezioni croniche

Le infezioni croniche dei bambini più grandi e degli adulti di solito presentano segni di danno epatico e possono essere distinte in due forme, a seconda che sia presente o no HBeAg:

• Epatite cronica HBeAg-positiva, con presenza di HBsAg, HBeAg, anti-HBc, elevati livelli di HBV-DNA (indice di attiva replicazione virale), quadro istologico di epatite cronica attiva, fluttuazione dei livelli delle transaminasi in rapporto alla replicazione virale. I portatori di questa forma possono trasmettere più facilmente l’infezione;
• Epatite cronica HBeAg-negativa e anti-HBe-positiva: con presenza di HBsAg, anti-HBe, anti-HBc, quadro istologico meno alterato, livelli di HBV-DNA più bassi ma con occasionali aumenti accompagnati da elevazioni delle transaminasi. Anche in questa forma si può avere la ricomparsa dell’HBeAg con riacutizzazione della fase aggressiva epatica. Le due forme di epatite cronica possono essere considerate momenti diversi della condizione di infezione cronica.

Circa il 15-20% dei soggetti con epatite cronica sviluppa cirrosi o un carcinoma epatocellulare primitivo. Questa forma di carcinoma è attribuibile al virus dell’epatite B nell’80% dei casi.

Vaccino

Il vaccino è costituito da HBsAg purificato, ottenuto con la tecnica del DNA ricombinante da cellule di Saccharomyces cerevisiae nel cui DNA è stato inserito il gene S dell’HBV, che determina la sintesi dell’antigene di superficie dell’HBV. Il vaccino HBV è stato introdotto obbligatoriamente dal 1991 per tutti i nuovi nati e i dodicenni. Lo stato di portatore sano è divenuto raro nelle fasce d’età che sono state sottoposte alla vaccinazione obbligatoria a partire dal 1991. Tuttavia, si stima che vi siano ancora 600.000 portatori, con 100.000 casi di cirrosi, tutti fra adulti non vaccinati. Un ciclo vaccinale completo conferisce una solida e duratura protezione a più del 95% dei vaccinati. Gli anticorpi anti-HBs possono permanere per almeno 5-10 anni, a seconda della schedula vaccinale adottata, ma la memoria immunitaria e la protezione dall’infezione sono di più lunga durata (probabilmente per tutta la vita) sicché non è raccomandata la somministrazione di successive dosi di richiamo. Le reazioni post-vaccinali sono rare e di scarsa entità. La via di inoculazione è intramuscolare o sottocutanea. Per i soggetti adulti e gli adolescenti, sono consigliate tre somministrazioni al tempo 0, 1 e 6 mesi. Nei nuovi nati le tre dosi si somministrano con gli altri vaccini per l’infanzia al terzo, al quarto-quinto ed al decimo-dodicesimo mese di vita, utilizzando un vaccino esavalente (DTPa-IPV-HB-Hib). Nei neonati che nascono da madre portatrice di HBsAg, il vaccino va somministrato a 0, 1, 2 e 10-12 mesi di vita: la prima dose va somministrata alla nascita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche (entro le prime 12 ore di vita), la seconda dopo un mese, la terza al compimento del secondo mese e la quarta al decimo-dodicesimo mese (queste due ultime dosi si somministrano insieme agli altri vaccini dell’infanzia, con una formulazione esavalente). Lo schema a quattro dosi (le prime due molto ravvicinate) viene eseguito per l’immunizzazione di persone esposte a rischio immediato per i quali si richiede una più rapida protezione (soggetti vittime di punture accidentali con aghi contaminati, contatti intimi con portatori, viaggiatori).

Molte nazioni dell’Europa occidentale hanno ricevuto immigrati e rifugiati da zone caratterizzate da un’elevata endemicità per HBV, HCV e HIV. Le autorità italiane stimano che nel 2014 in Italia ci siano stati circa 500,000 immigrati senza un permesso o rifugiati che provengono dall’Africa del nord e sub-sahariana, dall’Europa dell’Est e dall’Asia orientale. Una volta in Italia questi individui hanno un limitato accesso al servizio sanitario nazionale. Nonostante il grado elevato o intermedio di endemicità nelle loro terre di origine, la maggior parte di loro sono ignari del loro stato. Degli immigrati provenienti dall’Africa sub-sahariana, circa ⅛ presentavano un’infezione in atto e più della metà un’infezione passata o nascosta. Queste percentuali implicano un’acquisizione dell’HBV o alla nascita da madri infette o nelle prime fasi dell’adolescenza dei genitori o fratelli. Questi dati suggeriscono che la strategia del sistema sanitario nazionale dovrebbe differenziare per sesso visto che la maggior parte dei individui affetti erano maschi e implementare le misure di controllo delle infezioni parenterali tra immigrati senza permesso di soggiorno o rifugiati. Sarebbe opportuno considerare la possibilità di estendere la vaccinazione per HBV sia agli immigrati legali che illegali e soprattutto per tutti coloro che soggiornano nel nostro paese per molto tempo.

Epatite virale B rientra nella classe 2 di notifica cioè malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e possibili di interventi di controllo. In questo caso non è richiesta la quarantena e sono raccomandate le precauzioni riguardanti il contatto con il sangue e i liquidi organici. Viene attuata l’immunizzazione passiva dei contatti con immunoglobuline anti HBV e vaccino anti HBV e vengono effettuate indagini sui contatti e sulla fonte di infezione.

Epatite D

L’agente eziologico dell’epatite D (HDV) è un virus difettivo, che si presenta con un rivestimento lipoproteico, in cui è presente l’antigene HBsAg, e un nucleocapside contenente il genoma costituito da RNA circolare e l’antigene HDAg. HDV non è in grado di infettare una cellula da solo e richiede la co-infezione dell’HBV per portare a termine un ciclo replicativo. La sintesi dell’HDV però provoca una soppressione temporanea della sintesi delle componenti virali dell’HBV.

L’infezione può verificarsi in 2 modalità:

• Infezione simultanea virus B e D: ha un decorso clinico simile a quello che si ha nell’infezione da HBV da solo, ma con un rischio di epatite fulminante molto più elevato;
• Sovrainfezione di virus D in un portatore cronico di HBV: decorso più grave con manifestazioni di una nuova epatite acuta (cirrosi e epatocarcinoma) a volte fatale.

La sorgente e il serbatoio d’infezione sono esclusivamente umani e la trasmissione avviene per via parenterale e sessuale con le stesse modalità del virus HBV. Il sangue è potenzialmente contagioso durante tutte le fasi dell’infezione attiva da epatite D. Il picco di infettività probabilmente si ha con l’esordio acuto della malattia, quando le particelle che contengono l’antigene D sono facilmente rinvenibili nel sangue. Dopo l’esordio probabilmente la viremia decresce rapidamente fino a livelli bassi o non rinvenibili. Mentre il periodo d’incubazione è di 2-8 settimane. La trasmissione perinatale è possibile ma è meno frequente rispetto all’HBV. Sono stati identificati 7 genotipi di HDV. Il genotipo 1 è il più diffuso, il genotipo 2 è diffuso in Giappone e Taiwan, il genotipo 3 solo in Amazzonia e il genotipo 5 e 7 in Africa. Poiché l’HDV non può esistere senza l’HBV, le misure di prevenzione contro l’epatite B sono efficaci anche contro l’epatite D. In particolare, la vaccinazione contro l’epatite B è efficace anche nei riguardi dell’epatite D.

Epatite C

Il virus dell’epatite C (Hepatitis C HCV) è un virus incapsulato ad RNA appartenente al genere Hepacivirus (famiglia Flaviviridae). Sono stati identificati 6 diversi genotipi e oltre 90 sub-tipi. I genotipi differiscono nella risposta alle terapie antivirali e nella distribuzione geografica. L’unico serbatoio d'infezione è l’uomo. L’HCV penetra per via parenterale (trasfusioni di sangue) e, giunto nel fegato, si localizza e si riproduce negli epatociti.

La trasmissione dell’HCV può avvenire per via parenterale: apparente o inapparente.

• Apparente: si realizza attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati contaminati da virus o per tagli/punture con aghi/strumenti infetti;
• Inapparente: si realizza quando il virus penetra nell’organismo attraverso lesioni minime della cute o delle mucose (spazzolini dentali, forbici, pettini, rasoi, spazzole da bagno contaminate da sangue infetto).

Prima dell’introduzione dello screening dei donatori di sangue per l’HCV, per l’infezione rappresentava la più comune causa di epatite post trasfusionale nel mondo.

Non si trasmette per via oro-fecale. Anche se il virus è stato osservato anche nello sperma, nella saliva, nelle urine e nelle lacrime, la sua trasmissione con questi fluidi organici è rara, diversamente a quanto avviene per l’HBV. Il rischio di trasmissione dell’epatite C dalla madre al feto durante la gravidanza è molto basso (<5%). La trasmissione è più frequentemente associata all’eventuale compresenza di infezioni da HIV. Il periodo di incubazione varia da 2 settimane a oltre 6 mesi e nella maggior parte dei casi la malattia decorre nella forma anitterica; solo il 10% delle persone infettate presenta segni clinici o sintomi di malattia epatica, ma in modo più attenuato e con aumento delle transaminasi più moderato rispetto alle altre epatiti virali (dolori muscolari, nausea, vomito, febbre, dolori addominali e ittero). È tipica di questa infezione, però, la progressione verso la cronicizzazione, che si ha in oltre il 70% dei pazienti, in cui la presenza del virus persiste per decenni.