Concetti per l'esame di Igiene ed epidemiologia

Igiene e sanità pubblica

Sanità italiana

La sanità italiana è caratterizzata da diversi fattori: stato di salute, farmaceutica, prevenzione, interessi economici sulla salute e i cittadini.

Stato di salute

L’andamento dell’aspettativa di vita è un indicatore sulla salute della popolazione: nel 1980 (78 anni), nel 2008 (85 anni); c’è stato un aumento della salute negli ultimi 30 anni (ogni anno 1 bimbo aveva 3 mesi in più di vita).

Confronto UK e Sudan: nell’800 l’aspettativa di vita in Sudan (30 anni) e in UK (40 anni) era simile, con la rivoluzione industriale è avvenuto un aumento dell’aspettativa di vita principalmente nei paesi industrializzati a discapito di quelli sotto sviluppati.

Londra: i cittadini di Westminster vivono 7 anni in più rispetto a quelli che vivono 5 fermate perché a Westminster vivono persone più ricche quindi con uno stile di vita migliore (casa calda, vita sana, attività fisica, cure mediche migliori).

La disuguaglianza sociale è un fattore importante.

Demografia

Piramide d’età: sulla punta troviamo i vecchi e alla base le nascite, ora sembra una giara perché ci sono più persone di mezza età; gli anziani costano molto -> molte cure (+ malattie).

• Cause di morte 2012:
• 52%: infettive, nutrizionali (curabili).
• 34%: malattie non infettive -> sono aumentate per lo stile di vita (es. inquinamento, attività fisica, dieta ecc).

Italia: 70% morti -> tumori, malattie cardiovascolari.

La ricerca farmaceutica

- Studio dei farmaci antitumorali (es. terapia immunologica).

• Fondi investiti per: curare il mondo industrializzato, ricerca/sviluppo.

La ricerca farmaceutica ottiene poche volte qualcosa -> tanti investimenti per ottenere qualcosa perché la maggior parte delle scoperte sono già state fatte -> costa sempre di più produrre un nuovo farmaco.

L’industria farmaceutica è in crisi perché:

• Usati farmaci generici.
• Difficile trovare nuove molecole.
• Spesso un nuovo farmaco è identico ai precedenti e solo con piccoli vantaggi (es. farmaci epatite: curano epatite C ma gli ospedali non possono permetterseli).

Cause degli sprechi nella ricerca biomedica

• Ricerca su domande sbagliate (bassa priorità), mancano le domande giuste.
• Metodi fatti male: per fare ricerca bisogna seguire regole -> molti studi hanno problemi nella metodologia.
• Alcuni studi non vengono pubblicati.
• Risultati pubblicati male: scoperta deve essere comunicata prima a quella scientifica e poi globale (chiari, trasparenti, riproducibili) -> bisogna comunicare con la società per fare cambiamenti (difficile farli avvenire).

Prevenzione

Grafico: GBD -> Rappresenta lo sforzo mondiale per rispondere alle domande:

1. Malattie che danneggiano la salute?
2. Fattori di rischio per le malattie? (evito che le persone si ammalino)

I fattori di rischio:

• Si possono cambiare.
• Alcuni sono individuali, ma influisce l’organizzazione sociale (es. fumo-divieto di fumare).
• Sono collegati (es. dieta non sana, no attività fisica -> aumento peso, diabete ecc).

Vivendo bene posso ridurre o eliminare questi fattori di rischio, es. dieta, pressione alta, fumo, no attività fisica, zucchero alto (diabete), inquinamento, alcol, droghe.

Fattori di rischio per le malattie cardiovascolari

Perché stanno diminuendo le malattie cardiovascolari? Gli studi hanno riscontrato che la diminuzione non dipende dai farmaci, ma dalla prevenzione; infatti in più del 50% dei casi la riduzione delle malattie cardiovascolari è dovuta al cambiamento dei fattori di rischio. Bisognerebbe investire più nella prevenzione invece che nella ricerca -> Modificare la sanità pubblica, ovvero spostarsi dalle malattie infettive alla prevenzione a tutto tondo.

Nuova sanità pubblica

La nuova sanità pubblica intende spostarsi dalla ricerca alla prevenzione a tutto tondo agendo sugli stili di vita attraverso interventi:

• Individuali (convincere ogni persona, trattare i fattori di rischio es. ipertensione) poco efficaci.
• Comunitari (es. scolastici: programma contro il fumo).
• Strutturali: (es. disponibilità piste ciclabili -> spostamenti sani) molto efficaci.

Es.: Fino al 2005 era possibile fumare ovunque, nel 2005 la legge Sirchia impose il divieto di fumare nei locali pubblici -> Risultato: nel gennaio 2005 si ebbe una riduzione immediata del 2% degli infarti (esposizione al fumo passivo ridotta).

Es. aumento prezzo sigarette, tasse su bevande zuccherate.

Gli interventi di sanità pubblica sono giustificati dai valori collettivi: “il potere può essere esercitato su un membro della comunità contro la sua volontà solo per prevenire un danno altrui; il suo beneficio/morale non è una giustificazione sufficiente”.

Stile di vita sociale e ambiente

Stile di vita sociale influisce su determinanti ambientali che hanno effetti diretti ed indiretti sulla salute, es. aumento temperatura, raggi UV, cambia distribuzione delle malattie infettive -> migrazione, conflitti armati. Es. alimentazione: tramite la dieta mediterranea (+ verdure, - carne) si avrebbe una riduzione del 10% dei gas serra. Es. deforestazione, urbanizzazione -> impatto sulla salute, perdita biodiversità. Es. temperatura: impatta sulla vita delle persone.

Planetary Health: “La salute è legata all’ambiente e gli ecologi sono legati ai problemi sociali ed economici; ogni cambiamento agisce su altri aspetti”.

Salute ed interessi economici

Ruolo dell’industria nella ricerca biomedica

• Industria non segue interessi collettivi (investimenti su tecnologie costose a basso impatto sulla salute della popolazione, aumento della quota di potenziali clienti).

Es. pressione arteriosa: decide soglia normale e soglia alta. Es. ADHD: disturbo comportamentale, deficit di attività -> aumento bimbi trattati (serve davvero?).

Ostacola gli interventi di sanità pubblica (fumo di tabacco, cancerogeni industriali, cambiamento climatico, sale in US, zucchero in UK).

Cittadini

Il cittadino perde fiducia negli esperti -> nega l’efficacia della medicina ufficiale a favore di quelle alternative; es. negazione: rischio fumo, riscaldamento climatico, efficacia vaccini. Per risolvere questo problema la sanità deve:

• Coinvolgere i pazienti nelle decisioni di marketing (aumentare disponibilità informazioni).
• Avere personale qualificato (preparato a sostenere con prove scientifiche le proprie affermazioni e decisioni).

Principi generali di igiene

Malattia

Alterazione della normale condizione fisiologica dell’organismo (forma, struttura, funzione) dovuta a fattori nocivi, interni o esterni, che si manifesta con sintomi; può colpire organismo, organi, tessuti o cellule ed è un processo evolutivo che porta a guarigione, cronicizzazione o morte.

Igiene

Scienza interdisciplinare che studia l’uomo nell’ambiente fisico-sociale in cui vive e predispone delle norme che mirano a salvaguardare la salute. Ha come obiettivi:

• Prevenire le malattie (rimozione cause/fattori di rischio) es. malattie infettive: disinfestazione dell’ambiente (aria, acqua, rifiuti).
• Promozione della salute (individuare ed aumentare fattori di benessere).

La prevenzione può essere suddivisa in:

• Primaria (malattie);
• Secondaria (avanzamento malattia);
• Terziaria (ricaduta, morte).

Epidemiologia

Studia distribuzione, frequenza, cause, decorso e conseguenze delle malattie tramite l’utilizzo della statistica e la collaborazione con medicina, demografia e sociologia. L’obiettivo è quello di descrivere lo stato di salute della popolazione, identificare i determinanti delle patologie (analitica) e valutare gli interventi sanitari (valutativa).

J. Snow (1° epidemiologo): nel 1854 notò che il colera colpiva i quartieri londinesi vicino alla pompa pubblica dove sgorgava l’acqua delle fogne. S&V: rubinetto a valle del Tamigi prendeva l’acqua in uscita che era contaminata dagli scarichi delle fognature, Lambeth le prendeva dall’ingresso del Tamigi. Snow fa rimuovere la pompa da Broad Street e i casi di colera diminuirono fino ad esaurirsi.

Processo ciclico della sanità pubblica

1. Quantificazione del carico di malattia: misura le dimensioni della malattia tramite indicatori sanitari a livello di salute pubblica (es. tasso mortalità infantile); l’epidemiologia permette di studiare tali dimensioni in modo dinamico tramite grafici sulla distribuzione spaziale (mappe territoriali) e l’andamento temporale.
2. Ipotesi su cause e fattori associati: comprensione dei fattori di rischio e delle cause (epidemiologia analitica); bisogna identificare i fattori di rischio di maggior impatto e che possono essere affrontati con interventi sanitari di provata efficacia.
3. Scelta Interventi: scelta dell’intervento più efficace a livello di comunità; l’epidemiologia sperimentale permette di misurare l’efficacia di un intervento in condizioni ideali.
4. Misura dell’efficienza: valutazione della relazione tra risultati ottenibili e sforzo impiegato (denaro, tempo, risorse).
5. Attuazione intervento scelto: organizzazione dell’intervento, verifica della disponibilità di risorse (spazi, personale, strumenti) valutazione delle competenze professionali ecc.
6. Valutazione dell’impatto: valutazione del risultato, valuta gli obiettivi di salute raggiunti.

L’approccio epidemiologico è alla base della prevenzione: la differente mortalità nelle popolazioni indica l’esistenza di malattie prevenibili; elevati livelli di salute in una popolazione sono il traguardo da raggiungere nelle altre popolazioni.

Indicatori sanitari

Permettono di misurare i cambiamenti e di monitorare specifici aspetti della politica sanitaria. Gli indicatori sanitari sono fonte di dati (mortalità, dimissioni ospedaliere, consumo di farmaci ecc.) e importanti per studi ad hoc (epidemiologici, ISTAT, altre indagini di prevalenza).

• Es. Tasso natalità, mortalità (nuovi nati o decessi), sopravvivenza (soggetti in vita in un certo periodo di tempo), attesa di vita alla nascita (quanto un neonato dovrebbe vivere) ecc.

Global burden of disease: ha misurato lo stato di salute a livello mondiale tramite il DALY per 291 malattie e per 67 fattori di rischio; l’aspettativa di vita standard è basata sul più basso tasso di mortalità tra i paesi coinvolti. DALY = YLL + YDL

• YLL = (numero di morti) x (aspettativa di vita standard a quell’età).
• YDL = (prevalenza della malattia) x (peso di disabilità).

Classificazione internazionale delle malattie e cause di morte (ICD-X): sistema di classificazione delle malattie/traumi attraverso codici che permette di registrare i dati di morbosità/mortalità, diagnosi ecc.; permette di comparare i dati e rendere oggettive le cure.

• ISTAT: mortalità per territorio di residenza.
• AIRTUM (Associazione Italiana dei Registri Tumori): in questi registri sono indicati: Incidenza (nuovi casi), Prevalenza (casi di tumore in Italia), Sopravvivenza (anni di vita con tumore), Mortalità (quanto si muore), Trend (tumori aumentano o diminuiscono negli anni), Confronto tra registri (impatto della malattia è lo stesso in tutte le aree del paese?).
• Tumori più frequenti: polmone, mammella, prostata, stomaco, colon, vescica.
• Epicentro: consumo farmaci in Italia, banca dati sui farmaci -> Videofar.
• IARC: Fattori cancerogeni.

Misure di frequenza e di associazione

Frequenza degli eventi

Misurare la frequenza di un evento significa:

• Definire evento (es. infarto miocardio).
• Definire popolazione a rischio in cui si vuole misurare la frequenza dell’evento (chi? quali individui; Dove? quale area geografica, Quando? in quale periodo di tempo).

Misure di Frequenza:

• Rischio, Tasso di incidenza, Prevalenza, Odds -> sono tutte frazioni: Eventi/Popolazione.

Rischio (o incidenza cumulativa)

Rischio (probabilità): esprime i Nuovi Casi (D) che si verificano a partire da una popolazione iniziale a rischio all'inizio del periodo di osservazione (N).

Es. “Probabilità che io abbia una malattia in 7 giorni”.

n° nuovi casi D
R = --------------
popolazione N all'inizio del periodo di osservazione

Compreso tra 0 e 1 -> nessun nuovo caso: 0; tutti ammalati: 1.

Es. 5 malati su 50 osservati -> uso un gruppo di persone per stimare rischio individuale.

Alcuni esempi di rischio:

• Rischio per un fumatore di sviluppare il cancro prima dei 60 anni.
• Probabilità di un paziente di morire dopo 5 anni (Tasso sopravvivenza).
• Probabilità di una donna sopra i 35 anni di abortire durante la gravidanza (tempo).

Tasso di incidenza

Incidenza: velocità con cui si verificano i Nuovi casi (D) nella popolazione tempo (N: somma del tempo di osservazione per ogni soggetto); va da 0 a infinito.

nuovi casi
Tasso di incidenza = -------------------
popolazione tempo

Es. 5 soggetti in 1 reparto di medicina, arrivano in momenti diversi di tempo e li curo per tempi diversi:

• 1: arriva a t0 e l'ho seguito per 3 gg poi muore per causa diversa dallo studio.
• 2: arriva a t1, lo seguo per 2 giorni.
• 3: arriva a t3, vive.
• 4: arriva a t4, lo seguo per 1 giorno (muore per causa che mi interessa).

Denominatore: 3+2+4+1+2= 12 anni persona -> uso il tempo di osservazione come denominatore.

nuovi casi 2
Tasso di incidenza = --------- = 0.17
popolazione tempo 12

“17 su 100 anni persona, se osservo 100 persone per un anno, trovo 17 casi”.

Ogni soggetto produce tempo:

• 1) 3 unità di tempo (es. giorni).
• 2) 2 unità di tempo.
• 3) 4 unità di tempo.

Esempi di uso dei tassi in epidemiologia: incidenza infarto, mortalità infarto, ospedalizzazione per infarto.

Prevalenza

Prevalenza: esprime quanti casi (D) sono presenti in una popolazione (N) in un dato tempo. Diversa dal rischio: perché dice quante persone hanno quella malattia (non guardo solo i nuovi casi).

n° casi
Pr = --------------
popolazione

Es. prevalenza diabete: 6% -> in questa popolazione 6 persone su 100 hanno il diabete.

È una probabilità: se prendo 1 persona in una popolazione, la probabilità che abbia il diabete è del 6%.

Ci sono due tipi di prevalenze:

• Puntuale: momento specifico del tempo (es. Hai influenza? Quante persone hanno fumato oggi?).
• Di periodo (es. In questo mese hai avuto l’influenza? Quante persone hanno fumato da quando avevano 15 anni?).

Esempio: studio prevalenza asma nei bambini di diversi paesi:

• America, Australia, Inghilterra: prevalenza 20%.
• Italia: 5-10%.

La prevalenza permette di stimare:

• Impatto di una malattia.
• Necessità di sanità pubblica (es. numero di letti, farmaci).
• Frequenza di malattie per cui è difficile stimare incidenza perché non si capisce quando è iniziata (es. demenza, asma ecc.).
• Utile per studi eziologici (non serve aspettare insorgenza malattia) -> cerco di capire cause.

Problema: dipende da incidenza e dalla durata -> se esposizione aumenta le morti, la prevalenza potrebbe restare invariata perché i nuovi casi coincidono con il numero di morti.

Odds

L’odds esprime il rapporto tra casi-non casi (non hanno malattia) in una data popolazione in un dato periodo di tempo; si calcola dividendo D (numero casi) per N (non casi, N-D).

casi
Odds = --------------
non casi

Es. 5 soggetti: 2 malati, 3 sani -> 2/3= 0.67.

Misure di associazione

Descrivono la forza di associazione esposizione-malattia; ci sono due tipi di misure di associazione:

• Relative (rapporti).
• Assolute (differenze).

Hanno le seguenti proprietà: range o a infinito.

Es. mangiare frutta riduce il tumore al colon -> prendo persone che mangiano frutta, altre che non la mangiano, trovo 0.8 di rischio relativo (chi mangia la frutta ha il -20% di possibilità di sviluppare tumore al colon).

Es. quanto fumare aumenta il rischio di tumore al polmone.

• R1: rischio fumatori; R2: rischio non fumatori.

R= n nuovi casi / popolazione.

Rapporto di tassi incidenza

• T1: nuovi casi / popolazione tempo.

Rapporto odds

• O1/O2: casi / non casi.

Caratteristiche delle misure di associazione: range da 0 a infinito.

Rischio relativo

Es. Osservo 300 persone per 20 anni, rischio e rischio relativo di sviluppare infarto? Popolazione a rischio: