Ginecologia e ostetricia - Parto pre-termine

PARTO PRETERMINE - FATTORI DI RISCHIO MATERNI

• malformazioni uterine
• leiomiomi
• pregresso taglio cesareo
• interventi sull'utero: miomectomia, metroplastica, conizzazione

PARTO PRETERMINE - FATTORI DI RISCHIO

• ereditari
• materni
• socio-economici
• comportamentali
• fetali
• complicanze della gravidanza

PARTO PRETERMINE - FATTORI DI RISCHIO SOCIO-ECONOMICI

• nulliparità
• età <20 o >35
• bassa statura e basso peso corporeo
• basso livello culturale
• gravidanze ripetute e ravvicinate
• razza nera

PARTO PRETERMINE - FATTORI DI RISCHIO COMPORTAMENTALI

• fumo di sigaretta
• abuso di alcool
• uso di stupefacenti (cocaina)
• scarso stato nutrizionale
• attività lavorativa stressante

ereditari• materni• socio-economici• comportamentali• fetali• complicanze della gravidanza

PARTO PRETERMINE

FATTORI DI RISCHIO FETALI• malformazioni• macrosomia• IUGR• morte fetale

PARTO PRETERMINE

FATTORI DI RISCHIO• ereditari• materni• socio-economici• comportamentali• fetali• complicanze della gravidanza

PARTO PRETERMINE

FATTORI DI RISCHIO DETERMINATI DALLE COMPLICANZE GRAVIDICHE• polidramnios• gemellarità• preeclampsia• anomalie placentari (placenta previa, distacco di placenta)

PARTO PRETERMINE

Fattori di rischio cervicali• beanza cervicale asintomatica fin dalla 30° settimana• dilatazione > 1 cm.• accorciamento di più del 30%• presenza di funneling

PARTO PRETERMINE

Fattori di rischio

Il 50% dei parti prematuri si verifica in assenza di condizioni predisponenti e fattori di rischio identificabili

PARTO PRETERMINE

FATTORI DI RISCHIO

Il rischio di ricorrenza di

Il parto pretermine è stato dimostrato essere 3 volte superiore a quello di donne con un precedente parto a termine.

TRAVAGLIO DI PARTO

PATOGENESI

La sensibilità del miometrio gravidico alle sostanze contrattili è fisiologicamente soppressa nel corso della gravidanza, mentre è massima nei confronti di quelle miorilassanti. Avvicinandosi al momento del parto si assiste ad un incremento graduale della capacità di risposta del miometrio alle sostanze contrattili.

TRAVAGLIO DI PARTO

RUOLO DEGLI ESTROGENI

• inducono la sintesi di prostaglandine
• inducono la formazione dei recettori per l'ossitocina
• facilitano le contrazioni uterine coordinate

PARTO PRETERMINE

PATOGENESI

Attualmente si ritiene che lo stimolo essenziale a scatenare prematuramente la contrattilità miometriale sia l'attivazione della secrezione di prostaglandine da parte della decidua e delle membrane fetali.

PARTO PRETERMINE E INFEZIONI

Si stima che nel 30% circa delle minacce di parto pretermine,

PARTO PRETERMINE

I batteri vengono isolati nel 61% delle placente di donne con parto pretermine, con una frequenza 5 volte maggiore rispetto a quelle che partoriscono a termine.

RUOLO DELLE INFEZIONI

Parto pretermine: i microrganismi coinvolti nell'etiologia del parto pretermine possono colonizzare la cavità amniotica attraverso le seguenti vie:

• ascendente (la più diffusa)
• ematica, con passaggio transplacentare
• transtubarica
• in modo accidentale (amniocentesi, ...)

VAGINOSI BATTERICA

Numerosi studi hanno evidenziato una significativa correlazione della vaginosi batterica con un aumento del rischio di parto pretermine, rottura delle membrane, infezioni, IUGR.

Tra le diverse specie batteriche che colonizzano la vagina:

• Bacteroides fragilis
• Peptostreptococcus
• Fusobacterium
• Streptococcus viridans

hanno la più alta.

attività fosfolipasica

PARTO PRETERMINE

I batteri possono determinare la conversione del nativo acido arachidonico, presente a livello amniocoriale, a PGE2, tramite la produzione di fosfolipasi A2 e determinare, direttamente o indirettamente (produzione di endotossine), l'insorgenza delle contrazioni uterine

PARTO PRETERMINE

RUOLO DELLE INFEZIONI

La risposta immunitaria determina l'attivazione dei macrofagi, che elaborano citochine, come IL-1 e IL-6, che stimolano l'attività fosfolipasica e cicloossigenasica deciduale ed amniocoriale, con liberazione di PGE2 e PGF2alfa, in grado di attivare le contrazioni uterine

PARTO PRETERMINE

RUOLO DELLE INTELEUCHINE

L'IL-8 svolge a livello cervicale un'azione attivatrice nei confronti dei neutrofili, provocandone la degranulazione, cui segue la liberazione di sostanze ad attività proteasica e collagenasica, che degradano la matrice extracellulare. Lo stesso si verifica durante il travaglio di parto ed è responsabile

della dilatazione cervicale

Rottura delle membrane

MODELLO PATOGENETICO

La reazione infiammatoria stimolerebbe la produzione locale di PGs, interleuchine ed endotelina, che favorirebbero la produzione da parte delle decidua e del corion di enzimi proteolitici (elastasi e collagenasi), in grado di indurre la maturazione della cervice uterina e di alterare l'architettura delle membrane, favorendone la rottura

PARTO PRETERMINE

RUOLO DELLE INFEZIONI

L'attivazione della risposta immunitaria citochino mediata, è responsabile, forse in misura maggiore dell'attività lesiva microbica, dell'innesco di un meccanismo a "cascata" che porta al travaglio inevitabile, anche quando la causa scatenante (infezione) viene eliminata.

IL PARTO PRETERMINE

ipotesi unitaria

EPIDEMIOLOGIA

soggetti a rischio

basso status donna in socio-economico carriera

infezioni stress

PARTO PRETERMINE

La legislazione degli Stati Uniti d'America è molto più restrittiva, rispetto

a quella europea, in materia di astensione del lavoro per le lavoratrici madri

Risultato

• prevalenza PP negli USA 12%
• prevalenza PP in Europa 8%

PARTO PRETERMINE

prevenzione

La somministrazione settimanale di 1 fiala di progesterone caproato, tra la 16° e la 20° settimana, in gravide con un precedente parto pretermine, ha determinato una significativa riduzione dell'incidenza di PP (36% vs 55% nel gruppo placebo), ma anche di patologia perinatale.

Meis PG, N Engl J Med, 2003

PARTO PRETERMINE

prevenzione

La riduzione di 1/3 dei parti pre-termine, in donne che avevano già avuto un parto pretermine, così come riportato nello studio del NEMJ, è responsabile di una riduzione complessiva dei PP di solo il 2% negli USA. Da qui la necessità di identificare altre gravide a rischio.

Petrini J, Obstet Gynecol, 2005

PARTO PRETERMINE

prevenzione

In una meta-analisi, che ha coinvolto 2.175 donne, a rischio per parto pretermine, l'esecuzione del cerchiaggio cervicale

nonha modificato l'incidenza di partopretermine

Drakeley A, Obstet Gynecol, 2003

PARTO PRETERMINE

prevenzione

La lunghezza della cervice è stata valutata in 47.123 ≤ 15donne; di queste 470 avevano una lunghezzamm. ed a metà di queste è stato eseguito in modorandom un cerchiaggio cervicale, ma taleprocedura non ha modificato l'incidenza di partopretermine

Nikolaides KH, Lancet, 2004

PARTO PRETERMINETERAPIA CHIRURGICA

In gravide tra 18 e 26 settimane, condilatazione cervicale e protrusione dellemembrane, il cerchiaggio d'emergenza haallungato la gravidanza di 5 settimanerispetto a quelle che non l'avevano eseguito

Daskalakis G, Obstet Gynecol, 2005

PARTO PRETERMINETERAPIA MEDICA

• Beta-agonisti (ritodrina, terbutalina,salbutamolo)
• Calcio-antagonisti (nifedipina)
• Inibitori dei recettori per l'ossitocina(atosiban)

PARTO PRETERMINETERAPIA

La ritodrina è Il tocolitico beta-mimeticomaggiormente utilizzato. La FDA harilasciato

le seguenti raccomandazioni:

  
l'uso endovenoso è efficace nell'inibire il travaglio di parto per almeno 48 ore
  
un miglioramento dell'outcome perinatale è documentato solo quando il farmaco viene impiegato prima della 33° settimana
  
l'efficacia della terapia orale è incerta


PARTO PRETERMINETERAPIA con ß-mimetici
L'attivazione dei recettori ß2 stimola l'enzima adenilatociclasi con conseguente incremento della concentrazione intracellulare di AMPc e, attraverso una serie di reazioni cellulari, porta alla riduzione dei livelli di calcio all'interno delle cellule muscolari miometriali.

PARTO PRETERMINETERAPIA con ß-mimetici
La complicanza più grave è rappresentata dall'edema polmonare, correlato all'effetto antidiuretico di questi farmaci. L'edema polmonare è responsabile dei 25 casi di morte riportati in seguito all'assunzione di ß-mimetici.

PRETERMINETERAPIAATOSIBAN vs beta-agonisti

• Simile efficacia tocolitica
• Riduzione significativa degli effetticollaterali cardiovascolari (8% vs 81%)

Worldwide Atosiban versus beta-agonist…, BJOG, 2001

ROTTURA PREMATURADELLE MEMBRANE

Si verifica nel 5%-10% di tutte le gravidanze e nel 20%-40% dei casi si verifica prima della 37° settimana

ROTTURA PREMATURADELLE MEMBRANE

COMPLICANZE MATERNESono legate principalmente al:

• rischio infettivo (corionamnionite, endometrite)
• distacco di placenta

ROTTURA PREMATURADELLE MEMBRANE

COMPLICANZE NEONATALIPREMATURITA’

• distress respiratorio
• broncodisplasia
• emorragia