Fondamenti di neuropsicologia

Fondamenti di neuropsicologia A.A. 2021/2022 – Docente: Pavani Francesco

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Materiali d’esame

• Lineamenti di neuropsicologia clinica, Carocci Editore. Dario Grossi, Luigi Trojano. (integralmente)
• Altri materiali segnalati su Moodle

Materiali di approfondimento

• Manuale di neuropsicologia, Il Mulino. Terza Edizione. Giuseppe Vallar, Costanza Papagno (manuale più teorico, nasce dallo studio sui pazienti)
• Manuale di valutazione neuropsicologica dell’adulto, Il Mulino. Andrea Stracciari, Anna Emilia Berti e Gabriella Bottini (più clinico, concentrato sul paziente)
• Manuale di neuropsicologia, Zanichelli.

Modalità d’esame

Esame scritto, orale facoltativo

• 9 domande a risposta multipla (18 punti)
• 2 domande a risposta aperta, 20 righe massimo (12 punti)
• Tempo: 1:30 circa
• Orale facoltativo consentito a coloro che superano la prova scritta, o in caso di incertezze in merito allo scritto
• L’orale può confermare, migliorare o peggiorare il voto dello scritto
• 5 appelli/anno (nessun appello straordinario)

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Indice

• Scopi della neuropsicologia ............................................................................................................................................... 5
• La valutazione neuropsicologica ...................................................................................................................................... 7
• 1. Motivo dell’invio (prima visita) ..................................................................................................................................................... 8
• 2. Anamnesi cognitivo-comportamentale (prima visita) .................................................................................................................... 8
• 3. Colloquio clinico (prima visita) ..................................................................................................................................................... 9
• 4. Valutazione neuropsicologica formale (prima e seconda visita) .................................................................................................... 9
• Perché la valutazione NPS è importante? ....................................................................................................................................... 10
• Agnosie visive ....................................................................................................................................................................... 11
• Anatomia delle vie visive ................................................................................................................................................................ 13
• I test neuropsicologici – Esercitazione 1 ........................................................................................................................ 18
• Riconoscimento degli oggetti .......................................................................................................................................... 21
• La memoria – Esercitazione 2 ............................................................................................................................................. 25
• Disturbi di memoria ............................................................................................................................................................. 29
• Il neglect ............................................................................................................................................................................... 37
• Eminegligenza spaziale unilaterale – Esercitazione 3 .................................................................................................. 38
• Estinzione unilaterale ........................................................................................................................................................ 40
• I disturbi della rappresentazione del corpo ................................................................................................................. 43
• Il linguaggio - Esercitazione 4 .......................................................................................................................................... 48
• Il linguaggio ......................................................................................................................................................................... 52
• Linguaggio orale ..................................................................................................................................................................... 52
• Disturbi acquisiti della lettura e della scrittura ............................................................................................................................ 57
• Disturbi della scrittura e della compitazione ................................................................................................................................. 66
• Le aprassie – Esercitazione 5 .............................................................................................................................................. 71
• Aprassia ................................................................................................................................................................................. 76
• Le funzioni esecutive – Esercitazione 6 ............................................................................................................................ 79
• La sindrome frontale (o sindrome disesecutiva) .......................................................................................................... 84

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Scopi della neuropsicologia

La neuropsicologia è lo studio delle abilità cognitive in pazienti con lesioni cerebrali acquisite o congenite, ossia delle alterazioni acquisite dalle persone.

In questo corso ci occuperemo delle lesioni acquisite.

Un conto è aver sviluppato un danno cerebrale dopo che in maniera tipica il cervello aveva lasciato emergere le capacità mentali (più tipiche o meno), lesione acquisita che interviene sul sistema mente; un altro conto è un’alterazione congenita, ossia quella in cui non c’è stato uno sviluppo tipico perché il sistema mente-cervello si è sviluppato insieme all’alterazione/lesione cerebrale. In questo secondo caso si parla di neuropsicologia dello sviluppo.

Storicamente la neuropsicologia è stata caratterizzata da due approcci diversi ma complementari:

• Inferire la funzione di una determinata area cerebrale dall’osservazione delle capacità cognitive compromesse e preservate in pazienti caratterizzati da un comune quadro lesionale (neuropsicologia classica): quando una determinata area cerebrale è danneggiata, vedo decadere certe abilità.
• Es. Broca descrive un paziente (perdita della capacità di produzione); Wernicke studia pazienti con danno cerebrale (perdita della capacità di comprensione); Phineas Cage, danno frontale mediale.
• Utilizzare le conoscenze circa la dissociazione fra i deficit cognitivi per comprendere il frazionamento delle funzioni cognitive ed individuare architetture neuro-funzionali nel cervello sano (neuropsicologia cognitiva, prospettiva che inizia ad emergere negli anni 60’-70’ e 80’ dall’unione di neuropsicologia e psicologia cognitiva).

Human Information Processing (HIP), la mente e il suo funzionamento vengono associati a quelli di un calcolatore informatico, di un computer. La mente è qualcosa che elabora flussi di informazione.

In neuropsicologia cambia anche lo scopo: è troppo difficile svelare i meccanismi della cognizione in un individuo con lo sviluppo tipico. Ciò che è difficile osservare in una persona con sviluppo tipico è ciò che si osserva in maniera riproducibile in individui con lesioni, ossia in caso di persone cerebrolese.

In questo modo si possono formulare varie ipotesi su come era fatto quel sistema.

Come gestire le neurodivergenze?

Assunto: siamo diversi ma possiamo tenere presente che c’è il “core centrale”, un aspetto comune per tutti.

Si può guardare alla variabilità tra gli individui, all’universalità dei meccanismi o alla specificità dell’individuo. Ci sono tante cose in comune così come differenze tra gli individui.

Assunto: si sviluppa tutto in maniera tipica e poi una lesione toglie. Ma fa solo questo la lesione?

Il cervello cambia e si riorganizza, la lesione comporta anche riorganizzazione cerebrale, fa sì che si aggiunga qualcosa, non si tratta solo di togliere.

Assunto sull’universalità della lesione e assunto sulla riorganizzazione post-lesione, ad esempio 6 mesi dopo un ictus. C’è una forte riorganizzazione cerebrale.

I due forti assunti alla base della neuropsicologia cognitiva sono:

• Esiste un’organizzazione della mente che ha una base tra gli individui: universalità; la riorganizzazione aggiunge, oltre che a togliere.
• La mente non è un olistico indifferenziato, ha delle funzioni e delle specializzazioni differenziate; se la lesione è limitata può far decadere selettivamente le attività e le capacità.

La lesione altera il funzionamento della mente; non è tanto importante capire dov’è, ma cosa comporta e quali sono le sue cause/conseguenze. La lesione cerebrale fa sì che si possa studiare il funzionamento della mente.

La memoria non è un’abilità unitaria: è quindi una funzione cognitiva frazionata.

Questo arriva da due spinte: il modello che avevano in mente gli studiosi (modello HIP) e dall’osservazione di pazienti con danni cerebrali.

Es. paziente H.M. (Henry Morrison) di Brenda Miller: rimozione di porzioni mediane delle aree temporali tramite intervento chirurgico – quindi anche aree ippocampali e paraippocampali – a cui conseguono danni mnemonici e perdite selettive di abilità.

Nonostante siamo neuralmente diversi e l’organizzazione mnemonica e di altre funzioni differisca da persona a persona, c’è un’architettura di fondo uguale per tutti, una struttura universale per gli individui.

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In che modo le parole udite vengono trasposte in forma scritta?

Pensando al processo funzionale non si utilizzano parti anatomiche del cervello.

• Ci deve essere un’associazione tra un suono ed un segno.
• Il suono del flusso acustico va scomposto in fonemi, unità minime di suono del linguaggio che ha significato linguistico.
• Solo a questo punto sono in grado di associare un fonema ad un grafema.
• Nel mezzo però ci sono anche memoria a breve e lungo termine (MBT e MLT) e l’atto motorio per poter scrivere.

(Albero è un evento acustico che dura nel tempo: devo mantenerlo in memoria per un tempo sufficiente a trasformare i fonemi in grafemi e a scrivere la parola).

Parola udita → analisi uditiva → lessico fonologico di entrata (MLT) → sistema cognitivo → lessico grafemico di uscita → buffer grafemico (MBT) → parola scritta.

Lessico = memoria a lungo termine; buffer = memoria a breve termine.

Ma non è necessario conoscere la parola; infatti, questo è solo un ramo del modello linguistico che ci mostra come funziona nel caso di parole note.

Meccanismi

Paziente L.B. (Caramazza e Miceli, 1990)

• Pezzo → zeppo
• Blocco → bcollo
• Passai → sappai
• Marrone → mazzone

Cosa notiamo?

Le vocali rimangono nel loro ordine originario.

Le vocali hanno una “priorità” di elaborazione e rappresentazione nel buffer grafemico.

Paziente F.M. Tainturier e Caramazza, 1990)

Errori tipo: barn → bron.

Mai errori del tipo: pull → plul.

Paziente E.Z. (Venneri e Cubelli, 1993)

80% delle volte una delle lettere doppie era omessa: Dalla Villa → Dala Vila.

Questo non accadeva mai per altre coppie di lettere (comunque un singolo fonema): es. pesce → pesce.

Paziente H.E. (McCloskey et al., 1994)

• Shell → sheel
• Across → accros
• Parrot → parott

Dissociazione tra il numero delle doppie e le lettere delle doppie (quindi le lettere che le compongono).

È come se la posizione delle doppie fosse certa, ma non si sia sicuri di dover duplicare la consonante.

Abbiamo dunque visto come sono disposti gli stadi di elaborazione di una parola; sono state elaborate e testate delle ipotesi – prendendo dati empirici – senza sapere assolutamente nulla del correlato anatomico o della posizione della lesione.

Le tre principali accezioni della neuropsicologia:

1. Neuropsicologia classica
2. Neuropsicologia cognitiva
3. Neuropsicologia clinica

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La valutazione neuropsicologica

I modelli neuropsicologici non sono la realtà, non la sono mai. Sono approssimazioni per aiutarci a teorizzare come funziona la mente e come è “organizzata”.

[Il fronte clinico è la diretta espressione di quello neuropsicologico]

La neuropsicologia clinica ha come base la valutazione neuropsicologica. Ma cos’è la valutazione neuropsicologica?

Chi se ne occupa? Quali sono le basi della valutazione?

Perché è utile ed è bene fare una valutazione neuropsicologica?

Una valutazione neuropsicologica è un esame molto complesso che richiede delle specifiche fasi e attraverso la somministrazione di test psicometrici ha lo scopo di valutare le funzioni cognitive preservate e danneggiate di una persona.

In una prima fase si esegue una diagnosi; in un secondo momento si procede con la riabilitazione e la valutazione di tutte le funzioni cognitive.

Viene eseguita da un medico o da uno psicologo con una specifica formazione in Neuropsicologia.

Le fasi di una valutazione NPS

1. Motivo dell’invio. Capire qual è la problematica di fondo e perché abbiamo quel paziente di fronte.
2. Anamnesi cognitivo-comportamentale.
3. Colloquio clinico (che con l’anamnesi già ci aiuta a formulare un’ipotesi diagnostica senza aver somministrato alcun test diagnostico). Qui è importante l’esperienza del clinico che sappia fare le domande giuste.
4. Valutazione neuropsicologica formale.

• Screening cognitivo: consiste in una batteria di test molto rapida per valutare l’ipotesi diagnostica.
• Approfondimento cognitivo: vengono scelti i test cognitivi adatti per valutare le funzioni cognitive sia compromesse che preservate.

In genere l’approfondimento cognitivo – a livello teorico – avviene in una seconda visita.

Poi dipende dal contesto, dalla necessità e dal tempo che si ha a disposizione.

Obiettivi

Prima visita:

• Raccogliere più informazioni possibile del paziente e della sua famiglia: è importante per restringere il campo ed eventualmente venire a conoscenza di ulteriori patologie, contesto familiare, fattori di rischio, etc.
• Ottenere un profilo psicologico sommario.
• Formulare un’ipotesi interpretativa di quali sono gli aspetti da indagare in modo più approfondito.

Seconda visita (e successive):

• Valutare le funzioni cognitive che sono risultate compromesse alla prima visita: capire quali sono i deficit cognitivi e/o i domini compromessi;
• Si valutano poi le abilità non inserite e comprese nelle batterie di test somministrati inizialmente così da farsi un’idea approfondita del funzionamento del sistema cognitivo per poi integrarlo con le anamnesi, la sintomatologia e l’aspetto comportamentale (ansia, apatia, etc.) ed eventuali evidenze da altre analisi, test (es. PET) a seconda della neuropatologia.

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1. Motivo dell’invio (prima visita)

–-> in genere avviene da uno specialista, ma può provenire dal paziente stesso.

• Equivale alla definizione del problema: non è per nulla scontato perché a seconda della definizione può cambiare la procedura e l’approccio così come l’approccio e la diagnosi finale.

Es. c’è differenza tra un 70enne che necessita di una diagnosi per le sua difficoltà mnemoniche a causa di un deterioramento cognitivo e un 70enne con deterioramento cognitivo che si presenta con la famiglia per richiedere un certificato che attesti la sua capacità di intendere e di volere (psicologia forense).

• Da chi e perché il paziente è stato inviato.
• Medico di base.
• Reparto di ricovero.
• Operatori centro assistenza.
• Psicologo clinico.
• Richiesta del paziente e/o familiari.

(È indicativo di quanto il paziente è consapevole delle proprie difficoltà)

2. Anamnesi cognitivo-comportamentale (prima visita)

1) Età, scolarità, dominanza manuale, sesso, impiego, hobby, famiglia.

Le prime 4 variabili sono importanti per poi andare a valutare la prestazione ai test psicodiagnostici perché molti test sono sensibili a queste variabili.

Gli ultimi 3 fattori consistono nella riserva cognitiva della persona (riserva che tutti abbiamo).

2) Deficit cognitivi lamentati (esordio, evoluzione).

Bisogna capire l’esordio di questi disturbi: è improvviso o insidioso, che non si sa definire con esattezza?

L’evoluzione progressiva è lenta (es. processo degenerativo, deterioramento cognitivo), rapida – episodio acuto, peggiora sempre di più – o addirittura c’è un miglioramento (es. ictus – si tratta di una patologia vascolare)?

3) Comportamento abituale.

Capire se è solitamente una persona tranquilla e pacifica, molto routinaria o se è piuttosto estroverso, a cui piace socializzare e se poi quindi c’è stato un cambiamento a livello del cambiamento oltre che del funzionamento cognitivo.

4) Sintomatologia psicopatologica.

Se il paziente soffre di depressione, ansia o se ha una psicopatologia più strutturata; questo ha poi una ricaduta nell’interpretazione dei test.

5) Informazioni mediche e neurologiche.

Capire se il paziente ha altre problematiche, ad esempio difficoltà di tipo visivo (es. cataratta) che può inficiare le prestazioni ai test.