Fisiopatologia gastrointestinale

Cellule caliciformi mucipare: intercalate fra le cellule cilindriche.

Cellule endocrine (eterogenee): secernono messaggeri chimici che modulano le normali funzioni

digestive.

Mucosa intestinale (crasso): piatta, con cripte che si approfondano fino alla muscularis mucosae.

Cellule cilindriche assorbenti: con microvilli più corti e meno numerosi e cellule caliciformi

mucipare. L’assorbimento dei principi nutritivi avviene nei seguenti tratti:

· Duodeno: in cui vengono assorbiti sali come cloruri, ferro, calcio e magnesio;

· Digiuno: in cui vengono assorbiti zuccheri come glucosio, fruttosio e galattosio, vitamine;

idrosolubili come tiamina, acido folico, piridossina ecc.;

· Ileo: in cui vengono assorbiti grassi, colesterolo e vitamina B12;

· Crasso: in cui vengono assorbiti fondamentalmente acqua e sali minerali.

ALTERAZIONI

1) MOTORIE: dell’orofaringe e dell’esofago, dello stomaco, dell’intestino tenue e dell’intestino

crasso;

2) DELLA SECREZIONE: salivare, gastrica (gastriti), intestinale;

3) DELLE FUNZIONI DIGESTIVE;

4) DELL’ASSORBIMENTO INTESTINALE: Morbo celiaco, Malattia di Crohn, Colite ulcerosa e

Sindrome dell’intestino irritabile;

5) DELLA SECREZIONE ORMONALE.

MALATTIE DELLO STOMACO:

ULCERA PEPTICA: malattie con danno ulcerativo della parete gastroduodenale causato

dall’alterazione

dell’equilibrio fra fattori aggressivi (pepsinogeno) e fattori protettivi (prostaglandine, attività

peristaltica, secrezione pancreatica di bicarbonati, riproduzione cellulare, adeguata

vascolarizzazione) della mucosa che provocano l’autodigestione della parete. Soluzione di

continuo della mucosa di una zona del tratto digerente superiore esposta all'azione del succo

gastrico. Suddivisione in:

Ulcera gastrica: ridotta capacità di proteggersi dal secreto acido-peptico.

Ulcera duodenale: aumento della secrezione acida dello stomaco.

Anche il tratto terminale dell‘esofago può essere sede di ulcerazioni di tipo peptico (esofagite da

reflusso).

· Numerosi altri meccanismi (H. pylori, farmaci, alcool, fumo, stress, ecc.) possono

influenzare e modulare la comparsa della malattia ulcerosa e dalla gastrite;

· L’andamento è caratterizzato da guarigioni e recidive.

Ulcera: lesione profonda della pelle o di un tessuto epiteliale, a lenta o difficoltosa o assente

cicatrizzazione.

Erosione: alterazione superficiale di un epitelio con perdita di sostanza, senza interessamento

della muscularias mucosae o del derma.

Complicanze dell’ulcera peptica:

· Penetrazione: lesione ulcerativa approfondata in un organo parenchimatoso;

· Perforazione: apertura che giunge al cavo peritoneale, per l’erosione lenta della parete

gastrica o duodenale in seguito alla penetrazione progressiva dell’ulcera;

· Fistolazione: comunicazione tra organo cavo ed organo cavo (duodeno-colon); si ha quindi

un’evoluzione fistosa, cioè raggiunge un altro organo seguendo un tragitto fistoloso

· Stenosi: restringimento del duodeno per evoluzione cicatriziale della stessa ulcera;

· Carcinoma: causato da un danno ossidativo del DNA selettivo per alcuni geni.

Se l’ulcera è piccola si ripara, mentre se è grande si forma una cicatrice che può dare stenosi, cioè

restringimento del duodeno. Si ha dispepsia, cioè compromissione della facoltà di digerire.

E’ coinvolto anche l’Helicobacter pylori, che si localizza negli strati profondi del rivestimento di

muco che ricopre le cellule gastriche e nello spazio tra apice cellulare e strato mucoso.

Gastriti/ulcere da Helicobacter Pylori: bacillo presente nel 20% della popolazione sana; il

trattamento antibiotico per l’infezione da Helicobacter Pylori promuove la guarigione delle ulcere e

ne previene la ricomparsa: se ne riconosce una diretta azione anche nelle recidive di ulcera

peptica.

L’infezione si manifesta come gastrite antrale, con forme acute spesso asintomatiche, ulcere

peptiche e forme croniche.

Si localizza nello spazio tra strato mucoso ed apice cellulare, ove aderisce per mezzo delle

adesine batteriche e produce:

· ureasi che catalizza l’idrolisi dell’urea in NH e CO ; l’ NH reagisce con l’ambiente acquoso

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dello stomaco formando ione ammonio e ione idrossido;

· proteasi che distruggono le glicoproteine del muco gastrico;

· fosfolipasi che danneggiano le cellule epiteliali superficiali e possono liberare leucotrieni ed

eicosanoidi;

· Composti attivanti i monociti.

L’acido ipocloroso, prodotto dai neutrofili, reagendo con l’ammonio dà monoclorammina; entrambi

questi composti possono distruggere le cellule. Si realizzano anche fenomeni di trombosi

vascolare a carico dei capillari della sottomucosa (i fenomeni possono evolvere in danno

ischemico, dando quindi situazioni che si sovrappongono). Altri antigeni (lipopolisaccaridi) batterici

richiamano elementi della flogosi a livello della mucosa che, cronicamente esposta, diviene più

suscettibile all’azione dannosa degli acidi. Si ritiene che il danno alla mucosa sia in grado di

disperdere le sostanze nutritive nella stessa, raggiungendo il microrganismo così da “sostenerlo”

nella propria azione.

ALTRI TIPI DI ULCERE:

Gastriti/ulcere da FANS: si sviluppano principalmente a livello gastrico con coinvolgimento a volte

del duodeno. I prostanoidi inibiscono la secrezione acida e stimolano la produzione di muco e

bicarbonato.

GASTRITI

GASTRITE CRONICA:

· Gastrite cronica di tipo B: è aumentato il rischio di cancro gastrico e di linfoma.

MALATTIE DELL’INTESTINO TENUE E CRASSO

ENTEROCOLITI (o ENTERITI): malattie diarroiche intestinali:

· da agenti infettivi;

· in sindromi da malassorbimento;

· in malattie infiammatorie;

· da alterata motilità intestinale.

Diarrea: aumento della massa delle feci e/o della loro fluidità e/o della frequenza di evacuazione

(3/die: dei 9 litri che l’intestino riceve/die, evacua <200 g di feci costituite per il 65-85% di acqua).

Dissenteria: diarrea dolorosa con scarso volume di feci evacuate, complicata dall'emissione di

sangue e muco, accompagnati alle tipiche feci liquide. In genere è di origine infettiva.

SINDROMI DA MALASSORBIMENTO:

Cause: disfunzioni digestive (pancreatite, fibrosi cistica, tumori pancreatici) o dirette

dell’assorbimento dei nutrienti, parassitosi.

Conseguenze:

· Tratto gastrointestinale (diarrea);

· Anemia sideropenica e megaloblastica, emorragie per ridotto apporto di vitamina K);

· Sistema muscoloscheletrico (osteopenia e tetania);

· Sistema endocrino (sterilità, amenorrea);

· Epidermide (porpora);

· Sistema nervoso (neuropatia periferica);

· Deficit nutrizionale secondario, perdita di peso.

Morbo celiaco (enteropatia da glutine): atrofia dei piccoli villi intestinali, per reazione immunitaria

contro la gliadina del glutine (proteina del grano e altri cereali); si ha una predisposizione genetica

(HLA-DQ2/8) +

Patogenesi: la gliadina si legherebbe alle molecole HLA delle APCs e attiverebbe i linfociti T CD4

presenti nella mucosa intestinale dando la produzione di citochine (ipersensibilità del III tipo) e

quindi danno tissutale. Nei pazienti affetti da malattia celiaca non trattata si ritrova anche un'azione

dei linfociti B che porta alla produzione di anticorpi antigliadina, antiendomisio e

antitransglutaminasi tissutale. Si avrà quindi la formazione di immunocomplessi che attiverebbero il

complemento a livello della mucosa intestinale, dando una reazione flogistica con liberazione di

+

chemochine e richiamo di linfociti CD8 . Si instaura citotossicità con riduzione dei villi e

approfondamento delle cripte, con minore attività proliferativa. L’atrofia dei villi colpisce

inizialmente il duodeno e il digiuno, per poi diffondersi verso l’ileo; la completa rimozione della

gliadina dalla dieta porta al graduale ripristino della struttura dei villi, con scomparsa degli anticorpi

(glutine-sensibili). Vi è associazione con altre patologie autoimmunitarie (diabete I, tiroidite),

sindrome di Down e di Turner.

Sindrome dell’intestino irritabile (IBS, Irritable Bowel syndrome): disturbi della motilità, a

eziologia forse psicosomatica (10% della popolazione), con costipazione, dolore addominale

cronico e ricorrente, muco nelle feci e diarrea. Sono più colpite le donne, la sintomatologia inizia

verso i 20-30 anni; si pensa a una probabile causa di tipo infettivo. I meccanismi sono incerti,

probabilmente legati ad alterazioni di segnalazione nell’asse cervello-intestino e all’alimentazione;

la prognosi è legata alla durata dei sintomi, non associata a sequelae a lungo termine.

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (MICI): condizioni morbose caratterizzate

da un processo infiammatorio cronico che colpisce una o più sezioni dell’intestino, per

inappropriata e persistente attivazione del sistema immunitario della mucosa intestinale. Causano

concomitanti manifestazioni infiammatorie extraintestinali. Si ipotizza che le MICI siano il risultato

di un eccesso di risposta immunitaria contro i microrganismi intestinali commensali, in soggetti

geneticamente predisposti.

Il decorso è tipicamente cronico, con periodi più o meno brevi di riacutizzazione anche assai

severa, alternati a fasi assai lunghe di assoluta remissione dei sintomi e dell’infiammazione.

Incidenza: 5/100.000, in aumento, prima comparsa in media in un'età compresa tra i 18 e i 30 anni;

più comuni nei paesi industrializzati.

Eziologia:

· Fattori genetici - Soprattutto nel morbo di Crohn;

· Fattori immunologici - L’immunosoppressione sembra il fattore principale;

· Fattori ambientali - Fumo, contraccettivi orali, inquinamento, ambienti particolarmente

sterili, ambienti asettici, cibi sterilizzati (eccessiva igiene).

Morbo di Crohn (ileite regionale o granulomatosa); può colpire tutto il canale alimentare, ma si

localizza prevalentemente nell’ultima parte dell'intestino (tratto distale dell’ileo e colon) con:

· Segmentarietà (non continua, da qui il termine “regionale”);

· interessamento a tutto spessore della parete intestinale (gommosa e ispessita).

Si tratta di una malattia sistemica legata in alcuni casi a mutazioni del gene NOD2, che codifica per

una proteina coinvolta nella modulazione della risposta ad antigeni batterici (M. paratuberculosis)

in quanto è un recettore intracellulare per componenti lipopolisaccaridiche. NOD2 è in grado di

modulare l'attivazione di NF-kB, coinvolto nell'innesco della risposta immunoinfiammatoria

mucosale, attivando la sintesi di citochine infiammatorie (TNF, I