Esame di Tirocinio finale I° Anno infermieristica

RIASSUNTI ESAME DI TIROCINIO FINALE PRIMO ANNO

INDICE:

- SICUREZZA DEL PAZIENTE, DELL’OPERATORE E DELL’AMBIENTE 2

- LAVAGGIO SOCIALE ED ANTISETTICO DELLE MANI-DECONTAMINAZIONE, 5

DETERSIONE, DISINFEZIONE- UTILIZZO DEI DETERGENTI, ANTISETTICI E

DISINFETTANTI- UTILIZZO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE O DEI

SISTEMI DI BARRIERA

- CURA DELLA PERSONA ALLETTATA 11

- POSIZIONAMENTO E MOBILIZZAZIONE –PREVENZIONE DELLE LESIONI 14

DA PRESSIONE

- RILEVAZIONE DEI PARAMETRI VITALI 19

- SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENOTERAPIA-OSSIMETRIA 31

- GESTIONE DEI RIFIUTI SECONDO NORMATIVA VIGENTE 34

- ESECUZIONE E GESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE 34

ESTEMPORANEO O A PERMANENZA

- ESECUZIONE DEL CLISTERE EVACUATIVO 39

- SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI PER VIA NATURALE E ARTIFICIALE 40

- GESTIONE DELLA TERAPIA INFUSIVA - POSIZIONAMENTO E GESTIONE 61

DEL CATETERE VENOSO PERIFERICO

- ESECUZIONE DEL PRELIEVO VENOSO E CAPILLARE 77

- CONSERVAZIONE E MODALITA’ PER LA CONSEGNA DEI CAMPIONI 78

- VALORI DI RIFERIMENTO DEI TEST EMATOCHIMICI DI LABORATORIO 78

PIU’ FREQUENTEMENTE UTILIZZATI

- ESAME CHIMICO-FISICO E COLTURALE DELLE URINE E DELLE FECI – 79

BILANCIO IDRICO

- ESECUZIONE DI PRELIEVO EMATICO PER EMOCOLTURA VENA PERIFERICA: 85

responsabilità dell’infermiere nell’esecuzione della procedura e nelle

modalità di conservazione ed invio del campione

- ASSISTENZA ALLA PERSONA SOTTOPOSTA AD INTERVENTO CHIRURGICO: 87

presa in carico dell’assistito nella fase pre e post operatoria; sistemazione

a letto e controllo da effettuare nell’immediato post operatorio

- DOSAGGIO DEI FARMACI NELL’ADULTO 99

- GESTIONE DEL PAZIENTE TRASFUSO 100

- ACCERTAMENTO: modalità per l’accertamento; definizione diagnosi infermieristica 103

con metodo PES; definizione obiettivo e criteri per la formulazione 1

SICUREZZA DEL PAZIENTE, DELL’OPERATORE E DELL’AMBIENTE

BISOGNI DELL’UOMO

Ogni individuo, che è in rapporto con l’ambiente, ha dei bisogni che devono essere

il termine “bisogno”

soddisfatti per garantire la salute e il benessere. Con si intende la

mancanza di qualcosa che sia indispensabile o anche solo opportuno o che si senta il

desiderio, si riferisce a cose materiali, spirituali, morali e affettive. I bisogni possono quindi

essere di tipo: elementi dell’ambiente interno per cui è proprio

- Biofisiologico: mancanza di

l’alterazione dell’omeostasi che innesca la cascata di reazioni biologiche il cui scopo

è la ricerca di un nuovo equilibrio;

- Psicologico: legato al concetto di motivazione;

- Biologici: se non sono soddisfatti sono causa di morte;

- Socio-psicologici: se non soddisfatti producono frustrazione.

Uno psicologo statunitense, Abraham Maslow ha realizzato la “Hierarchy of Needs”, ossia

la “Gerarchia dei bisogni”. L’uomo, infatti, presenta dal concepimento fino alla morte alcuni

bisogni considerati fondamentali. Ha creato una gerarchia dei bisogni, la cosiddetta

“gerarchia di prepotenza relativa”; i bisogni dipendono dalla cultura, dalla realtà e dalla

Per ordine di importanza abbiamo dall’alto verso il basso:

possibilità.

- Bisogni fisiologici;

- Bisogni di sicurezza;

- Bisogni di affetto e di appartenenza;

- Bisogni di stima;

- Bisogni di autorealizzazione.

Maslow afferma che è necessario che vengano soddisfatti i bisogni appartenenti alle

categorie più in basso prima di quelli situati nelle posizioni superiori. Quelli posti alla base

per garantire la sopravvivenza dell’individuo mentre

della piramide devono essere compiuti

quelli posti vicino l’apice variano con il tempo e spesso anche da individuo a individuo.

Lo scopo dell’assistenza infermieristica è quello di soddisfare i bisogni fondamentali della

aumentare l’autonomia dell’assistito e accompagnarlo ad una morte serena.

persona per

Anche la nota nursing theorist, Virginia Henderson, si è interessata alla causa andando ad

elencare 14 bisogni fondamentali che sono: respirazione, alimentazione, eliminazione,

movimento, riposo e sonno, abbigliamento, mantenimento della temperatura corporea,

igiene personale, evitare i pericoli ambientali, comunicazione, vivere la propria religione o le

proprie credenze, lavorare, ricreazione, apprendimento. Questi bisogni si basano sulla

soggettività, globalità, storicità e complessità.

Maslow pone al secondo gradino della sua piramide il bisogno di sicurezza, che deve essere

dell’infermieristica, cioè: paziente, ambiente, assistenza,

inquadrato nel meta paradigma

salute. (Ipasvi 2009) all’articolo 29 afferma che: “l’infermiere concorre a

Il Codice deontologico

promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo sviluppo della

cultura dell’imparare dall’errore, e partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico”.

Bisogna porre attenzione su alcuni termini:

l’errore in Medicina è il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato

➔ Errore: (che

non può essere attribuito al caso): può essere manifesto o latente;

➔ Rischio clinico: Il rischio clinico è la probabilità per un paziente di subire un danno

come conseguenza di un errore medico;

l’evento avvero è una lesione o morbosità procurata da un

➔ Evento avverso: atto

assistenziale sia con un’azione sia con un’omissione;

l’evento sentinella è un evento inatteso che comporta la morte

➔ Evento sentinella: o

gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse. È un indicatore sanitario la cui

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soglia di allarme è uno. È sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta perché

si renda necessaria un’indagine.

➔ Evento evitato: errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si

verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse

per il paziente.

LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

“sicurezza si intende l’assenza per il paziente di danni incidentali nel

Con del paziente”

momento in cui entra in contatto con i servizi sanitari e la garanzia che le procedure e i

processi dei servizi riducano la possibilità di errore e a massimizzare la capacità di

intercettarli quando accadono. Un evento avverso non è del tutto eliminabile, ma devono

essere attuate tutte le misure per prevenirli e/o ridurli.

I principali rischi per il paziente sono:

1. Cadute:

a) Accidentali: quando la persona cade involontariamente;

b) Fisiologiche imprevedibili: quando sono determinate da condizioni fisiche non

prevedibili fino al momento della caduta;

c) Fisiologiche prevedibili: quando avvengono nei soggetti esposti a fattori di rischio

identificabili.

In ospedale il 14% delle cadute sono accidentali, l’8% imprevedibili, il 78% fisiologiche

prevedibili.

Gestione del paziente a rischio di cadute:

➢ Comunicare il rischio: al paziente e ai parenti; allo staff; allo staff di altri reparti se

il paziente viene trasferito; al medico di famiglia (alla dimissione).

➢ Condividere il piano preventivo/terapeutico: necessità di approccio

multidisciplinare e di lavoro in team;

➢ Possibili interventi ambientali: installazione di maniglie, uso di tappeti antiscivolo,

potenziamento dell’illuminazione artificiale;

verifica della vista e dell’udito e conseguente trattamento, ausili per

➢ Attività fisica:

la deambulazione, evitare o utilizzare quando necessario la contenzione fisica.

La contenzione fisica rappresenta un atto sanitario- assistenziale effettuato attraverso mezzi

ambientali utilizzati sull’individuo o applicati al suo spazio circostante per

chimici- fisici-

limitarne i movimenti; esistono 4 tipi di contenzione:

a) Fisica: applicazione di presidi sulla persona o uso degli stessi come barriera

nell’ambiente che riducono o controllano i movimenti;

b) Chimica somministrazione farmaci che modificano il comportamento, come

tranquillanti e sedativi;

Ambientale: attuazione di cambiamenti apportati all’ambiente in cui vive un

c) soggetto per limitare o controllare i suoi movimenti;

d) Psicologica: ascolto e osservazione empatica del soggetto che si sente

rassicurato e potrebbe ridurre l’aggressività.

Ad esempio, le spondine del letto (mezzi di contenzione fisica e meccanica) servono ad

evitare la caduta, soprattutto per i pazienti immobilizzati ma sono considerate una forma di

contenzione se vengono applicate contro la volontà del paziente, anche se in genere non

circondano tutto il perimetro del letto. Tuttavia, non ci sono prove che la contenzione fisica

riduca il rischio di caduta nei soggetti anziani ospedalizzati. Le conseguenze dell’uso della

contenzione sono raggruppate in 2 gruppi:

- Danni diretti causati dalla pressione esercitata dal mezzo di contenzione;

Danni indiretti che comprendono tutte le possibili conseguenze dell’immobilità

- forzata. 3

Per questi motivi bisogna ridurre l’uso dei mezzi di contenzione ai soli casi di emergenza e

Infatti, all’articolo 30 del Codice Deontologico viene

ridurre il tempo in cui vengono applicati.

“l’infermiere si adopera finché l’uso della contenzione sia un evento

ribadito che:

straordinario dovuto ad una prescrizione medica”.

Per valutare i pazienti a rischio di caduta esistono degli strumenti di valutazione, con

punteggi che permettono di esprimere se il paziente è più o meno a rischio di cadere sulla

base della valutazione di una serie di variabili. Questa valutazione fatta dall’infermiere viene

svolta su tutti i pazienti con i seguenti requisiti:

- Età >65anni;

- Ammessi in regime di ricovero ordinario, medico, chirurgico;

- Con storia pregressa di cadute;

- Allettamento prolungato >7giorni;

alterazioni dello stato di coscienza, dell’apparato locomotore e con disturbi

- Con

comportamentali.

Le scale di valutazione del rischio di caduta sono:

- CONLEY: le prime tre domande devono essere rivolte solo al paziente, ciò non

avviene se il paziente ha seri deficit cognitivi. Bisogna barrare il valore corrispondente

“Non so” è da considerare

alla risposta fornita. Sommare i valori positivi. La risposta

negativa.

- STRATIFY: tutte le domande ad eccezione della prima devono essere rivolte

all’infermiere responsabile. Barrare il valore corrispondente alla risposta fornita.

Sommare i valori positivi.

- TINNETTI.

SICUREZZA AMBIENTALE

Fattori di rischio sanitario ambientali:

Il rischio è la probabilità che possa verificarsi un effetto sulla salute in seguito ad una

specifica esposizione ad una fonte di pericolo. Gli agenti potranno essere:

a) Fisici;

b) Chimici;

c) Biologici.

Rischi associati all’ambiente, ai trattamenti e alle procedure diagnostiche:

Rischio associato all’utilizzo di apparecchiature;

- elettrico: l’apparecchio elettromedicale viene utilizzato a scopo diagnostico

- Rischio

(ecografie, ecodoppler, TAC, RMN, PET, EMG, ECG, EEG) o terapeutico (pompe ad

infusione, elettrobisturi, laser e defibrillatori);

- Rischio di incendio: conoscenza degli operatori del piano di emergenza;

- Rischio da esposizione a radiazioni ionizzanti e non ionizzanti usate a scopo

diagnostico e terapeutico;

- Rischio chimico: deriva dagli effetti di agenti chimici presenti nel luogo di lavoro.

L’infermiere nell’utilizzo di qualsiasi prodotto deve portare molta attenzione alla

lettura dell’etichetta e della scheda tecnica che accompagna il prodotto.

RISCHI PER GLI OPERATORI

➢ Rischio chimico: le forme di intossificazione possono essere acute o croniche, e

legate a:

a) Uso disinfettanti e detergenti (Formaldeide, Glutaraldeide);

b) Farmaci antiblastici (cancerogeni);

c) Sostanze allergenizzanti e sensibilizzanti (lattice);

d) Gas anestetici (protossido di azoto, isofluorano). 4

➢ Rischio da movimentazione manuale dei carichi:

- Tipologia di persona da mobilizzare;

Caratteristiche dell’ambiente di lavoro;

-

- Attrezzature e ausili;

- Organizzazione del lavoro;

- Attività assistenziali.

➢ Rischio biologico: è la probabilità di sviluppare una malattia in conseguenza di un

contatto con un agente biologico; dipende da: infettività, patogenicità,

trasmissibilità, neutralizzabilità. Vie di trasmissione: via aerea, contatto,

parenterale e trasporto. Malattie più frequenti: AIDS, epatite B e C, Tubercolosi.

Precauzioni: standard, da adottare in tutte le situazioni; precauzioni da adottare

in aggiunta alle precauzioni standard, con i pazienti in cui si conosce o sospetta

un’infezione.

RISCHIO PSICOLOGICO

I principali rischi sono 2:

- Mobbing: insieme di comportamenti violenti perpetrati da parte di superiori e/o

colleghi nei confronti di un lavoratore. Le reazioni possono essere di vario tipo:

d’ansia o post-traumatico

sindrome maniaco-depressiva, disturbo da stress.

- Burnout: perdita di interesse per la gente con cui si lavora in risposta ad uno stress

da lavoro. Tre componenti: esaurimento emotivo, depersonalizzazione, ridotta

realizzazione personale.

LAVAGGIO SOCIALE ED ANTISETTICO DELLE MANI- DECONTAMINAZIONE,

DETERSIONE, DISINFEZIONE- UTILIZZO DEI DETERGENTI, ANTISETTICI E

DISINFETTANTI- UTILIZZO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE O

SISTEMI DI BARRIERA

Come indossarli? Come rimuoverli?

1. Camice; 1. Guanti;

2. Maschera o facciale filtrante; 2. Camice;

3.Calzari

3. Occhiali protettivi o schermo; 4. Igiene mani;

4. Igiene mani; 5. Occhiali protettivi;

5. Guanti. 6. Maschera o facciale filtrante;

7.Igiene delle mani.

Le cellule superficiali dello strato corneo e la superficie dell’epidermide sono colonizzati da

microorganismi: la flora batterica (i batteri che speso si riscontrano sulla cute sono:

Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium e Acinetobcter). Esistono due tipi di flora

batterica: residente e transitoria.

Nel 2009 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato le linee guida sul lavaggio

delle mani come pietra miliare di un progetto più ampio di prevenzione delle infezioni. Le

linee guida si focalizzano in modo particolare sui momenti in cui gli operatori si dovrebbero

le mani e sull’utilizzo di prodotti a base alcolica per

lavare la frizione delle mani, più efficaci

nel ridurre o inibire la crescita dei microrganismi rispetto al lavaggio con acqua e sapone

e/o con antisettico. I 5 momenti individuati per il lavaggio delle mani o la frizione sono

finalizzati a interrompere la catena di trasmissione interumana dei microrganismi:

- Prima del contatto con il paziente;

- Prima di una procedura asettica; 5

Dopo l’esposizione a liquidi biologici;

-

- Dopo il contatto con il paziente;

Dopo il contatto con l’ambiente circostante.

-

Il lavaggio delle mani si esegue con modalità e prodotti diversi a seconda della attività

assistenziali che si devono svolgere. Si distingue: il lavaggio sociale che si esegue prima di

manipolare farmaci o di preparare o servire alimenti; il lavaggio antisettico, la frizione

alcolica; il lavaggio chirurgico da effettuarsi prima di indossare i guanti sterili per procedure

chirurgiche.

Nel lavaggio sociale si utilizza un sapone, un detergente (non è antisettico; nome

commerciale: Lifosan), questo ha lo scopo di ridurre la flora transitoria, ma non intacca

quella residente. L’obiettivo è allontanare lo sporco e la maggior parte della flora transitoria

della cute. La temperatura dell’acqua consigliata è di 37°C, poiché acqua troppo calda o

fredda può dar luogo a irritazioni alle mani. Il rubinetto si chiude preferibilmente con il gomito,

(asciugare bene le mani in quanto l’umidità

e le mani si asciugano per tamponamento

favorisce la crescita batterica). Deve durare 40-60 sec. Quando:

➢ Inizio e fine turno;

➢ Prima e dopo la distribuzione degli alimenti;

➢ Prima e dopo il rifacimento dei letti;

➢ Dopo ogni contatto con i pazienti;

Prima e dopo l’uso dei guanti;

➢

➢ Prima e dopo la somministrazione di terapie.

Per quanto riguarda il lavaggio antisettico, qualora ci si sporchi con materiale biologico è

consigliato eseguire un lavaggio con acqua e sapone e poi con un prodotto antisettico che

può essere in soluzione saponosa o in soluzione alcolica (nome commerciale Dermanplus).

è un’alternativa alla frizione con soluzione idroalcolica

Infatti, che consiste in acqua e

detergenti, che contengono un agente antisettico. Questo lavaggio riduce la flora transitoria

e quella residente. Deve durare 40-60 sec (clorexidina gluconato, iodofori e triclosan).

Quando:

➢ Prima e dopo procedure invasive;

➢ Prima di assistere pazienti immunodepressi;

➢ Dopo contatto con pazienti contagiosi;

Dopo l’esecuzione di medicazioni infette e dopo manipolazioni di secreti, dopo

➢ contatto accidentale con materiale biologico.

I prodotti per l’igiene delle mani sono:

- Alcol 60-80%: in formulazione appropriata che eviti effetti disidratanti, è un antisettico

efficace con ottimo spettro di attività e azione rapida. Non è un detergente, pertanto

non è raccomandato in caso di mani sporche o visibilmente contaminate da liquidi

biologici;

- Clorexidina 2-4%: in soluzione con detergente è indicata per il lavaggio-antisepsi

della cute e delle mani;

- Iodofori 7.5-10%: in soluzione con detergente è indicata per il lavaggio-antisepsi delle

mani: buono lo spettro d’azione e la velocità di azione intermedia, scarso l’effetto

residuo. Sono riportate dermatiti da contatto in misura maggiore rispetto agli altri

antisettici;

- Cloroxilenolo: è un composto fenolico usato come conservante in cosmetica con un

con EDTA aume