Epidemologia

Screening

Se la prevenzione primaria non è possibile, il riconoscimento della malattia in fase precoce e il conseguente trattamento consentono spesso di risolvere il processo patologico senza conseguenze a lungo termine (prevenzione secondaria). È perciò importante identificare i soggetti colpiti dal processo patologico già in fase asintomatica.

Un saggio di screening viene impiegato per separare da un gran numero di persone apparentemente sane, quelle che hanno un’elevata probabilità di presentare la malattia considerata, in modo che tutte siano sottoposte a un controllo diagnostico e, se risultano ammalate, siano opportunamente curate.

Caratteristiche dello screening

Lo screening è una procedura rapida per identificare i probabili malati. Non è quindi un test diagnostico in senso stretto (la diagnosi andrà fatta con procedure più approfondite sui positivi allo screening).

Le caratteristiche di un test di screening comprendono:

• La sua validità (sensibilità e specificità);
• La sua riproducibilità o affidabilità;
• La quantità di malattia identificata nella popolazione.

Sensibilità e specificità sono solitamente inversamente correlate: incrementando l’una diminuisce l’altra.

Calcolo di sensibilità e specificità

Persone con la malattia risultate positive al saggio di screening x 100

Sensibilità = Numero totale delle persone sottoposte allo screening e risultate veramente ammalate

O anche:

Veri positivi x 100
Sensibilità = Veri positivi + Falsi negativi

Persone senza la malattia risultate negative al saggio di screening x 100

Specificità = Numero totale delle persone sottoposte allo screening e risultate esenti dalla malattia

O anche:

Veri negativi x 100
Specificità = Veri negativi + Falsi positivi

Esempio: Relazione tra glaucoma e aumento della pressione intraoculare

Livello di screening posto qui: Zona di buona sensibilità, sovrapposizione, bassa specificità.

Occhi Livello di screening posto qui: Di bassa sensibilità, buona specificità.

Il numero dei soggetti con occhi normali è più elevato e ha pressione intraoculare variabile da 14 a 27 mmHg. I soggetti con occhi glaucomatosi, meno numerosi, hanno pressione intraoculare tra 22 e 42 mmHg. Esiste pertanto una “zona di sovrapposizione” tra le pressioni intraoculari di sani e malati.

Scelte del livello soglia

Se il livello soglia del test per la determinazione della pressione intraoculare è posto a 27 mm Hg, tutti gli occhi non glaucomatosi saranno chiamati negativi o normali (100% di specificità), ma la sensibilità sarà bassa, ricadendo tra i negativi anche quegli occhi glaucomatosi in cui la pressione intraoculare è compresa tra 22 e 27 mmHg. Il contrario (100% di sensibilità, bassa specificità) si verifica se il livello soglia è posto a 22 mmHg. In pratica, solitamente, si sceglie un livello soglia intermedio, così che né la sensibilità né la specificità sono pari al 100%.

Importanza di sensibilità e specificità

In ogni caso, la decisione se privilegiare la sensibilità o la specificità dipende da considerazioni quali il costo di test diagnostici per i falsi positivi, l’importanza di non perdere un possibile “caso”, la probabilità che la popolazione sia sottoposta a un nuovo screening in tempi brevi, la prevalenza della malattia.

Test sensibile: pochi falsi negativi.
Test specifico: pochi falsi positivi.

La validità del test è influenzata anche dallo stadio e dalla gravità della malattia e dalla presenza di altre condizioni (es. Malattie del collageno falsa positività test per sifilide).

Valore predittivo di un test di screening

La capacità di predire la presenza o l’assenza di malattia da parte dei risultati del test dipende dalla prevalenza della malattia nella popolazione saggiata, dalla sensibilità e dalla specificità del test stesso. Più alta è la prevalenza, più è probabile che un risultato positivo al test sia predittivo di malattia.

Valore predittivo:

Veri positivi x 100
Dei risultati positivi = Veri positivi + Falsi positivi

Veri negativi x 100
Dei risultati negativi = Veri negativi + Falsi negativi

Relazione tra prevalenza della malattia e valore predittivo

Relazione tra prevalenza della malattia e valore predittivo, con sensibilità e specificità mantenute costanti al 95% entrambe.

Esempio numerico

Malattia con prevalenza del 2%, test con sensibilità del 90% e specificità del 95% applicato su 1.000 persone. Avremo (prevalenza 2%) 20 malati e 980 sani = 1.000.

Applicando i risultati dei test per i malati e per i non malati avremo:

Sensibilità: (0.90) x (20) = 18
Falsi negativi: 20 – 18 = 2
Specificità: (0.95) x (980) = 931
Falsi positivi: 980 – 931 = 49

Tavola 2 x 2

Valore predittivo dei risultati positivi: 27% (18 / 67)

Valore predittivo dei risultati negativi: 99.2% (931 / 933)

Impatto della prevalenza

Se consideriamo lo stesso campione (1.000 persone) con un test di uguale sensibilità e specificità (90% e 95%) ma con una malattia e prevalenza 1% invece che 2% otteniamo:

Valore predittivo dei risultati positivi: 14,5% (9 / 58,5)

Abbassandosi la prevalenza, il valore predittivo dei risultati positivi si abbassa. Pertanto, anche un test molto valido dà risultati positivi scarsamente predittivi se la prevalenza è bassa.

Esempio numerico

Malattia:

Calcolo della sensibilità e specificità

Sensibilità indica la capacità del test di segnalare come positivo un individuo che lo sia davvero (vero positivo).

Specificità indica la capacità del test di segnalare come negativo un caso che lo sia davvero (vero negativo).

Sensibilità:
VP/(VP+FN) x 100 = 215/230 x 100 = 93%

Specificità:
VN/(FP+VN) x 100 = 114/130 x 100 = 88%

Valore predittivo

Valore predittivo negativo:

VN/(FN+VN) x 100 = 114/129 x 100 = 88%

Valore predittivo positivo:

VP/(VP+FP) x 100 = 215/231 x 100 = 90%

Il valore predittivo di un test indica la capacità di un test di segnalare come malato un individuo malato e come sano un individuo sano. Il valore predittivo positivo è rappresentato dalla proporzione di malati tra i positivi al test. Il valore predittivo negativo è rappresentato dalla proporzione di sani tra i negativi al test.

Affidabilità di un test di screening

Un test è affidabile se dà gli stessi risultati quando viene eseguito dallo stesso soggetto per più volte nelle stesse condizioni.

Fattori che condizionano la ripetibilità

• Variabilità inerente al metodo
• Errori dell’osservatore
• Variabilità tra osservatori diversi
• Stabilità dei reagenti
• Fluttuazioni della sostanza misurata
• Variabilità dello stesso osservatore

Quantità di malattia non ancora diagnosticata svelata dallo screening

È influenzata da diversi fattori:

• Prevalenza di malattia non ancora riconosciuta
• Sensibilità del test
• Screening multifasico
• Frequenza dello screening
• Partecipazione allo screening e al follow-up

Requisiti per poter effettuare un test di screening

1. La condizione studiata dovrebbe essere un importante problema di salute
2. Ci dovrebbe essere un trattamento accettato per i pazienti con malattia riconosciuta
3. Dovrebbero essere disponibili strutture per la diagnosi e il trattamento
4. Ci dovrebbe essere una fase latente o di sintomatologia iniziale facilmente riconoscibile
5. Ci dovrebbe essere un test adatto
6. Il test dovrebbe essere accettabile per la popolazione
7. La storia naturale della malattia (incluso lo sviluppo dalla fase latente a quella conclamata) dovrebbe essere adeguatamente compresa
8. È necessario un consenso su chi sia necessario trattare come paziente
9. Il costo per un caso identificato (inclusa la diagnosi e il trattamento) dovrebbe essere bilanciato economicamente in relazione alla possibile spesa per la cura medica in complesso
10. La ricerca dei casi dovrebbe essere un processo continuo e non un progetto fatto “una volta per tutte”.

Metodologia epidemiologica applicata alle malattie infettive

I primi dati storici riguardanti l’epidemiologia delle malattie infettive si riferiscono al numero di decessi dovuti ad epidemie.

• XIV secolo: Peste in Europa, 25 milioni di morti su una popolazione totale di 100 milioni
• 1520: Aztechi, metà della popolazione deceduta per vaiolo
• 1918-21: Russia, 2.5 milioni di decessi per tifo
• 1919: Mondo, 1520 milioni di morti per influenza

La peste nera in Europa (1348): La peste ebbe origine in oriente, con ogni probabilità in Cina, e si diffuse con grande rapidità, raggiungendo nella primavera del 1347 la prima città europea: si trattava di Caffa in Crimea, che...