ECG - guida completa

DERIVAZIONI DI GOLDBERG

Derivazioni di Einthoven

Dalle tre è possibile generare altre derivazioni a voltaggio aumentato Derivazioni tre (aV), odi Goldberg: è possibile collegare due vertici, ad esempio R ed F del triangolo di Einthoven, ad un unico polo attraverso due elevate resistenze elettriche, generando un nuovo polo "virtuale" collegato al polo negativo, mentre il terzo vertice del triangolo (L in questo caso) viene mantenuto singolo e funge da polo positivo: per questo si chiamano derivazioni pseudounipolari.

I due poli sono equipotenziali e si genera un nuovo asse di derivazione, corrispondente alla bisettrice dell'angolo in L e che prende il nome di aVL, e riproducendo tale condizioni per le altre coppie di elettrodi si ottengono gli assi di derivazione aVR ed aVF, completando così le sei derivazioni esaminabili proiettando le anse cardiache sul piano frontale. Diagramma a coordinate polari diagramma cartesiano a.

derivazioni si preferisce utilizzare un coordinate polari, dove l'asse delle ordinate assume valori positivi in basso e negativi in alto: si traslano i sei assi di derivazione in un'origine comune (O), ottenendo ciascuno di essi orientato secondo un angolo specifico nei confronti del riferimento cartesiano scelto:

• La I derivazione di Einthoven coincide con l'asse X 0°;
• La II derivazione di Einthoven forma angoli di +60°/-120° con la I;
• La III derivazione di Einthoven forma angoli di +120°/-60° con la I;

1. La derivazione avR di Goldberg forma un angolo di +30°/-150°;
2. La derivazione avF di Goldberg forma angoli di +90°/-90° con la I;
3. La derivazione avL di Goldberg forma angoli di +150°/-30° con la I.

Si assegna dunque segno +/- a ciascuna derivazione in dipendenza dell'angolo considerato; tale sistema, offrendo un asse ogni 30° permette di valutare facilmente la direzione dell'asse.

elettrico principale. La valutazione della direzione dell'asse elettrico del cuore è molto importante a fini diagnostici: il valore medio dell'asse cardiaco per l'ansa QRS è all'incirca di +59 gradi, sebbene ci sia una varianza molto elevata da soggetto a soggetto; si considera: - Normale: se 0 < x < +105°, dove X è la direzione in gradi dell'asse elettrico principale. Se l'asse è compreso tra 0° e -30° si parla di cuore di tipo sx, mentre se è compreso tra 90° e 105° si parla di cuore di tipo dx. - Borderline: se 0 < x < -30°; - Deviazione a sinistra dell'asse cardiaco: se x < -30; - Deviazione a destra dell'asse cardiaco: se x > +105°; Diverse alterazioni della funzionalità cardiaca possono essere la causa di alterazioni dell'asse cardiaco dell'ansa QRS. Calcolare l'asse elettrico principale. 1. L'asse del QRS nel piano

1. L'asse frontale può essere determinato con precisione calcolando l'ampiezza netta del complesso QRS (= somma dei voltaggi delle onde Q, R e S con il rispettivo segno) in almeno due differenti derivazioni. I due valori, con il rispettivo segno, vengono riportati come vettori sul grafico a coordinate polari delle derivazioni del piano frontale e il vettore corrispondente all'asse elettrico è quello che congiunge l'origine del grafico con l'intersezione delle perpendicolari ai due vettori.

2. Si individua l'asse di derivazione in cui l'ansa QRS è isodifasica (dove i valori di deflessione positiva e negativa sono in modulo piccole ed approssimativamente uguali): tale asse corrisponde all'asse di derivazione perpendicolare a quello sull'asse su cui giace l'elettrico principale del cuore. Successivamente si stabilisce il verso dell'asse, leggendo i tracciati e sottraendo il numero di quadratini di carta millimetrata per i quali si estende l'onda R alla

La somma dei quadratini su cui si estendono le onde Q ed S (R -(Q+S)):

• se il risultato è un valore positivo (onde R prevalenti sulle onde Q ed S) si deve considerare il verso dell'asse concorde alla punta della freccia nel diagramma a coordinate polari.
• se il risultato è un valore negativo, il verso da considerare è quello opposto alla punta della freccia.

L'asse elettrico principale è determinato principalmente dall'asse anatomico del cuore, che varia in base alla costituzione fisica (persone più longilinee tendono ad avere un asse elettrico verticale, mentre persone obese tendono ad averlo più orizzontale) e, essendo ancorato al diaframma, durante l'inspirazione il cuore segue l'abbassamento del muscolo verticalizzandosi, per poi tornare orizzontale durante l'espirazione: tali movimenti possono talora essere evidenti anche nell'ECG.

DERIVAZIONI PRECORDIALI DI WILSON

Le considerano le anse

Le cardiache che vengono proiettate su un piano orizzontale (o "trasversale") si ottengono unificando gli elettrodi di Einthoven per ottenere un polo unico a potenziale zero che giace sugli elettrodi esploranti del piano frontale, mentre altri elettrodi vengono applicati tramite ventose in posizioni convenzionali sulla superficie del torace, in modo tale che tra ciascun elettrodo esplorante e il polo di Einthoven si crei un asse di derivazione orientato sul piano orizzontale. Si hanno, dunque, sei differenti derivazioni, da V1 a V6, con verso convenzionalmente positivo (dal + al -) in direzione dorso-ventrale. In ogni istante il vettore Htot ottenuto da ciascuna ansa genera 6 diverse proiezioni, rendendo possibile valutare il tracciato elettrocardiografico:

• Derivazione V1: esplora l'attività del setto interventricolare. C'è una maggiore massa di ventricolo che viene depolarizzata in questo intervallo di tempo, che corrisponde all'onda S (che per definizione descrive proiezioni del vettore discordi

al verso dell'asse diderivazione) rispetto alla massadepolarizzata per valori positivi (onda R),perciò S predomina su R. setto•V2: esplora l'attività delinterventricolare . Cambiandol'angolazione dell'asse, decresce ilmodulo ma l'onda S risulta comunquemaggiore rispetto alla R;parete anteriore del ventricolo sinistro•V3: esplora la . L'asse di derivazionerisulta orientato in maniera tale da rendere più duratura nel tempo la concordanza deivettori Htot determinanti l'ansa con la sua direzione positiva; l'onda R inizia aprevalere sull'onda S; parete anteriore del setto interventricolare•V4-V6: V4 esplora la , mentre V5 eparete laterale del ventricolo sinistroV6 esplorano la . Per queste ultime 3derivazioni, per la maggior parte del tempo la proiezione dei vettori Htot èconcordante con la direzione dell'asse, per cui si avrà un'onda R maggiore della S, lacui estensione aumenta in

modulo procedendo con la rotazione degli assi sul piano orizzontale, fino a culminare alla derivazione V6.

Nelle derivazioni precordiali, la transizione da un asse di derivazione che esprima una onda R prevalente a uno che esprima un'onda S prevalente solitamente si colloca tra V2 e V3.

MAGNETOCARDIOGRAFIA

Dato che ogni movimento di cariche genera un campo magnetico, si può accoppiare all'ECG la la prima misura le variazioni di campo elettrico, mentre la seconda stima la variazione del campo magnetico cardiaco a seguito dell'eccitazione cardiaca. È una tecnica applicata poco frequentemente al cuore, mentre è molto sfruttata per gli studi sull'encefalo. Il tracciato elettrico e quello magnetico non sono totalmente coincidenti l'un l'altro: nel secondo sono molto difficili da vedere le onde P. Si può utilizzare per valutare l'attività cardiaca fetale.

ANALISI DELL'ECG: TECNICA DEI 6 PASSI E PATOLOGIE RILEVABILI

Il RITMO fisiologico è detto sinusale, ovvero generato dal NSA rispettando i suoi ritmi di eccitazione e rilassamento. I criteri per rispettare un ritmo sinusale sono: 1. Ritmo Regolare, con intervallo RR di durata costante (entro alcuni limiti accettabili di variabilità). 2. L'Onda P deve essere sempre seguita dal complesso QRS entro un intervallo fisiologico di circa 0,2s: questo criterio è più rilevante del precedente poiché, in alcuni casi, l'intervallo RR può essere alterato fisiologicamente (si pensi all'inaritmia sinusale respiratoria). L'onda P deve, inoltre, essere: - Positiva nelle Derivazioni II e in avF; - Negativa in avR. L'attività elettrica cardiaca parte dal NSA (ritmo sinusale) e procede verso il NAV verso il basso e a sinistra; rispetto al cuore la II derivazione guarda in basso e a destra, avF è perpendicolare mentre avR guarda in alto e a sinistra, pertanto nelle derivazioni che vedono

avvicinarsi il fronte di depolarizzazione si registrerà una deflessione positiva (P+ in II e avF), mentre nelle derivazioni in cui l'onda si allontana si registrano onde negative (P- in aVR)

Bifasica in V1.

Ampiezza dell'onda P: 0,1 - 0,2 mV (1 o 2 quadratini sull'asse Y). Un aumento dell'ampiezza dell'onda P riflette una maggiore massa muscolare depolarizzata: ciò è ipertrofia atriale, stenosi valvolare.

Durata dell'onda P: < 0,12s <0,3 mV (inferiore a 3 quadratini sull'asse X e Y).

Asse elettrico principale dell'ansa P compreso tra -100 e +100.

2. La FREQUENZA è misurabile tramite intervallo RR, e varia tra i 60 e i 100 bpm, anche se sono ammesse piccole variabilità individuali; una frequenza perfetta indica che è stato impiantato un pacemaker esterno. La frequenza può essere visivamente calcolata dividendo 300/numero di

quadratoni. Tachicardia: FC>100 bpm; Bradicardia: FC< 60 bpm 3. I valori ottimali degli INTERVALLI valgono: - Intervallo PQ < 0,2s, cioè un quadrato grande nel tracciato ECG (PR se la Q non si vede). Rappresenta l'indice del tempo che impiega l'eccitazione a passare dagli atri ai ventricoli, cioè il tempo di conduzione atrio ventricolare (onda P segno della depolarizzazione degli atri e onda Q inizio depolarizzazione dei ventricoli). Durante questo intervallo (tra la fine della depolarizzazione atriale e l'inizio depolarizzazione ventricolare) l'impulso si trova nel nodo atrioventricolare che rallenta la conduzione. - Intervallo QT: dato che la durata di questo intervallo dipende dalla