ECG e ventilazione

Monitoraggio elettrocardiografico e riconoscimento del ritmo cardiaco

In area critica gli infermieri hanno di fronte un monitor e devono capire cosa succede dai grafici che compaiono sul monitor. L'interpretazione e il riconoscimento del ritmo sono competenze che l'infermiere deve avere, anche se la diagnosi è medica, perché devono capire in che situazione si trova il paziente monitorizzato. Nei contesti visti, dal 118 alla terapia intensiva, il monitoraggio ECG fa parte del monitoraggio comune, base. Non si tratta del monitoraggio a 12 derivazioni. Di solito più è da battaglia in setting, meno sono gli elettrodi, perché è più veloce (es: 2 elettrodi delle placche del defibrillatore). 118 e PS hanno di solito cavi a 3 elettrodi.

Derivazioni e elettrodi

Una derivazione è un punto di vista, quindi un ECG a 12 derivazioni guarda il cuore da 12 punti di vista diversi. Da un cavo con 3 elettrodi posso vedere 3 derivazioni: D1, D2, D3, perché sono monopolari, ovvero ogni volta si seleziona un elettrodo. Di queste derivazioni quella che di solito si guarda è D2 (i monitor si accendono in D2, come il defibrillatore), perché è quella che meglio fa vedere l'attività atriale.

Poi, in T.I. o sala rossa del PS, potrebbero esserci cavi con più elettrodi, generalmente a 5 elettrodi, che permette di avere 7 derivazioni, ovvero le 6 periferiche (date dai 4 elettrodi periferici) e una precordiale. Di solito i monitor a 5 elettrodi fanno vedere 2 tracce in contemporanea, D2 e la V (la precordiale, a seconda di dove l'ho posizionata).

In reparti cardiologici più specifici possono esserci anche cavi con 12 elettrodi, di solito solo per studi o casi particolari, non nella routine, perché essere collegato a 12 fili non è molto confortevole. Lo standard, di solito, prevede 5-6 elettrodi. Il monitoraggio è compito infermieristico, principalmente per alterazione della gittata cardiaca o della perfusione tessutale, ma anche per l'alterazione degli scambi gassosi (cuore e polmone sono strettamente collegati).

Alterazioni da monitorare

Altre alterazioni da monitorare includono:

• Alterazione del bilancio fluidico
• Alterazione della funzione sensoriale e motoria (es: paziente in stato di coma senza sapere il perché, in quanto potrebbe avere un'aritmia che è embolgena ed è in coma per un ictus cardio-embolico)
• Alterazione della termoregolazione (anche quando siamo noi a creare l'ipotermia)
• Alterazione della funzione renale o endocrina (es: IRA, perché ad esempio se i reni non funzionano si hanno squilibri di elettroliti, soprattutto potassio, che possono avere conseguenze sul ritmo cardiaco; stessa cosa per la chetoacidosi diabetica)

Dimensioni tracciato e regolazioni

Dimensioni tracciato: sul monitor, anche se le misure non coincidono a quelle della carta millimetrata, i rapporti sono gli stessi. Il tracciato ha una visione bidimensionale: l'altezza è funzione del potenziale elettrico, la lunghezza del tempo. La taratura standard dei monitor e elettrocardiografi, fa corrispondere, in altezza, ad 1 cm 1 millivolt (10 quadratini piccoli). Queste impostazioni possono essere cambiate, cambiando la sensibilità.

Ad esempio, se un paziente ha complessi talmente bassi che il monitor non li legge (es: segna asistolia mentre il paziente sta mangiando, cosa impossibile). Questo accade ad esempio con le persone obese, perché più tessuto c'è, maggiore è l'impedenza alla trasmissione del segnale. Allora, per vedere bene il tracciato, c'è un'opzione che permette di dire che allo stesso centimetro corrisponde 0,5 millivolt, e quindi l'onda si alza (c'è anche la possibilità di quadruplicare la sensibilità). Questo consente all'elettrocardiografo di far vedere i complessi, e al monitor di riconoscerli.

Ovviamente ci può anche essere il problema contrario, con onde troppo alte che o escono dal monitor oppure sulla carta si sovrappongono con quelle sopra. Si può allora ridurre la sensibilità, e dire che 1 cm corrisponde a 2 millivolt (anche qui si può quadruplicare la riduzione della sensibilità). Questo si può avere nelle persone cachettiche o comunque molto magre.

Dal punto di vista della lunghezza sappiamo che corrisponde al tempo. L'elettrocardiografo va ad una velocità standard di 20 mm/sec, ovvero 2 cm/sec, e il monitor ha un refresh, cioè un'onda che via via viene sostituita da quella nuova. L'onda si rinnova a 20 mm/sec. Anche in questo caso posso intervenire sulla velocità. Questa si riduce quando c'è bradicardia, perché può succedere che il paziente va talmente piano che sul monitor si vede un complesso solo, mentre per il monitoraggio è importante vedere i complessi a confronto. Al contrario verrà accelerato quando c'è tachicardia, perché talvolta, sopra i 180 battiti/minuto, i complessi vengono tutti attaccati e diventa difficile differenziare le onde.

Onde elettrocardiografiche

• P: depolarizzazione atriale
• QRS: ci sono dei complessi che non hanno l'onda Q, la prima deflessione negativa solo la P, e sono complessi R. Tuttavia, per convenzione, vengono tutti generalizzati a complessi QRS, perché a noi non serve individuare queste differenze per riconoscere il ritmo. Il complesso QRS corrisponde alla depolarizzazione dei ventricoli
• T: ripolarizzazione ventricolare

A volte oltre alle onde dobbiamo vedere anche gli spazi:

• PR
• Ampiezza QRS
• QT

Monitoraggio e problematiche comuni

Per il monitoraggio dobbiamo considerare che le persone molto pelose hanno bisogno di una tricotomia, perché altrimenti l'elettrodo non trasmette; di solito comunque lo spazio per 2 elettrodi si trova anche senza trico. Inoltre gli oli cutanei e lo sporco possono ridurre il segnale, così come anche la pelle molto secca degli anziani, che si stacca insieme all'elettrodo. Ci può dunque essere bisogno di sgrassare o inumidire la zona cutanea che ci interessa.

Dato che gli elettrodi non riconoscono quale attività elettrica misurano, e anche i muscoli contraendosi fanno attività elettrica, il tracciato elettrocardiografico di una persona con febbre che brivida o che è dispnoico è illeggibile. Per limitare gli artefatti li metto allora sulle prominenze ossee, perché c'è meno tessuto muscolare, così si posizionano su spalle e creste iliache, volendo anche sulle coste (in emergenza si preferisce non metterli sul torace perché se c'è da defibrillare il torace è già libero).

In alcuni casi, inoltre, ci sono alcuni monitor che fanno il monitoraggio del tratto ST, che dice se ci sono delle evoluzioni in senso ischemico. Il sopra o sotto slivellamento nel tempo evolve, quindi i monitor sono dotati di questa funzione di monitoraggio ST. Quando faccio questo tipo di monitoraggio è utile segnare con una matita dermografica il punto in cui era, perché se voglio cambiare l'elettrodo quando poi lo riposiziono, se viene messo in una posizione diversa, il monitor non si accorge che è stato spostato, ma il punto di vista è cambiato e quindi può cambiare la registrazione dell'ST.

Derivazioni standard e impostazioni

Nel cavo a 3 elettrodi si hanno generalmente il cavo rosso (braccio destro), giallo (braccio sinistro) e nero/verde (gamba sinistra). Queste 3 derivazioni sono tutte periferiche; se avessi bisogno di monitorare una precordiale posso farlo ruotando il triangolo (rosso su spalla sinistra, giallo e verde nell'arco delle precordiali, da V1 a V6). A questo punto se seleziono D2 guardo l'elettrodo giallo, D3 l'elettrodo verde.

Le derivazioni standard si usano in caso di aritmie a genesi sopraventricolari, che si vedono meglio con D2 (fa vedere l'attività atriale) oppure un'ischemia o infarto inferiore, perché l'ST è slivellato in D2 o D3. Le MCL si usano invece quando ho aritmie ventricolari (es: tachicardia ventricolare), oppure quando ho ischemia che riguarda una parte del ventricolo sinistro, sotto porzione anteriore o laterale, porzioni viste meglio dalle precordiali. Con il monitoraggio a 5 elettrodi non ho bisogno di spostare niente, perché si mettono gli elettrodi come le pinze dell'elettrocardiografo (spalle e creste iliache) e la precordiale da V1 a V6 a seconda della necessità.

Quando si va a sgrassare la cute si deve considerare che l'alcol è una molecola apolare, che non facilita la conduzione dell'attività elettrica, mentre l'acqua è una molecola polare che favorisce il passaggio.

Allarmi e personalizzazione

Tutti i monitor hanno la funzione di allarme. Il modello base riconosce se la frequenza va al di sotto o al di sopra di un certo valore, normalmente 50/60 per la bradicardia e 100/120 per la tachicardia. È fondamentale non disattivare gli allarmi, ma personalizzarli a seconda del caso che ho davanti. Ad esempio la fibrillazione atriale, aritmia molto frequente, quando insorge ha una frequenza tra 230-240 battiti/minuto, quindi quando attaccata al monitor suona. Il trattamento è la cardioversione se il paziente è instabile, mentre farmacologica se il paziente sta bene (amiodarone o altro). I farmaci ci mettono un po' di tempo ad agire. Si può impostare gli intervalli in cui far suonare l'allarme, e generalmente in questi casi si imposta sopra 160, per vedere se peggiora, o sotto 120, per essere avvisati quando torna il ritmo. Ci si deve sempre chiedere quando vogliamo che il monitor ci chiami, per poi impostare adeguatamente gli allarmi. Alcuni monitor indicano anche il tipo di ritmo, ma non sono precisi.

Circuito elettrico del cuore

Il pace maker fisiologico è in atrio destro e si chiama nodo del seno. Da qui partono fibre che conducono l'impulso agli atri e al nodo atrio-ventricolare. Da qui le cellule deputate alla conduzione, attraverso le fibre del Purkinje si dividono in branca destra e sinistra e vanno a stimolare tutti i ventricoli. Normalmente nel tracciato ECG si vede la conduzione nel tempo.

Quando c'è un blocco di branca non si notano differenze sull'onda P, che è sopra, ma si notano differenze sul complesso QRS, perché al di sotto del blocco lo stimolo passa sempre, ma non dalle...