ECG e ventilazione

NON CI SONO MAI 2 ONDE T. VENTILAZIONE MECCANICA

L'obiettivo dell'assistenza infermieristica in un pz con Vm è innanzi tutto garantire la sicurezza, perchè

abbiamo una funzione d'organo omplromessa, prevenire le complicanze, favorire l'adattamento, perchè i

pazienti per lo più sono svegli e non è una bella sensazione la ventilazione, garantire l'assistenza di base,

fare in modo che il paziente stia attaccato al ventilatore il meno possibile. Prima si leva meglio il paziente

sta. La ventilazione meccanica è una mdalità di supporto della funzione respiratoria; non è una vera e

propria terapia, ma un support d'organo. Si sostituisce in alcuni acasi totalmente in altri parzialmente la

funzione dei polmoni, per assicurare corretta ossigenazione e corretta eliminazione della CO2.

L'ossigenazione è funzione della perfusione e dell'efficienza degli scambi; la CO2 è funzione della

ventilazione, ovvero di quanta aria entra e esce. Non c'è rapporto tra CO2 e ossigeno, in quanto sono

regolati da meccanismi diversi, non collegati. La VM è una terapia che permette di prendere tempo prima

che il paziente torni alla ventilazione spontanea. Ci sono 2 setting: domiciliare e ospedaliera. Quella

domiciliare può essere invasiva (pazienti tracheostomizzati, in stati vegetativi, ma anche pazienti in stati

terminali), ma la maggior parte è non invasiva continua oppure periodica (dei pazienti che fanno apnee

notturne). In ospedale anche qui può essere invasiva e non invasiva. Non invasiva può essere a pressione

positiva o a pressione negativa; nella invasiva si distingue tra shorrt term e long term. Le indicazioni alla

VM sono l'insufficienza respiratoria che non risponde ad altro (ossigeno, farmaci per la condizione acuta

che l'ha determinata, come edema polmonare), nel post operatorio, nello shock cardiogeno (per ridurre il

lavoro respiratorio e ridurre il consumo energentico, in modo da preservare l'ossigeno per le altre

funzioni). Importanti non sono mai i valori assoluti, ma il trend. Spesso la decisione invasiva/non invasiva

si basa sul quadro clinico, quanto è ventilato e quanta energia ha. Se riesco a ventilarlo con una

ventilazione meno invasiva il paziente è esposto a minori complicanze e il recupero sarà più veloce. Per la

NIV esistono vari meccanismi

 CPAP: si immette aria ad alto flusso che fa pressione positiva e io devo respirarci

 BiPAP/CPAP domiciliari: facili da impostare e gestire

 BiPAP monotubo ospedalieri. La differenza tra questi e quelli di T.I. Bi-tubo è che quest'ultimo

nasce per i pazienti intubati, quindi se ci sono perdite delle interfacce i flussi si ridurranno

notevolmente, la NIV non è più efficace; i monotubo sono fatti apposta per funzionare solo per la

NIV e lavorano sulle perdite, riescono a ventilare il paziente anche con l'80% delle perdite.

Le interfacce sono di diversi tipi. Quella più utilizzata è la full-face, meglio tollerata, mentre le altre hanno

complicanze di tipo compressivo, in quanto sviuppano ulcere. Possono dare claustrofobia, soprattutto lo

scafandro; all'inizio le interfacce vengono sempre rifiutate, perchè i pazienti percepiscono ancora più

difficoltà a respirare, per cui il nursing nella prima mezz'ora è molto importante e deve far capire al

paziente che se si lascia ventilare durerà molta meno fatica. La NIV è maggiormente raccomandata

nell'edema polmonare acuto e nella BPCO riacutizzata. Per quanto riguarda la necessità di NIV le

indicazioni sono quella della dispnea da mderata a grave, la tachipnea, l'uso dei muscoli accessori, il

paradosso addominale (pazienti che respirano di pancia) e alterazioni dell'emogas analisi. Sono

controindicazioni pazienti in arresto respiratorio, perchè deve esserci attività respiratoria spontanea,

instabilitàà emodinamica e incapacità a proteggere le vie aeree. Spesso i BPCO sono in carbonarcosi,

quindi la NIV non è molto indicata, quindi si deve valutare la distensione gastrica, la collaborazione etc..

altre controindicazioni sono un pnx, che con le alte pressioni della NIV diventerebbe iperteso, recente

chirurgia del tratto gastrointestinale e delle vie aeree, troppe secrezioni, paziente agitato e non

compliante. Lo scopo dell'assistenza infermieristica, nella NIV e VMI è che si raggiunga la massima

compliance tra paziente e macchina. È fondamentale la sicurezza; è sempre un approccio che associa

valutazione eazione, in quanto non si deve mai fare niente senza un ragionamento dietro. Prima di

attaccare il ventilatore questo deve sempre essere controllato; un paziente non viene mai attaccato ad un

ventilatore se questo non è stato prima controllato.

ABCDE BOUNDLE: insieme di interventi che se fatti tutti insieme danno risultati migliori rispetto ad

essere svolti da soli. Sono tutti interventi del tipo SI/NO, cioè fatto/non fatto, semplici da valutare. È

questa la filosofia dei boundle. Il boundle per la prevenzione della polmonite da ventilazione dice di:

paziente inclinato di 30°, igiene orale con clorexidina, aspirazione sottoglottica... sono tutti interventi che

riducono l'incidenza, ma che se fatti tutti insieme su tutti i pazienti hanno importanti risultati di

prevenzione. ABCDE boundle prevede: risveglio, coordinazione dei tentativi di respiro spontaneo, scelta

dei sedativi, monitoraggio del delirio, mobilizzazione precoce. Per ridurre le complicanze nei pazienti

intensivi questi 5 interventi devo farli tutti insieme. Tentare di svelgiare i pazienti tutti i gironi; se riesco a

svegliarli provare a metterli in respiro spontaneo, tarare pià volte al giorno il livello di sedazione; valutare

e eventualmente gestire tutti i giorni il delirium; mobilizzare il paziente il prima possibile. La

mobilizzazione precoce è facilitata dal letto poltronabile. Si usano strategie di sedazione sempre più

mirate a sedare il paziente il meno possibile, perchè si è scoperto che i pazienti possono stare meno

sedati a condizione che abbiano un'analgesiaa efficiente. Lo svezzamento viene fatto sulla base di

protocolli, e di solito almeno 2/3 del tempo di VM dei pazienti viene impegnato nello svezzamento. La

sedazione è sempre basata su target. I pazienti più difficili da svezzare sono i pazienti anziani, perchè

hanno comorbilità, meno forza, meno energia, e anche la componente neurologica può gravare sullo

svezzamento, se il paziente non è lucido. La sedazione viene fatta senza GABA agonisti, che hanno

complicanze maggiori; è importante sfruttare di più gli analgesici, che hanno meno instabilità

emodinamica. La ginnastica passiva riduce il rischio di ulcere, previene vizi posturali e migliora l'esito. Se

non è controindicato devo provare a svegliarli almeno una volta al giorno, e se ci risco, se non sono

agitati, devo cercare di metterli in respiro spontaneo.

Parametri di monitoraggio della VM

E' necessario capire la differenza tra quello che io imposto sulla macchina, e quello che la macchina

eroga. Inoltre i parametri da controllare cambiano a seconda della ventilazione. Normalmente il ciclo

respiratorio è dato da una inspirazione e un'espirazione. L'inspirazione è più faticosa, perchè l'espirazione

è passiva, anche se l'espirazione è più lunga (un respiro per 1/3 è inspirazione e per 2/3 è espirazione). Se

una persona ventila a 15 atti/minuto ogni atto ha a disposizione 4 secondi (60:15); di questi circa poco più

di 1 secondo sono dedicati all'inspirazione e più di 2 all'espirazione. Il volume minuto è poi il volume

corrente (volume di un atto) per la frequenza respiratoria. Devo poi valutare il flusso, la resistenza e la

compliance, la distensibilità dei polmoni. Alcui pazienti fanno flussi bassissimi, e ri-respirano la stessa

aria, motivo per cui i ventilatori hanno la calce sodata, che depura l'aria da CO2. Viene fatto soprattutto

durante l'anestesia, per cercare di rsparimiare farmaci, in quanto ad ogni passaggio il paziente respira un

po' di anestetico. Tuttavia se non ho flusso sufficiente il paziente boccheggia, non si riesce a ventilarlo.

Dobbiamo poi conoscere alcuni parametri, tra cui

 Pressione inspiratoria di picco, pressione di quando mandiamo a forza l'aria nei polmoni del

paziente; non dovrebbe mai superare i 30-35 cmH2O in quanto al di sopra si rischia il barotrauma

 pressione di plateau, legata alla distensilbilià dei polmoni, alla compliance; solitamente nei

polmoni normali è intorno a 50-80 ml/cmH2O, mentre nei polmoni rigidi inferiore e in quelli distesi,

edematosi, superiore

 PEEP, ovvero pressione positiva di fine espirazione

 FiO2, ovvero contcentrazione di ossigeno con cui ventilo il paziente

Tutti i ventilatori hanno dei limiti di pressione, ovvero se ad un paziente sono necessari più di un tot di

pressione, la valvola di sovrapressione si apre, e non vengono erogati dal paziente, ma vengono dispoeris.

Non solo non ventilo di più il paziente, ma addirittura lo ventilo meno, quindi devo fare particolare

attenzione. Il rapporto inspirazione:espirazione si cerca di mantenerlo il più fisiologico possibile, intorno

ad 1:2 o 1:1,5. altro parametro che si imposta è il trigger, che non è altro che una sensbilità, un

meccanismo che consente al ventilatore quando il apziente comincia a respirare, in modo da non

contrastarlo e magari aiutarlo. Di solito oi trigger sono di 2 tipi: a pressione (il ventilatore percepisce un

calo di pressione) o a flusso (i più comuni nei ventilatori moderni, perchè più sensibili e riducono il lavoro

respiratorio). Con i sensori a pressione i pazienti fanno più fatica a far partire il ventilatore. Di solito snon

settati sui 5-10 l/min, ovvero il flussoc he il ventilatore deve sentire per capire che il paziente sta

respirando. La sensbilità massima è intorno a 1-3 l/minuto. Se è impostato troppo sensibile l'atto

respiratorio parte anche ad esempio quando c'è un clpo di tosse, e non dovrebbe partire. Alcuni ventilatori

sono talmente sensibili che le escursioni di pressione legati al battito cardiaco o al cambio di volume in

aorta fano partire l'atto respiratorio. Quindi non deve essere né troppo basso né troppo sensibile. Il lavoro

respiratorio è definito come pressione per vincere la rigidità della gabbia toracica e dei polmoni per per

volume. Il grosso del lavoro inspiratorio è dato, in condizioni normali, alla distensibilità della gabbia

tracica, mentre in alcuni stati patologici è dato dalla distensibilità delle vie aeree, come nel caso degli

asmatici. In un paziente in VM devo dunque tenere d'occhio la frequenza respiratoria, Paw, FiO2, PEEP,

perdite e trigger. La ventilazine