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ECG e ventilazione

Appunti di infermieristica su ECG e ventilazione basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Giovannoni dell’università degli Studi di Firenze - Unifi, facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di laurea in infermieristica. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Infermieristica generale docente Prof. L. Giovannoni

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quindi i monitor sono dotati di questa funzione di monitoraggi oST. Quando faccio questo tipo di

monitoraggio è utile segnare con una matita dermografica il punto in cui era, perchè se voglio cambiare

l'elettrodo quando poi lo riposiziono, se viene messo in una posizione diversa, il monitor non si accorge

che è stato spostato, ma il punto di vista è cambiato e quindi può cambiare la registrazione dell'ST.

Derivazioni standard:

Nel cavo a 3 elettrodi si hanno generalmente il cavo rosso (braccio destro), giallo (braccio sinistro) e

nero/verde (gamba sinistra). Queste 3 derivazioni sono tutte periferiche; se avessi biogno di monitorare

una precordiale posso far ruotando il triangolo (rosso su spalla sinistra, giallo e verde nell'arco delle

precordiali, da V1 a V6). A questo punto se seleziono D2 quardo l'elettrodo giallo, D3 l'elettrodo verde. Le

derivazioni standard si usano in caso di aritmie a genesi sopraventricolari, che si vedono meglio con D2

(fa vedere l'attività atriale) oppure un'ischemia o infarto inferiore, perchè l'ST è slivellato in D2 o D3. Le

MCL si usano invece quando ho aritmie ventricolari (es: tachicardia ventricolare), oppure quando ho

ischemia che riguarda una parte del ventricolo sinistro, sotto porzione anteriore o laterale, porzioni viste

meglio dalle precordiali. Con il monitoraggio a 5 eletrtodi non ho bisogno di spostare niente, perchè si

mettono gli elettrodi come le pinze dell'elettorcardiografo (spalle e creste iliache) e la precordiale da V1 a

V6 a seconda della necessità.

Quando si va a sgrassare la cute si deve considerare che l'aclcol è una molecola apolare, che non facilita

la conduzione dell'attività eletrtica, mentre l'acqua è una molecola polare che favorisce il passaggio.

Allarmi: tutti i monitor hanno la funzione di allarme. Il modello base riconosce se la frequenza va

al di sotto o al di sopra di un certo valore, nomrlamente 50/60 per la bradicardia e 100/120 per la

tachicardia. E' fondamentale non disattivare gli allarmi, ma personalizzarli a seconda del caso che ho

davanti. Ad esempio la fibrillazione atriale, arimia molto frequente, quando insorge ha una frrequenza tra

230-240 battiti/minuto, quindi quando attacata al monitor suona. Il trattamento è la cardioversione se il

paziente è instabile, mentre farmacologica se il paziente sta bene (amiodarone o altro). I farmaci ci

mettono un po' di tempo ad agire. Si può impostare gli intervalli in cui far suonare l'allarme, e

generalmente in questi casi si imposta sopra 160, per vedere se peggiora, o sotto 120, per essere avvisati

quando torna il ritmo. Ci si deve sempre chiedere quando vogliamo che il monitor ci chiami, per poi

impostare adeguatamente gli allarmi. Alcuni monitor indicano anche il tipo di ritmo, ma non sono precisi.

Circuito elettrico del cuore: il pace maker fisiologico è uin atrio destro e si chiama nodo del seno.

Da qui partono fibre che conducono l'impulso agli atri e al nodo atrio-ventricolare. Da qui le cellule

depuptate alla conduzione, attraverso le fibre del Purkinje si dividono in branca destra e sinistra e vanno a

stimoalre tutti i ventricoli. Normalmente nel tracciato ECG si vede la conduzione nel tempo. Quando c'è un

blocco di branca non si notano differenze sull'onda P, che è sopra, ma si notano differenze sul complesso

QRS, perchè al di sotto del blocco lo stimolo passa sempre, ma non dalle fibre specializzate: le cellule se

lo passano per contiguità. Questo processo è più lento, quindi impiega più tempo e il QRS sarà slargato,

talvolta mangiandosi anche un pezzo di ST. dato che non si ha la possibilità di fare un'ECG alla branca, la

risultante del tracciato Ok della parte senza blocco e quella del tracciato con blocco si avrà una doppia

punta (non sempre associata al blocco, ma spesso si). Questa situazione si chiama RR', e vuol dire che ha

due punte.

Per riconoscere il ritmo si guardano 5 cose (la 6, l'ST serve per vedere se ci sono modificazioni

ischemiche)

1. Frequenza: è normale tra 60 e 100. oggi non c'è più bisogno, perchè qualsiasi monitor o

elettrocardiografo indicano la frequenza, ma se nel tracciato non c'è scritto si può ricavare. Il più

semplice prevede di cercare il complesso QRS che casca su una linea grassettata dell'ECG e vado

a vedere dove casca il successivo. Se casca alla successiva va intorno a 300, dopo 2 a 150, dopo

3 100, 4 75, 5 60, 6 50.

2. Ritmo: è ritmoco quando la distanza tra le onde R è costante; quando invece la distanza tra le R è

diverse il tracciato è aritmico. È importante distimguere perchè alcune aritmie sono ritmiche, ma

la maggior parte sono aritmiche, e quindi permette di indicare verso quale aritmia sto andando

3. Attività atriale, ovvero se ci sono onde P: non ci si deve chiedere se c'è attività atriale, ma se

questa è riconoscibile, ovvero se ci sono delle onde P (non una ogni tanto, ma deve più o meno

ritornare sempre nello stesso posto e con una morfologia simile). Se la risposta è si valuto la

frequenza delle onde P e la morfologia. L'onda P del seno è quasi sempre tonda regolare e

positiva. Alcune volte può essere bifasica, quindi avere una forma metà positiva e metà negativa

oppure essere a gobba di cammello. Queste due cose sono abbastanza tipiche di chi ha

un'ipertrofia cardiaca o atri molto grossi (lo stimol oci mette di più a percorrere gli atri). Un'onda P

che viene sempre dallo stesso punto da sempre lo stesso disgeno; se sono diverse vuol dire che

vengono da posti diversi. si guarda quanto è distante l'onda P dal complesso QRS (deve stare di

solito dentro al quadratino grassettato.

4. rapporto onde P/QRS: ogni onda P, nel ritmo fisiologico, sinusale, è seguita da un QRS. Permette di

vìcapire in che senso vanno le alteraizoni. Se ho più onde P che complessi QRS vuol dre che

qualche onda P non viene trasmessa, e sono quindi nel campo dei blocchi atrio-ventricolare. Se

invece ho più QRS che onda P vuol dire che sono nel caso di battiti prematuri o extrasistoli.

Questa regole ha le sue eccezioni, perchè l'extrasistole atriale ha l'onda P, anche se diversa, e il

blocco di primo grado ha tutti i QRS

5. morfologia del QRS: se il QRS è stretto (sulla carta millimetrata deve stare dentro a 3 mm)

l'impulso è sopraventricolare, di solito nl nodo del seno, ma comunque viene da sopra il

ventricolo. Se invece il QRS è largo ho un dubbio: o èun impulso ventricolare che nasce nel

ventricolo, oppure è un compleso sopraventricolare in un paziente che ha un'alterazione della

conduzione ventricolare, come un blocco di branca (è difficile distinguere i due casi, ma è

fondamentale distinguerli per il trattamento; uno dei modi per capire in che situazione siamo è

vedere il rapporto con le onde P, ma sorgono dei problemi quando ci sono anche le aritmie,

perchè le onde vengono nascoste. Es: TPSV sembra una TV, perchè l'onda P non si vede, talmente

è ravvicinato il complesso).

ISCHEMIA MIOCARDICA: quando l'onda T è negativa, questo equivale allo stesso valore di una depressione

del ratto ST, cioè c'è una sofferenza ischemica del cuore. Non è detto sia infarto, che si distingue in STEMI

e NSTEMI. Se gli enzimi sono normali il paziente ha avuto un'angina, se sono mossi ha avuto un NSTEMI. A

volte il sottoslivellamento può essere croncio, e quensto non indica ischemia cronica, ma la presenza di

una cicatrice in un paziente con pregresso infarto che provoca sempre questa alterazione. Si potrebbe

avere un paziente che arriva al PS con dolore tipico, è coronaropatico, ha fatto un infarto, ha posizionato 3

stent. All'ECG viene fori un complesso QRS con l'nda T un po' schiacciata, ma non patologico. Se poi vado

a vedere il confronto con l'ultimo tracciato vedo che il suo complesso normale, per il suo vecchi oinfarto, è

sottoslivellato. Quindi si tratta di una pesudonormalizzazione, ma in realtà è un soprasleivellamento in un

paziente che normalmente è sottoslivellato (in alcuni casi è queindi fodnamentale avere i tracciati

precedenti). L'infarto STEMI è quello del tracciato francamente sopraslivellato; il percorso di questi

pazienti molto chiaro: devono andare a stappare il vaso il prima possibile. Tra le onde dell'infarto c'è

anche l'onda Q. questa è patologica quando è almeno 1/3 di tutto il QRS. Oggi l'onda Q non è pià un

criterio per andare in emodinamica, perchè compare successivamente, dopo le 6-7 ore in cui è indicato

l'intervento (condizione tipica delle donne in cui si presentano per dispnea, quando non compare dolore

tipico, ma tutti i segni sono atipici, e vengono tardi).

 Infarto inferiore: alteraizone dell'ST in D2, D3 e avf

 laterale: V5, V6, D1, avL

 settale: V1, V2

 anteriore: V3, V4

Possono essere necessarie derivazioni aggiuntive. Ad esempio negli infarti inferiori si fanno le derivazioni

destre, cioè si posizionano gli elettrodi in maniera speculare rispetto all'asse mediano del corpo. In

particolare guardo 3 e V4 destra, che sono le due derivazoni che guardano il ventricolo denstro. Queste si

fanno proprio per vedere l'infarto del ventricolo destro, perchè nell'ECG normale non ho derivazioni che

guardano il ventricolo destro. La terapia acuta dell'infarto prevede ossigeno, morfina, nitrati e aspirina;

una controindicazione ai nitrati è l'ipotensione (PAS<90 mmHG). L'infarto del ventricolo destro ha una PAS

< 90 mmHg, perchè perde contrattilità e c'è un ostacolo a monte, al ritorno venoso, con turgore delle

giugulari. Il sistema venoso è molto distensibile, quindi ho un sequestro di liquidi e piano piano la gittata

scende drammaticamente, non perchè il ventricolo sx non funziona, ma perchè non ci sono liquidi

disponibili. È l'unico che si porta al PS con l'emagel, con i colloidi per tenere su la pressione, e a cui non si

somministrano i nitrati. Altra possibilità è quella difare le derivazioni posteriori; questo serve per vedere

gli infarti posteriori, estremamente rari. Ho indicazioni a fere le indicazioni dx quando ci sono alteraizoni a

sede inferiore; ho indicazioni alle derivazioni posteiori quando mi trovo di fronte ad un tracciato non

diagnostico, cioè non francamente patologico, ma nemmeno fisiologico, il tracciato border-line.

Immagine 1 → sopraslivellamento in V2-V3 V4-V5 : infarto molto grande, caso in cui si parla di infarto

antero-settale

Immagine 2 → sopraslivellamento V2, V3, V4, V5 : infarto antero-laterale esteso, perchè ha un

sopraslivellamento diffuso s tantissime derivazioni

l'efficacia della terapia del beta-bloccante si vede dal ritmo: se un paziente beta-bloccato ha una

frequenza di 75 non è adeguatamente trattato (necessario quantità superiore), se viaggia tra 55-60 allora

è sufficiente. Una frequenza di 55 se è di nuova insorgenza, in un paziente, necessita di un monitoraggio

(potrebbe andare in asistolia), mentre se è costante nel paziente non fa preoccupare.

Quando si ha un tracciato aritmico valutare la frequenza è sempre un problema, allora si parla di

frequenza ventricolare media (FVM).

Aritmia sinusale: fisiologica, variante normale del ritmo sinusale, non patologica; è il nodo del seno che è

aritmico, ciclicamente.

Blocco seno-atriale: il nodo del seno continua a funzionare, perchè il ritmo riparte esattamente dove mi

apsetterei di vederlo se non si fosse bloccato. Il problema non è nel nodo del seno, ma nelle fibre

circostanti. È un tipo di aritmia molto raro; di solito sono asintomatici; se sintomatici hanno sincope in

corrispondenza del blocco .--> mettono un pacemaker; si chiamano a volte sindrome bradi-tachi, perche

nel momento del blocco si percepisce questa alterazione che viene compensata con tachicardia.

Arresto del nodo del seno: Il ciclo cardiaco ricomincia non in corrispondenza, quindi siamo sempre in un

ritmo sinusale, ma si ferma il nodo del seno, è quello che è malato, perchè è come se ad un certo punto si

ferma e poi riparte quando vuole lui. È un ochino pià pericoloso dell'altro ed è anche questo abbastanza

raro. Di solito sono trasnitori ma possono peggiorare con il tempo e dare arresti cardiaci. I pazienti

posizionano PM.

Ritmo da pace-maker migrante: l'impulso non parte dal nodo seno-atriale, ma da altre fibre, e si sposta

continuamente, facendo si che le onde P siano sempre presenti, ma abbiano sempre forme diverse. Di

solito sono paziente asintomatici, e anche questo è un ritmo molto raro.

Extrasistole atriale: battito atriale prematuro, che parte prima del previsto, ed è seguito da una pausa

compensatoria. È atriale perchè c'è l'onda P. di solito tra i battiti prematuri (atriali, giunzionali, o

ventricolari) quelli atriali non si stenono, mentre si sentono quelli ventricolari. Talvolta l'onda P può essere

fusa insieme all'onda T del battito precedente, e questo si vede eprchè anche l'onda T cambia morfologia,

diventa più alta.

TPSV: Il nodo del seno arriva fino ad una frequenza di 180-190; quando la frequenza è superiore il ritmo

non parte dal nodo del seno. La persona sarà ipotesa, perchè il cuore non ha il tempo di riempirsi.

Potrebbe esserci dolore toracico perchè c'è un consumo maggiore di ossigeno rispetto all'apporto, ma

soprattutto le coronarie si riempiono in diastole, fase più contratta nella tachicardia, quindi c'è anche un

difetto di alterato riempimento coronarico, con alta probabilità di dolore coronarico. I sintomi frequenza-

dpendenza insorgono sopra i 140. ai pazienti con TPSV si fa l'adenosina, che crea un blocca atrio-

ventricolare di pochi secondi; bisogna insegnare al paziente che compare dolore toracico e la sensazione

del cuore che si fermano, si spaventano tantissimo. A quel punto o rimane l'aritmia, o torna sinusale (era

una TPSV) oppure mentre si crea il blocco atrio ventricolare smaschero il ritmo che c'è sotto, ad esempio

possiamo trovare ad esempio un flutter atriale, che sarà trattato di conseguenza (antiaritmico o

cardioversione elettrica a seconda della stabilità emodinamica del paziente).

Quando le aritmie sono ventricolari sono sempre ipercinetiche, perchè gli atri, quando perdono il controllo,

sono sempre ipercinetici. Flutter atriale: a volte lo stimlo può essere condotto, e allora compaiono i QRS

che sono stretti. Il blocco atrio ventricolare può essere regolare o no, in quando i QRS possono essere

alternati allo stesso numero di onde P oppure no.

Fibrillazione atriale: non sono presenti le onde P, è come se gli atri facessero partire impulsi

continuamente; la linea isoelettrica non lo è mai. È estremamente irregolare; è il tipo di aritmia più

frequente in assoluto, non dà generlamente grosse problematiche. Tende a cronicizzare, i primi tempi si

tende a farla passare con antiaritmici e aardioversione, dopodochè si danno darmaci per controllare la

frequenza. È importante capire da quando è presente la fibrillazione, percèh se è inferiore a 48 ore e

emodinamicante stabile si può tentare la cardioversione farmacologica; se invece potrebbe essere

presente da più di 48 ore (es: non sintomatica..) si rallenta e si scoagula (il flusso del sangue non è

regolare, il circolo non è lineare, perchè gli atri stessi si muovnon male, e quindi possono esserci porzioni

in cui il sangue si ferma, si coagula, diventa un trombo, e se il ritmo sinusale viene riprostinato gli atri

sparano il trombo). Oggi ci sono anche altri farmaci più gestibili del coumadin, e dopo 1 mese circa si fa

un'eco cardio trans esofageo, si verifca che non ci siano trombi e si fa la cardiovrsione elettrica.

Differnza tra flutter e fifbrillazione atriale. Nel flutter atriale il punto che spara è sempre lo stesso, ma non

il nodo del seno. Nella fibrillazione atriale è tutta la superficie degl iatri che spara continuamente impulsi.

L'onda P è sempre positiva, quando è negativa o ho messo male gli elettrodi o è retrocondotta, ovvero è

uno stimolo della giunzione che a valle da un QRS esattamente uguale agli altri, e a monte dà un'onda P

negativa, perchè c'è conduzione anche verso gli atri. I ritmi giunzionali di solito sono i ritmi di emergenza,

non tendono a cronicizzare, e sono anche abbastanza rari. Si riconoscono perchè l'onda P non c'è o è

negativa, ma il QRS è stretto.

Se le extrasistoli hanno complessi QRS completamente diversi, vuol dire che originano da punti

completamente diversi.

Tachicardia ventricolare: normalmente è cnsiderata ventricolare perchè i complessi sono tutti larghi e le

onde P non le vedo. Potrebbe essere una TPSV ma non va mai a questa frequenza. La tachicardia

ventricolare è uno di quesi ritmi che senza polso vanno defibrillati.

Fibrillazione ventricolare: situazione in cui non si può rispondere a nessuna delle 5 domande; è una

situazione di totale caos elettrico del cuore. È un ritmo di arresto; con un ritmo del genere la pressione è

0, perchè l'attività emodinamica del cuore non c'è; E' UN PAZIENTE IN ARRESTO.

Normalmente l'onda P e il QRS devono stare ad una distanza max di 1 quadratino grande; quando è

maggiore si parla di Blocco AV di 1° grado, che è un codice verde, va solo controllato. Gli stimoli vengono

tutti condotti, solo che questo avviene con un pochino di ritardo.

Lo stimolo passa, ma fa fatica; alla volta dopa fa ancora più fatica, quindi il PR si allunga, fino a quando

uno stimolo passa. È il blocco AV di 2° grado di tipo 1; di solito non si tratta, a meno che non sia

sintomatico, cioè molto frequente (es 3:1).


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engyfro

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5 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher engyfro di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Giovannoni Lorenzo.

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