ECG, bradiaritmie,tachiaritmie

Elettrocardiografia

L'elettrocardiogramma (ECG) consiste nella registrazione grafica dei potenziali elettrici che si generano nel cuore, rilevati mediante elettrodi metallici applicati sugli arti e sulla parte toracica del paziente. Le onde di depolarizzazione e ripolarizzazione del cuore, infatti, possono essere identificate e rappresentate mediante vettori che vengono quindi analizzati dagli elettrodi dell'elettrocardiografo: l'ECG rappresenta quindi la sommatoria spaziale e temporale dei potenziali elettrici delle fibre miocardiche. L'utilità clinica dell'ECG è legata alla sua disponibilità immediata e al fatto di essere un test non invasivo, poco costoso e molto versatile, in grado di identificare una grande varietà di disturbi cardiaci.

Onde e intervalli dell'ECG

Le onde dell'ECG sono definite alfabeticamente nel seguente modo:

• Onda P: rappresenta la depolarizzazione atriale.
• Complesso QRS: rappresenta la depolarizzazione ventricolare ed ha un'ampiezza normale compresa tra 60 e 100 ms. Il complesso QRS nasconde la ripolarizzazione atriale.
• Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
• Onda U: rappresenta la ripolarizzazione dei muscoli papillari.

Di notevole importanza fisio-patologica sono anche i seguenti intervalli:

• Tratto PR: si estende dall'inizio dell'onda P all'inizio del complesso QRS, rappresenta il tempo che intercorre tra depolarizzazione atriale e ventricolare e comprende il ritardo di conduzione dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli attraverso il NAV. Ha un'ampiezza fisiologica compresa tra 120 e 200 ms.
• Tratto QT: si estende dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda T e rappresenta la durata del potenziale d'azione cardiaco. Ha una durata fisiologica inferiore a 440 ms, con una variabilità frequenza dipendente.
• Tratto R-R: rappresenta l'intervallo tra due complessi QRS consecutivi e permette di valutare la frequenza cardiaca.

Dato che la velocità della carta dell'ECG è di 25 mm/s, ogni quadretto piccolo corrisponde a 40 ms e la frequenza cardiaca si calcola come 300/n. quadretti grandi oppure come 1500/n. quadretti grandi.

Derivazioni dell'ECG

Nell'ECG convenzionale lo studio dell'attività elettrica del cuore si basa sull'impiego di 12 derivazioni che sono suddivise in due gruppi:

1. Derivazioni periferiche. Le 6 derivazioni periferiche studiano l'attività elettrica del cuore trasmessa sul piano frontale e sono:
   • Derivazioni bipolari dI, dII e dIII;
   • Derivazioni unipolari aVL, aVF, aVR.
2. Derivazioni precordiali. Le 6 derivazioni pre-cordiali studiano l'attività elettrica del cuore trasmessa sul piano orizzontale. Le derivazioni precordiali sono derivazioni unipolari ottenute posizionando 6 elettrodi sulla superficie del torace:
   • V₁: IV spazio intercostale parasternale destro.
   • V₂: IV spazio intercostale parasternale sinistro.
   • V₃: tra V₂ e V₄.
   • V₄: V spazio intercostale emiclaveare sinistro.
   • V₅: V-VI spazio intercostale sinistro, ascellare anteriore.
   • V₆: VI spazio intercostale sinistro, ascellare media.

Le derivazioni dell'ECG sono disposte in modo tale che un'onda viene registrata come positiva quando l'onda si propaga verso il polo positivo dell'elettrodo.

Caratteristiche dell'ECG normale

Onda P

In una condizione di ritmo sinusale l'onda P presenta le seguenti caratteristiche:

• Positività in dI, dII e dIII.
• Negatività in aVR.
• Andamento bifasico in V₁.

Complesso QRS

Poiché il vettore di depolarizzazione medio dei ventricoli è rivolto in basso a destra, a livello delle derivazioni precordiali si osserva:

• Piccola onda R e ampia deflessione negativa S in V₁.
• Piccola onda Q negativa e ampia deflessione positiva R in V₆.
• Diminuzione progressiva dell'ampiezza della deflessione negativa S passando da V₁ a V₆.

Calcolo dell'asse cardiaco

L'asse elettrico cardiaco rappresenta l'orientamento medio del vettore di depolarizzazione ventricolare rispetto alle sei derivazioni periferiche. L'asse normale ha una direzione compresa tra -30° e 100°.

Deviazione assiale sinistra

Asse più negativo di -30°. Condizione parafisiologica, ma frequentemente associata a ipertrofia ventricolare sinistra, emiblocco anteriore sinistro e infarto miocardico inferiore.

Deviazione assiale destra

Asse più positivo di +100°. Variante fisiologica in soggetti giovani e nei bambini. Nell'adulto è associata a sovraccarico ventricolare destro, infarto laterale del ventricolo sinistro o emiblocco posteriore sinistro.

Per calcolare l'esatta direzione dell'asse elettrico bisogna considerare le seguenti derivazioni:

• Derivazione in cui il complesso QRS è più positivo.
• Derivazione isodifasica o che più si avvicina all'isoelettrica.

L'asse cardiaco è perpendicolare alla derivazione isodifasica e diretto nel verso della derivazione con deflessione positiva massima.

Approccio sistematico alla valutazione dell'ECG

1. Valutare la presenza di una qualsiasi attività elettrica.
2. Valutazione della frequenza ventricolare: il ritmo è veloce o lento?
3. Valutazione del ritmo ventricolare: il ritmo è regolare o irregolare?
4. Valutazione della larghezza del QRS. La presenza di QRS stretto è indice di un ritmo sinusale o giunzionale; la presenza di QRS largo è indice di ritmo idioventricolare.
5. Valutazione dell'attività atriale:
   • Valutazione della presenza di attività atriale ricercando le onde P.
   • Valutazione delle onde P per verificare la presenza di ritmo sinusale.
6. Valutazione della relazione che intercorre tra atrio e ventricolo:
   • Ogni onda P è seguita da un complesso QRS?
   • Ogni complesso QRS è preceduto da un'onda P?
   • Valutazione dell'intervallo PQ o PR.
7. Valutazione del tratto ST.

Prima di analizzare il tracciato ECG è sempre utile controllare i seguenti parametri:

• Età del paziente.
• Sesso: esiste una certa variabilità nell'ambito di normalità tra maschi e femmine.
• Velocità di scorrimento del foglio ECG: deve essere pari a 25 mm/s.
• Taratura: quantifica il voltaggio a cui corrisponde una deflessione.
• Frequenza: deve essere compresa tra 0,05 e 150 Hz, ricordando che il filtro esclude le alte e le basse frequenze, registrando per frequenze comprese tra 0,5 e 40 Hz.

Principali anomalie dell'ECG

Anomalie atriali sinistre

Presenza di onda P allargata (> 120 ms), tipicamente bifasica in V₁ con ampia deflessione negativa. Questa anomalia è caratteristica di:

• Dilatazione da sovraccarico dell'atrio sinistro.
• Ritardo di conduzione atriale.

Sovraccarico destro

Presenza di onda P allargata (> 2,5 mm o > 100 ms).

Ipertrofia ventricolare destra

L'ipertrofia ventricolare destra da sovraccarico pressorio o da ipertensione polmonare (cor pulmonare) è caratterizzata da:

• Onda R relativamente alta in V₁, con ampiezza di R maggiore di quella di S.
• Spesso si ha inversione delle onde T nelle derivazioni precordiali di destra o intermedie, come conseguenza di anomalie della ripolarizzazione.

Ipertrofia ventricolare sinistra

L'ipertrofia ventricolare sinistra è associata alla presenza dei seguenti reperti ECG:

• Aumento dell'ampiezza dell'onda S in V₁.
• Aumento dell'ampiezza dell'onda R in V₆.
• Possibile inversione dell'onda T in V₆.

A causa di falsi positivi e falsi negativi e della difficoltà di identificare un cut off di voltaggio, l'ECG è di utilità limitata nella diagnosi di ipertrofia ventricolare.

Blocchi di branca

Le alterazioni intrinseche della conduzione nel sistema delle branche destra e sinistra (disturbi della conduzione intraventricolare) determinano l'allungamento dell'intervallo QRS. In particolare, si distinguono:

• Blocchi di branca completi: la durata dell'intervallo QRS è > 120 ms.
• Blocchi di branca incompleti: la durata del QRS è compresa tra 100 e 120 ms.

L'allungamento del complesso QRS è dovuto al fatto che la completa depolarizzazione dei ventricoli non avviene grazie al sistema His-Purkinje, bensì in parte grazie al miocardio di lavoro, che ha una velocità di conduzione più lenta rispetto al sistema di conduzione specializzato. Una seconda caratteristica dei blocchi di branca è che le anomalie di conduzione che si verificano sono associate ad anomalie secondarie della ripolarizzazione; nel caso dei blocchi di branca l'onda T ha infatti un andamento caratteristico, con polarità opposta rispetto all'ultima deflessione del QRS. I blocchi di branca possono essere infine frequenza-dipendenti ed insorgere quando la FC raggiunge e supera un valore critico.

Blocco di branca destro

Il blocco di branca destro è più frequente nei soggetti che non presentano patologie cardiache strutturali. Dal punto di vista ECG, esso è caratterizzato da:

• Presenza di una sequenza R-S-R' in V₁. L'onda R' è più alta dell'onda R.
• Presenza di una sequenza R-S in V₆ con onda S slargata.

Queste anomalie sono dovute al fatto che l'impulso viene bloccato lungo la branca destra e pertanto il ventricolo destro viene depolarizzato a partire dal ventricolo sinistro con un vettore tardivo diretto da sinistra a destra.

Blocco di branca sinistro

Il blocco di branca sinistro può verificarsi in diverse situazioni ed è spesso indice di una delle seguenti condizioni, associate ad un elevato rischio cardiovascolare:

• Coronaropatia, spesso con compromissione della funzione ventricolare sinistra.
• Cardiopatia ipertensiva.
• Cardiomiopatia.
• Valvulopatia aortica.

Dal punto di vista ECG, il blocco di branca sinistra presenta le seguenti caratteristiche:

• Presenza di un'onda S molto profonda e ampia in V₁.
• Presenza di un complesso QRS positivo molto ampio in V₁ con un'incisura all'apice (QRS con morfologia a orecchio di coniglio).

Queste anomalie sono dovute al fatto che l'impulso viene bloccato lungo la branca sinistra e pertanto il ventricolo sinistro viene depolarizzato con un vettore tardivo diretto da destra verso sinistra.

Emiblocco anteriore sinistro

Il blocco fascicolare anteriore sinistro è caratterizzato da:

• QRS leggermente slargato, < 120 ms.
• Deviazione assiale sinistra, con inclinazione inferiore ai -30°.
• Presenza di onde negative S molto pronunciate in dII, dIII e aVF. In particolare l'ampiezza di S in dIII è maggiore che in dII.

Emiblocco posteriore sinistro

Il blocco fascicolare posteriore sinistro è caratterizzato da:

• QRS leggermente prolungato, < 120 ms.
• Deviazione assiale destra, con inclinazione superiore ai +105°.
• Presenza di onda R che aumenta progressivamente in dII, dIII e aVF.

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)

L'aumento della durata del complesso QRS non è associato soltanto a un ritardo della conduzione, ma potrebbe essere associato alla pre-eccitazione ventricolare da parte di una via di conduzione accessoria atrio-ventricolare. La triade diagnostica di questa sindrome comprende:

• QRS slargato, > 120 ms.
• Intervallo PR breve.
• Scarsa definizione del complesso QRS, con onda delta.

BAV: vedi bradiaritmie.

Ischemia e infarto del miocardio

L'ECG è la pietra miliare della diagnosi di cardiopatia ischemica acuta o cronica: è importante valutare e analizzare bene tutte le 12 derivazioni elettrocardiografiche. L'ischemia produce sulle proprietà elettriche delle cellule cardiache degli effetti tempo-dipendenti e in particolare determina un flusso di corrente tra le regioni di tessuto normale e le zone ischemiche. Queste correnti di lesione sono rappresentate sul tracciato ECG da deviazione del tratto ST. Esiste una certa variabilità dei tracciati ECG in caso di ischemia del miocardio ed in particolare si distinguono:

Ischemia miocardica subendocardica

Nell'ischemia localizzata nell'area subendocardica, in cui è coinvolta solo la parte più profonda del miocardio, il vettore ST è rivolto verso la cavità ventricolare e il sub-endocardio, così che si osserva:

• Sottoslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali.
• Sopraslivellamento del tratto ST in aVR.
• Presenza di onde Q patologiche di durata superiore a 40 ms e di ampiezza superiore a ¼ della seguente onda R.

Ischemia transmurale

Nell'ischemia transmurale, in cui è coinvolto tutto lo spessore del miocardio, il vettore ST è solitamente rivolto verso gli strati più esterni ed è associato a:

• Sopraslivellamento del tratto ST.
• Onde T iperacute nelle fasi iniziali dell'ischemia.

La differenza tra questi due tipi di ischemia è fondamentale. Nel primo caso il vaso coronarico tributario dell'area ischemica non è completamente chiuso, con un flusso di sangue minimo ma presente; nell'ischemia transmurale il problema consiste invece nell'ostruzione completa del vaso per cui l'unica soluzione terapeutica è attivare il servizio di emodinamica (angioplastica). Le derivazioni elettrocardiografiche sono molto utili nel localizzare le regioni ischemiche in cui si ha la presenza di un tratto ST slivellato. In particolare, la presenza di livellamento del tratto ST in diverse derivazioni è indice di ischemia in una determinata area del miocardio:

• Ischemia della parete anteriore: interessamento di una o più derivazioni precordiali, in particolare V₃ e V₄, dI e aVL.
• Ischemia del setto: derivazioni V₁ e V₂; mancanza di onda Q in V₅ e V₆.
• Ischemia della parete inferiore: sopraslivellamento nelle derivazioni dII, dIII e aVF e sottoslivellamento reciproco in dI e aVL.
• Ischemia della parete antero-laterale: sopraslivellamento in dI, aVL, V₅ e V₆.

Una caratteristica particolare dell'ischemia del miocardio è la sua evoluzione nel corso del tempo per cui si osservano progressive modificazioni del tracciato ECG:

1. Stadio O. IMA iperacuto, in cui si osservano esclusivamente onde T a punta a branche simmetriche.
2. Stadio I. IMA acuto, in cui si osserva franco sopraslivellamento, in genere a convessità superiore che si fonde con l'onda T.
3. Stadio II. Il tratto ST torna sull'isoelettrica, l'onda T si inverte (derivazioni precordiali) e compare l'onda Q patologica, larga e profonda, con progressiva caduta dell'onda R nelle derivazioni sovrastanti l'area infartuata. L'onda Q non compare se l'ostruzione alla base dell'infarto è temporaneamente risolta.