ECG, bradiaritmie,tachiaritmie

TACHIARITMIE

Il termine tachiaritmie si riferisce a forme non sostenute e sostenute di tachicardia che hanno

origine dal nodo del seno, da foci miocardici che acquisiscono un ritmo dominante che scarica a

frequenza superiore rispetto al NSA o da circuiti di rientro o ancora da triggered activity.

La definizione tradizionale di tachicardia è un ritmo che produce una frequenza ventricolare > 100

bpm. Tuttavia questa definizione presenta dei limiti, in quanto le frequenze atriali possono superare

i 100 bpm in presenza di ritmo ventricolare lento.

Le aritmie ipercinetiche o tachiaritmie possono essere classificate come segue:

- Extrasistoli.

Vengono considerati nella categoria delle tachiaritmie anche i complessi prematuri in quanto

possono causare sintomi legati all’aritmia e/o fungere da innesco per forme più sostenute di

tachicardia.

- Tachicardie sopraventricolari.

- Tachicardie ventricolari.

Conduzione anomala dell’impulso: rientro

Il meccanismo più comune sottostante le aritmie è il rientro. In sostanza, esso è definito come la

circolazione di un’onda di attivazione intorno ad un ostacolo ineccitabile: il requisito fondamentale

affinché avvenga il rientro è l’esistenza di due vie elettrofisiologicamente differenti per quanto

riguarda la propagazione dell’impulso intorno ad una regione ineccitabile, cosicchè ci sia un blocco

unidirezionale in una delle vie ed esista un’area di tessuto eccitabile davanti al fornte d’onda che si

propaga.

Più la camera è grande maggiore è la possibilità che si creino circuiti di rientro.

Le aritmie da rientro si possono classificare in base alla presenza o meno dell’intervallo

eccitabile. Un intervallo ecitabile esiste quando il circuito della tachicardia è più lungo della

lunghezza d’onda della tachicardia stessa, permettendo così che stimoli adeguatamente temporizzati

resettino la propagazione del fronte d’onda del circuito.

Si distinguono pertanto:

- Aritmie da rientro senza intervallo eccitabile.

In questo caso la lunghezza del circuito è pari alla lunghezza d’onda della tachicardia; il

fronte d’onda si propaga attraverso un tessuto parzialmente refrattario senza seguire una via

anatomica fissa: si parla cioè di rientro con circuito principale.

- Aritmie da rientro con intervallo eccitabile.

Nel circuito da rientro con intervallo eccitabile, invece, la via anatomica che il circuito segue

è anatomicamente determinata.

Attività triggered

Il termine automatismo o attività triggered si riferisce all’avvio di un impulso dipendente

da post-depolarizzzioni, che sono oscillazioni del voltaggio di membrana che si verificano

durante (post-depolarizzazioni precoci PDP) o dopo (post-depolarizzazioni tardive PDT)

un potenziale d’azione.

La caratteristica comune all’induzione delle PDT è l’aumento della [Ca] intracellulare e

nel SER, come avviene nel caso di ischemia o nel caso di intossicazione da catecolamine.

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Le PDP, invece, si osservano durante il p.d.a e interrompono la regolare

depolarizzazione del miocita. Tradizionalmente si riteine che le PDP dipendano

dall’allungamento del p.d.a con riattivazione delle correnti depolarizzanti, ma dati

sperimentali più recenti indicano una correlazione tra PDP e aumento della [Ca] citosolica

che si verifica soprattutto quando si osserva un allungamento del p.d.a. questo è

dimostrato dal fatto che l’ampiezza di una PDP è maggiore a basse frequenze, quando i

p.d.a. sono più lunghi.

Sintomi dovuti alle tachiaritmie

Classicamente le tachiaritmie provocano i seguenti sintomi:

Palpitazioni.

- Astenia.

- Accelerazione o irregolarità del polso.

- Vertigini, pre-sincope o sincope a seguito della riduzione della GC.

- Dispnea in seguito ad un marcato aumento delle pressioni di riempimento cardiaco.

- Collasso emodinamico e morte improvvisa in caso di FV.

-

Patogenesi

Le tachiaritmie possono essere causate da:

Anomalie della formazione dell’impulso.

- La formazione anomala dell’impulso può essere associata a:

Aumento dell’automatismo del NSA.

o Attività triggered, correlata a PDP o PDT.

o

Anomalie della propagazione dell’impulso.

- Il rientro è dovuto a disomogeneità della conduzione miocardica e/o delle proprietà

di recupero, che permettono il blocco della conduzione di una via e la sua

propagazione lenta in un’altra, lasciando così un ritardo sufficiente a far sì che la via

bloccata abbia il tempo di recuperare e permette il rientro.

Test diagnostici

Nei pazienti che manifestano sintomi non potenzialmente letali, come palpitazioni o

vertigini, è essenziale una conferma:

ECG basale: permette la conferma in concomitanza di una recidiva dell’aritmia.

- ECG Holter: va preso in considerazione per soggetti i cui sintomi si presentano

- quotidianamente.

Loop recorder: può essere utilizzato in caso di sintomi intermittenti con pause di

- durata prolungata.

Nei pazienti che invece presentano sintomi più gravi, come sincope, il monitoraggio

ambulatoriale puà risultare insufficiente ed è spesso necessario il ricovero ospedaliero,

con esecuzione di test elettrofisiologici ed impianto eventuale di cardiovertitore o

defibrillatore impiantabile.

Una valutazione della morfologia delle camere cardiache mediante ecocardiografia è consigliata

in pazienti con tachiaritmie sopraventricolari e tachicardia ventricolare.

TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI 15

Extrasistole atriale

I complessi prematuri atriali rappresentano l’aritmia più comune riscontrata durante monitoraggio

ECG prolungato, con un’incidenza maggiore all’aumentare dell’età e in presenza di cardiopatia

strutturale. Tipicamente sono asintomatici.

Il CPA o extrasistole atriale consiste in un battito prematuro, ossia una contrazione del muscolo

cardiaco che avviene precocemente, alterando la successione regolare dei battiti nel ritmo sinusale.

L'impulso nasce quasi sempre in sedi diverse dal nodo seno atriale, che rappresenta l'origine

fisiologica dell'attività elettrica del cuore.

Si manifestano come evento singolo o ripetitivo e possono avere origine uni o multifocale.

La diagnosi si basa sull’identificazione di un’onda P prematura che appare prima del battito

sinusale previsto. Il profilo dell’onda P è diverso da quello che si osserva durante il ritmo sinusale,

anche se la morfologia può essere simile in caso di extrasistole che origina dall’auricola destra,

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dalla cava superiore o dalla crista terminalis .

Un CPA molto precoce può non riuscire a condurre fino al ventricolo: in questo caso determina

un’irregolarità del polso percepibile come una pausa o battito mancante.

I CPA hanno infine la caratteristica di resettare il nodo del seno: la somma dell’intervallo RR pre- e

quello post-CPA è inferiore a due intervalli PP sinusali.

Extrasistole giunzionale

I complessi prematuri giunzionali sono estremamente rari, hanno origine nel NAV e dalla regione

del fascio di His e possono provocare attivazione atriale retrograda con un’onda P che distorce le

porzioni iniziali o terminali del complesso QRS.

Spesso le extrasistoli che originano dal fascio di His non conducono al ventricolo e inoltre bloccano

gli atri, provocando sull’ECG un prolungamento inspiegabile del tratto PR.

Tachicardia sinusale

La tachicardia sinusale rappresenta una condizione in cui si osserva ritmo sinusale con un

frequenza cardiaca, appunto sinusale, superiore ai 100 bpm.

Può essere:

1 Cresta terminale: lembo di parete atriale che divide il seno delle vene cave dall’atrio destro propriamente detto. 16

- Fisiologica.

Rappresenta una risposta normale o appropriata a uno stress fisiologico, come l’esercizio

fisico o reazioni emotive intense.

- Patologica.

Rappresenta un’adattamento del nostro organismo a fenomeni patologici come febbre,

ipertiroidismo, ipossia, anemia, ipotensione, insufficienza cardiaca.

- Farmacologica-tossica.

Rappresenta una risposta conseguente alla somministrazione di alcol, fumo di sigaretta,

caffè, bevande energizzanti, sostanze stupefacenti…

La tachicardia sinusale è caratterizzata da un’onda P con morfologia che riflette la sua origine dal

NSA: è pertanto positiva in dII, dIII e aVF, mentre è negativa in aVR e ha andamento positivo-

negativo in V1.

La tachicardia sinusale inappropriata rappresenta una patologia medica infrequente ma

importante, nella quale la FC si alza spontaneamente o in misura sproporzionata all’entità

dell’esercizio fisico o dello stress fisiologico. Sembra sia correlata a disautonomia post-virale, che

si risolve spontaneamente entro 3-12 mesi dall’infezione.

Tachicardia atriale ectopica

Si tratta di una forma non molto frequente che si manifesta nei seguenti casi:

- Intossicazione digitalica.

- Ipopotassiemia.

- BPCO.

L’attivazione nasce a livello atriale in una sede diversa dal NSA: il focus ectopico stimola gli atri

con una frequenza compresa tra i 150 e i 220 impulsi al minuto, ma una parte degli impulsi non

raggiunge i ventricoli perché viene bloccata a livello della giunzione.

La frequenza con cui vengono stimolati i ventricoli è più bassa della frequenza di stimolazione

atriale ma può anche essere di tipo 1:1.

All’ECG si osservano onde P di aspetto anomalo in successione rapida, a volte seguite e a volte no

da un QRS con morfologia normale. 17

Ritmo giunzionale accelerato

Il ritmo giunzionale accelerato, detto anche tachicardia nodale non parossistica, è caratterizzato

da un esaltato automatismo di pacemaker siti intorno al NAV ed è frequente nelle seguenti

condizioni:

- Febbre reumatica.

- Infarto miocardico diaframmatico.

- Tossicità digitalica.

Il ritmo giunzionale accelerato si esprime all’ECG come la successione regolare di complessi QRS

di morfologia normale con una frequenza compresa tra 70 e 140 battiti al minuto, che non risente

del massaggio del seno carotideo ma che risente invece dell’esercizio fisico.

Gli atri possono essere caratterizzati da:

- Attivazione retrograda.

- Attivazione sinusale: presenza di onde P normali ma dissociate dall’attività ventricolare. In

altre parole atri e ventricolo sono sottoposti a due ritmi-guida differenti, che nascono da due

pacemaker distinti privi di rapporto temporale tra loro. L’intervallo PQ, nel caso in cui

l’onda P preceda il QRS, ha durata inferiore a 120 ms.

Tachicardia da rientro nodale AVNRT

La tachicardia da rientro del nodo AV è la tachicardia sopraventricolare più comune, più

frequente nelle donne