Domande varie e risposte per esame di infermieristica in medicina specialistica

Pz in PS con dolore toracico, cosa fare per valutare il dolore (se aumenta o

diminuisce con il respiro o cambiando posizione, se si irradia). Eseguire ECG, se normale cosa si

fa? Enzimi cardiaci (troponina, ck)

Come eseguire controllo degli enzimi? Curva enzimatica, tempistiche e intervalli di tempo.

Se infarto in corso, gold standard? ECG in continuo, emodinamica.*

La sindrome coronarica acuta comprende tutte le situazioni di cardiopatia ischemica in cui l'angina

instabile e l'infarto del miocardio rappresentano due punti del continuum dello stesso processo.

• l'elettrocardiogramma: deve essere eseguito entro 10 minuti da quanto l'assistito riferisce

la comparsa di dolore o da quando arriva in pronto soccorso; le modifiche

dell'elettrocardiogramma che si presentano in caso di infarto sono visibili nelle derivazioni

che riguarda la superficie del cuore interessata dalla lesione. Le modifiche tipiche

consistono nell'inversione dell'onda T, nel sopraslivallamento del segmento ST e nella

comparsa di un'onda Q anomala.

I primi segni elettrocardiografici sono quelli che rappresentano l'ischemia e il danno

tissutale; con il danno miocardico l'onda T diviene dapprima più ampia e simmetrica e

successivamente si inverte a causa dell'alterazione della fase finale della ripolarizzazione.

Il danno miocardico provoca anche dei cambiamenti nel segmento ST: in caso di danno le

cellule interessate si depolarizzano normalmente ma si ripolarizzano più rapidamente delle

cellule normali e di conseguenza il segmento ST è sopra la linea isoelettrica di almeno 1mm.

28 L'onda Q, invece, compare dopo 1-3 giorni dall'infarto del miocardio, in quanto nel tessuto

necrotico non passa alcuna corrente di depolarizzazione. Nel periodo post-infarto il

segmento ST è spesso il primo elemento del tracciato a normalizzarsi.

• L'ecocardiogramma: serve per valutare la funzionalità cardiaca e in particolare la

funzionalità ventricolare; questo tipo di indagine serve per facilitare la diagnosi, specie

quando l'ECG non è utile. Questo esame permette di rilevare la presenza di acinesie della

parete cardiaca e di determinare la frazione di eiezione.

• gli esami di laboratorio con la curva enzimatica: sono indispensabili per porre la diagnosi

di infarto; questi esami si basano sul fatto che, in seguito alla necrosi, il contenuto delle

cellule miocardiche viene rilasciato in circolo: Mioglobina (è un eme-proteina che

contribuisce al trasporto dell'ossigeno; si trova nel muscolo cardiaco. Si modifica subito e

torna subito nei range di normalità nel momento in cui viene trattato: compare in 1-4h e

ritorna nella norma dopo 12-24h), troponina (è una proteina del miocardio che regola la

contrazione; ritorna nei range dopo 1-3 settimane), LDH, CK MB e CK totale.

La manifestazione principale è il dolore toracico, quindi è opportuno far descrivere al paziente il

tipo di dolore che ha; il dolore toracico con insorgenza acuta può essere associato anche a

pesantezza gastrica, senso di soffocamento, strangolamento o oppressione nella parte superiore del

torace, sensazione di morte imminente, dispnea, parestesie alle braccia, mani o polsi, tachipnea,

pallore, diaforesi, vertigini, nausea, vomito e ansia. In alcuni casi può essere asintomatico. Quindi

bisogna chiedere la localizzazione del dolore, da quanto tempo il dolore persiste, quanto dura, cosa

stava facendo alla comparsa del dolore toracico e quali sintomi associati sente. Il dolore classico è

toracico con irradiazione nella parte sinistra (mano, braccio e mascella); può anche presentarsi sul

dorso o sul lato destro.

Dati segni e sintomi: palpitazioni, PA alta o bassa, aritmie, edema, bradicardia e tachicardia,

tachipnea, dispnea, respiro superficiale, presenza di crepitii all'auscultazione, nausea e vomito,

oligoanuria (shock cardiogeno), cute pallida, sudata e fredda, irrequietezza, capogiri e disturbi del

linguaggio, dolore toracico, cefalea, alterazione della coscienza, paura e ansia.

Terapia in fase acuta:

• sedare il dolore

• ossigeno terapia

• angioplastica primaria (PTCA)*

• somministrazione di trombolitico: viene somministrato per via endovenosa, inizialmente

con un bolo, successivamente in infusione continua per 30 minuti. Questi farmaci hanno il

compito di disintegrare e dissolvere il trombo che occlude una coronaria, ripristinando il

flusso ematico nel vaso al fine di limitare al più possibile l'estensione dell'area infartuata.

Poiché questa terapia sia efficace è necessario che venga somministrata entro 3-6h dalla

comparsa dei sintomi. Le controindicazioni sono: se la persona ha un'emorragia in atto, se

ha una storia di infarto cerebrale pregresso e di malformazioni cerebrali, recente intervento

chirurgico maggiore o trauma, ipertensione arteriosa non controllata e gravidanza.

Interventi a seguito della trombolisi

Ridurre al minimo le lesioni cutanee, evitare le iniezioni intramuscolari, effettuare le analisi di

laboratorio, evitare l'uso di manicotti per le rilevazione della PA, monitorare l'insorgenza di aritmie

acute, ipotensione e reazioni allergiche, monitorare lo stato di riperfusione del muscolo con

riduzione del dolore e controllando le modificazioni del tratto ST, valutare segni e sintomi di

emorragia, se l'emorragia è modesta effettuare pressione sulla zona sanguinante e monitorare le

condizioni della persona e in caso di emorragia importante sospendere l'infusione, applicare una

pressione diretta sulla sede identificata e informare il medico.

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Gestione medica: gli obiettivi consistono nel limitare al minimo il danno miocardico, preservare la

funzionalità cardiaca e prevenire le complicanze. Per minimizzare il danno si riduce il fabbisogno di

ossigeno e si aumenta l'apporto di ossigeno con l'utilizzo di farmaci, l'ossigeno terapia e il riposo a

letto. La scomparsa del dolore e i cambiamenti nel tracciato dell'ECG sono i primi segni che

indicano che il fabbisogno e l'apporto di ossigeno sono in equilibrio e possono indicare anche la

riperfusione dell'area infartuata.

Il paziente con IMA viene trattato in unità di cura intensiva coronarica (per le prime 48h ed in

genere fino alla discesa delle curve enzimatiche e fino allo stabilizzarsi delle condizioni

emodinamiche), poi il paziente viene spostato in cardiologia (dopo le prime 48h ed in genere per

IMA non complicato alla dimissione dalla sesta giornata in poi) e infine viene inviato dopo circa 3

settimane dall'evento acuto in una riabilitazione cardiologica.

Dolore toracico da IMA : dolore profondo con proiezione superficiale non circoscritta

(indicato con mano aperta su superficie estesa), costrittivo, oppressivo, a morsa. Non si modifica

con la respirazione, con la tosse o con il cambio di decubito. Durata maggiore di 20 minuti.

Curva enzimatica

Mioglobina

Insorgenza entro 2-3h, picco 4-8h, durata 12-24h

È la più precoce a comparire in circolo, è dotata di elevata sensibilità ma bassa specificità:

- il suo incremento non associato a quello della troponina non è diagnostico

Creatinkinasi

3 isoenzimi citoplasmatici:

 CK-MB predominano nel muscolo cardiaco

 CK-MM predominano nel muscolo scheletrico

 CK-BB presenti nel cervello, tratto GI, vescica

In caso di SCA significativo dell’isoforma MB:

• Insorgenza 2-6h, picco 8-12h, durata 48-72h

• Importante per la diagnosi precoce di IMA, la correlazione con l’estensione dell’infarto e la

rilevazione di un re-infarto

Troponine

Il complesso delle troponine regola la contrazione delle fibrocellule muscolari, regolando

l’interazione calcio-mediata tra actina e miosina.

 La troponina I è presente solo nel miocardio

 Mentre la troponina T è presente anche nel muscolo scheletrico, tuttavia l’isoforma T

miocardica si distingue chiaramente, e può quindi essere immunologicamente determinata e

costituisce un marker altamente specifico e molto sensibile anche per danni miocardici

minimi Insorgenza entro 4/6-12h, picco 12-24h, rilascio continuo fino a 12-14 giorni

o

 Rilascio precoce (3-4 ore) dal pool citosolico

 Rilascio persistente (fino a 2 settimane) dalla proteolisi dell’apparato contrattile

 1/3 dei pz con IMA ha CK-MB negativo ma Tn positiva

Diagnosi differenziale con altre condizioni che presentano dolore toracico e rialzo di Tn (embolia

polmonare, dissecazione aortica, miocardite)

*Coronarografia e angioplastica (PTCA)

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Coro : Procedura diagnostica invasiva durante la quale uno o più cateteri vascolari radiopachi

vengono introdotti in determinati vasi sanguigni del cuore destro o sinistro per via cutanea.

Indicazioni:

• coronarosclerosi

• anomalie congenite delle coronarie

I punti di inserzione sono: l'arteria radiale destra o sinistra e l'arteria femorale destra o sinistra; può

essere utilizzata, con inferiore frequenza, anche la succlavia.

La coronarografia è un esame che viene effettuato in sala emodinamica e, grazie alla radiopacità del

catetere, è possibile vedere (attraverso i raggi X) dove è posizionato il catetere; con la

somministrazione del mezzo di contrasto è possibile vedere il percorso della coronaria ed

eventualmente rilevare una probabile occlusione.

Angio (PTCA):

Procedura interventistica coronarica percutanea in cui un catetere cardiaco che reca all'estremità un

palloncino permette di dilatare l'arteria coronarica ostruita e di risolvere l'ischemia.

Indicazioni:

• persone con IMA in alternativa alla trombolisi

• persone con SCA refrattaria alla terapia farmacologica

• persone a rischio IMA ma non candidabili a Bypass aortocoronarico.

Fasi della PTCA:

1. viene introdotto il catetere

2. viene gonfiato il palloncino

3. il trombo viene frammentato

4. si valuta se posizionare lo stent o se lasciare tutto così.

Si utilizza questa procedura per trattare i soggetti con angina o in caso di IMA. L'obiettivo della

PTCA è quello di migliorare il flusso ematico in un'arteria coronaria comprimendo e frammentando

l'ateroma. Di solito, nell'arteria femorale viene inserito un catetere cavo che funge da guida per gli

altri cateteri. Un secondo viene inserito nel catetere guida e spinto attraverso l'aorta fino a

posizionarsi nell'arteria coronaria; successivamente le arterie vengono valutate mediante angiografia

con MDC per valutare la sede, l'estensione e l'eventuale occlusione. Rimosso il precedente catetere,

un ulteriore catetere che reca all'estremità un palloncino viene posizionato sopra la lesione; quindi

viene gonfiato ad alta pressione per alcuni secondi e poi sgonfiato.

Cosa fare con pz disfagico, quando NPT o NE?

Si definisce NE la modalità che permette di vei