Domande varie e risposte per esame di infermieristica in medicina specialistica

Cos’è la dialisi, differenza tra emodialisi e peritoneale, differenza tra

l’assistenza, differenza tra le due membrane di scambio, che rapporto

ha l’infermiere , maggior complicanza nella peritoneale

(1:3 – HD) (1:20 DP)

(peritonite).

Dialisi : terapia sostitutiva, per eliminare dall’organismo liquidi e prodotti di scarto del

metabolismo. Viene indicata quando il GFR risulta minore di 4/5 mL. Può essere acuta – indicata in

casi di potassiemia elevata o crescente, eccessiva ritenzione idrica, rischio elevato di edema

polmonare e acidosi, può essere utilizzata anche per eliminare farmaci e tossine dal sangue. Cronica

– chiamata di mantenimento, indicata nell’IRC o se sono presenti segni e sintomi uremici*,

iperpotassiemia, accumulo di liquidi resistente alla terapia diuretica.

Esistono due tipi di dialisi (extracorporea e peritoneale). Con entrambe il sangue della persona

intossicata dall’uremia viene pulito mettendolo a contatto, attraverso una membrana, con un liquido

(soluzione di dialisi) in cui passano le scorie, i sali e l’acqua che debbono essere eliminati e dal

quale vengono assunte sostanze necessarie a correggere l’eccessiva acidità del sangue. La dialisi

dovrebbe essere iniziata prima che compaiano i sintomi dell’uremia, quando la persona si sente

ancora discretamente bene.

La dialisi dura tutta la vita o fino a quando si effettua un trapianto renale; non cura la malattia

renale, ma sostituisce la funzione depurativa dei reni. Per sostituire la produzione di ormoni

(vitamina D, eritropoietina) è quasi sempre necessario assumere anche dei medicinali.

*Sintomi uremici: uremia è una condizione patologica che si instaura negli stadi avanzati

di insufficienza renale. Quando i reni non riescono più ad eliminare i prodotti tossici di scarto

(come urea, creatinina, fosfati e sostanze acide), si verificano delle alterazioni chimiche del sangue

e degli altri liquidi organici.

Da tali modifiche risulta un complesso caratteristico di sintomi: quali stanchezza,

nausea, vomito, perdita dell'appetito, odore urinoso dell'alito, sudorazione, pallore, mancanza di

respiro, ipertensione, gonfiore alle gambe, disturbi della sensibilità, prurito e, talvolta, stato

convulsivo e coma. Altre manifestazioni associate all'uremia variano a seconda dell'entità

dell'insufficienza renale, della rapidità con cui questa si instaura e della contemporanea

compromissione funzionale di altri apparati. Se non adeguatamente trattata, l'uremia ha un decorso

progressivo e può condurre al decesso del paziente per diverse complicazioni. La gestione di tale

condizioni richiede l'intervento sulle cause scatenanti e può necessitare della dialisi o del trapianto

renale.

Urea: L'urea è il prodotto finale del metabolismo proteico; si forma a livello epatico a partire

dall'ammoniaca, viene riversata nel sangue e prontamente filtrata dai reni ed eliminata con le urine.

Dal momento che la sintesi di urea è un processo continuo, i suoi livelli nel sangue si stabilizzano

intorno a un valore molto basso, ma relativamente costante (indicativamente intorno a 15-

40 mg/dL).

I livelli ematici di urea dipendono pertanto:

dalla sintesi di ammoniaca (che a sua volta dipende dall'apporto proteico alimentare e dal

 catabolismo delle proteine tissutali),

dalla funzionalità epatica

 dalla funzionalità quella renale.



L'uremia è una grave condizione, in cui i composti azotati tossici (cioè i prodotti di scarto del

metabolismo proteico, normalmente escreti nelle urine) sono presenti nel sangue in elevate

concentrazioni. Tale fenomeno patologico è attribuibile, di solito, a un'insufficienza renale.

1 L'urea rappresenta la principale parte azotata dell'urina. Normalmente, questa molecola è

 innocua per il nostro corpo.

L'urea deriva dalla trasformazione organica dell'ammoniaca. Quest'ultima sostanza si

 produce in seguito al metabolismo degli aminoacidi (sostanze base delle proteine che

contribuiscono alla costruzione dei tessuti organici).

L'urea viene trasformata nel fegato e rilasciata nel circolo sanguigno, per poi essere

 eliminata con le urine, dopo essere stata filtrata a livello renale.

Il tasso di urea nel sangue dipende dal funzionamento dei reni, dalla quantità di proteine

 introdotte con l'alimentazione e dal livello di idratazione.

L'urea rappresenta circa il 90% dell'azoto urinario nell'adulto. La misurazione del suo livello nel

sangue consente di evidenziarne l'aumento, che generalmente indica un'alterazione

della funzionalità renale.

La quantità di urea dosabile nel sangue dovrebbe essere indicativamente compresa nell'intervallo

18-45 mg/dl (milligrammi per decilitro) nell'uomo e 15-42 mg/dl nella donna.

Nell'insufficienza renale cronica, ad esempio, l'aumento dell'urea si associa al calo della natriemia e

al rialzo della creatininemia e della potassiemia.

Quando invece il rapporto tra urea e creatinina rimane nella norma (compreso tra 10:1 e 20:1) allora

è da escludersi un danno renale.

Uremia

Il termine uremia fu coniato per la prima volta nel 1847 per indicare la ritenzione di urina nel

sangue; oggi, tale parola intende invece sottolineare lo stato di intossicazione causato dall'accumulo

in circolo di urea e di altre sostanze azotate (sindrome uremica).

Le manifestazioni cliniche dell'uremia variano in funzione della massa renale funzionante;

ricordiamo, a tal proposito, che i reni hanno un'enorme riserva funzionale e riescono ad assolvere

alle funzioni cui sono preposti anche quando la loro funzionalità si riduce al 10% della norma. Così,

nelle fasi iniziali della malattia i sintomi possono essere piuttosto lievi, con graduale comparsa di:

Facile affaticabilità;

 Debolezza;

 Difficoltà di concentrazione;

 Malessere;

 Disturbi gastrointestinali;

 Prurito;

 Urine scure e schiumose.



Creatinina : è il risultato della degradazione della creatina fosfato (o fosfocreatina).

Nell'organismo umano, la fosfocreatina si trova principalmente nel muscolo scheletrico e nel cuore;

per questi tessuti, la creatina costituisce una fonte di energia immediatamente utilizzabile.

Una volta prodotta, la creatinina viene riversata nel sangue. Successivamente, viene filtrata

dai glomeruli renali e interamente eliminata con le urine, senza essere riassorbita a livello tubulare.

La produzione di creatinina è correlata al metabolismo della creatina, sostanza fondamentale per

i muscoli e la loro contrazione.

Durante l'assorbimento della creatina da parte dei muscoli, una piccola parte di questa sostanza

viene convertita in creatinina in maniera irreversibile e costante nel tempo.

La creatinina prodotta grazie a questa “conversione” si riversa nel sangue e viene eliminata

dalle urine.

Il dosaggio della creatinina fornisce informazioni utili circa l'efficienza della funzionalità dei reni,

essendo quest'ultimi gli organi deputati al filtraggio del sangue.

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La misura della creatinina avviene in due modi: attraverso le analisi del sangue (creatinemia) e

quelle delle urine (creatininuria delle 24 ore).

Negli adulti, i valori normali variano da 0,6 a 1,3 mg/dl (milligrammi per decilitro di sangue).

Se la presenza di creatinina nel sangue è troppo elevata, significa che i reni non riescono a farla

passare nelle urine, quindi non svolgono bene il loro lavoro.

La creatinina è un prodotto di rifiuto sintetizzato dall'organismo durante il metabolismo della

creatina. La creatina esercita un'importante funzione energetica, intervenendo negli sforzi fisici

violenti e di breve durata.

Durante le reazioni energetiche che coinvolgono la creatina, una piccola quota di questo

amminoacido viene spontaneamente e irreversibilmente convertita in creatinina. In ogni individuo,

il ritmo di produzione della creatinina è pressoché costante nell'arco delle 24 ore ed è scarsamente

influenzato da altri fattori, come il contenuto proteico della dieta.

La quota di creatinina prodotta è direttamente proporzionale alla massa muscolare dell'individuo e

può perciò variare in relazione all'età, al sesso, alla razza e allo sport praticato

Clearance della creatinina

Per clearance (depurazione) di una sostanza si intende la quantità di sangue che viene depurata da

tale sostanza nell'unità di tempo (1 minuto), per opera del rene.

Di conseguenza, per determinare la clearance renale della creatinina è necessario eseguire

una raccolta delle urine nelle 24 ore, valutando poi la creatininuria (concentrazione di creatinina

nelle urine) e la creatininemia (concentrazione di creatinina nel plasma).

C = (U x V)/P

Dove C = clearance

U = concentrazione urinaria della sostanza

V = volume di urine raccolto nelle 24 ore

P = concentrazione plasmatica della sostanza (creatininemia)

Negli adulti, i valori normali di creatinina nel sangue variano da 0,6 a 1,3 mg/dl (milligrammi per

decilitro di sangue). Questi livelli tendono a mantenersi costanti nell'arco delle 24 ore.

Il valore normale della clearance di creatinina è compreso tra 95 e 140 ml/minuto nell'uomo e tra 85

e 130 ml/minuto nella donna.

Valori inferiori sono indice di una funzionalità renale tanto più ridotta quanto minore è il valore

della clearance.

Emodialisi : trattamenti più comune che comporta l’esposizione del sangue ad una membrana

semipermeabile artificiale, esterna al corpo, chiamata dializzatore (rene artificiale), che svolge la

funzione del rene e dei tubuli renali, e agisce come filtro sostituendo il rene deteriorato. È

necessario un accesso vascolare permanente (fistola*). Vengono effettuate dalle 2 alle 3 sedute

settimanali, per almeno 3-4 ore. Gli effetti sono: riduzione delle tossine uremiche, correzione

dell’acidosi metabolica, correzione iperkaliemia, rimozione sodio e acqua in eccesso, rimozione

fosforo in eccesso. i liquidi eliminati durante la seduta devono essere il 5% del peso corporeo del

pz. Principi che regolano la dialisi: diffusione (da maggior concentrazione – sangue – a minore –

dialisato), osmosi (passaggio di acqua da ambiente da maggior a minor concentrazione – sangue e

dialisato – per rimuovere acqua), ultrafiltrazione (spostamento di acqua lungo un gradiente di

pressione: da zona a maggior a minor pressione). Il sangue viene fatto scorrere in un filtro che si

trova al di fuori dell’organismo dove entra in contatto, attraverso una membrana artificiale, con la

soluzione di dialisi. Passando nel filtro il sangue cede alla soluzione di dialisi le sostanze tossiche, i

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sali e l’acqua che si accumulano nell’organismo tra una seduta dialitica e l’altra. Durante la

circolazione extracorporea il sangue è mantenuto fluido somministrando dei farmaci. Il trattamento

viene personalizzato scegliendo il tipo di membrana e la tecnica dialitica più idonea alla persona

(emodialisi standard, emodiafiltrazione, ecc). Per preparare la soluzione dialitica, programmare il

trattamento e controllarne lo svolgimento viene utilizzata una apparecchiatura (rene artificiale).

Durante la seduta emodialitica sono possibili il calo della pressione arteriosa e/o i crampi; nelle ore

successive al trattamento è frequente la sensazione di stanchezza. In caso di infezione della fistola

artero-venosa viene subito prescritta una cura con antibiotici e, se l’accesso vascolare è un catetere,

può anche essere necessario sostituirlo. È possibile che l’accesso vascolare funzioni male o si

chiuda e se ne debba preparare uno nuovo.

Raramente, se manca un accesso vascolare o i trattamenti extracorporei sono molto mal tollerati,

può rendersi necessario il passaggio alla dialisi peritoneale.

Accesso vascolare per l’emodialisi Il chirurgo consiglierà il tipo di accesso che meglio

si addice alla vostra situazione. L’accesso ai fini della dialisi richiede due aghi (cannule) da inserire

in una vena: una invia il sangue alla macchina che funge da rene artificiale mentre la seconda lo

rimette nell’organismo. Poiché questo processo si verifica almeno tre volte alla settimana, è

necessario avere un punto di accesso affidabile. Questo viene creato con un intervento di chirurgia

minore per collegare un’arteria ad una vena nell’avambraccio e talvolta nella parte superiore del

braccio. Il risultato di tale intervento si chiama fistola. Se i vasi sanguigni nell’avambraccio sono

troppo piccoli, si pratica un innesto venoso, usando una vena prelevata dalla gamba o un innesto

usando un materiale artificiale (gortex) per creare l’accesso per l’emodialisi, di solito

nell’avambraccio ma talvolta nella coscia. È preferibile predisporre l’intervento chirurgico per

creare l’acceso alcuni mesi prima che si renda necessaria la dialisi. In tal modo la fistola sarà pronta

da usare quando ha inizio la dialisi e voi potrete evitare l’inconveniente di un accesso provvisorio.

Se la dialisi si rende improvvisamente necessaria e la fistola o l’innesto non sono ancora stati creati,

sarà possibile usare una forma di accesso provvisorio, usando un catetere morbido inserito nelle

vene del collo o nella parte superiore del torace (catetere giugulare o sottoclaveare, noto anche con

il nome di vascath o permacath) (cfr. Figura 3). La maggior parte delle persone preferisce evitare

questa soluzione in quanto presenta un alto rischio di infezione.

Tutte le Linee Guida raccomandano che ogni paziente dovrebbe iniziare la dialisi con un accesso

vascolare ben funzionante. Per i pazienti che scelgono il trattamento emodialitico

il confezionamento della FAV dovrebbe avvenire quando raggiungono lo stadio 4

dell’insufficienza renale e il valore del filtrato glomerulare è <30-25ml/min/1,73 m2.

I pazienti devono essere indirizzati precocemente all’ambulatorio nefrologico e per questo motivo è

assolutamente necessario incentivare l’organizzazione degli ambulatori di pre-dialisi nei quali

lavora un team multidisciplinare che prende in carico il paziente, gli offre un supporto psicologico,

fornisce informazioni su tutte le opzioni terapeutiche (emodialisi, dialisi peritoneale, dialisi

domiciliare, trapianto), mette in atto interventi per ritardare la progressione della malattia, lo educa,

lo sostiene e lo prepara all’inizio della terapia sostitutiva in modo da evitare il posizionamento di

un Catetere Venoso Centrale e il trattamento acuto del paziente.

I tempi di maturazione della FAV variano da non meno di un mese a 3-4 mesi, mentre per gli

impianti protesici occorrono tempi minori (3-4 settimane). In ogni caso l’incannulamento precoce

può provocare complicanze che possono compromettere seriamente il funzionamento dell’accesso.

La prima scelta è sempre la sede più distale ovvero l’anastomosi radio-cefalica. La principale

complicazione di questo accesso è la trombosi e di solito è influenzata da fattori quali l'età del

paziente, il diabete mellito e la presenza di malattie cardio-vascolari.

Qualora l’anastomosi distale sia sconsigliata, è possibile utilizzare una sede più prossimale (a livello

del gomito). Queste FAV generano un flusso di sangue molto elevato, hanno una minore incidenza

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di infezioni e trombosi. Lo svantaggio principale di queste FAV alto-flusso è il rischio di

ipoperfusione distale, che può portare a ischemia sintomatica della mano (sindrome da furto).

Come terza possibilità - nell’impossibilità di creare una FAV nativa - si possono innestare segmenti

protesici di materiale sintetico (il più utilizzato è il PTFE). Ci sono materiali protesici di ultima

generazione che possono essere punti 24 ore dopo il loro impianto, naturalmente il loro uso è

limitato nel tempo, ma rappresentano una valida alternativa al posizionamento del CVC.

Complicanze della fistola? come valutare la funzionalità? . Se si

Trillo

chiude?

Le principali complicanze della FAV sono:

infezioni: piuttosto rare nelle FAV native, più frequenti negli impianti protesici. Seppur

 molto meno frequenti delle infezioni CVC correlate, quelle che interessano le FAV possono

causare la perdita dell’accesso vascolare. In genere sono causate da scarsa igiene e scarsa

adesione alle procedure di asepsi da parte degli operatori. Lo Stafilococco Aureo (presente

nelle narici e sulla cute) è il germe che più comunemente può causare l’infezione della FAV;

trombosi: è la complicanza più frequente e può essere dovuta a diversi fattori quali stenosi,

 eccessivo aumento dell’ematocrito, ipotensioni improvvise e importanti durante il

trattamento, ipercoagulabilità, infezioni, microlesioni del vaso dovute alle ripetute punture,

ecc. Il segno tipico della trombosi è la riduzione o l’assenza del cosiddetto “fruscìo” alla

palpazione e alla auscultazione;

aneurismi: dilatazione della parete del vaso che può provocare una variazione del flusso

 ematico all’interno della vena con possibile formazione di trombi. Poiché le venipunture

concentrate nella stessa zona possono favorire la formazione di aneurismi è molto

importante utilizzare tecniche corrette di incannulamento;

pseudoaneurisma: raccolta ematica intorno al vaso che può formarsi in seguito ad uno

 stravaso e che può essere continuamente alimentato di sangue;

stenosi: restringimento della vena arterializzata;

 ematoma: dovuto a errata puntura della FAV. Può verificarsi al momento

 dell’incannulamento oppure durante il trattamento dialitico;

sanguinamento;

 sindrome da furto



Come per tutti gli accessi vascolari, deve essere utilizzata sempre la tecnica asettica durante la

procedura di incannulamento della FAV. La disinfezione della cute deve essere effettuata con

soluzioni alcoliche, preferibilmente clorexidina 2%.

Prima di ogni punt