CORTECCIA PRE-MOTORIA E SUPPLEMENTARE MOTORIA

8. CORTECCIA PRE-FRONTALE

9. CORTECCIA ASSOCIATIVA PARIETALE POSTERIORE

10. CORTECCIA PARIETALE SENSITIVA PRIMARIA

Sulla base della distribuzione terminale sono state distinte tre vie motorie: la via ventromediale, la via laterale, e la via cortico-spinale.

LEZIONE 20

Definizione, sintomi, e principali correlati neuroanatomici dell'aprassia ideomotoria

L'aprassia ideomotoria è l'incapacità del paziente di svolgere movimenti finalizzati su richiesta, anche se il concetto del movimento è mantenuto (es. il paziente descrive appropriatamente cosa si fa durante il movimento del pettinarsi, ma su richiesta non riesce a utilizzare un pettine in modo congruo).

Aspetti di interesse clinico:

• Il paziente non riesce a svolgere tali movimenti su richiesta, ma può eseguirli spontaneamente;
• Il disturbo migliora con l'imitazione del gesto, con l'uso dell'oggetto reale (es. pettine) e con...

stimoli visivi di facilitazione (es. una freccia colorata per indicare il pettine).

Il paziente può svolgere tali movimenti un giorno, ed essere incapace di farli il giorno successivo: fluttuazione della performance nel corso del tempo.

L'aprassia ideomotoria è spesso causata da lesioni dell'emisfero sinistro, localizzate frequentemente (ma non esclusivamente) a livello parietale o frontale. Tali lesioni possono derivare da uno stroke, da traumi cranici, o da malattie neurodegenerative (malattia di Alzheimer, morbo di Parkinson, corea di Huntington e degenerazione corticobasale). È comunque possibile osservare una sintomatologia aprassica anche a seguito di lesioni di altre aree, localizzate anche nell'emisfero di destra.

LEZIONE 21

Definizione, sintomi, e principali correlati neuroanatomici dell'aprassia ideativa

L'aprassia ideativa è l'incapacità di svolgere azioni sia autonomamente che su richiesta, poiché

Il paziente non comprende più il concetto di azione (es. pettinarsi). Il paziente mostra difficoltà nel portare avanti sequenze motorie complesse a causa di una perdita del concetto di azione, più che non di deficit di esecuzione (la maggior parte di questi pazienti sono affetti da demenza e/o afasia).

Si osservano:

• Perdita della conoscenza della funzione dell'oggetto;
• Difficoltà rilevanti quando il paziente programma attività motorie complesse;
• Difficoltà a svolgere compiti complessi, mentre piccole azioni isolate o parti del compito possono essere svolte;
• Difficoltà marcate quando al paziente vengono rivolte richieste ipotetiche (es. "descriva la funzione di un oggetto").

Le aree cerebrali tipicamente coinvolte nell'aprassia ideativa sono:

• La corteccia pre-motoria e pre-frontale bilaterale;
• Il lobulo parietale inferiore sinistro;
• Il corpo calloso.

Non è ancora stata identificata una lesione.

circoscritta tipicamente associata allasintomatologia aprassica ideativa.

LEZIONE 22

Definizione, sintomi, e principali correlati neuroanatomici dell'aprassia costruttiva

L'aprassia costruttiva si riferisce all'incapacità del paziente di copiare in modo accurato disegni, o di riprodurre in modo fedele modelli tridimensionali. È un disturbo relativamente comune dopo uno stroke che interessa il lobo parietale destro, e spesso persiste nel tempo anche una volta che altri disturbi (neglect) sono stati superati. Tale disturbo è spesso associato anche a condizioni neurodegenerative quali la demenza a corpi di Lewy, quadri di comorbidità parkinson-demenza, e malattia di Alzheimer.

I deficit evidenti quando viene richiesto ai pazienti di copiare e disegnare variano a seconda dei pazienti, e a seconda della sede lesionale (differenze di performance marcate fra pazienti con lesioni destre rispetto ai pazienti con lesioni sinistre).

lesione emisferica destra

I pazienti con disturbi visuo-spaziali producono tipicamente dei disegni con limitata accuratezza di relazioni spaziali fra gli elementi del disegno, e una qualità complessiva non accettabile. Lesione emisferica sinistra.

I pazienti con disturbi visuo-costruttivi tendono a produrre disegni con unaipersemplificazione delle figure e una perseverazione (continuare a ripassare più volte lo stesso tratto appena disegnato) indicativa di deficit di pianificazione. Ciò che rende complesso e delicato lo studio di tale disturbo è il coinvolgimento di un network esteso di aree cerebrali nei processi cognitivi, percettivi e motori richiesti per portare a termine disegni o riproduzioni.

LEZIONE 25

Che cosa è la valutazione neuropsicologica?

Una valutazione neuropsicologica accurata e approfondita consta delle seguenti fasi:

Attività che precedono l'incontro con il paziente:

• Chiarire il motivo dell'invio

Leggere con attenzione la cartella clinica del paziente• Contattare il pazienteL’intervista clinica2. (con il paziente e se possibile con un familiare): questa fase ècruciale per due motivi: uno di natura ‘informativa’, l’altro di natura ‘relazionale’.livello informativo,A permette di chiarire al paziente gli scopi e la natura della valutazione; permette di discutere i motivi che l’hanno resa necessaria, e tutte le informazioni che non erano contenute nella documentazione clinica e che è importante conoscere prima di iniziare la valutazione; permette di ottenere quelle informazioni sul background scolastico, educativo, professionale socio-economico che indirizzeranno almeno in parte la valutazione.livello relazionale,A permette al neuropsicologo per la prima volta di osservare il paziente, di familiarizzare con il tipo di linguaggio che usa, vedere qual è il suo comportamento.3. La somministrazione di test neuropsicologiciPreliminarmente,va effettuato un rapido controllo delle funzioni sensoriali (vista e udito). Successivamente, si inizia la somministrazione di test neuropsicologici di screening (restituiscono un'informazione generale sul funzionamento cognitivo di base del paziente) tarati sul profilo clinico, età, scolarità e motivo dell'invio alla valutazione. Le fasi sin qui viste tipicamente esauriscono la prima seduta di valutazione. A questo punto, il paziente viene rimandato a una seduta successiva (a distanza di qualche giorno) nel corso della quale si somministreranno i test neuropsicologici di approfondimento. Al termine della seconda seduta, solitamente si sono raccolte le informazioni utili all'interpretazione dei dati, alla stesura del referto, e alla programmazione delle fasi successive. 4. Lo scoring, l'organizzazione e l'interpretazione dei risultati dei test In questa fase, il neuropsicologo effettua le procedure di scoring (determinazione del punteggio) dei vari test neuropsicologici.organizza i vari risultati, e procede alla loro lettura e interpretazione in un quadro di insieme che tenga anche conto della storia clinica del paziente e delle informazioni ricavate in sede di intervista. Tale fase avrà come output la determinazione di un profilo neuropsicologico che contempli sia i punti di forza che quelli di debolezza cognitivi del paziente. 5. La scrittura del referto neuropsicologico In teoria, il referto dovrebbe semplicemente riportare l'output delle fasi precedenti; in pratica, siccome il rischio di imprecisioni e fraintendimenti è elevato, la scrittura del referto è un'operazione complessa che richiede un'attenta analisi di tutte le informazioni in possesso del neuropsicologo. 6. La restituzione al paziente (e all'inviante): Il now for next A questo punto, è necessario condividere gli esiti della valutazione effettuata con il paziente (e in alcuni casi anche con l'inviante, es. un giudice); discuterne il

1. contenuto, assicurandosi che il paziente comprenda le conclusioni indicate.
2. L'ultimo aspetto riguarda il futuro (il next): a seconda della richiesta per cui il paziente è stato mandato dal neuropsicologo, il suo compito potrebbe essere terminato o richiedere una valutazione di monitoraggio, quindi altre sedute di controllo a distanza di mesi, o potrebbe prevedere la costruzione di un protocollo di trattamento, in caso fosse necessario un percorso di riabilitazione cognitiva mirata.

LEZIONE 26

Quali sono le principali criticità nella scelta dei test neuropsicologici da somministrare a un paziente?

I criteri salienti che dovrebbero guidare la scelta ragionata degli strumenti neuropsicologici da somministrare:

Aspetti scientifici da considerare

• Gli obiettivi dell'esame: obiettivo estremamente puntuale o obiettivo generico
• La validità (misura effettivamente le abilità cognitive che afferma di misurare) e l'attendibilità

(somministrato in momenti diversi e/o da neuropsicologi diversi) fornisce un risultato coerente e confrontabile degli strumenti a disposizione del neuropsicologo:

• La loro sensibilità (capacità intrinseca di un test di individuare in una popolazione di riferimento i soggetti affetti dal disturbo)
• La loro specificità (capacità del medesimo test di individuare come negativi i soggetti non affetti dal disturbo in questione)

Aspetti pratici da considerare:

• Assicurarsi che il paziente abbia con sé occhiali e apparecchio acustico, nel caso ne faccia uso
• Avere a disposizione tutti gli strumenti che occorrono per effettuare l'esame
• Utilizzare, quando possibile, forme parallele degli strumenti neuropsicologici
• Costo e disponibilità dello strumento
• Tempi di somministrazione e di scoring

Integrazione dell'esame neuropsicologico formale con prove non standardizzate:

Generalmente utile, a volte indispensabile. Ma prima

occorre svolgere la valutazione neuropsicologica formale. Poi, si può integrare l'esame con prove meno standardizzate ma a maggior valenza ecologica. Le prove standardizzate permetteranno di ottenere un bilancio quantitativo dei punti di forza e di debolezza neuropsicologici del paziente. Le prove non standardizzate valuteranno le abilità (o difficoltà) del paziente in un setting più vicino alla realtà della sua quotidianità.

LEZIONE 27

Come vengono valutate le funzioni linguistiche?

I principali strumenti neuropsicologici standardizzati per la valutazione del disturbo afasico sono:

• Test dei gettoni: rileva le potenzialità residue di comprensione del linguaggio orale. Il test consiste di una serie di gettoni di plastica, di varie forme e colori, coi