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Disturbi del linguaggio/disabilità uditive

Appunti di Metodologie di riabilitazione logopedica I basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof. Genovese dell’università degli Studi di Modena e Reggio Emilia - Unimore, facoltà di medicina e chirurgia. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Metodologie di riabilitazione logopedica I docente Prof. E. Genovese

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atrofia celebrale; eventualmente potrebbero esserci delle alterazioni o dei disturbi del processing uditivo

centrale.

In questi casi, possiamo avere una ABR assente, le otoemissioni possono essere presenti, quindi non è così

facile individuare la reale soglia del bambino.

Se nel 97-98% ho emissioni auto acustiche, ABR sono sufficienti per fare diagnosi, in una piccola

percentuale di casi relativa soprattutto a quei bambini che vengono dalla patologia neonatale e che hanno

disabilità associate, molto spesso bisognerebbe fare ulteriori indagini, ad esempio l’elettroecografia è

un’analisi più sofisticata dei potenziali del tronco che va fatta in anestesia, proprio per distinguere quella che

è una perdita uditiva dalla periferia uditiva da una perdita uditiva centrale.

NEUROPATIA UDITIVA

-AUDIOGRAMMA: IPOACUSIA MEDIA

-AUDIOMETRIA VOCALE: ASSENTE

-ABR: ASSENTE

-OEA: NORMALE

-LINGUAGGIO: ASSENTE

DISFUNSIONE DEI GENERATORI CENTRALI DELL’ABR (CGD)

-AUDIOGRAMMA: IPOACUSIA NORMALE

-AUDIOMETRIA VOCALE: NORMALE

-ABR: ASSENTE

-OEA: NORMALE

-LUNGUAGGIO: NORMALE

DISTURBI DEL PROCESSING UDITIVO CENTRALE (CADP)

-AUDIOGRAMMA: NORMALE

-AUDIOMETRIA VOCALE: NORMALE O PATOLOGICA

-ABR: NORMALE

-OEA: NORMALE

-LINGUAGGIO: ALTERATO

RIASSUMENDO:

ABR alterato, otoemissioni assenti, siamo di fronte a una perdita neurosensoriale superiore a 40 decibel e ci

potrebbero sfuggire quelle più lievi. Quando ci sono autoemissioni presenti e ABR destrutturato ci sono

queste due possibili diagnosi differenziali dovute alla neuropatia uditiva o a un’atrofia celebrale con un

allargamento degli spazi bipolari.

STRATEGIA ERA NEI BAMBINI

1) AFFIDABILITA ‘ DEI DIVERSI TIPI DI RISPOSTE ELETTROFISIOLOGICHE:

A) COME “INDICATORI AUDIOMETRICI” DI SOGLIA.

A) OTTENERE UNA DIAGNOSI DEL TIPO DELLA SEDE DELL’IPOACUSIA.

2) PRESCRIZIONE DEI PARAMETRI PROTESICI SULLA BASE DEI DATI

ELETTROFISIOLOGICI.

Con le strategie di accertamento che si possono fare in bambini molti piccoli non collaboranti, si si può

attenere alle soglie di indicatori dei parametri protesici. Che succede se un bambino ha una perdita uditiva di

20-30 decibel che sfugge alle emissioni auto acustiche? Nei bambini molto piccoli non si mette nessuna

protesi acustica. Se invece, si ha una perdita uditiva dai 40 ai 70-80 decibel, oggi sono correggibili con le

protesi acustiche di potenza o di entità moderate. Di potenza, se sono perlopiù di perdite uditive più gravi,

difficilmente superiori ai 90 decibel, di solito sono dei bambini da monitorare in maniera molto stretta,

perché sono ipoteticamente candidabili a un impianto cocleare. Gli impianti cocleari ripristinano la patologia

e la periferia uditiva perché si tratta di inserire degli elettrodi all’interno della coclea per stimolare le fibre

residue del nervo acustico. Gli impianti cocleari sono proponibili nei bambini dai 10 mesi di vita in poi,

vanno individuati precocemente, protesizzati precocemente e valutare se possono essere candidati a un

impianto cocleare o meno.

PER TUTTI I BAMBINI CON IPOACUSIA UNA SCELTA CORRETTA E UN UTILIZZO PRECOCE

DELLE PROTESI ACUSTICHE, COSTITUISCE IL MEZZO ABILITATIVO PIU’IMPORTANTE PER

PREVENIRE L’INSTAURARSI DI UNA DISABILITA’ PERMANENTE.

La scelta migliore per questi bambini è una corretta protesizzazione acustica, anche in quelli che hanno una

sordità grave o profonda. Come vado a misurare se le protesi acustiche che gli ho dato sono corrette? Si

utilizza uno strumento chiamato orecchio artificiale che va a misurare quanto e come ho fatto la prescrizione

acustica, se corrisponde a quello che serve al bambino, Successivamente, ci sono tutte le prove che sono

legate all’audiometria comportamentale del bambino.

STRUMENTI CLINICI E DIAGNOSTICI NECESSARI NEL TRATTAMENTO DELLA SORDITA’

INFANTILE

-STIMA PRECISA DELLA SOGLIA UDITIVA E PRESCRIZIONE DEI PARAMETRI PROTESICI.

ERA

-MISURA DELLE CARATTERISTICHE ELETTROACUSTICHE DELLE PROTESI.

ORECCHIO ARTIFICIALE

-AGGIUSTAMENTO DEI PARAMETRI PROTESICI E MISURA DEL GUADAGNO FUNZIONALE

FINO AL RAGGIUNGIMENTO DELLA AMPLIFICAZIONE IDEALE DI QUEL BAMBINO.

VRA

-MISURE PSICOACUSTICHE COMPORTAMENTALI DELLA DISABILITA’ DEL BAMBINO.

TEST DI PERCEZIONE VERBALE

Questa seconda fase, comporta una serie di procedure diagnostiche e di follow up per arrivare precocemente

alle condizioni ottimali di protesizzazione del bambino.

SECONDA FASE

-PROCEDURE DIAGNOSTICHE E DI FOLLOW-UP PER ARRIVARE IL PIU’ PRECOCEMENTE

POSSIBILE ALLE CONDIZIONI DI “BEST FITTING” (MIGLIORE PROTESIZZAZIONE ACUSTICA

IN QUEL BAMBINO).

E’ necessario avere le caratteristiche delle protesi, le misure elettroniche per vedere come facciamo ad avere

una soglia audiometrica in campo libero in bambini non collaboranti, soprattutto si deve fare un lavoro con la

logopedista per un training riabilitativo e avere un questionario che possa monitorare le risposte dei genitori

o degli insegnanti: le persone che stanno più ore con il bambino, soprattutto se è inserito in un ambiente per

osservare le reazioni del bambino con la sua applicazione protesica nell’ambiente di vita di tutti i giorni.

RAGGIUNGIMENTO DELLA SITUAZIONE DI AMPLIFICAZIONE OTTIMALE

CONFRONTO TRA LE INFORMAZIONI CHE SI OTTENGONO DA:

1) MISURE ELETTROACUSTICHE DELLA PROTESI SU ACCOPPIATORE IN CONDIZIONI

D’USO

-AFFIDABILITA’ DELLA MISURA CON PROTESI DIGITALI.

-UTILIZZO DI STANDARD INTERNAZIONALI CONDIVISI (IEC, ISO, ANSI).

2) SOGLIA AUDIOMETRICA IN CL

-CAPACITA’ DA PARTE DEL BAMBINO DI COLLABORARE

-SVILUPPO DELLA PERCEZIONE UDITIVA

3) QUESTIONARIO SULLE REAZIONI DEL BAMBINO IN AMBIENTE DOMESTICO

4) ABILITAZIONE LOGOPEDICA (DETENZIONE: ALLENAMENTO UDITIVO A SUONI

AMBIENTALI, MUSICALI E VERBALI POSSIBILMENTE CON PROCEDURE DI

CONDIZIONAMENTO).

Alla fine, si dovrebbe avere un esame con protesi e uno senza protesi, la differenza è la soglia che si ha in un

bambino con una sordità grave, se gli viene data una protesi profonda di 60 decibel, si deve avere una soglia

che sia 60 decibel in campo libero con la protesi acustica, che sia 60 decibel in più della soglia del bambino.

Se si ha una soglia incongruente, vuol dire che non siamo riusciti ad avere un esame affidabile in questo

bambino.

AUDIOMETRIA TONALE IN CAMPO LIBERO

-CON PROTESI

-SENZA PROTESI

Quali tipi di esami vengono fatti sui bambini e quali tipo di prove successive nella maturazione di questi

bambini per avere un esame audiometrico affidabile? A turno viene spenta la protesi destra e la protesi

sinistra così si può sapere se un orecchio guadagna più o meno dell’altro, sempre paragonando la soglia che

si aveva fatto con l’audiometria oggettiva (i potenziali evocati del tronco); la soglia in campo libero, senza

apparecchi risponde solo l’orecchio migliore perché non si possono mettere le cuffie come con un adulto e

dire che mi risponda a destra o sinistra, invece si può spegnere una protesi alla volta e quindi poter capire se

guadagna di più da un lato o dall’altro, quindi a parità di regolazione delle protesi posso dire che in questo

caso quello che è l’orecchio rosso è il destro, è peggiore dell’orecchio sinistro. Per cui, se questo bambino ha

una sordità profonda e va candidato a un impianto cocleare, sicuramente andrà candidato nell’orecchio

peggiore, ossia l’orecchio di destra.

Attraverso questi test di audiometria comportamentale, si può fare una veloce e completa diagnosi della

sordità uditiva, per poter arrivare, dopo quei 5-6 mesi della protesizzazione acustica, per candidare

eventualmente un bambino a un impianto cocleare.

Si può usare un training riabilitativo, però si deve avere un monitoraggio delle abilita del bambino, sia in

ambito familiare che in ambito scolastico.

LE ATTIVITA’ AUDIOLOGICHE NELLA GESTIONE DELLA SORDITA’ INFATILE DOPO LA PRIMA

APPLIZAZIONE DELLE PROTESI.

1-VELOCE E COMPLETA DIAGNOSI DELLA IPOACUSIA UDITIVA

2-IMMEDIATA CORREZIONE DEL DEFICIT SENSORIALE

3-USO A TEMPO PIENO DI UNA APPROPRIATA AMPLIFICAZIONE

4-RIABILITAZIONE DEL LINGUAGGIO

5-COSTANTE MONITORAGGIO AL FINE DI OTTENERE NUOVE INFORMAZIONI ACUSTICHE E

CONTINUO ADATTAMENTO DEI PARAMETRI PROTESICI PER OTTENERE AL PIU’ PRESTO LA

SITUAZIONE DI UNA PROTESIZZAZIONE OTTIMALE.

Quali sono le prove di audiometria comportamentale? Sono varie prove che dipendono dall’età del bambino,

dal grado di compromissione della perdita uditiva, dai tempi, molto spesso da come viene gestito l’esame in

ambiente ospedaliero.

AUDIOMETRIA INFANTILE: VARIABILITA’ DI RISPOSTE SOGGETTIVE IN BAMBINI IPOACUSICI

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA:

-ETA’ DEL PAZIENTE

-GRADO DI COMPROMISSIONE UDITIVA

-TEMPO D’ATTESA PRIMA DI ESEGUIRE L’ESAME

-MOMENTO DELLA GIORNATA IN CUI IL PICCOLO VIENE ESAMINATO (RISPETTO AI SUOI

RITMI).

-BREVITA’ DEI TEMPI D’ATTENZIONE DOVUTA SIA ALL’ETA’ SIA ALL’IMPAIRMENT UDITIVO O

AI PROBLEMI ASSOCIATI.

Come può essere in un bambino molto piccolo un audiometria di tipo comportamentale?

(video,minuto35:02)

L’audiometria più precoce, si fa quando il bambino è molto piccolo, ha le sue protesi acustiche, in questo

caso bisogna vedere quando interagisce e sorride al suono. Inizialmente si mette il bambino nelle migliori

condizioni e si fa l’esame con le protesi acustiche, successivamente si fa l’esame senza protesi acustiche e

dobbiamo ricostruire la soglia in varie osservazioni, con le frequenze cerchiamo di limitarci all’inizio alle

frequenze più importanti, poi andiamo dai 500 ai 1000-2000 hertz le tre centrali e poi gradualmente. Questo

si chiama Health comportament audiology, nel senso che osserviamo solo le risposte del bambino, senza

pensare di poterla condizionare con dei giochi.

Visual renforce mental audiometry: è un audiometria con rinforzo visivo. Nel caso del filmato con un

bambino più grande, più collaborante, è di dare una risposta al suono con un rinforzo visivo. La logopedista

cercava di far girare il bambino verso una televisione di cui non gli interessa proprio niente, il bambino

aveva anche gli occhialini, poi ha iniziato a distrarlo con un giochino per vedere la reazione. Ha tirato fuori

un aeroplano che attraeva il bambino, che ha iniziato a condizionarsi. Il target di queste prove sono: gli si da

uno stimolo uditivo con una gratificazione di gioco che possono essere le più banali. Quando il bambino è

condizionato, non si accende il gioco, si dà lo stimolo uditivo e quando il bambino si gira verso il gioco lo si

accende. Questo si chiama visual reinforced audiometry, in cui l’audiometria è in realtà un’audiometria con

riflessi condizionati basata su un rinforzo visivo, è molto più attendibile rispetto alla Health comportamt

audiology.

Nei bambini con ritardo mentale, possiamo fare certamente i test oggettivi alla nascita per la sordità, però

quando andiamo più avanti, nella collaborazione e nel monitoraggio del fitting protesico dobbiamo scegliere

le prove a seconda della capacità dei bambini.

A volte, anche negli anziani a cui viene fatto un impianto cocleare viene utilizzata un’audiometria di tipo

comportamentale infantile perché sono “talmente presi” dal sentire nuovamente che non riescono più a

concentrarsi. Queste tipo di audiometrie sono tipiche delle potenzialità cognitive della persona che vogliamo

testare.

Certamente se un bambino è “normale”, nei primi mesi di vita fino ai primi 18 mesi, usiamo BOA

(Behavioral Observation Audiometry) un’audiometria di osservazione del comportamento. Dai 18 ai 24 mesi

in poi da quando inizia a girarsi verso lo stimolo, possiamo usare un’audiometria di rinforzo visivo.

Tutto è dipendente dalla capacità delle persone di poter collaborare. Certamente quando il bambino è grande

e non ha più problemi di questo genere, può fare un esame di questo tipo. (video minuto 42:03). Quando il

bambino è grande e collabora possiamo fare questo tipo di audiometria che si chiama Conditioned Play

Audiometry, mettendo una cuffia, una a destra e una a sinistra e facendolo interagire con qualsiasi gioco.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA

-ETA’ DEL PAZIENTE

-GRADO DI COMPROMISSIONE UDITIVA

-TEMPO D’ATTESA PRIMA DI ESEGUIRE L’ESAME

-MOMENTO DELLA GIORNATA IN CUI IL PICCOLO VIENE ESAMINATO (RISPETTO AI SUOI

RITMI)

-BREVITA’ DEI TEMPI D’ATTENZIONE DOVUTA SIA ALL’ETA’, SIA ALL’IMPAIRMENT UDITIVO

O A PROBLEMI ASSOCIATI.

L’audiometria comportamentale infantile dipende dall’età del bambino, dal grado si compromissione uditiva,

ma anche dal tipo di abilità del bambino; oltre che a una serie di parametri, dal momento della giornata in cui

facciamo l’esame, dai tempi d’attenzione del bambino.

AUDIOMETRIA SOGGETTIVA INFANTILE

-AMBIENTE

-OPERATORI

-LORO COMPETENZE

L’ambiente, gli operatori e le competenze che fanno questo tipo esame devono essere molto elevate, persone

che hanno una quotidianità con questi disturbi.

METODICHE

-BOA

-VRA

-PLAY AUDIOMETRY

-PEEP SHOW

Abbiamo visto quello che era il BOA, in cui dovevamo identificare le reazioni del bambino, economizzare

sul tempo, mandare lo stimolo quando il bambino non si muoveva. Questo tipo di esame, spesso è fatto in

bambini molto piccoli, fa si che le risposte siano sopra soglia, perché i bambini rispondono solo quando

hanno una certezza di uno stimolo di una certa intensità.

DIFFICOLTA’ BOA

-SAPER VEDERE ED INTERPRETARE LE REAZIONI DEL BAMBINO.

-ECONOMIZZARE IL SUO TEMPO

-MANDARE LO STIMOLO SOLO QUANDO SI PREVEDONO ALTERAZIONI SPONTANEE

VARIABILITA’ DI RISPOSTE BOA

-LE RISPOSTE REATTIVE SI COLLOCANO SEMPRE AL DI SOPRA DELLA SOGLIA REALE.

Quando il bambino interagisce con un gioco possiamo fare una VRA con il rinforzo visivo, questo tipo di

esame è molto più attendibile rispetto a quello è il BOA.

DIFFICOTA’ VRA

-TROVARE UN DISTRATTIVO INTERESSE MA NON TROPPO

-ECONOMIZZARE SUL TEMPO

-MANDARE LO STIMOLO SOLO QUANDO SI E’ CERTI DELL’ATTENZIONE DEL BAMBINO.

VARIABILITA’ DI RISPOSTE VRA

-LE RISPOSTE VRA SI COLLOCANO VICINE ALLA SOGLIA REALE DEL BAMBINO

Quando il bambino è più grande possiamo fare un’audiometria di gioco, play audiometry, possiamo avere

una soglia sinistra-destra come per un adulto.

DIFFICOLTA’ PLAY AUDIOMETRY

-SAPER GIOCARE ED INTERESSARE IL BAMBINO.

-ECONOMIZZARE SUL TEMPO.

-MANTENERE VIVA L’ATTENZIONE DEL PICCOLO

Il Peep Show è quello con il “tastone”, ci dà la risposta di come sentono i bambini con le protesi acustiche;

se mettiamo le cuffie possiamo avere un destro e un sinistro, quando schiacciano con il tastone spegnendo e

in alternativa una protesi e l’atra possiamo interagire con questo tipo di esame.

DIFFICOLTA’ PEEP SHOW

-TROVARE UN GIOCO INTERESSANTE, CONFORMEMENTE ALL’ETA’ DEL BAMBINO.

-ECONOMIZZARE SUL TEMPO.

-MANTENERE VIVA L’ATTENZIONE DEL PICCOLO.

Il secondo test dopo la protesizzazione acustica è quella di avere tutta una serie di informazioni che ci danno

un feedback se le protesi che abbiamo messo a questi bambini sono regolate in maniera corretta o no.

CONCLUSIONI:

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA

-ETA’ DEL PAZIENTE

-GRADO DI COMPROMISSIONE UDITIVA

-TEMPO D’ATTESA PRIMA DI ESEGUIRE L’ESAME

-MOMENTO DELLA GIORNATA IN CUI IL PICCOLO VIENE ESAMINATO (RISPETTO AI SUOI

RITMI).

-BREVITA’ DEI TEMPI D’ATTENZIONE DOVUTA SIA ALL’ETA’ SIA ALL’IMPAIRMENT UDITIVO O

A PROBLEMI ASSOCIATI.

FATTORI CHE MIGLIORANO LE CONDIZIONI D’ESAME

-ISTRUIRE I GENITORI SULLE MODALITA’ D’ESAME PRIMA DELL’INIZIO DELLO STESSO.

-EVITARE O RIDURRE AL MASSIMO, I TEMPI D’ATTESA PRIMA DI ESEGUIRE L’ESAME.

-SCEGLIERE IL MOMENTO DELLA GIORNATA IN CUI IL PICCOLO PUO’ COLLABORARE

MEGLIO (RISPETTO AI SUOI RITMI), GENERALMENTE I MOMENTI IN CUI DI SOLITO GIOCA.

-SE IL BAMBINO E’ PROTESIZZATO INIZIARE SEMPRE DALL’ESAME IN CAMPO LIBERO CON

PROTESI.

-ECONOMIZZARE SUI TEMPI D’ESAME: POCHE E BREVI SEDUTE.

A QUESTE CONDIZIONI

-INDIPENDENTEMENTE DALL’ETA’ DEL PAZIENTE, DAL GRADO DI PERDITA UDITIVA, DAI

PROBLEMI ASSOCIATI, SI POSSONO OTTENERE RISPOSTE AFFIDABILI E SODDISFACENTI

STRUMENTI CLINICIE DIAGNOSTICI NECESSARI NEL TRATTAMENTO DELLA SORDITA’

INFANTILE

-STIMA PRECISA DELLA SOGLIA UDITIVA E PRESCRIZIONE DEI PARAMETRI PROTESICI

 ERA

-MISURA DELLE CARATTERISTICHE ELETTROACUSTICHE DELLE PROTESI

 ORECCHIO ARTIFICIALE

-AGGIUSTAMENTO DEI PARAMETRI PROTESICI E MISURA DEL GUADAGNO FUNZIONALE

FINO AL RAGGIUNGIMENTO DELLA AMPLIFICAZIONE IDEALE PER QUEL BAMBINO.

 VRA

-MISURE PSICOACUSTICHE COMPORTAMENTALI DELLA DISABILITA’ DEL BAMBINO

 TEST DI PERCEZIONE VERBALE

Detto questo, non è sufficiente, se facciamo l’esame con i potenziali e le autoemissioni all’inizio, facciamo

l’aggiustamento delle protesi con tutta l’audiometria comportamentale, ma cosa devono servire queste

protesi? se ripensiamo all’ICF, devono servire a percepire il linguaggio al bambino, quindi alle misure

psicoacustico che sono i test di percezione verbale. Le prove di percezione verbale sono cambiate in questi

anni, perché all’inizio si protesizzavano i bambini più tardivamente se si individuavano con gli screening

neonatali più tardivamente, quindi si facevano una serie di prove che erano dipendenti dalla stadio funzionale

di linguaggio. Non interessava una diagnosi precoce del livello di linguaggio del bambino, ma vedere se un

bambino si trovava in uno stadio preverbale, in uno stadio transizionale del linguaggio oppure in uno stadio

del linguaggio funzionale.

DIAGNOSI AUDIOLOGICA DELLE IPOACUSIE NELLE IPOACUSIE PREVERBALI (TERZA FASE)

-PROCEDURE SI VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’ DEL BAMBINO.

-PROCEDURE ALLA BASE DELLA DECISIONE DI AVVIARE UN IMPIANTO COCLEARE.

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DEL LINGUAGGIO

-STADIO PREVERBALE

-STADIO TRANSIZIONALE

-STADIO DEL LINGUAGGIO FUNZIONALE

I bambini che sono in uno stadio preverbale, che non avevano delle abilità comunicative- linguistiche, ma

iniziavano solo un vocalizzo, una lallazione consonantica, quindi in questa fase si potevano usare solo dei

questionari sulla percezione verbale del bambino, proprio per un follow up.

STADIO PREVERBALE

-BAMBINI CHE PRESTANO POCHE O NESSUNA DELLE PRIMITIVE ABILITA’ DI

COMUNICAZIONE CHE PRECORRONO IL LINGUAGGIO

QUESTIONARIO DELLA PERCEZIONE VERBALE

Nello stadio transizionale in cui i bambini iniziano ad usare i primi suoni in maniera significativa, si poteva

iniziare le prime reazioni del bambino.

STADIO TRANSIZIONALE

-I BAMBINI CHE INIZIANO AD USARE SUONI IN MANIERA SIGNIFICATIVA PER COMUNICARE

TEST STANDARDIZZATI CHE VALUTANO L’UTILIZZO DEL CANALE ACUSTICO PER LA

PERCEZIONE DEL LINGUAGGIO PCaP

Lo stadio funzionale è quello in cui il bambino utilizza il linguaggio verbale per comunicare. Si possono fare

delle prove e vedere se il bambino risponde con le sue amplificazioni acustiche, in condizioni di quiete e in

condizioni di rumore sfavorevole.

STADIO FUNZIONALE LINGUISTICO

-I BAMBINI HANNO INIZIATO D USARE IL LINGUAGGIO ORALE COME PRINCIPALE MEZZO DI

COMUNICAZIONE QUOTIDIANA.

NECESSITA’ DI TEST STANDARDIZZATI CON PUNTEGGI OGGETTIVI PCap, TIPI1, TIPI2

ITALIAN SPEECH PERCEPTION TEST (UNIVERSITY OF PADOVA)

-P.Ca.P (PRIME CATEGORIE PERCETTIVE)

-T.I.P.I.1 (TEST DI IDENTIFICAZIONE DI PAROLE INFANTILI)

-T.I.P.I.2 (TEST DI IDENTIFICAZIONE DI PAROLE INFANTILI)

Sono stati messi a punto una serie di prove di percezione verbale che vanno somministrate a voce di

conversazione nei bambini molto piccoli, prima vanno fatti con il supporto della labiolettura per essere sicuri

che i bambini possano conoscere esattamente i termini che utilizziamo, poi va testato solo il canale uditivo.

1) SONO UNA MISURA DI DISABILITA’ UDITIVA NEI BAMBINI.

2) VENGONO SOMMINISTRATI A LIVELLO DELLA VOCE DI CONVERSAZIONE (60-70

DECIBEL) IN CONDIZIONI DI CORREZIONE PROTESICA OTTIMALE.

3) POSSONO ESSERE EFFETTUATI PER IL SOLO CANALE UDITIVO(A), PER IL CANALE

VISIVO(V) O IN AMBEDUE LE CONDIZIONI(A+V).

4) IDENTIFICAZIONE DEL MESSAGGIO IN CONTESTI DI DIFFICOLTA’ CONTROLLATE CON

FIGURE E DISTRATTORI ADATTI ALL’ETA’ DEL BAMBINO.

5) FORNISCONO DUE TIPI PRINCIPALI DI INFORMAZIONI CLINICHE:

A) NEI BAMBINI PICCOLI IN EPOCA PERI-VERBALE MISURANO L’UTILIZZO DEL

CANALE UDITIVO NELLA PERCEZIONE VERBALE (PCaP=CATEGORIE PERCETTIVE).

I. SELEZIONE IMPIANTI COCLEARI

II. MONITORAGGIO PERCEZIONE VERBALE

B) NEI BAMBI PIU’ GRANDI, CHE HANNO ACQUISITO LA PERCEZIONE VERBALE

(CATEGORIA>5) FORNISCONO INDICAZIONI:

I. SULLA PERCEZIONE VERBALE IN CONDIZIONI DI MINORE RIDONDANZA

ESTRINSECA (CONDIZIONI DI SCELTA E VOCABOLARIO PIU’EVOLUTI)

II. SULLA CONFUZIONE FONETICA (TIPI 1 E TIPI 2)

III. SULLA PERCEZIONE VERBALE IN CONDIZIONI DI SMASCHERAMENTO

CONTROLLATE.

-MISURE SIMILI ALLE CONDIZIONI DI ASCOLTO REALI

-CONFRONTO TRA DIVERSI PRESIDI PROTESICI

Queste prove sono molto importanti nei bambini; nella prima fase, per un follow up alle protesi acustiche o

una selezione all’impianto cocleare e invece negli step successivi quando i bambino sono più grandi per

cambiare anche da una protesi acustica ad un’altra, per dare una protesi più sofisticata, oppure per attuare

tutti quei meccanismi di rapporto segnale rumore favorevole che possono essere utilizzati in ambiente

scolastico come l’FM

I bambini con la propria protesizzazione acustica, venivano inseriti all’interno di una delle categorie

percettive. Le categorie percettive andavano dalla categoria 0 di nessuna detezione della parola a una

categoria 1 di detezione di alcuni pattern verbali, significa che identificavano la parola da un rumore. Nella

categoria 2 si identificavano pattern verbali, come ad esempio una parola lunga e una parola corta, fino alle

categorie successive in cui si identificavano parole della stessa lunghezza.

CATEGORIE PERCETTIVE DI MOOG e GEERS

-CATEGORIA 0NESSUNA DETEZIONE DELLA PAROLA

-CATEGORIA 1NESSUNA PERCEZIONE DI PATTERN VERBALI

-CATEGORIA 2PERCEZIONE DI PATTERN VERBALI (DURATA)

-CATEGORIA 3 IDENTIFICAZIONE DI PAROLE AD ALTA DIFFERENZIAZIONE VERBALE

-CATEGORIA 4 IDENTIFICAZIONE DI PAROLE BISILLABICHE A MODERATA

DIFFERENZIAZIONE SPETTRALE

-CATEGORIA 5 IDENTIFICAZIONE DI PAROLE A BASSA DIFFERENZIAZIONE SPETTRALE

-CATEGORIA 6RICONOSCIMENTO DI OPEN SET

(video minuto 52:42) I bambini che vanno a fare un PcaP trainig vanno allenati. Questo bambino non ha

ancora un linguaggio verbale, non possiede le competenze linguistiche; mette bene le protesi acustiche.

Vengono utilizzate delle onomatopee, per avere una differenza tra un segnale prolungato e un segnale

interrotto. Si fa un allenamento al bambino con la labiolettura e poi la logopedista, a “bocca scremata”,

individua se queste competenze del bambino sono solo con il canale uditivo senza la labiolettura.

In questo bambino, la logopedista ha provato a fare una prova successiva. Questo bambino rispondeva tanto

bene con le onomatopee, però di fronte a 3 stimoli di diversa lunghezza era un: bisillabo palla, un trisillabo

cavallo e un quadrisillabo telefono, nel quadrisillabo non aveva ancora un pattern di lunghezza perché faceva

difficoltà e quindi la logopedista si è resa conto che pur andando molto bene con la sua amplificazione

acustica, non riusciva ancora, da un punto di vista percettivo a distinguere pattern di diversa lunghezza.

Quando i bambini hanno un buon linguaggio (video minuto 55:34), il test che vedremo è registrato perché da

più affidabilità. Vedremo che nei test di percezione verbale, questo bambino riesce a identificare parole della

stessa durata, però la logopedista che fa il test, fa di tutto per facilitare il compito del bambino. Sono bisillabi

pane, pasta, pesce, riesce a sillabare un bissilabo, per cui realmente sono condizioni in cui non è facilmente

riproducibili, allora negli anni gli abbiamo registrati per cui i bambini interagiscono con un touch screen e

anche i bambini molto piccoli utilizzano questo tipo di modalità. In questo caso c’è un touch screen, il

bambino sente lo stimolo che è registrato da una speeker professionista e noi possiamo regolare l’intensità in

cui eroghiamo lo stimolo, riprodurre un ambiente scolastico con un rumore di fondo, in questo caso

possiamo aumentare e diminuire il rumore di fondo. Normalmente un rumore di fondo scolastico è di almeno

30-40 decibel nelle primarie, per cui il rapporto segnale/rumore che arriva alle orecchie del bambino è simile

a quello che abbiamo sentito nella registrazione (video minuto 1:00:57). I test di percezione verbale nei

bambini piccoli, oggi vengono erogati con queste modalità, quando i bambini collaborano, anche se sono

piccoli, spesso fanno questi compiti che si chiamano matrici di confusione fonetica.

(minuto1:02:08 del video) Questo bambino è molto piccolo, sordo profondo, impiantato precocemente,

all’età di 3 anni è già in grado di eseguire queste prove: matrici di confusione fonetica che ci servono anche

per altre patologie dell’apprendimento scolastico.

Nella valutazione della percezione verbale che dipende dall’età funzionale e linguistica del bambino, a

seconda del livello del bambino possiamo fare delle prove diverse che vanno da un pre-training a una

valutazione della percezione delle parole lunghe e parole corte, valutazione di stimoli della stessa durata, fino

ad arrivare quelle che sono le matrici di confusione fonetica.

Dalla misura del fitting protesico, vanno dalle misure delle protesi elettroacustiche, dallo stimolo il guadagno

funzionale con o senza protesi, dalle prove di percezione verbale ad un feedback di quello che sono le

reazioni del bambino in ambito di terapia logopedica, in ambito familiare e della rieducazione scolastica.

Quali sono i timing importanti oggi? Da 0 a 6 mesi bisogna definire la perdita uditiva, non abbandonare il

bambino al primo fitting protesico perché potrebbe aver sbagliato la soglia, potrebbero esserci delle patologie

che peggiorano la soglia, come ad esempio il citomegalovirus, che all’esordio può non esserci una sordità e

può essere confermata nei mesi successivi perché il citomegalovirus contratto in gravidanza può dare un

ipoacusia fino ai 6 anni. Nei mesi successivi va fatto il fitting protesico e va valutato dagli 8 ai 18 mesi,

eventuali aggiustamenti del fitting che siano congruenti con la percezione verbale e lo sviluppo del bambino

fino ad arrivare ad un eventuale impianto cocleare.

I bambini che vengono seguiti sono solo quelli dai 40 decibel in su, non dobbiamo dimenticarci che ci

possono sfuggire le sordità di tipo lieve o medio fino ai 40 decibel, perché le cellule cigliate esterne sono

quelle che rispondono fino ai 40 decibel, quindi le emissioni auto acustiche sono quelle pass, fino a quelle

intensità.

COME AVVENGONO LE ACQUISIZIONI FONOLOGICHE NEI BAMBINI IPOACUSICI?

-L’ATTIVAZIONE IN EPOCA PRECOCE DEL FEEDBACK UDITIVO PERMETTE UN

MIGLIORAMENTO DELLE ABILITA’ PERCETTIVO-UDITIVE ATTIVANDO QUEI PROCESSI DI

DECODIFICA DEL MESSAGGIO VERBALE CHE SONO ALLA BASE DELLE ACQUISIZIONI

LINGUISTICHE (HAMMES DM,2002).

-IMPORTANTI SONO I TESTS DI PERCEZIONE VERBALE CHE CI PERMETTONO DI VALUTARE

LA PERCEZIONE DEL BAMBINO ATTRAVERSO IL CANALE UDITIVO AMPLIFICATO E SE

QUESTO SIA SUFFIENTE O NO A GARANTIRE UN ADEGUATO SVILUPPO LINGUISTICO.

QUESTE MISURE OLTRE CHE EVIDENZIARE DIFFERENZE NELLA PRESTAZIONALITA’

PERCETTIVO-VERBALI DI BAMBINI IPOACUSICI PROFONDI, SONO DI ESTREMA IMPORTANZA

ANCHE NEI FOLLOW-UP DELL’IMPIANTO COCLEARE.

-L’ESPERIENZA CI INSEGNA CHE ANALOGHE SOGLIE UDITIVE AMPLIFICATE, RILEVATE CON

AUDIOMETRIA TONALE, NON CORRISPONDO AD UGUALE PERCEZIONE DEI TRATTI VERBALI

A CAUSA DI UNA INNUMEREVOLE SERIE DI VARIABILI DI TIPO ADATTATIVO, PSICOLOGICO,

CULTURALE, INTEGRATIVO, LINGUISTICO.

IL REALE BENEFICIO DI UN AUSILIO PROTESICO DEVE CONTEMPLARE IL RILEVAMENTO

ANALITICO DEI LIVELLI DI PERCEZIONE UDITIVA AL FINE DI VALUTARE LE POTENZIALI

ABILITA’ DI PROCESSAZIONE DELLE PRIORITA’ ACUSTICHE CHE CARATTERIZZANO I

SEGNALI DEL LINGUAGGIO VERBALE.

-L’EPOCA DI INSORGENZA, L’ETA’ DEL PAZIENTE, LA DURATA DELLA DEPRIVAZIONE,

L’ENTITA’ DELLA PERDITA UDITIVA, L’UTILIZZO NEL TEMPO DELLA PROTESI ACUSTICA, LA

COMPETENZA COMUNICATIVA, IL LIVELLO COGNITIVO, IL METODO RIABILITATIVO

UTILIZZATO SONO VARIABILI IMPORTANTI HCE INFLUENZANO LE PERFORMANCE

OTTENIBILI.

-A TUTT’OGGI NON SONO ANCORA DISPONIBILI PER LA LINGUA ITALIANA NEI BAMBINI

IPOACUSICI INFORMAZIONI RELATIVE A UNA EVENTUALE GERARCHIA CATEGORIALE

NELLA COMPARSA DEI PRIMI FONEMI, NE’ INFORMAZIONI CIRCA L’ANDAMENTO

CRONOLOGICO DELLE ACQUISIZIONI FONETICHE.

NEL BAMBINO IPOACUSICO

-NEL BAMBINO IPOACUSICO IL BABBLING SI PRESENTA IN MANIERA MENO FREQUENTE E

IN EPOCA PIU’ TARDIVA (DOPO IL PRIMO ANNO DI VITA) E NON HA LE CARATTERISTICHE

DEL BABBLING VARIATO (JUSCZYK et al 2006).

- I SOGGETTI IPOACUSICI MANIFESTANO UNA VOCALIZZAZIONE “PRE-BABBLING” CHE POI

NON EVOLVE NELLA PRODUZIONE DI PAROLE.

SEMBRA CHE QUESTO BABBLING VOCALICO DERIVI DALL’OSSERVAZIONE E

DALL’IMITAZIONE DEL MECCANISMO FONO-ARTICOLATORIO DELL’ADULTO.

EVOLUZIONE DELLE ABILITA’ PERCETTIVO-VERBALE E SVILUPPO DEL LINGUAGGIO IN

BAMBINI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO DI IMPIANTO COCLEARE IN ETA’ PRECOCE

Nel bambino ipoacusico protesizzato precocemente abbiamo uno sviluppo del linguaggio tipico, molto simile

a quello degli altri bambini. Se la protesizzazione è tardiva ci sono delle disabilità associate e certamente ci

possono essere delle difficoltà.

Se i bambini hanno delle disabilità associare non è detto che il training percettivo-uditivo possa essere tutto,

dobbiamo rifarci ad altri metodi di comunicazione a seconda delle capacità del bambino. Per tanti anni, il

training associato al training uditivo era la lingua dei segni, un training di tipo bimodale in cui si associava il

linguaggio verbale alla lingua dei segni. Oggi con le protesi non ha più senso, all’epoca anche bambini con

disabilità cognitive come la sindrome di down venivano avviati al linguaggio gestuale. Oggi si è sempre più

propensi ad utilizzare metodi di comunicazione aumentativa perché con immagini e altre modalità a seconda

del bambino, soprattutto le possibilità offerte dalla tecnologia, che sono molto cattivanti per i bambini fin

dalle prime fasi di età. Certamente, va pensato a un tipo di comunicazione che possa pensare e permettere un

uscita in voce oppure un’interazione attraverso delle immagini che sia comprensibile a tutti e non solo a

quelli che conoscono la lingua dei segni.

E’ stata tradotta una scala di Weley sulle disabilità associate e i problemi uditivi. Vengono indicati una serie

di bambini con disabilità associate: si trattava di 4 bambini con paralisi celebrale infantile, si tratta di una

scala di out cam sull’utilizzo dell’impianto cocleare nei bambini. I bambini utilizzano l’impianto a casa, a

scuola, sono comunicativi, ma mentre da un punto di vista dei test di percezione verbale sono molto

migliorati, da un punto di vista dell’espressione solo due di loro sono passati al linguaggio orale, gli altri 2

no. Quando si tratta di ritardo mentale, dipende dall’entità del ritardo e questi 2 bambini con disturbo dello

spettro autistico, nei disturbi dello spetto autistico si può ripristinare il canale uditivo e fare un impianto

cocleare, ma è necessario progettare delle modalità di comunicazione diverse.

Un bambino con una sordità profonda e un disturbo dello spettro autistico va inviato da un neuropsichiatra

per rilevare il problema, una volta confermato il problema, viene messo l’impianto cocleare. Se il bambino

non utilizza l’impianto potrebbe avere dei problemi perché l’impianto va regolato in una maniera ottimale e

va fatto un progetto di comunicazione aumentativa, inserito in percorsi di psicomotricità, trattamento

psicomotorio e terapia cognitivo comportamentale.

In questi bambini è importante seguire realmente un programma specifico e individuale non può essere solo

il ripristino del canale uditivo e il lavoro della logopedista, ma è importante ideare un progetto di

comunicazione aumentativa che coinvolga la famiglia, l’educatore, l’insegnante a scuola e tutte le persone

che ruotano intorno a questi bambini, poiché le difficoltà sono tante quando non si tratta solo di un problema

di sordità.

DISTURBI DELL’ELABORAZIONE UDITIVA (APds)

IL PROCESSING UDITIVO E’ UN MECCANISMO DEL SISTEMA NERVOSO UDITIVO

RESPONSABILE DELLA:

-LOCALIZZAZIONE E LATERALIZZAZIONE DEL SUONO.

-DISCRIMINAZIONE UDITIVA

-RICONOSCIMENTO DEI PATTERN UDITIVI

-RICONOSCIMENTO DEI PATTERN TEMPORALI

-DECREMENTO DELLE PERFORMANCE UDITIVE IN PRESENZA DI COMPETIZIONE CON IL

SEGNALE ACUSTICO (ANCHE PER ASCOLTO DICOTICO).

-DECREMENTO DELLE PERFORMANCE UDITIVE IN PRESENZA DEL SEGNALE ACUSTICO.

QUESTI MECCANISMI SONO RELATIVI SIA AGLI ASPETTI VERBALI CHE NON VERBALI ED

HANNO UNA BASE DI TIPO NEUROFISIOLOGICO.

I disturbi del processing uditivo, riguardano i bambini che sentono perfettamente, però hanno difficoltà a

localizzare il suono e a discriminare le parole, soprattutto in condizioni di segnale rumore sfavorevole, se ad

esempio, l’insegnante parla velocemente. Hanno delle difficoltà soprattutto in circostanze di “messaggio in

competizione”, ad esempio quando l’insegnante parla e magari il compagno vicino gli chiede qualcosa.

DEFINIZIONE

APD: DIFFICOLTA’ DEL SOGGETTO ADULTO O BAMBINO NEL “UNDERSTANDING OR

LISTENING THE SPOKEN LANGUAGE” E’ DA CORRELARE ALLE FUNZIONI

NEUROBIOLOGICHE ALLA BASE SIA DEL PROCESSING CHE DELL’ELETTROGENESI DEI

POTENZIALI EVOCATI UDITIVI.

DIAGNOSI

-UNA BATTERIA DI TEST CHE INDAGA SUI DISORDINI UDITIVI DOVREBBE INCLUDERE

DELLE VALUTAZIONI CHE ESAMINANO DIFFERENTI PROCESSI A LIVELLO CENTRALE.

-I TEST DOVREBBERO INCLUDERE STIMOLI VERBALI E NON VERBALI IN MODO DA

ESAMINARE A DIFFERENTI LIVELLI SIA IL SNC CHE IL PROCESSING UDITIVO.

-FATTORI DA CONSIDERARE NELLA SOMMINISTRAZIONE DEL TEST DA UTILIZZARE

INCLUDONO:

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ DEL TEST

VALIDITA’

ETA’ APPROPRIATA

BUONE COMPETENZE SIA TEORICHE CHE PRATICHE.

APD: DIFFICOLTA’ DI DISCRIMINAZIONE UDITIVA

-ABILITA’ NEL DISTINGUERE UN SUONO DA UN ALTRO, IL TERIMINE E’ SPESSO UTILIZZATO A

DISTINGUERE FONEMI SIMILI, ES. /P/DA/T

-DISTORSIONE NELLA PROCESSASIONE E NELLA PERCEZIONE DELLO SPEECH SOUNDS O

DEI FONEMI.

-DIFFICOLTA’ NELLA CORRETTA CORRELAZIONE DOMANDA-RISPOSTA PER DIFFCOLTA’ DI

COMPRENSIONE DEL MESSAGGIO VERBALE.

-DIFFICOLTA’ NEL DISTINGUERE FACILMENTE SUONI FONETICAMENTE SIMILI COME /P/T/

e /K/ CHE POSSONO VENIRE CONFUSI.

-ELEVATA CONCENTRAZIONE NELLA DECODIFICA DEL MESSAGGIO VERBALE.

-QUESTO PUO’ SPESSO IMPLICARE UNA MAGGIOR CHIUSURA SOCIALE DEL SOGGETTO,

UN’APPARENTE INATTENZIONE.

APD: DIFFICOLTA’ NELLA PROCESSAZIONE TEMPORALE

-CAPACITA’ DI INTEGRARE UNA SEQUENZA DI SUONI NELLA STRUTTURAZIONE DELLE

SILLABE E DELLE PAROLE.

-LA LUNGHEZZA DEL TEMPO CHE INTERCORRE TRA LE PAROLE PUO’ CAMBIARE IL

SIGNIFICATO: “LOOK OUT THE DOOR” / “LOOK OUT! THE DOOR!”.

ASCOLTO DICOTICO

L’ABILITA’ NEL PROCESSARE E CAPIRE INFORMAZIONI DIFFERENTI CHE ARRIVANO ALLE

DUE ORECCHIE

QUESTO TIPO DI PROCESSASIONE UDITIVA E’MOLTO IMPORTANTE NEL CAPIRE COME IL

CERVELLO PROCESSA IL LINGUAGGIO.

IQ TESTS

-BASSI PUNTEGGI AI SUBTEST DI TIPO VERBALE CON PUNTEGGI MAGGIORI SUI NON

VERBALI.

-BASSI PUNTEGGI AU SUBTEST CHE RICHIEDONO ESTESE RISPOSTE VERBALI.

-MIGLIORI PERFORMANCE NEI SUBTEST VERBALI RELATIVI ALLA MEMORIA A LUNGO

TERMINE (LESSICO) PIUTTOSTO CHE IN QUELLI RELATIVI ALLA MEMORIA A BREVE

TERMINE (ARTITMETICA O DIGIT SPAN).

ABILITA’ SCOLASTICHE

-BASSI PUNTEGGI AI SUBTEST CHE RICHIEDONO ESTESE RISPOSTE VERBALI.

-DIFFICOLTA’ NELLA SILLABAZIONE O NELLA ARTICOLAZIONE DELLE PAROLE DURANTE LA

LETTURA.

-SCARSE PERFORMANCE NEI SUBTESTS CHE RICHIEDONO UN AMPIA MEMORIA UDITIVA E/O

PROCESSI IN PIU’ STEP.

SCAN-A E SCAN-C

-TEST SVILUPPATI PER BAMBINI, ADOLESCENTI E ADULTI; MISURA L’AUDITORY FIGURE

GROUND”, FIGURA/SFONDO, LA DIFFCOLTA’ DI DISCRIMINAZIONE UDITIVA, ASCOLTO

DICOTICO (VANTAGGIO UDITIVO E PROBLEMI DI ATTENZIONE).

QUESTIONARI

-NON SPECIFICI PER APD, MA SONO STATI SVILUPPATI PER MISURARE VARIETA’ DI

DIFFICOLTA’ CHE POSSONO ASSOCIARSI ALLA PATOLOGIA QUALI:

ADHD (PROBLEMI DI ATTENZIONE, IPERATTIVITA’, DISTRABILITA’, IMPULSIVITA’),

NON ADEGUATA INFORMAZIONE CHE VIENE PROCESSATA A LIVELLO CEREBRALE,

SINTOMI EMOTIVI QUALI ANSIA, DEPRESSIONE ETC

PROBLEMI COMPORTAMENTALI (ES. DI TIPO OPPOSITIVO).

SINTOMATOLOGIA CLINICA

PRIMA INFANZIA:

-DIFFICOLTA’ DI LINGUAGGIO

-DIFFICOLTA’ NELLA COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO PARLATO

-DIFFICOLTA’ DI COMPRENSIONE VERBALE IN AMBIENTE RUMOROSO

-DIFFICOLTA’ DI MEMORIA

-DIFFICOLTA’ DI ATTENZIONE

-DIFFICOLTA’ NELLA DISCRIMINAZIONE TRA I SUONI DEL PARLATO.

ETA’ SCOLARE:

-DIFFICOLTA’ DI LOCALIZZAZIONE DEL SUONO

-DIFFICOLTA’ DI RICORDARE IL NOME DI UNA PERSONA

-DIFFICOLTA’ DI RICONOSCERE NUOVE PAROLE

-DIFFICOLTA’ DI CAPIRE CHI PARLA VELOCEMENTE

-DIFFICOLTA’ DI TROVARE LE PAROLE GIUSTE DURANTE L’ELOQUIO

-DIFFICOLTA’ SCOLASTICHE

-DISORDINI COMPORTAMENTALI

ADOLESCENTI E ADULTI:

-DIFFICOLTA’ DI MEMORIA

-NECESSITA’ DI FARSI RIPETERE LE RICHIESTE

-DIFFICOLTA’ A MEMORIZZARE INFORMAZIONI SOLO ASCOLTANDOLE

-DIFFICOLTA’ SOCIALI

-DEPRESSIONE

Questi bambini non sono facili da diagnosticare, in ambito scolastico bisogna prestare attenzione ai bambini

che hanno difficoltà di linguaggio nella prima infanzia, difficoltà nella comunicazione e nella comprensione

del linguaggio parlato, difficoltà di memoria, di attenzione e difficoltà nella comprensione in un ambiente


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in logopedia
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher marilu1312 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Metodologie di riabilitazione logopedica I e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Modena e Reggio Emilia - Unimore o del prof Genovese Elisabetta.

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