Disturbi del linguaggio/disabilità uditive

I disturbi del linguaggio

Il concetto di disabilità uditiva alla luce della normativa ICF

Problemi di tipo uditivo: i bambini che in età precoce non iniziano una lallazione consonantica, non hanno un turno comunicativo, hanno problemi dell’interazione con la madre e nel linguaggio. Il primo dubbio che si pone il genitore e il pediatra è che il bambino non abbia una periferia uditiva nella norma, per quanto riguarda i bambini con lo spettro autistico. Vediamo quali sono le motivazioni che portano i genitori a rivolgersi ad esperti e come sia possibile che questi disturbi siano spesso anche in comorbilità.

Nell'ambito dei bambini con DSA, molto spesso i bambini continuano a essere seguiti presso i servizi territoriali e segnalati alla scuola con DSA. Alla base ci sono delle difficoltà di percezione verbale, dovute a un’alterazione della periferia uditiva. A volte, invece, con una periferia uditiva nella norma c’è solo una difficoltà nel percepire correttamente le parole. Questo successivamente si identifica in una difficoltà di linguaggio scritto. Questo non infligge il meccanismo della lettura ma invece quello del dettato, perché i bambini scrivono come percepiscono le loro parole.

ICD-10 (1992) H90 H91 ICF

Classificazione internazionale del funzionamento della disabilità e della salute. (Risoluzione WHA 54.21-22/05/2001).

Funzioni e strutture corporee

Proposto nel 2001, propone una serie di attività e di interventi di tipo riabilitativo, protesico, presa in carico del bambino, integrazione con i servizi sociali nell’ambiente scolastico. Non cambia quello che è lo stato di alterazione, delle strutture corporee o delle funzioni, il tipo di impairment resta quello della vecchia classificazione (ICD).

Queste difficoltà non sono più viste come le ripercussioni sul bambino e sulla vita scolastica e di relazione: vengono viste in un’ottica positiva, in cui il bambino con un impairment o un’alterazione può fare alcune attività e invece per altre ha bisogno di un supporto.

Che cosa è nello specifico una disabilità uditiva?

Una disabilità uditiva è una relazione complessa tra la condizione dell’individuo e tutta una serie di fattori che riguardano il vissuto di quel soggetto, i suoi fattori personali e ambientali. Nel caso di un bambino: il vissuto della famiglia e a seconda di come viene vissuto dall’ambiente.

Hearing loss impairment, disability, handicap

Cerchiamo di capire qual è l’evoluzione tra le vecchie classificazioni e le nuove. L’Hearing loss era quello nella classificazione l’impairment che è la perdita uditiva dell’ICDH, rimane perdita uditiva, in termini di decibel di alterazione. Una menomazione visiva viene classificata in diottrie, quindi non possiamo modificare l’impairment, ma consideriamo la ripercussione dell’impairment nell’individuo e nella vita di relazione.

Con la vecchia classificazione, l’imapairment, (in questo caso, il deficit uditivo) poteva dare una disabilità, nella vita di un individuo, che era diversa, a seconda delle esigenze lavorative, sociali e comunicative. Nel caso di un bambino, se non veniva diagnosticato precocemente il deficit uditivo poteva dare un ritardo nella diagnosi della sordità e successivamente un inquadramento tardivo del problema. Il bambino presentava un ritardo del linguaggio e realmente veniva inquadrato come un problema dello stesso e non si pensava che alla base ci fosse solo un problema uditivo, quindi la diagnosi precoce ha portato a una “correzione” della periferia uditiva immediata, in modo che si possano avere sempre meno casi con ripercussione e disabilità dovuti all’impairment uditivo sulla vita comunicativa e di relazione.

Nella regione Emilia Romagna, ci sono degli screening neonatali che si eseguono prima che i bambini vengano dimessi dall’ospedale; il test delle emissioni auto acustiche è pass refert, in cui pass indica che i bambini non presentano rischio di un problema uditivo alla nascita e potranno essere monitorati nei mesi successivi. Mentre refert indica deficit uditivo, di conseguenza il bambino viene avviato a un iter di diagnosi precoce della sordità infantile, con il fine di protesizzare precocemente l'infante e quindi di ridurre gli effetti dovuti ad un impairment uditivo non diagnosticato, sull’evoluzione linguistica e sull’inserimento scolastico.

È importante avere una diagnosi precoce di sordità per avere un’idea di quanto sente un bambino. Se nella scuola e nell’ambito riabilitativo avete il dubbio di sordità di fronte a qualsiasi bambino, si deve eseguire un esame audiometrico con metodi di tipo comportamentale (con la collaborazione del bambino) o con metodi di tipo oggettivo (senza la collaborazione del bambino), con degli esami che si chiamano potenziali evocati del tronco e altri tipi di accertamenti indipendenti dalla diagnosi si può arrivare a una definizione diagnostica.

Nella ASL di Modena, non si prende in trattamento nessun bambino nei servizi territoriali con nessun disturbo che sia da ritardo mentale, alla paralisi celebrale infantile, allo spettro autistico, se prima non è stato fatto un inquadramento diagnostico uditivo, che mette a riparo da errori molto comuni.

Fino a pochi anni fa non erano tanto diffusi gli screening neonatali a tappeto e non c’era un follow-up degli aspetti di comunicazione e di sviluppo linguistico del bambino, questo portava ad una diagnosi tardiva e un impairment uditivo poteva dare una ripercussione nell’acquisizione linguistica nelle diverse fasce di età e a successive difficoltà scolastiche. L’handicap veniva a generare un impairment non diagnosticato precocemente, per una disability di tipo comunicativo. I bambini avevano prevalentemente difficoltà nell’inserimento scolastico, difficoltà ad accedere agli apprendimenti curriculari se non attraverso l’insegnante di sostegno ed altre modalità di supporto.

Questa classificazione, non ha nulla a che fare con tutto quello che riguarda l’invalidità: è una misura a livello socio-economico a fini assicurativi che ha tutte altre tabelle, ma anche le tabelle dell’invalidità attualmente sono state riviste alla luce dell’ICF.

Cambiamenti nella classificazione

È cambiata la classificazione dell’impairment disability ed handicap: le categorie che venivano proposte erano poco descrittive, non dando una diagnosi statica, soprattutto nei bambini e nelle persone anziane che avevano spesso delle disabilità associate.

Questa classificazione, non riusciva a definire un bambino con un disturbo dello spettro autistico e contemporaneamente un disturbo uditivo inquadrandolo in una categoria nell’ICDH diversa. Era difficilmente confrontabile il percorso “rimediativo” per una patologia rispetto all’altra. Questo tipo di classificazione dell’ICDH era poco sensibile a quello che erano i progressi dei bambini che potevano derivare dal tipo di trattamento, (trattamento inteso sia di tipo diagnostico e protesico per il bambino ipoacusico, ma di tipo comportamentale nell’ambito dell’autismo per altri tipi di trattamento logopedico per quello che riguarda gli aspetti specifici del linguaggio). Era una classificazione che sottolineava gli aspetti negativi rispetto a quelli positivi, non andando a valutare l'origine dei miglioramenti (Es. nel caso di perdita uditiva di entità media, moderata o grave non si andava valutare se con la protesizzazione acustica il bambino aveva acquisito delle competenze simili a quelle dei bambini della stessa età o se persisteva, quale gap continuava ad esistere tra bambini di pari età) come avviene con la valutazione prosecuzione e la programmazione dei trattamenti in base alle valutazioni più recenti.

ICDH 1980

• Menomazione (Impairment). Perdita o anomalia a carico di strutture o funzioni psicologiche, fisiologiche o anatomiche. È l’esteriorizzazione di uno stato.
• Disabilità (Disability). Qualsiasi limitazione o carenza nella capacità di svolgere un’attività nel modo considerato normale. È l’oggettivazione della menomazione.
• Handicap. Condizione di svantaggio conseguente a una menomazione o disabilità che limita o impedisce la possibilità di svolgere un proprio ruolo in relazione all’età, al sesso, ai fattori socioculturali. È l’oggettivazione nella vita di relazione alle disabilità.
• Invalidità. Misura socio-economica a fini assicurativi e di previdenza basata ancor oggi fondamentalmente sulla riduzione della capacità lavorativa. È l’unico parametro riconosciuto dallo stato per definire un cittadino come “disabile avente un diritto”.

Considerazioni critiche a proposito dell’ICDH

• Le categorie proposte permangono scarsamente descrittive;
• Le classificazioni apparivano non esaustive in presenza di persone anziane, di persone con “doppia diagnosi” e di bambini;
• Risultavano “scarsamente sensibili” nei confronti dei miglioramenti derivanti dai trattamenti;
• La diagnosi ponevano spesso in “cattiva luce” le persone considerate;
• Continuavano a permanere gap consistenti tra valutazione e programmazione dei trattamenti.

International Classification of Functioning Disability and Health (ICF.WHO, 2001)

Health condition (disorder, disease) Activities (Limitations) ↔ Participation Body Functions and Structures (Impairments) (Restrictions) Environmental Factors ↔ Personal Factors

Famiglia delle classificazioni internazionali dell’OMS

• ICDH descrive la diagnosi e l’eziologia
• ICF descrive il funzionamento e la disabilità

Con l’ICDH, si parte da una condizione di benessere in cui resta sempre un problema relativo all’impairment, quindi alla difficoltà dovuta ad un’alterazione strutturale o di funzione, valutando il bambino in base anche ad un problema di tipo funzionale e strutturale, quali attività possono essere ancora possibili e se ci siano delle limitazioni e quanto è consentito al soggetto di partecipare alla vita di relazioni o invece quanto questa possa essere compromessa.

Gli interventi, che siano medici, protesici, riabilitativi, scolastici, educativi, familiari, sociali, agiscono in fattori, ambientali. Non si può fare nulla nei fattori personali che incidono pesantemente nel vissuto dei genitori per i bambini. Ad esempio, se si hanno dei bambini che provengono da etnie diverse, il vissuto delle patologie dalla sordità all’autismo è molto diverso a seconda dell’approccio culturale e ambientale: se non c’è “un’accettazione” di un impairment, di una disabilità e di una patologia, i meccanismi di recupero sono più difficili da mettere in atto. Se invece, di fronte a un bambino ipoacusico l’approccio da parte dei genitori è positivo, si è più attenti e pronti a mettere in atto tutte le risorse per poter sopperire alle difficoltà del bambino. Potrebbe dipendere dai livelli culturali dei genitori, i bambini ricevono importanti stimoli a scuola ma il principale stimolo è la famiglia. Gli operatori clinici sia in ambito diagnostico che riabilitativo possono fare un percorso realmente molto limitato rispetto a tutto quello che invece può fare la famiglia.

Body functions & structures ↔ Activity & participation

Activity is the execution of task or action by an individual. It represents the individual perspective of functioning. Participation is involvement in a life situation. It represents the societal perspective of functioning.

Impared body functions & structures ↔ Limitation in activity, restriction in participation

Health Condition (disease, disorder) Impairment of body function & structure ↔ Limitation in activities ↔ Restriction in participation. Environmental Factors ↔ Contextual factors ↔ Personal factors.

La semplicissima attività di salire le scale, è un’attività che consente la vita di relazione perché raggiunge gli amici, negli aspetti di tipo motorio. Certamente se l’impairment è quello di essere in carrozzina e di avere dei problemi motori, limita l’attività di salire le scale e quindi restringe la vita di partecipazione. Nell’ambito dell’ICF, questa è una disabilità, se però abbiamo la rampa d’accesso, questo diventa un funzionamento. Oggi l’edilizia è attenta per l’abbattimento delle strutture e le barriere architettoniche, dall’edilizia scolastica all’edilizia pubblica, invece non è molto attenta all’abbattimento di altre strutture che riguardano la disabilità uditiva o la disabilità visiva.

Ad esempio, per quanto riguarda la disabilità visiva, più che mettere i numeri dei piani in braille negli ascensori, c’è veramente scarso accesso alla disabilità visiva e la disabilità uditiva. In alcune strutture c’è un accesso con “orecchietto”, è un sistema che scorre attraverso l’impianto elettrico che si connette direttamente con la bobina delle protesi acustiche dell’impianto cocleare del soggetto, la bobina telefonica e abbatte i rumori di fondo, cercando di migliorare il segnale. Questo tipo di accesso alla disabilità uditiva, in città come Reggio Emilia, è molto diffuso nelle strutture pubbliche, ad esempio a teatro, all’ufficio postale, al cinema, all’ospedale.

Nelle seguenti strutture, quando si entra, è indicato il percorso con l’orecchietto, quel percorso è un accesso a chi ha problemi uditivi. Questo potrebbe essere fatto nelle scuole, mentre nelle scuole le aule sono di cemento armato, vetrate e hanno un scarsissimo assorbimento del rumore e anzi, c’è spesso un fenomeno di refrazione della voce. Per i bambini e non solo quelli con problemi uditivi, come quelli che hanno problemi di attenzione o anche i bambini che non hanno una diagnosi di ADHD, si distraggono facilmente, sono degli ambienti con scarso fono assorbimento.

Che cosa ha portato l’ICF?

L’impairment di un individuo può essere dovuto a una disabilità, a un problema sensoriale o a un problema motorio, creando una base scientifica comune e un linguaggio comune, la possibilità di comparare dati diversi soprattutto di valutare quelli che sono gli aspetti positivi per poter realmente agire solo sulle limitazioni di attività e sulla restrizione alla vita di relazione.

Com’è strutturato l’ICF?

È strutturato in livelli da 1 a 4, nel problema uditivo a seconda della gravità di com’è compromesso, per quello che può essere un livello da 1 a 4, per quello che riguarda la difficoltà di tipo motorio, le difficoltà di tipo sensoriale. Quello che era una volta l’impairment è sempre da 1 a 4, quelle che sono le attività, la vita di relazione e come si può agire a livello dei fattori ambientali.

Questo ha portato a una nuova attenzione, alla centralità dell’individuo e alle necessità delle persone, nel rispetto di tutte quelle che sono le necessità per una vita di relazione e di inclusione. È necessario un supporto come succede per alcune patologie, nel riconoscimento, non solo di quelle che sono le possibilità cliniche, diagnostiche e riabilitative, ma anche di tipo sociale. Per poter agire con i bambini con necessità speciali, è impensabile non avere dei genitori collaboranti o delle strutture di volontariato che possono essere di riferimento.

• Funzioni e strutture corporee, menomazione
• Attività, limitazione a livello della persona
• Fattori ambientali ↔ Partecipazione, restrizione ↔ Fattori personali.

Nuove attenzioni alle necessità personali e al rispetto del loro diritto di tutte le persone all’integrazione e alla partecipazione. Nuovi criteri di accertamento dell’efficacia dei trattamenti. Riconoscimento della centralità, nelle politiche sociosanitarie, dei familiari e del volontariato.

Aspetto uditivo secondo l’ICF

L’aspetto di tipo uditivo, la perdita uditiva nell’ambito dell’ICF, non si va a vedere quanto è la perdita uditiva in termine di decibel, ma si va vedere in termini di funzioni sensoriali ossia di quanto si faccia difficoltà a percepire il suono. Quindi sotto quel greeding di quattro sottogruppi del B2300, la percezione del suono va da una discriminazione che può essere B2301, in cui uno sente che chi sta parlando in mezzo a un ambiente di rumore, quindi si percepisce la parola. Se vado allo step successivo localizzo da dove deriva il suono posso lateralizzarlo da destra o da sinistra, fino ad arrivare alla discriminazione di tutte le parole e con degli step, successivi, progressivi, percettivi, aldilà della soglia, questo è anche aldilà della protesi, perché posso farlo senza una diagnosi precoce, prima che metta la protesi acustica, oppure successivamente, quando ho protesizzato il bambino per vedere se ho ridotto la difficoltà di percezione del suono.

Dalla percezione del suono alla discriminazione, quello che avviene a livello centrale, capire che un suono implica la differenza di un suono da un insieme di altri suoni, dalla localizzazione della provenienza del suono, dalla lateralizzazione, fino al percepire le singole parole.

Vedremo le difficoltà di percezione verbale aldilà della soglia uditiva del bambino, oltretutto ci possono essere delle sensazioni associate alla funzione uditiva che si hanno spesso negli adulti e negli anziani in cui, sentono i famosi acufeni, a volte può sentire anche nei bambini che hanno delle difficoltà in cui associano alla perdita uditiva o molto spesso a delle difficoltà come la percezione di suoni di cascata, di tromba, di rumori, aldilà di quelli che sono ovviamente la percezione che si sovrappongono alla percezione verbale normale.