Displasia congenita dell'anca
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Tracciare altre due linee che intercettano la componente cartilaginea e la componente ossea
del acetabolo
Per cui si potranno definire due angoli oltre ad vere un informazione morfologica generale
del intera struttura
Angolo alfa e beta che variando vanno a costituire secondo un algoritmo elaborato da graf 4
classi
1 tipo: l anca è normale
2 tipo: ritardo del ossificazione per cui le linee che andiamo a tracciare non trovando L osso
formato assumono una pendenza diversa e ci danno un angolo diverso. Nel insieme la
struttura si svilupperà seppure in ritardo in modo normale
Tipo 2b corrisponde alla displasia semplice
Tipo3 alla sublussazione
Tipo 4 alla lussazione evidentemente embrionaria ( neonato)
Dopo 3 4 mesi si fa RX in due proiezioni di bacino
Un radiologo, Graf, ha il merito di aver studiato in maniera particolareggiata questa patologia
dal punto di vista ecografico e di aver elaborato una metodologia ben precisa ma soprattutto
di aver individuato una serie di reperi e dei rapporti geometrici e quindi angolari tra questi
reperi che descrivono vari stadi di maturazione dell’anca. Dall’anca normale all’anca
immatura che è un quadro non patologico ma neanche normale da tenere sottocontrollo
perché nei mesi successivi potrebbe con ritardo arrivare ad una completa maturazione o
mantenere delle discrepanze che con la crescita diventano più evidenti e quindi entrare in
una sfera francamente patologica ovvero delle anomalie già conclamate e quindi una
gradazione dell’entità della displasia dal punto di vista ecografico. Questa è una parte molto
specialistica, anche per un ortopedico, sono degli studi appannaggio di un radiologo esperto
su questa metodica, si fanno dei corsi a doc per imparare questa metodica. Si vanno ad
individuare una serie di strutture eco graficamente rilevabili che sono strutture ossee ma
anche cartilaginee, il segnale osseo e quello cartilagineo sono diversi. Tracciando una serie
di linee di riferimento e di angoli, angolo α, angolo β, si va a definire dei parametri numerici e
quindi il grado di immaturità o di patologia secondo una tabella che prevede quattro gradi.
Chiaramente alla nascita a valore fare questo esame, prima che il bambino cominci a
camminare, diamo 910 mesi di tempo, abbiamo la massima plasticità dei tessuti e
possiamo pensare ad un trattamento che indirizzi in questa fase di massima propulsione la
crescita in amniera propulsiva, e quindi avremo:
ANCHE NORMALI
grado Ia anca normale vera e propria
grado Ib anca immatura
RITARDO DI OSSIFICAZIONE
grado IIa+
grado IIa
DISPLASIA INIZIALE grado IIb
SUBLUSSAZIONE
grado IIIa
grado IIIb
LUSSAZIONE grado IV
(il prof dice che non gli interessa che sappiamo la classificazione, l’importante è il concetto)
Esiste quindi una diagnostica economica, non invasiva, attuabile su vasta scala, che non
solo permette di fare diagnosi raffinata ma anche di definire l’entità della patologia. Questo è
importante perché a ciascuna di queste entità corrisponde un indirizzo terapeutico diverso,
quindi da subito si può approcciare la patologia con il trattamento adeguato.
Radiografia
Dopo 3 4 mesi si fa RX in due proiezioni di bacino perché spesso e bilaterale e perché si
tracciano linee per valutazioni qualitative,
Si valutano i tre elementi patologici descritti da Putti
Valgismo del collo del femore( per cui la testa e proiettata in alto e verso l esterno, rispetto a
delle linee di riferimento che si fanno passare per le cartilagini ad y e il bordo del acetabolo
Ipoplasia del tetto: L aumento del angolo di pendenza del tetto rispetto alla,linea
immaginaria tratpcciata attraverso le cartilagini ad y
Ipoplasia del nucleo di accrescimento della,testa del femore
Poi si fa una particolare proiezione obliqua che va sotto il nome di Dullap utile per valutare
quanto abducendo e intraruotando la testa del femore si posizioni in,posizione corretta in
corrispondenza del fondo dell acetabolo, quindi da una situazione di incongruenza articolare
a congruenza articolare . Se la riduzione non avviene , siamo difronte ad una RX più
aggressiva
Altra cosa da valutare seguendo la linea seguendo il profilo inferiore della branca ileopubica
e il profilo inferiore del collo del femore si può tra capitare in un anca normale una linea
continua che forma un arco detto arco di scer..., se il,collo del,femore e valgo evidentemente
non ci sarà più questa continuità , quanto più è grave tanto più c e la disgiunzione di questo
arco
Nella lussazione inveterata poi il paleo e neo cotile e le alterazioni artrosiche
Nel adulto applicando una formula matematica messa a punto da cro .. È possibile graduare
la,sub o lussazione in 4 stadi
Partendo da quella che è L altezza del bacino
Grado 1 minimo fino al 4 dove la lussazione e iliaca
50 anni fa era l’unico esame a disposizione, chiaramente non poteva essere un indagine di
screening quindi veniva utilizzata solo nei casi in cui c’era il sospetto clinico o nei casi di
familiarità, quindi le forme non familiari di displasia semplice non familiare non venivano
indagate. Lo screening ecografico di massa è invece possibile e c consente di mettere in
evidenza anche le forme non intercettabili anamnesticamente e clinicamente.
Bisogna ricercare, dal punto di vista radiografico, i segni per una diagnosi precoce. Nel
bambino esiste una triade detta triade di Putti:
Valgismo del collo del femore
Ipoplasia della testa del femore
Posizione della testa del femore rispetto ad un quadrilatero, degli assi di riferimento
(diagramma di Ombredanne) che si tracciano passando attraverso le cartilagini y e
perpendicolare a questa sul bordo dell’acetabolo, la testa del femore fisiologicamente
dovrebbe essere nel quadrante interno invece ce la ritroviamo a cavallo della linea o nel
quadrante esterno se è lussata. Chiaramente per fare queste valutazioni dobbiamo vedere
la testa del femore. In un neonato il collo lo vediamo ma la testa no in quanto è ancora
esclusivamente formata da cartilagine, bisogna quindi aspettare i 34 mesi di vita perché si
evidenzi l’abbozzo osseo del nucleo di ossificazione, quindi questo abbozzo che sarà più
piccolo rispetto al controlaterale e più spostato in fuori ed in alto, assieme all’aumentato
valgismo del collo del femore ci fa fare diagnosi. Certo, rispetto ad un controlaterale sano, se
il controlaterale è anch’esso patologico dovremo far riferimento rispetto all’età del paziente
ad un aspetto che abbiamo nella nostra testa come aspetto normale.
Un altro aspetto che evidenziamo nei primi mesi di vita è una linea ideale, che si chiama
arco di Shenton, tra il profilo interno, mediale, del collo del femore e la branca iloepubica
che si continuano una con l’altra come a descrivere in unico arco. Se il collo ha un valgismo
eccessivo e soprattutto se c’è una sublussazione l’arco si osserva come interrotto.
Poi chiaramente con il crescere del soggetto avverrà la completa ossificazione del femore e
quindi potremo andare ad osservare anche quegli aspetti del paleocotile, neocotile.
Nell’adulto si utilizza la classificazione radiografica del Crowe (è una cosa di interesse
specialisti quindi si tratta sempre di comprendere il concetto non di memorizzare la
classificazione).
Questa classificazione ci consente di graduare l’entità della
displasia/sublussazione/lussazione soprattutto nei casi bilaterali dove non si ha il confronto
con l’anca controlaterale sana. Questo Crow ha evidenziato come ci sia un rapporto fisso tra
determinate dimensioni del bacino, l’altezza del bacino rispetto tutta una serie di altre
dimensioni per cui utilizzando una formula matematica si esprime la risalita verso l’alto della
testa femore, in percentuale, rispetto alla dimensione totale del bacino. Si hanno quattro
gradi:
I Possiamo parlare di displasia però c’è il contatto tra tutta la cavità acetabolare ed una
parte della testa, è la cavità acetabolare che è più piccola quindi c’è una porzione di testa
che è scoperta, perché manca il tetto, però è abbastanza centrata la testa rispetto
all’acetabolo.
II C’è una porzione di acetabolo non abitata e la testa è più francamente proiettata in alto e
all’esterno, quindi è un condizione che si potrebbe definire sublussazione.
III è già presente una pressoché totale lussazione.
IV paleo cotile disabitato ed il femore si è organizzato un suo neocotile quindi lussazione
inveterata.
TRATTAMENTO
graduato in base alla clinica
Il trattamento può essere cruento o incruento. Logicamente i parametri che guidano le scelte
sono due:
Entità della patologia da trattare
Età del soggetto
Terapia incruenta
Scopo e L abduzione per correggere il valgismo del,collo Del femore e si proietta la testa
verso il fondo del cotile dando modo alla testa di svilupparsi fisiologicamente con la forma
sferica del acetabolo e dando modo al tetto del acetabolo di svilupparsi senza essere
disturbato
Se c'è anti versione importante bisogna utilizzare un tipo di tutore che controlli non soltanto L
abduzione ma anche la rotazione delle anche e si può ricorrere ad un apparecchio gessato
che ci dà una contezione più rigida possibile
Nella sublussazione in cui nella proiezione di landop vedevamo che c è una buona
riducibilita noi in narcosi applichiamo l apparecchio gessato per mantenere la posizione di
correzione
Relativa a soggetti in età di accrescimento, e quindi con un’introduzione di forze dall’esterno
che vanno a modificare il rapporto articolare hanno la possibilità poi di un recupero della
morfologia nella fase di crescita successiva. Un trattamento incruento dopo il termine di
accrescimento non ha alcun senso.
DOPPIO PANNOLINO: Nella displasia semplice può essere sufficiente consigliare ai genitori
di utilizzare due pannolini, uno sull’altro, quindi di creare un volume tra due cosce che
determina un abduzione (la manovra di Ortolani) che va a centrare la testa del femore
rispetto all’acetabolo. Chiaramente con il doppio pannolino non si controlla la rotazione ma
comunque nella displasia di minor grado e sufficiente.
CUSCINO DIVARICATORE: Per ottenere qualcosa in più si può utilizzare in cuscino
divaricatore, una struttura semirigida di volume maggiore e quindi mantiene maggiormente
gli arti abdotti rispetto al doppio pannolino ma egualmente non controlla la rotazione.
TUTORE DIVARICATORE: Se voglio agire anche sulla versione devo controllare la
rotazione, si deve intrarotare e si può far ciò usando un dispositivo più complesso, un vero e
proprio tutore che fa presa sulle cosce o sulle cosce e sulle gambe per avere più forza di
controllare la rotazione che si chiama divaricatore. Ce ne sono vari tipi, il Milgram è il più
noto.
APPARECCHIO GESSATO PELVIPODALICO: Se si ha una sublussazione o una
lussazione prima di mantenere questa posizione di riduzione della testa del femore
nell’acetabolo bisogna ridurla, manovra impegnativa e dolorosa per il bambino quindi viene
effettuata in anestesia, anche in un neonato, si controlla in radioscopia l’avvenuta riduzione
anche se non si vede direttamente la testa del femore si valuta in base all’asse del collo che
guarda il fondo dell’acetabolo e quindi si può supporre che la parte di cartilagine che
costituisce la testa sia centrata, a quel punto si applicherà un apparecchio gessato
pelvipodalico che mantiene la riduzione ottenuta, mantiene quindi una posizione di flessione
abduzione e rotazione interna. Deve comprendere anche il piede perché il piede rispetta alla
gamba e la gamba rispetto alla coscia costituiscono dei punti di presa che bloccano la
rotazione. Se c’è una lussazione marcata fare questa manovra di prima istanza, al di là di
riuscirci o non riuscirci, diventa più difficile riuscirci ma alla fine uno si accanisce e ci riesce
ma al prezzo di creare potenzialmente un danno vascolare all’epifisi quindi si può avere
come risultato una buona riduzione ma la testa del femore può andare incontro a necrosi
avascolare. Quindi in questi casi è opportuno porre per alcune settimane il paziente in
trazione a letto in maniera tale che almeno in parte ci sia una discesa della testa verso
l’acetabolo così quando in narcosi si andrà a fare la manovra definitiva si avrà necessità di
far percorrere alla testa una distanza minore quindi ci sarà meno “aggressività” della
manovra riduttiva con un trauma minore per la struttura e si riduce il rischio di questa
complicanza che comunque è sempre possibile.
Trattamento cruento
Si fa per ridurre una,lussazione che non si riesce a ridurre incruentemente si incide e si
asportano quei tessuti che si formano sul cotile, a volte il tendine del ileopsoas si inserisce
nel cotile e si può togliere solo chirurgicamente.
Può essere utile a volte mettere in trazione per far ridurre la lussazione .
Oppure la correzione chirurgica delle deformazioni ossee
Può seguire ad un periodo di trattamento incruento preparatorio o che si sperava potesse
guarire la patologia ma delude le aspettative in quanto non sufficiente. Può essere anche il
primo approccio, soprattutto in un soggetto in età avanzata, già in un bambino di 35 anni
iniziare con un trattamento incruento non ha senso. Si attua per sublussazioni o lussazioni,
quindi parte integrante del trattamento sarà la riduzione della testa nell’acetabolo, riduzione
cruenta, chirurgica, anche perché un acetabolo disabitato o parzialmente disabitato per
235 anni ha sviluppato un tessuto connettivo che va a riempire lo spazio morto. Nel fondo
del cotile normalmente c’è tessuto connettivo, il pulvinar, è un tessuto vascolare che
sostiene il legamento rotondo. Questo tessuto si ipertrofizza e riempie il cotile, quindi la testa
con manovre incruente non ci torna più dentro perché trova lo spazio occupato, quindi
questo tessuto va asportato. A volte il tendine dell’ileopsoas si pone di traverso davanti
all’acetabolo, quindi fa da ostacolo e va scansato per spingere la testa dentro. Dopo ciò si
può intervenire o sul femore, ed è quello che più frequentemente viene fatto, o sull’acetabolo
per ricostruire dei parametri geometrici dell’uno e/o dell’altro che rendano poi
quest’articolazione congruente poiché se quest’articolazione è talmente incongruente da
aver determinato una lussazione se si va solo a svuotare la cavità acetabolare e si
riposiziona la testa questa uscirà di nuovo subito dopo. Si interviene quindi con un
osteotomia del femore e/o osteotomia del bacino. OSTEOTOMIA DEL FEMORE: ha lo
scopo di ridurre il valgismo e l’antiversione. Si posiziona la testa del femore in maniera
corretta rispetto all’acetabolo, si effettua poi l’osteotomia in regione intertrocanterica e si
porta la diafisi in una posizione geometricamente corretta rispetto al collo, si blocca il tutto
con una placca.
OSTEOTOMIA ACETABOLARE: sono interventi estremamente più complessi e difficoltosi
dal punto di vista dell’esecuzione, che comunque nei casi in cui la displasia acetabolare è
marcata devono essere presi in considerazione.
Laddove c’è indicazione per eseguire entrambi questi interventi non si fanno mai
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Mari81a di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie dell'apparato locomotore e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Magna Graecia - Unicz o del prof Gasparini Giorgio.
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